Taro-★★【ページ有り】重要(改改)【29.1.7】食物アレルギー 様式集

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1 様式集 様式 1-1( 新小学 1 年生用 ) 学校給食における食物アレルギー調査のお願い 1 様式 1-2( 新規発症者用 ) 学校給食における食物アレルギー調査のお願い 2 様式 1-3( 新中学 1 年生用 ) 学校給食における食物アレルギー調査のお願い 3 様式 2 学校生活管理指導表 4 様式 3 学校給食食物アレルギー対応食実施申請書 5 様式 4 食物アレルギー面談記録票 6 様式 5 決定通知書 7 様式 6 食物アレルギー対応食解除申請書 8 様式 7( 表 ) ( 裏 ) 食物アレルギー等個別の取組プランおよび記録票 9 様式 8 食物アレルギー等対応児童生徒一覧表 12 様式 9 実習を伴う学習活動における食物アレルギー対応確認書 13 様式 10 宿泊を伴う校外学習における食物アレルギー対応確認書 15 様式 11 学校給食対応表 17 様式 12 学校給食作業工程表 18 様式 13 学校給食食物アレルギー対応食受取簿 19 様式 14 食物アレルギー緊急時チェックシート 20 様式 15 緊急時個別対応マニュアル( 食物アレルギー ) 22 様式 16 学校での教職員がエピペン R を使用することへの依頼書 26 参考資料 アレルギー対応シミュレーション( 校内研修会資料例 ) 27

2 様式 1-1( 新 1 年生用 ) 平成年月日 保護者各位 学校給食における食物アレルギー調査のお願い 秋田市立校長 学校 日ごろより学校給食について ご理解をいただき 誠にありがとうございます さて 先日の就学時健康診断の際に提出していただきましたお子様の 就学時健康診断票 に 食物アレルギーがある と記載されていました つきましては 下記食物アレルギー調査票に必要事項をご記入いただき 月日 ( ) に開催する新入学保護者説明会の際に提出していただきますよう お願いいたします 学校給食における対応をご希望の方はその旨 3 にご記入ください 後日改めてご連絡させていただきます 食物アレルギーとは 原因となる食物を食べた後に 皮膚のかゆみ じんま疹 湿疹 腹痛などのアレルギー症状が引き起こされる現象です < 保護者記入 学校へ > の欄にご記入ください きりとり 食物アレルギー調査票 児童氏名 保護者氏名 連絡先 ( 日中 ) 1 食物アレルギーの原因となる食品と摂取後に起こる症状および対処法についてご記入ください 食品名症状対処法医療機関受診の有無 例たまご湿疹軟こうをぬる有無 有有有有 無無無無 2 アナフィラキシーショック ( 血圧低下や意識障害等 ) の症状を発症したことがありますか ( をつけ はい と答えた方は必要事項をご記入ください ) はい 回 数 回 最後の発症年月 年 月 その時の原因 その時の症状 いいえ 3 学校給食で配慮してほしいことなどがありましたら ご記入ください 本調査票は 封筒に入れ 厳封の上 提出くださいますよう お願いいたします - 1 -

3 様式 1-2( 新規発症者用 ) 平成年月日 保護者各位 学校給食における食物アレルギー調査のお願い 秋田市立校長 学校 日ごろより学校給食について ご理解をいただき 誠にありがとうございます 子どもさんが安心して学校生活を送ることができるよう 食物アレルギーについての調査にご 協力をお願いいたします つきましては 下記食物アレルギー調査に必要事項をご記入いただき 月 日 ( ) まで 学級担任に提出していただきますよう お願いいたします なお 学校給食における対応をご希望の方には 後日改めてご連絡させていただきます 食物アレルギーとは 原因となる食物を食べた後に 皮膚のかゆみ じんま疹 湿疹 腹痛などのアレルギー症状が引き起こされる現象です < 保護者記入 学校へ > の欄にご記入ください きりとり 食物アレルギー調査票 児童生徒氏名 保護者氏名 連絡先 ( 日中 ) 1 食物アレルギーの原因となる食物と摂取後に起こる症状および対処法についてご記入ください 食品名症状対処法医療機関受診の有無 例たまご湿疹軟こうをぬる有無 有 有 有 無 無 無 2 アナフィラキシーショック ( 血圧低下や意識障害等 ) の症状を発症したことがありますか ( をつけ はい と答えた方は必要事項をご記入ください ) はい 回 数 回 最後の発症年月 年 月 その時の原因 その時の症状 いいえ 3 学校給食で配慮してほしいことなどがありましたら ご記入ください 本調査票は 封筒に入れ 厳封の上 提出くださいますよう お願いいたします - 2 -

4 様式 1-3( 新中学 1 年生用 ) 平成年月日 保護者の皆様へ 秋田市立校長 学校 学校給食における食物アレルギー調査のお願い 日ごろより学校給食について ご理解をいただき 誠にありがとうございます 子どもさんが安心して学校生活を送ることができるよう 食物アレルギーについての調査にご協力をお願いいたします つきましては, 下記のとおり調査票に必要事項を記入し 月日 ( ) の入学説明会の際にご提出いただきますよう お願い申し上げます 学校給食における対応をご希望の方はその旨 3 にご記入ください 後日改めてご連絡させていただきます なお 本票は小学校において食物アレルギー対応を実施されている方および保健調査票に 食物アレルギーがある と記載されている方に配布させていただいております < 保護者記入 学校へ > の欄にご記入ください きりとり 食物アレルギー調査票 児童生徒氏名 保護者氏名 連絡先 ( 日中 ) 1 食物アレルギーの原因となる食品と摂取後に起こる症状および対処法についてご記入ください 食品名症状対処法医療機関受診の有無 例たまご湿疹軟こうをぬる有無 有有有有 無無無無 2 アナフィラキシーショック ( 血圧低下や意識障害等 ) の症状を発症したことがありますか ( をつけ はい と答えた方は必要事項をご記入ください ) はい 回 数 回 最後の発症年月 年 月 その時の原因 その時の症状 いいえ 3 学校給食で配慮してほしいことなどがありましたら ご記入ください 本調査票は 封筒に入れ 厳封の上 提出くださいますよう お願いいたします - 3 -

5 保護者の方は 子どもさんの学校名 学年 学級 氏名 生年月日等を記入してから依頼してください 様式 2 < 保護者が主治医に依頼 学校へ > 提出年月日平成年月日 学校年組氏名男 女平成年月日生 ( 歳 ) 裏 病型 治療 学校生活上の留意点 保護者電話 : A. 食物アレルギー病型 ( 食物アレルギーありの場合のみ記載 ) A. 給食 1. 即時型 1. 管理不要 食物アレルギーアナフィラキシー(あり なし)学校生活管理指導表(アレルギー疾患用)1. 同意する 2. 同意しない保護者署名 : (あり なし)アレルギー性鼻炎)(あり なし)2. 口腔アレルギー症候群 2. 保護者と相談し決定 緊 3. 食物依存性運動誘発アナフィラキシー 急 B. 食物 食材を扱う授業 活動 時 B. アナフィラキシー病型 ( アナフィラキシーの既往ありの場合のみ記載 ) 1. 配慮不要 連 連絡医療機関 1. 食物 ( 原因 ) 2. 保護者と相談し決定 絡 医療機関名 : 2. 食物依存性運動誘発アナフィラキシー 先 3. 運動誘発アナフィラキシー C. 運動 ( 体育 部活動等 ) 4. 昆虫 1. 管理不要 5. 医薬品 2. 保護者と相談し決定 電話 : 6. その他 ( ) D. 宿泊を伴う校外活動 C. 原因食物 診断根拠 該当する食品の番号に をし かつ ( ) 内に診断根拠を記載 1. 管理不要 1. 鶏卵 ( ) 2. 食事やイベントの際に配慮が 2. 牛乳 乳製品 ( ) [ 診断根拠 ] 該当するもの全てを () に記載 必要 記載日 3. 小麦 ( ) 1 明らかな症状の既往 4. ソバ ( ) 2 食物負荷試験陽性 E. その他の配慮 管理事項 年 月 日 5. ピーナッツ ( ) 3IgE 抗体等検査結果陽性 ( 自由記載 ) 6. 種実類 木の実類 ( ) 医師名 7. 甲殻類 ( エビ カニ ) ( ) 8. 果物類 ( )( ) 印 9. 魚類 ( )( ) 10. 肉類 ( )( ) 医療機関名 11. その他 1 ( )( ) 12. その他 2 ( )( ) D. 緊急時に備えた処方薬 1. 内服薬 ( 抗ヒスタミン薬 ステロイド薬 ) 2. アドレナリン自己注射 ( エピペン ) 3. その他 ( ) 病型 治療 学校生活上の留意点 記載日 年 月 日 A. 病型 A. 屋外活動 1. 通年性アレルギー性鼻炎 1. 管理不要 医師名 2. 季節性アレルギー性鼻炎 ( 花粉症 ) 2. 保護者と相談し決定 印 主な症状の時期 : 春 夏 秋 冬 B. 治療 B. その他の配慮 管理事項 医療機関名 1. 抗ヒスタミン薬 抗アレルギー薬 ( 内服 ) ( 自由記載 ) 2. 鼻噴霧用ステロイド薬 3. その他 ( ) 学校における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため 本表に記載された内容を教職員全員で共有することに同意しますか - 4 -

6 様式 3 < 保護者記入 学校へ > 学校給食食物アレルギー対応食実施申請書 平成年月日 年 児童生徒氏名 保護者氏名 組 印 食物アレルギーによる学校給食への対応について 下記のとおり生活管理指導表 を添えて申請します 記 ふりがな児童生徒 年 年 生年 平成 氏 名 組 月日 年 月 日 性 別 男 女 組 電話 住 所 番号 電話 緊 急 番号 連絡先 電話 番号 かかりつ 電話 けの病院 番号 ( 主治医 ) 希望する対応内容 ( 希望する内容に をしてください ) 対応内容 1: 自分で除去 2: 除去食や代替食の提供希望 3: 弁当持参 4: その他 除去食等 の対応 希望内容について詳細を記載してください - 5 -

7 様式 4 < 学校記入 > 食物アレルギー対応面談記録票 児童生徒年組保護者氏名氏名 住所 電話番号 1 面談実施日平成年月日 ( ) 2 食物アレルギーを起こす原因食品と摂取時に起こる症状 アレルゲン 主な症状 3 運動後の発症について ある食事との関連 ( ) ない 4 アナフィラキシーの既往歴 ある 年齢 回数 原因 ない 5 現在アレルギー疾患の治療のために使用している薬 ある 記入する ない 6 アレルギー症状を起こしたときの 対処方法など 学校給食や学級生活での対応内容 ( 決定事項 ) - 6 -

8 様式 5 < 学校記入 保護者へ> 年組さん 平成年月日 保護者 様 秋田市立校長 学校 印 決定通知書 平成年月日付けで申請のあった食物アレルギーによる学校給食への対応について 下記のとおり決定したので通知します 記 対応開始日平成年月日 ( ) 給 食 で の A: 自分で除去 対 応 内 容 B-1: 主食 飲用牛乳の停止 B-2: 副食 ( おかず ) の除去食 C: 代替食 D: 弁当持参 E: その他 ( ) 対応内容の説明 その他 担当 : 電話番号 : - 7 -

9 様式 6 < 保護者記入 学校へ > 食物アレルギー対応食解除申請書 平成年月日 年 組 児童生徒氏名 保護者氏名 印 標記の件について 下記のとおり申請いたします 記 ふりがな児童生徒 年組 年 組 氏 名 給食停止 ( 全解除 牛乳解除 パン解除 米飯解除 おかず解除 ) 対応解除 ( その他 : 記載 ) 内 容 資料の配布 ( 詳細献立表必要なし ) ( その他 : 記載 ) 解除理由 給食停止の解除は 本票を提出後 対応可能な日から解除を行います 食物アレルギーの原因食品の解除については 医師による診断書等の提出の必要はありませんが 医師の診断によるもののみといたします ( 解除理由にその旨記載してください ) - 8 -

10 様式 7( 表 ) < 学校記入 > 食物アレルギー等個別の取組プランおよび記録票 小学校では 卒業後の進学先の学校へ本票の写しを送付するなど 確実に取組内容を引き継ぐ 転出の場合は 保護者の了承を得て転出先の学校に引き継ぐ 中学校でも本票を用い 新たに個別の取組プランを作成する 児童生徒保護者氏名氏名 生年住所 月日平成年月日 学校名年 組 担任印 緊急連絡先優先順位 氏 名 続柄 電 話 番 号 1 自宅 職場 携帯 2 自宅 職場 携帯 3 自宅 職場 携帯 4 自宅 職場 携帯 アレルギー症状など 原因食品 原因食品症状頻度原因食品症状頻度 * 頻度 * 頻度 1 必ず出る 2 ほとんど出る 3 時々出る アナフィラキシー既往歴有 無 緊急時 有 無 保管場所 ( 下に記入 ) の処方 薬 内服薬 エピペン R( アドレナリン自己注射薬 ) その他 ( ) 緊急時の対応 医療機関連絡先 かかりつけ医療機関 変更後 電話番号 主治医名 診療科 - 9 -

11 様式 7( 裏 : 小学校用 ) < 学校記入 > 保育所 幼稚園での対応 通園 ( 所 ) 名園 ( 所 ) での給食有 無 ( 毎日弁当 ) 給食の対応 家庭での食事の対応 食事の工夫や栄養のとり方など 運動などへの対応 学校生活の記録 学年小 1 小 2 小 3 生活管理指導表提出年月日年月日年月日 給食の対応 食物を扱う活動での配慮事項等 特記事項 (1 年間の様子 ) 学年小 4 小 5 小 6 生活管理指導表提出年月日年月日年月日 給食の対応 食物を扱う活動での配慮事項等 特記事項 (1 年間の様子 )

12 様式 7( 裏 : 中学校用 ) < 学校記入 > 小学校での対応 小学校名 小学校 給食の対応 家庭での食事の対応 食事の工夫や栄養のとり方など 運動などへの対応 学校生活の記録 学年中 1 中 2 中 3 生活管理指導表提出年月日年月日年月日 給食の対応 食物を扱う活動での配慮事項等 特記事項 (1 年間の様子 )

13 様式 8 < 学校記入 > 平成年度食物アレルギー等対応児童生徒一覧表 ( ) 学校での対応内容 1 献立表に基づき自分で除去 2 完全弁当持参 3 一部弁当持参 4 弁当持参と除去食 5 除去食と通常の給食 6 代替食と通常の給食 7 給食での対応なし 日常生活に配慮が必要 備考欄には学級生活における配慮事項などについて記載する 年組児童生徒氏名アレルゲン給食での対応など備考 ( 原因食品 )

14 様式 9 < 学校記入 保護者 学校へ > 実習を伴う学習活動における食物アレルギー対応確認書秋田市立学校 ( フリガナ ) 学年 学級年組児童生徒氏名担任名 ( 指導者名 ) 印 実施日時平成年月日 ( ) 校時 教科等家庭科 生活科 総合 学活 理科 ( 印 ) クラブ ( ) 部活 ( ) その他 ( ) 単元名 ( 実習内容 ) 料理名等アレルゲン ( 食品名 ) 対応 活動の流れと対応 注意事項 作業手順 ( 全体 ) 注意事項 室における動線 上記の対応に同意します ( 押印の上 学級担任にお届けください ) 緊急連絡先 保護者名 印

15 実習を伴う学習活動における食物アレルギー対応確認書記入例秋田市立学校 ( フリガナ ) 学年 学級年組児童生徒氏名担任名 ( 指導者名 ) 印 実施日時平成年月日 ( ) 校時 教科等家庭科 生活科 総合 学活 理科 ( 印 ) クラブ ( ) 部活 ( ) その他 ( ) 単元名 ( 実習内容 ) 料理名等アレルゲン ( 食品名 ) 対応 ( 代替食品等 ) みそしるを作ろうわかめ汁煮干し昆布 活動の流れと対応 注意事項 作業手順 ( 全体 ) 対応 注意事項 1 煮干しの頭と腹わたを取り除く 煮干し の代替で 昆布 を使用する 煮干しの 頭 はらわた は ヒ ニール袋に入れ 前方ごみ箱に入れる 2 鍋に水を入れて 1 を入れる 3 野菜等を洗う 洗い場には行かず 調理台で材料を切る 4 だしをとる 隣の台に近寄らないようにする 5 切った実を入れる 6 みそを入れる 7 盛りつけ 試食 8 後かたづけ 食器に 煮干しのだしが入らないようにする 器具が隣の班と混同しないようにする おかわりは禁止する 洗い場には行かない 調理台周辺の後かたづけをする 調理室における動線 洗い場 入口 1 4 ごみ 5 卓 上記の対応に同意します 緊急連絡先 保護者名 印

16 様式 1 0 < 学校記入 保護者 学校へ > 宿泊を伴う校外学習における食物アレルギー対応確認書 学 校 名 学校 ( ふりがな ) 学年 学級 年 組 児童生徒氏名 担 任 名 1 食物アレルギーに関する情報について ( 保護者が記入 ) 原 因 食 品 食べたときの症状症状が出現したときの普段の対応アナフィラキシーの 有 原因 ( ) 既往 無 薬剤持参の有無 有 無 薬剤名 ( ) 持参量 ( ) 1 回使用量 ( ) 使用上の注意 主 治 医緊急時医療機関名 主 治医 名 紹 介 状有 無 2 校外学習について校外学習の名称行き先学習 見学内容 学習 見学内容 に伴うリスク 施設 学校側の 対応 児童生徒の準備 や対応策

17 3 食事対応について ( 学校が, 旅行業者 宿泊施設と協議した後に記入 ) 日 付 食事場所 メニュー 食事での対応内容 緊急時搬送先 / 除去食 代替食 その他 朝 昼 夜 / 除去食代替食その他 朝 昼 夜 / 除去食代替食その他 朝 昼 夜 / 除去食代替食その他 朝 昼 夜 / 除去食代替食その他 朝 昼 夜 / 除去食代替食その他 朝 昼 夜 業者の作成した対応表を添付も可 上記の対応に同意します 緊急連絡先 保護者名 印 緊急連絡先

18 氏名 学校給食対応表 ( 食物アレルギー対応 ) 年 組 様式 11 < 学校記入 > 学校給食対応表 の活用について 本表は 誤配や誤食を防ぐためのものです 対応表は給食室で記入します 対応一覧表 などとともに確認してください 平成年 月 日 ( ) 献立名 アレルゲン ( 食物アレルギー原因食物 ) 提供の内容 ( どちらかに ) 除去食 代替食 確認者サイン教頭学級担任栄養教諭等調理担当 おかわりはありません 学級担任の先生へ 学校給食食物アレルギー対応表 と 学校給食対応一覧表 で対応食について確認してから 対象児童生徒に提供してください 学校給食対応表 と配食された給食の内容が異なっている場合 すみやかに職員室に申し出てください 間違いなく対象児童生徒に対応食を受け渡し 喫食した状況を確認した後 学校給食対応表 にサインし 給食時間終了後 栄養教諭等もしくは教頭先生に届けてください 給食担当の先生へ 調理作業前に 除去食や代替食の有無やその内容を確認し 本表を作成します 対応食を調理した人が 調理担当者 欄にサインします 対応食を調理した調理員以外の栄養教諭等 ( 未配置校や不在の場合は 他の調理員または学校給食支援員 ) が 対応食の内容や配食学級に間違いがないか 再度点検し サインします 教頭先生へ 対応食が確実に当該児童生徒に配食されたことを対応一覧表などで確認の上 学校給食対応表 にサインしてください 表は給食担当者が保管します

19 様式 12 < 学校記入 > 学校給食作業工程表 作成のポイント 作業工程表を作成するにあたっては 献立名 担当者名 タイムスケジュール 衛生管理点が記載されていること 汚染区域 非汚染区域 どちらの区域で作業するのか 明確に記載すること 食物アレルギー対応食については 誰が いつ どのように作業を実施するのかを明記すること 活用のポイント 事前に作成し 調理開始前に綿密な打合せを行い 調理のシミュレーションや調理員間の共通理解を図る 調理作業中に担当者や時間の変更があった場合には 赤字等で修正するなど正確に記載し 次回の参考にする 献立名担当者 8:00 8:30 9:00 9:30 10:00 10:30 11:00 11:00 12:00 12:

20 様式 13 < 共同調理場 給食センター記入 学校 共同調理場 給食センター > ( 共同調理場 給食センター 受配校 ) 学校給食食物アレルギー対応食受取簿 学校 平成年月日 ( ) 本日の食物アレルギー対応食の有無有無 食物アレルギー対応食の内容等 学級調理場確認者受配校確認者 名前対応食 サインする サインする 年組 アレルゲン等 ( 例 ) 秋田太郎卵スープ 野菜スープ 1 1 卵除去

21 様式 14 < 学校記入 > 発症日 年月日 ( ) 年組児童生徒氏名 食物アレルギー緊急時チェックシート 給食時間 開始 ( 時 分 )~ 終了 ( 時 分 ) 給食後 ~ 発症までの行動 : 発症時刻 ( 時 分 ) 主訴 : 観察開始時刻 ( 時 分 ) 処置時刻 ( 時 分 ) 内容 : 内服時刻 ( 時 分 ) アレジオン ステロイド クラリチン セレスタミン 吸入時刻 ( 時 分 ) エピペン使用時刻 ( 時 分 ) 救急車要請時刻 ( 時 分 ) 救急車到着時刻 ( 時 分 ) にチェックを入れる際に時刻を横に記入していくこと その他 保護者連絡時刻 ( 時 分 ) 保護者到着時刻 ( 時 分 ) 主治医連絡時刻 ( 時 分 ) 搬送先連絡時刻 ( 時 分 ) 事後措置 ( 救急車内 病院での処置等含 ) 5 分ごとに観察時刻血圧 SpO2 脈拍 全身の症状呼吸器の症状 ぐったり 意識もうろう 尿や便をもらす 脈が触れにくいまたは不規則 唇や爪が青白い のどや胸が締め付けられる 声がかすれる 犬が吠えるような咳 息がしにくい 持続する強い咳込み ゼーゼー ヒューヒューする 数回の軽い咳 消化器 持続する強い腹痛 中等度の腹痛 軽い腹痛 の症状 繰り返す嘔吐 1 ~ 2 回の嘔吐 吐き気 1 ~ 2 回の下痢 目 口 目のかゆみ 充血 鼻 顔面 顔全体の腫れ 口の中の違和感 唇の腫れ の症状 まぶたの腫れ くしゃみ 鼻水 鼻づまり 皮膚の 上記の症状が 強いかゆみ 軽度のかゆみ 症状 全身に広がるじんま疹 数個のじんま疹 1 つでもあてはまる場合 全身が真っ赤 部分的な赤み 1 つでもあてはまる場合 1 つでもあてはまる場合 1 ただちにエピペン を使用する 2 救急車を要請する (119 番通報 ) 3 その場で安静を保つ ( 立たせたり 歩かせたりしない ) 4 その場で救急隊を待つ 5 可能なら内服薬を飲ませる ただちに救急車で医療機関へ搬送 1 内服薬を飲ませ エピペン を準備する 2 速やかに医療機関を受診する ( 救急車の要請も考慮 ) 3 医療機関に到着するまで 5 分ごと 症状の変化を観察し に 1 つでもあてはまる症状がある場合 エピペン を使用する速やかに医療機関を受診 1 内服薬を飲ませる 2 少なくとも 1 時間は 5 分ごとに症状の変化を観察し 症状の改善がみられない場合は医療機関を受診する 安静にし注意深く経過観察 119 通報のポイント 1 救急車をお願いします 2 中学校です 住所は 秋田市 町 1-1 電話番号は - です 3 名前は 才男子が 給食後に食物アレルギーの症状を起こしています 4エピペンを携帯しています ( 使用の有無 ) 市立 総合病院に連絡しています 5 折り返しの連絡先は 氏名電話番号 です

22 発症日 食物アレルギー緊急時チェックシート ( 記入例 ) 年 月 日 ( ) 年 組児童氏名 給食時間開始 ( 12 時 30 分 )~ 終了 ( 12 時 55 分 ) 給食後 ~ 発症までの行動 : 給食後 鬼ごっこをして遊んだ 発症時刻 ( 13 時 35 分 ) 主訴 : 右眼瞼の発疹 結膜充血 察開始時刻 ( 13 時 37 分 ) 処置時刻 ( 13 時 37 分 ) 内容 : 洗眼 うがい 内服時刻 ( 13 時 40 分 ) アレジオン ステロイド クラリチン セレスタミン 吸入時刻 ( 時分 ) エピペン使用時刻 ( 時分 ) 救急車要請時刻 ( 13 時 57 分 ) 救急車到着時刻 ( 14 時 5 分 ) にチェックを入れる際に時刻を横に記入していくこと 全身の症状 ぐったり 意識もうろう 尿や便をもらす 脈が触れにくいまたは不規則 唇や爪が青白い その他 保護者連絡時刻 ( 13 時 39 分 ) 保護者到着時刻 ( 14 時 7 分 ) 主治医連絡時刻 ( 13 時 58 分 ) 搬送先連絡時刻 ( 14 時 3 分 ) 事後措置 ( 救急車内 病院での処置等含 ) 14:15 救急車にて病院へ 14:25 処置開始 瞼の腫れ引いてきた 5 分ごとに観察時刻血圧 SpO2 脈拍 13:30 97% :45 96% :50 96% :55 94% :00 94% :05 呼吸器の症状 のどや胸が締め付けられる 数回の軽い咳 声がかすれる 13:55 1 3:5 0 犬が吠えるような咳 息がしにくい 持続する強い咳込み ゼーゼー ヒューヒューする 1 3 :55 消化器 持続する強い腹痛 中等度の腹痛 軽い腹痛 の症状 繰り返す嘔吐 1 ~ 2 回の嘔吐 吐き気 1 ~ 2 回の下痢 目 口 1 3 : 3 5 目のかゆみ 充血 鼻 顔面 顔全体の腫れ 口の中の違和感 唇の腫れ の症状 まぶたの腫れ 1 3 : 4 0 くしゃみ 鼻水 鼻づまり 皮膚の上記の症状が 強いかゆみ 軽度のかゆみ症状 全身に広がるじんま疹 数個のじんま疹 1 つでもあてはまる場合 全身が真っ赤 1 3 : 4 5 部分的な赤み 1 3 :35 1 つでもあてはまる場合 1 つでもあてはまる場合 用語解説 SpO2 1ただちにエピペン を使用する 1 内服薬を飲ませ エピペン 経皮的動脈血酸素飽和度 といい 動脈血中のを準備する 2 救急車を要請する (119 番通報 ) 2 速やかに医療機関を受診する ( 救急車 3その場で安静を保つヘモグロビンが酸素とどのくらい結合しているかの要請も考慮 ) ( をパーセントで表したもので 立たせたり 歩かせたりしない ) 90% 3 未満になった医療機関に到着するまで 5 分ごとに 4その場で救急隊を待つ症状の変化を観察しの 5 可能なら内服薬を飲ませる場合には 呼吸不全を疑う 症状が1つでもあてはまる場合 エピペン SpO2は パルスオキシメータ によって測定できを使用する ただちに救急車で医療機関へ搬送 る パルスオキシメータ は プローブと呼ば れる器具を指先に装着したり 耳たぶにシールを 速やかに医療機関を受診 1 内服薬を飲ませる 2 少なくとも 1 時間は 5 分ごとに症状の変化を観察し 症状の改善がみられない場合は医療機関を受診する 安静にし注意深く経過観察 貼ることによって 脈拍数と経皮的動脈血酸素飽 119 通報のポイント和度を計測する医療機器であり 緊急時に身体状 1 救急車をお願いします 況を把握する際役立つと考えられ 2 中学校です 住所は 秋田市 町 1-1 電話番号は です 3 名前は 13 才男子が 給食後に食物アレルギーの症状を起こしています る ( 右 4: エピペンを携帯しています パルスオキシメータの使用例 )( 使用の有無 ) 市立 総合病院に連絡しています 5 折り返しの連絡先は 氏名電話番号 です

23 エピペン R の使用方法 当該児童に声をかけながら 声に出して次の対応を行います 2 人で確認をします さんのエピペン R です 利き手にエピペン R をグーで持ちました 安全キャップを外します 位置を確認します さん 太ももにエピペン R を打ちますよ エピペン R を打ちます 1,2,3,4,5 時 分エピペン R 打ちました エピペン R をケースにしまいます 注射部位をもみます 様式 15 < 学校記入 > 緊急時個別対応マニュアル ( 食物アレルギー ) ふりがな年組氏名 ふりがな 保護者名 住 所 アレルゲン 症状等 病院小児科 主治医 ( エピペン R 処方医 ) 緊急搬送先 - 医療センター - 教頭先生に連絡して 救急車を呼んでもらってください エピペンと AED を持ってきてください 1 アレルギー反応を発症した児童生徒への対応は複数の教職員で行う 2 決して当該児童生徒から離れない 想定される事後措置 教育委員会への報告 保護者説明 原因究明 再発防止策の検討 個別の取組プランおよび記録票への追加記入 整備 主治医への報告 日本スポーツ振興センター災害共済給付申請 校内体制の見直し 3 他の児童生徒には 混乱や動揺を起こさないようにするとともに 誤った情報が伝わらないよう指導する

24 ふりがな年組氏名平成年月日生まれ アレルゲン 症状等 職員の動き 発症した児童生徒 アレルギー症状がある 原因食品を食べた 原因食品にふれた ( 食物の関与が疑われる ) ( 可能性を含む ) ( 可能性を含む ) 緊急連絡先 個別の取組プラン の緊急連絡先を記載する 対応フローチャート 全身の症状 呼吸器の症状 ぐったり 意識もうろう 尿や便をもらす 脈が触れにくいまたは不規則 唇や爪が青白い のどや胸が締め付けられる 声がかすれる 犬が吠えるような咳 息がしにくい 持続する強い咳込み ゼーゼー ヒューヒューする は過去に起こしたことがある症状 数回の軽い咳 消化器 持続する強い腹痛 中等度の腹痛 軽い腹痛 の症状 繰り返す嘔吐 1 ~ 2 回の嘔吐 吐き気 1 ~ 2 回の下痢 目 口 目のかゆみ 充血 鼻 顔面 顔全体の腫れ 口の中の違和感 唇の腫れ の症状 まぶたの腫れ くしゃみ 鼻水 鼻づまり 皮膚の 上記の症状が 強いかゆみ 軽度のかゆみ 症状 全身に広がるじんま疹 数個のじんま疹 1 つでもあてはまる場合 全身が真っ赤 部分的な赤み 1 ただちにエピペン を使用する 2 救急車を要請する (119 番通報 ) 3 その場で安静を保つ ( 立たせたり 歩かせたりしない ) 4 その場で救急隊を待つ 5 可能なら内服薬を飲ませるただちに救急車で医療機関へ搬送 1 つでもあてはまる場合 1 つでもあてはまる場合 1 内服薬を飲ませ エピペン を準備する 2 速やかに医療機関を受診する ( 救急車の要請も考慮 ) 3 医療機関に到着するまで 5 分ごと 症状の変化を観察し の症状 が一つでもあてはまる場合 エピペン を使用する速やかに医療機関を受診 1 内服薬を飲ませる 2 少なくとも 1 時間は 5 分ごとに症状の変化を観察し 症状の改善がみられない場合は医療機関を受診する 安静にし注意深く経過観察 第一発見者が行うこと 1 子どもから目を話さず 一人にしない 応急処置 2 助けを呼び 人を集める 3エピペン と本人持参の内服薬を持ってくるよう指 原因食物を口に入れた 口から出し 口をすすぐ 示する 皮膚 眼への付着 洗い流す エピペン 注射優先順位 ~ ( 学校で協議の上 決定する ) 連絡 応援要請 報告 報告 養護教諭 指示 職員室教頭エピペン AEDの準備 指示 校 長 救急処置 情報収集 全体の総括 バイタルチェック 職員への指示 内服介助 救急車要請 エピペン 準備 吸入介助 主治医 ( 学校医 ) と 教務主任 学年部 全校への指示 の連絡 保健主事 全体記録 管理職不在時 職 員 救急車誘導 担任不在の学級 への補充 教務 学年主任が 養護教諭不在時 救急車を要請する 直ちに管理職に状 教頭 教務主任が 況報告を行う 代行する 病院小児科外来 - 医療センター - ( 小児科 先生 ) 後続発生への対応 栄養教諭等 食材料表準備 経時記録 様態観察 発見者 救急車待機 救急車到着 学級担任 保護者連絡 薬剤およびエピペン 使用指示 ( 承諾 ) 保護者へ救急搬送について再連絡 救急車への同乗 救急車同乗時の持ち物 学年部 他の児童へのケア 救急車誘導 他の児童の健康観察 エピペン ( 使用済も ) 携帯 学校生活管理指導表 食材料表 個別対応マニュアル 緊急時チェックシート

25 様式 16 < 保護者記入 学校へ提出 > 学校での教職員がエピペン R を使用することへの依頼書 学校長様 私は 担当医師から十分な説明を受け 子どもにエピペン R の処方を受けています エピペン R の効果や危険性 使用法について理解し 家庭においてはエピペン R 注射が可能な体制になっています 学校の教育活動においては 万一 アナフィラキシー症状が発現した場合を想定してエピペン R を学校に携帯することとしました アナフィラキシー症状発現により 一刻も早くエピペン R が投与される必要があり 本人が注射できない場合は 教職員の方にエピペン R を注射していただくことをお願いします なお この書類は在校中 毎年提出します 以下のことを確認いたします 1) エピペン R の訓練が本人 および保護者におこなわれている 2) 使用期限などの管理は保護者がおこなう 3) エピペン R の保管場所は本人と保護者および学校が協議して決める 平成年月日 児童生徒氏名年組氏名 保護者署名 住所 氏名 印

26 活用例 各校の実態に合わせて作成し 学校全体の流れを確認してみる 自分の動きに印を付けながら確認しましょう A から G は児童生徒名 (1-1) などは在籍する学級を表しています H.. 食物アレルギー対応委員会資料 全体統括 校長 外部機関との連絡 調整 教頭 職員統括 教務 応急処置 担任 養護教諭 栄養教諭 12:35 給食開始直後 児童 A(4-3) が口腔内の違和感を訴えた 気持ち悪い 12:36 保健室到着 唇が腫れてきた 時刻と経過担任の動き学年部の動き 7 年部の動き この時点でアレル ギーを疑うのは極め て難しいが エピペ ンを持っている児童 の場合はアレルギー だと思って行動す る 食物アレルギー症状 が疑われた 直ちに携帯電話で職員室に異変を報告 同時に 児童に付き添い 保健室へ移動 隣の学級に 留守中の給食指導を依頼 基本対応 1 保護者に携帯電話を使用して連絡 給食指導を継続するとともに 児童の健康状態を注意深く観察 発症児童の給食は片づけずに現状保存 ( 摂取量を確認するため ) 教頭 養護教諭はエピペン を準備し 保健室へ 栄養教諭は献立表を確認 3 部コピー 養護教諭 栄養教諭はマニュアルに沿って応急処置 養護教諭は主治医へ連絡 12:40 複数の児童が次々に体の不調を訴えてきた B(3-3),C(4-1), D(5-3) 誤食ではなく 食材への混入を疑い 複数発症時の対応へ切り替える ナッツの疑い? 基本対応 1 保護者に携帯電話を使用して連絡 複数対応に変更 児童のそばを離れず 経過を観察 記録用紙に記入 学年主任は学年部に伝達 未発症の同アレルギー児童は 会議室へ移動 E(4-3) F(2-4) G(2-2) 教務主任は学年主任を招集する ( 状況説明 後続発症者への注意喚起 ) 栄養教諭は技能技師 (2 名 ) と給食主任を招集 3 名で会議室対応 12:45 A が息苦しさを訴えてきた エピペン を打つことを選択 この頃から保護者 が続々到着すると思 われる 12:47 救急車到着 救急車には一人ず つしか乗れない 優先順位 1 重症者 2 エピペン注射順 ショック体位に変換 声を掛けながら体を固定 エピペン 注射補助 マニュアル エピペン ( 使用済も ) 食材表 記録 携帯電話を持ち 救急車に同乗 エピペン 注射補助 教頭はハンズフリー機能を使って救急車を要請 校長はエピペン 注射 教頭は市教委へ第 1 報 養護教諭は搬送先病院へ連絡 救急隊への申し送り準備 職員 2 名 救急車および保護者の誘導 ( 玄関外 廊下 ) 教務主任は 児童が昼休みに教室から出ないよう 校内放送で指示 養護教諭は救急隊へ症状等を申し送り 12:50 E が激しい腹痛と吐き気を訴えた 12:57 搬送開始 救急車到着によ り 過呼吸等急を要 しない疾患の発症が 予測される 13:10 発症者搬送完了 症状の重症度にか かわらず 全員を病 院へ搬送 (4-3 担任不在 ) 保護者に連絡 E を側臥位に体位変換 嘔吐の準備 動かせなければ会議室で対応 アレルギーでない場 他児童のケア 合 会議室で対応 市教委へ第 2 報 事後措置開始 栄養教諭は原因究明開始 マスコミ対応 ( 窓口は教頭 ) 14:30 他児童観察終了 食物アレルギー 放課後 A,C 入院 B,D,E 受診後帰宅 F,G 他発症なし は 食後 2 時間以内 に発症することが多 い 病院からマニュアルを受け取り 帰校 ( タクシー券使用可 ) 教頭へ報告 学年主任は学年部へ伝達 発生事案について学級指導 ( 全担任 ) 搬送児童の私物を整理し 保護者に連絡の上 学年主任とともに家庭 ( 病院 ) 訪問 F G の担任は保護者連絡 教務主任は学年主任へ他の児童への指導事項を伝達 教頭は担任帰校用タクシー券を準備 教頭は記録整理 17:00 発症者の症状を確認し教頭へ報告 市教委へ第 3 報 ( 発症児の経過報告 ) 翌日 発症者の健康観察 保護者からの連絡等教頭へ報告 校長他 入院児童へ面会

27 参考文献等 学校給食における食物アレルギー対応指針 ( 平成 27 年 3 月文部科学省 ) 食に関する指導の手引 - 第一次改訂版 -( 平成 22 年 3 月文部科学省 ) 学校給食調理従事者研修マニュアル ( 平成 24 年 3 月文部科学省 ) 学校のアレルギー疾患に対する取り組みガイドライン ( 平成 20 年 3 月公益財団法人日本学校保健会 ) 厚生労働省科学研究班による食物アレルギーの診察の手引き 2014 厚生労働省科学研究班による食物アレルギーの栄養指導の手引き 2011 食物アレルギー緊急時対応マニュアル (2013 年 7 月東京都健康安全研究センター ) 知っておきたい食品の表示 ( 平成 28 年 6 月版消費者庁 )

28 食物アレルギー対応検討委員会 < 順不同 敬称略 > 秋田市立高清水小学校 校長 ( 委員長 ) 越中谷俊悦 市立秋田総合病院 小児科 医長 河村正成 東通り こどもとアレルギーのクリニック 院長 小松真紀 中通総合病院 小児科 科長 千葉剛史 聖霊女子短期大学 准教授 髙山裕子 秋田市立中通小学校 教頭 松橋浩行 秋田市立牛島小学校 教諭 ( 給食主任 ) 照山則子 秋田市立外旭川小学校 教諭 ( 保健主事 ) 金子真由美 秋田市立広面小学校 養護教諭 髙橋雅子 秋田市立勝平中学校 養護教諭 岩野幹子 秋田市立泉小学校 栄養教諭 佐川利佳子 秋田市立秋田南中学校 栄養教諭 松田和子 食物アレルギー対応検討委員会小委員会 < 順不同 敬称略 > 秋田市立中通小学校 教頭 ( 座長 ) 松橋浩行 秋田市立牛島小学校 教諭 ( 給食主任 ) 照山則子 秋田市立外旭川小学校 教諭 ( 保健主事 ) 金子真由美 秋田市立広面小学校 養護教諭 髙橋雅子 秋田市立勝平中学校 養護教諭 岩野幹子 秋田市立泉小学校 栄養教諭 佐川利佳子 秋田市立秋田南中学校 栄養教諭 松田和子 事務局 秋田市教育委員会学校教育課 課長加賀谷亨課長補佐鈴木太主席主査 ( 指導主事 ) 長谷山庫之主席主査 ( 指導主事 ) 菊地和子主査 ( 指導主事 ) 淡路優子

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<4D F736F F D E34208EA18CB18EE891B182AB977697CC C8E8DB782B591D682A688CB978A> Ver.2018.4 治験手続き要領 医療法人渓仁会手稲渓仁会病院治験事務局 治験の手続き要領は以下の通りとする 製造販売後臨床試験も以下に準じる 1. 治験審査委員会 (IRB) 開催日 書類提出期限 IRB 開催日は原則 毎月第 1 水曜日です 手続き書類の提出期限は IRB 開催日の 3 週間前です 開催予定日は手稲渓仁会病院治験管理センターホームページ ( 以下 HP) の 治験依頼者の方へ

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