POS薬歴がすぐ書ける「薬暦スキルアップ」虎の巻 専門疾患篇

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1 過活動膀胱 薬歴スキルアップ 虎の巻専門疾患篇 163

2 過活動膀胱 過活動膀胱 疾患の基礎知識 概念 疫学 過活動膀胱 (overactive bladder:oab) は 尿 意切迫感を特徴とする症候群である 尿意切迫感 とは 急に起こる 抑えられないような強い尿意 を指す 過活動膀胱は尿意切迫感を必須の症状と し 通常は頻尿を伴うが 尿意切迫感から不随意 に尿が漏れる 切迫性尿失禁 の有無は問わない このような症状は 膀胱の不随意かつ過剰な収 縮で生じることがわかっている 発症機序によっ て神経因性 非神経因性に大別でき 神経因性過 表 1 過活動膀胱の診断に用いられる質問票 ( 文献 1 より ) 質問症状点数頻度 朝起きたときから寝るときまでに 何回くらい尿をしましたか 夜寝てから朝起きるまでに 何回くらい尿をするために起きましたか 急に尿がしたくなり 我慢が難しいことがありましたか 急に尿がしたくなり 我慢できずに尿を漏らすことがありましたか 疾患の基礎知識 0 7 回以下 1 8~14 回 2 15 回以上 0 0 回 1 1 回 2 2 回 3 3 回以上 0 なし 1 週に 1 回より少ない 2 週に 1 回以上 3 1 日 1 回くらい 4 1 日 2~4 回 5 1 日 5 回以上 0 なし 1 週に 1 回より少ない 2 週に 1 回以上 3 1 日 1 回くらい 4 1 日 2~4 回 5 1 日 5 回以上 質問 1~4 のそれぞれについて この 1 週間の状態に最も近いものを選んでもらう 質問 3 の尿意切迫感スコアが 2 点以上で かつ合計点数が 3 点以上の場合 過活動膀胱と診断される 合計点数が 5 点以下は軽症 6~11 点は中等症 12 点以上は重症とされる 活動膀胱は 脳血管障害やパーキンソン病 認知 症などで排尿をコントロールする神経機能が障害 を受けて生じる 一方 非神経因性過活動膀胱は 骨盤底筋の脆弱化や加齢などに起因する 特に女 性では 妊娠や出産 性ホルモンの分泌低下など をきっかけに骨盤底筋が弛緩し 過活動膀胱を起 こすケースが少なくない ただし 過活動膀胱で は原因が特定できない突発性のケースが最も多 い 過活動膀胱は直接生命にかかわる疾患ではない が 外出が困難になるなど日常生活に大きな支障 を来すことがあり 精神面への影響も大きい こ のため適切な治療が必要とされる 患者数は多く 国内では 40 歳以上の成人におけ る罹患患者数は約 810 万人にも上ると推定されて いる 2002 年の疫学調査によると 40 歳以上での 有症状率は 12.4% であり男性 14.3% 女性 10.8% と男性に多かった 年齢が上がるにつれ頻度が高 まり 80 歳以上では 36.8% に達していた 症状 過活動膀胱における尿意切迫感は 激しい尿意 が急に生じることが特徴である 健常者が長く排 尿を我慢した後に生じる強い尿意とは異なる 一般に 昼間や夜間の頻尿を伴う 昼間の頻尿 は日中の排尿回数が多過ぎる状態をいい 夜間の 頻尿は就寝中に排尿のため 1 回以上起きなくては ならない状態をいう 切迫性尿失禁を伴うか否かは患者によって異な る 切迫性尿失禁は 生活の質 (QOL) を大きく低 下させる要因であるので 診療では重要視される 表 2 過活動膀胱の治療に用いられる抗コリン剤の特徴 ( 文献 2 より改変引用 ) 一般名主な商品名用法 用量 オキシブチニン塩酸塩 プロピベリン塩酸塩 酒石酸トルテロジン コハク酸ソリフェナシン イミダフェナシン 診断 検査 過活動膀胱の診断では 症状の詳細な把握がま ず行われる 患者からの聞き取りに加え 質問票 を用いて症状が聴取される ( 表 1) より正確に症状 を把握するために 3~7 日間程度の症状を記録し た 排尿日誌 が使用されることも多い 診断に当たっては 似たような症状を示す疾患 の除外も必要である 除外すべき主な疾患は 膀 胱癌 膀胱結石 間質性膀胱炎 子宮内膜症 前立 腺癌 尿道結石 細菌性膀胱炎 前立腺炎 尿道 炎 尿閉 多尿 心因性頻尿である また 前立腺 肥大症を合併しているケースもある このような 除外疾患や合併症を診断するために 下腹部の触 診 尿検査 尿細胞診 超音波検査 前立腺特異抗 原 (PSA) 検査 腎機能検査などが適宜実施される 治療方針 ポラキス バップフォー 1 回 2~3mg 1 日 3 回 ( 適宜増減 ) 1 回 20mg 1 日 1 回 ( 適宜増減 1 日最高投与量は 40mg) 治療は 薬物療法と行動療法が中心となる 多 くの場合 これらの初期治療で症状や QOL に改善 が見られる 初期治療が無効な場合は 膀胱や尿 単回投与時のパラメーター 血中濃度半減期 ( hr ) 0.97 (3mg 投与時 ) (20mg 投与時 ) 1 回 4mg 11.3 デトルシトール 1 日 1 回 (4mg 投与時 ) ( 忍容性に応じて減量 ) ベシケア ウリトス ステーブラ 1 回 5mg 1 日 1 回 ( 適宜増減 1 日最高 (5mg 投与時 ) 投与量は 10mg) 1 回 0.1mg 1 日 2 回 道を支配する末梢神経を電気で刺激して膀胱 尿 道機能を調節する電気刺激療法が行われることも ある 最高血中濃度到達時間 ( hr ) 0.75 (3mg 投与時 ) 行動療法は 生活指導 膀胱訓練 理学療法など を含む 生活指導では 下半身を冷やさないよう にする 水分や利尿作用のあるカフェインを過剰 に摂取しないようにする 適度に運動することな どが指導される 患者の中には 血液の粘稠度を下げようとして 水分を多く摂取している場合があるので 指導に 当たってはその点にも留意が必要となる また 適 度な運動は 骨盤底筋に負担を掛ける肥満や便秘 の解消につながる 受容体への親和性 M 3>M1> 1.67 M 3=M 1 (20mg 投与時 ) 4.0 (4mg 投与時 ) 5.50 (5mg 投与時 ) M 3=M 1= M 3>M1> M 3 M1> (0.1mg 投与時 )(0.1mg 投与時 ) 特徴 膀胱訓練は 徐々に排尿間隔を延ばして膀胱容 量を大きくする訓練法である 尿意が起きてから すぐにトイレに行くのではなく 初めは 5 分 その 後は 10 分 15 分と我慢する時間を延長していき 最終的に 2~3 時間我慢できるようにする 切迫性 尿失禁に対しては 膀胱訓練によって自覚症状が 73~90% 改善したとの報告がある 比較的 M 3 受容体選択薬 抗ムスカリン作用 + カルシウム拮抗作用 サブタイプ非選択薬 抗ムスカリン作用 + カルシウム拮抗作用 サブタイプ非選択薬 比較的 M 3 受容体選択薬 比較的 M 3 受容体選択薬 164 薬歴スキルアップ 虎の巻専門疾患篇 薬歴スキルアップ 虎の巻専門疾患篇 165

3 過活動膀胱 初回患者へのアプローチ 初回患者へのアプローチ 患者特質を Check! 年齢 65 歳以上の高齢者では 抗コリン剤による口渇 排尿困難 便秘 認知機能障害や α 1 遮断剤による過度の血圧低下 起立性低血圧といった副作用が起きやすい これらの副作用を注意深くモニタリングし 状況に応じて医師に報告する 蛯 #1 性別ウラピジル ( 商品名 : エブランチル ) を除く α1 遮断剤には 神経障害によって排尿障害を来す 神経因性膀胱 の適応がない ウラピジル以外の α 1 遮断剤は前立腺肥大症に伴う排尿障害に用いられる このため ウラピジル以外の α 1 遮断剤が女性に対して処方されている場合には ウラピジルまたは抗コリン剤などへの変更を医師へ提案する 蛯 #2 るよう指導する 総合感冒剤や頭痛薬などにはカフェインを含有するものがある カフェインは排尿を促す作用があるので 影響を評価し 影響が認められる場合には摂取の中止を指導する 蛯 #6~7 飲食物 嗜好品アルコール摂取は頻尿を悪化させる可能性があるため 飲酒の程度を尋ね節酒を指導する カフェインも病状に悪影響を及ぼす可能性がある カフェインを含有する飲食物の摂取状況と影響を評価し 摂取中止の指導など必要な対応を取る 過剰な水分や塩分摂取は症状を悪化させる可能性があるため 摂取状況を尋ね 生活指導につなげる 蛯 #8~10 授乳婦オキシブチニン塩酸塩 ( ポラキスほか ) は授乳中の患者には禁忌である 医師に疑義照会し ほかの抗コリン剤への変更を提案する 蛯 #3 体質抗コリン剤は便秘を引き起こしやすい 便秘しやすい体質か尋ね 薬剤による影響を評価する 便秘は排尿障害の症状を悪化させる可能性もある 便秘しやすい患者では 排尿状況を注意深くモニタリングする 蛯 #4~5 OTC 薬 健康食品 OTC 薬の胃腸薬 総合感冒剤 鼻炎剤 睡眠改善剤などに含まれる抗ヒスタミン剤やロートエキスなどは抗コリン剤の副作用を増強する恐れがある 服用している場合は 中止す 職業 生活抗コリン剤や α 1 遮断剤により 車の運転や高所作業など危険作業中に視調節障害 眠気 目まい ふらつきを起こす可能性がある できるだけ危険な作業に従事しないように指導する 高温作業従事者では抗コリン剤の汗腺分泌抑制作用による体温調節障害の恐れがある 作業環境を尋ね 必要な指導を行う 車の運転や警備員 接客業など排尿を我慢しなければいけない職場環境か 寒冷作業を行っているかなど業務内容を詳細に聞き取り その影響を評価する トイレから遠い部屋で暮らしている トイレに至るまでに段差があるなど環境によってQOLが低下している場合がある トイレ環境を尋ね 必要に応じて指導する 蛯 #11~18 薬歴スキルアップ 虎の巻専門疾患篇 167

4 過活動膀胱 初回患者へのアプローチ 症状 病歴を Check! 症状突然強い尿意が起きる トイレに着くまで排尿を我慢できない 排尿間隔が短い 夜間にトイレに行く回数が多いといった過活動膀胱に特有の症状を聴取し コントロール状況を評価する コントロール不良の場合は 原因が生活習慣にあるのか 薬物療法にあるのかなどを確認し 指導につなげる 蛯 #19 ている クレンブテロール塩酸塩 ( スピロペントほか ) は腹圧の急な上昇で尿失禁を起こす腹圧性尿失禁時に使用が考慮され 三環系抗うつ剤やエストロゲン製剤も状況によって使用が考慮される 蛯 #24~26 過活動膀胱に影響を及ぼす併用薬抗精神病剤 抗不安剤 抗うつ剤 抗アレルギー剤は排尿障害を 患者特質プロブレム抽出表 年齢は? 65 歳以上蛟蛯抗コリン剤 65 歳以上蛟蛯 α 1 遮断剤 蛯 # 1 年齢を考慮した治療の必要性 注意深いモニタリング抗コリン剤 : 口渇 排尿困難 便秘 認知機能障害など α1 遮断剤 : 過度の血圧低下 起立性低血圧など 状況によっては医師へ連絡 起こしやすく 利尿剤やカルシウム拮抗剤は蓄尿 性別は? 禁忌 合併症合併症について尋ね 合併症に影響を与える過活動膀胱治療薬を評価する 緑内障や尿閉を合併する患者に対しては抗コリン剤が 重度の肝機能障害患者に対してはコハク酸ソリフェ 障害を起こしやすい パーキンソン病治療薬や抗不整脈剤は排尿障害を起こしやすい このように排尿障害を引き起こす薬剤は多数存在するため 併用薬を尋ね 影響を評価する 必要に応じ医師に 女性蛟蛯 α1 遮断剤 ( ウラピジルを除く ウラピジルのみ 神経因性膀胱 に適応あり ) 蛯 # 2 不適切な薬剤の選択 疑義照会 ほかの薬剤 ( ウラピジルや抗コリン剤など ) への変更を提案 ナシン ( ベシケア ) が投与禁忌である 処方されていた場合 医師に疑義照会する 蛯 #20~23 処方薬 薬歴を Check! 情報提供する 蛯 #27~28 相互作用他医 他科から処方されている薬剤を含めて相互作用をチェックし 医師への疑義照会など必要な対応を取る 三環系抗うつ剤 フェノチ 授乳中またはその可能性は? 授乳中の可能性あり蛟蛯オキシブチニン塩酸塩 体質は? 蛯 # 3 授乳婦に禁忌の治療 影響評価 モニタリング イレウスが起きる可能性を指導 処方意図 投与量 用法処方薬や投与量が病態 合併症を考慮して妥当であるか確認する ソリフェナシン 酒石酸トルテロジン ( デトルシトール ) は アジン系薬 モノアミン酸化酵素 (MAO) 阻害剤はトルテロジン オキシブチニンなどと併用注意である 蛯 #29~32 便秘しやすい蛟蛯抗コリン剤 蛯 # 4 便秘しやすい体質 影響評価 モニタリング イレウスが起きる可能性を指導 1 日最大投与量が定められており 肝機能 腎機能に応じて投与量を調節する必要がある ソリフェナシン プロピベリン塩酸塩 ( バップフォーほか ) は 高齢者には少量より投与開始するこ 病識 薬識を Check! 病識 薬識過活動膀胱治療の目的や意義を患者が正しく理解しているか確認し 必要に応じて指 便秘しやすい蛟蛯排尿障害 蛯 # 5 便秘しやすい体質 影響評価 便秘と症状の悪化の関係について指導 排尿状況モニタリング ととされている 投与量が不適切と思われる場合には 医師に疑義照会する 導する 薬物療法が基本であるが 運動 トイレ習慣や衣類の工夫といった日常生活の改善も重要で OTC 薬の摂取は? 抗コリン作用を有する薬剤 ( ロートエキス ヨウ化イソ 蛯 # 6 抗コリン作用の重複の危険性 基本となるのは抗コリン剤である そのほか α 1 遮断剤は前立腺肥大症を合併する患者に適し ある 蛯 #37~41 プロパミド 抗ヒスタミン剤など ) を含む OTC 薬 ( 胃腸薬 乗り物酔い止め 総合感冒剤 鼻炎剤 睡眠改善剤 ) 蛟蛯抗コリン剤 影響評価 中止指導 排尿状況の注意深いモニタリング カフェインを含む OTC 薬 ( 総合感冒剤 頭痛薬 眠気 蛯 # 7 配合成分 ( カフェイン ) が症状に与える影響 防止剤 ) 影響評価 中止指導 プロブレム抽出表中の記号の意味 排尿状況の注意深いモニタリング : チェックポイント : チェックポイントで相互の関係に注意すべきところ # : チェックによって導き出されるプロブレム例 : プロブレムへの対応例 168 薬歴スキルアップ 虎の巻専門疾患篇 薬歴スキルアップ 虎の巻専門疾患篇 169

5 過活動膀胱 再来患者へのアプローチ 再来患者へのアプローチ 処方薬 薬歴を Check! 剤形デトルシトールカプセル 4mgはカプセルの 処方変更の意図薬剤が増量 減量 中止 あるいは変更されている場合は 医師からどのような説明を受けているかを尋ね 処方変更の意図を把握する 新しい処方薬について用量 用法 併用薬と サイズが 5.6mm 15.6mmと大きいため 服用する上で困難がないか患者に尋ね 必要に応じて医師へ報告する バップフォー細粒が処方されている場合は 散剤の服用の可否を尋ねる 蛯 #52 の相互作用などを鑑査する 蛯 #24~32 ADLの影響 薬をうまく飲み込めない 手が不 再評価薬剤投与開始後 適切な時期に薬の効果を尋ねる 一般に 1~2カ月が効果判定の目安となる 症状が改善しない場合には 服用状況を確認してその理由を考察し 医師に報告する 自由で薬が取り出せない 目がよく見えない 飲んだのか忘れてしまう など日常生活動作 (ADL) 上の問題がコンプライアンス低下につながっていないかを確認し 必要に応じて一包化 脱カプセ 蛯 #33~36 ル 粉砕への変更を相談する 蛯 #53~54 体重の変化多くの抗コリン剤で味覚異常 味覚倒錯の副作用が報告されている また 口渇が原因で嚥下困難を引き起こし食事量が減少することがある 定期的に体重変化を聞き取り 減少が見られる場合には 食事を妨げる要因の有無 食事の内容などを確認する 必要に応じて医師と対応方法を相談する 蛯 #58 ADL QOL の変化抗コリン剤の副作用によって排尿障害 視覚障害 イレウス 認知機能障害を引き起こす可能性がある 定期的に確認し 症状の程度と日常生活への影響度を評価して 必要に応じて医師へ報告する 蛯 #59 コンプライアンスを Check! コンプライアンス 薬をきちんと飲めていますか などと尋ねてコンプライアンスを確認する 副作用の不安などがコンプライアンス不良につながっていないかも確認する コンプライアンス不良の場合 その理由を聴取するとともに 治療効果を評価して定期服用を指導する 薬剤の中止や変更が必要と判断した場合には 医師に相談するなど適切な対応を取る 蛯 #48~50 来局間隔来局間隔が不定期になっていないかチェックする 不定期である場合は コンプライアンスが不良である可能性が高い 残薬の有無やその数を確かめることもコンプライアンス上の問題点を知る手掛かりとなる 蛯 #51 症状変化を Check! 症状の変化急に抑えられないような強い尿意が生じる トイレに着くまで排尿を我慢できない 排尿間隔が短い 夜間のトイレの回数が多いといった症状を聴取し コントロール状況を評価する コントロール不良の場合には その原因が服薬状況にあるのか 生活習慣にあるのかなどを確認し それぞれの指導へつなげる 蛯 55 副作用症状服用中の薬剤で副作用症状が出ていないか定期的に確認する 抗コリン剤では便秘や口渇 視調節障害などを起こす可能性がある 高齢患者では 抗コリン剤によるイレウス 排尿障害などに特に注意する 蛯 #56~57 プロブレム抽出表中の記号の意味 : チェックポイント : チェックポイントで相互の関係に注意すべきところ # : チェックによって導き出されるプロブレム例 : プロブレムへの対応例 176 薬歴スキルアップ 虎の巻専門疾患篇 薬歴スキルアップ 虎の巻専門疾患篇 177

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