左胸部痛 87歳 男性

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1 第 58 回徳洲会奄美ブロック研修医勉強会 (SAT.) 名瀬徳洲会病院 侵襲性肺炎球菌感染症 瀬戸内徳洲会病院張曉雲 志渡澤央和 朴澤憲和 濵名智世 中野航一郎

2 症例 93 歳男性 主訴 意識消失 発熱 痰 咳 低酸素血症 現病歴 入院前日から体調不良を自覚 入院日集落の溝にはまって動けないとのことで集落の方と他院を受診 他院受診時 意識清明 低酸素 SAT:84% 39.4 度の発熱を認め 熱源精査と治療目的当院救急搬送された

3 既往歴 高血圧 ( 他院 ) 腰椎脊柱管狭窄症 内服薬 アムロジピン5mg 1T 分 1 シロスタゾール100mg 1T 分 1 ラベプラゾールNa 1T 分 1 家族歴 特記事項なし 喫煙歴 戦中のみ 現在禁煙 飲酒 焼酎 ADL 自立 生活様式 加計呂麻独居

4 身体所見 : バイタル :BT: 39.2 度 HR:90 BP:141/67 RR:22 SpO2:84%( 室内気 ) 頭頚部 : 眼瞼結膜蒼白 (+) 眼球結膜黄染 (+-) 頸部リンパ節 : 腫脹 (-) 甲状腺腫大 (-) 呼吸乳突筋肥厚 (+) 胸部 : 呼吸音 : 左肺減弱 左肺背部 :rale 両肺底部 fine crackle(+) 心音 :Pansystolic murmur(Ⅳ/Ⅵ max: 心尖部 ) 腹部 : 異常所見 (-) 腸雑音 : 正常背部 : 両側 CVA 叩打痛 (-) 棘突起叩打痛 (-) 四肢 : 両手指 : ばち指 (+) 関節 : 腫脹 (-) 皮膚 : 皮疹 (-) 紫斑 (-) 紅斑 (-) リンパ節 : 鎖骨上 鼠径 腋窩リンパ節腫大 (-)

5 胸部 CT:

6 入院時採血 血液系 : 生化学 : WBC: 16870/μL TP: 6.1 g/dl (neu:84.2% lymph:12.7%) Alb: 3.0 g/dl Hb: 11.2 g/dl ALT: 23 IU/l Plt: 19.4 万 /ul AST: 9 IU/l LDH:248 IU/l 凝固系 : PT: 17.0 APTT: 36.5 sec PT-INR: 1.42 ALP:198IU/l ƴgtp:12 IU/l T-Bil: 1.3 mg/dl GLU:134 mg/dl HBs 抗原定性 : 0.01 HCV 抗体 :0.1 Na:133 meq K:3.7 meq Cl:103 meq BUN:23.5 mg/dl Cr:1.11mg/dl UA:5.6mg/dl CRP:22.78 mg/dl

7 上皮細胞多数ため 不良痰であり 喀痰 GRAM STAIN: GPC(++)GPR(+)GNC(-)GNR(+) 双球菌 莢膜 (-) 尿中肺炎球菌抗原 :(+) 細菌性肺炎と診断 各培養提出してから 高用量ユナスピン (12g/ 日 ) 治療開始.

8 肺炎球菌 : グラム陽性双球菌 Streptococcus pneumoniae 乳幼児 高齢者などでは鼻咽頭に常在している 高齢者 :3-5% 菌体表面に莢膜と呼ばれる多糖体を有する菌体構造を持ち 現在 90 種類以上分類されている (92 serotypes documented as of 2011) 厚生労働省 : 肺炎球菌感染症 ( 高齢者 )

9 治療経過 : (1) 第 1 病日 : ユナスピン12g/ 日投与開始 第 3 病日 : 一時解熱 ユナスピン効果あり 継続 第 6 病日 : 高熱 膝関節通発症 両膝 : 関節痛 腫脹 熱感 ( ++/ 左 > 右 ) 両膝 X-P: 偽痛風 化膿性関節炎を疑う ユナスピン投与中一日経過観察

10 治療経過 :(2) 第 7 病日 : 高熱 (38.9 度前後 ) 高 CRP(27.22) 関節痛と関節腫脹増悪両膝関節液穿刺 : 高粘度 黄色浸出液関節液検査 : 左 : 細胞数 :48960/3 多核球:73 単核球:27 ピロリン酸 Ca(+) 右 : 細胞数 :44640/3 多核球:85 単核球:15 ピロリン酸 Ca(+) 関節液染色 : 左 :WBC 多数 haloを伴う小さいグラム陽性双球菌右 :WBC 多数 菌なし H28/08/18 喀痰培養 :streptococcus pneumoniae(pssp)

11 左関節グラム染色 : 結晶 陽性双球菌

12 診断 : 肺炎球菌肺炎 (PSSP) 肺炎球菌肺炎より左化膿性関節炎を疑う 抗菌薬 : CTRX2g + VCM 750mg*2/ 日 偽痛風 NSAID + PPI 数日投与予定

13 治療経過 : (3) 第 9 病日 : 両膝痛改善 解熱 CRP: 第 10 病日 :NSAID 中止 第 12 病日 : 血液培養 : 肺炎球菌 (PSSP) 陽性 侵襲性肺炎球菌感染症と診断. 第 17 病日 : 歩行可能両膝痛改善 VCM 中止 第 21 病日 : CTRX 中止 第 30 病日 : 肺炎改善 (CXR: 浸潤影範囲減少 ) 70m 以上歩行可能

14

15 侵襲性肺炎球菌感染症 : 定義 : 肺炎球菌による侵襲性感染症 ( 本来無菌環境である部位から起因菌が分離された感染症 ) のうち この菌が髄液又は血液から検出された感染症のことをいいます 菌血症を伴う症例 : 関節炎 髄膜炎 心内膜炎発症率上昇 5 類感染症 :7 日以内に届出をお願いします

16 疫学 : 発生率は地域 人口数 年代 年齢 合併症 ワクチンなど影響されている 好発年齢 : 成人 65 years of age, 小児 <2 years of age 免疫不全 :HIV 担癌患者など

17 発症例の年齢分布 :

18 基礎疾患を有する方が増加している :

19

20 侵襲性感染症として どのような疾患が多いのですか?

21 治療 : 成人 : 初期治療バンコマイシン (15 to 20 mg/kg 点滴 q8d-q12d + セフトリアキソン (2 g IV q12d) あるいはセフォタキシム (2 g IV q4d-q6d)

22 治療期間 : 治療期間 : 臨床研究で確認されていません 菌血症 :10 日 ~14 日 Several factors should be considered when planning a treatment course: Location of primary infection Immune status of the host The presence or absence of suppurative complications The response of the patient to therapy The course of therapy will need to be adjusted if the patient has concurrent invasive pneumococcal infection (eg, endocarditis, septic arthritis, brain abscess) or fails to respond to therapy.

23 予後 : 平均死亡率 :15から20% 菌血症診断されから72 時間以内死亡率は一番高い 予後影響因子 : (1)65 歳以上 (2) 重症度 (3) 基礎疾患の有無あるいは免疫抑制 (HIV 担癌患者など)

24 60 代まで : 化膿性髄膜炎例 70 代以上 : 敗血症や肺炎例

25 肺炎球菌関節炎 : 初症例報告 :U.K % 化膿性関節炎 (UK. New Zealand 8-10%) 70-75% 肺炎球菌肺炎 先行感染なし症例 :10-50% 治療 : ペニシリン, 3 RD G セフェム, バンコマイシン関節穿刺 関節ドレナージ ( 特に股関節の症例 ) 治療期間 :3-4 週間 脊髄感染合併症例 :6-8 週間 予後 : 良好 ( 他の侵襲性肺炎球菌感染症と比べて )

26 肺炎球菌関節炎 : まれ???

27 Species of 265 isolates from patients with septic arthritis at Boston City Hospital, John J. Ross et al. Clin Infect Dis. 2003;36: by the Infectious Diseases Society of America

28 Organisms isolated in 2407 cases of septic arthritis. John J. Ross et al. Clin Infect Dis. 2003;36: by the Infectious Diseases Society of America

29 考察 : 侵襲性肺炎球菌感染症 :5 類感染症. 肺炎球菌化膿性関節炎 : まれではありません Staphylococcus aureus(44% 52%) Streptococcus pyogenes(8% 9%) Streptococcus pneumoniae(6% 8%) 肺炎球菌肺炎 肺炎球菌髄膜炎と診断された 患者の関節痛 肺炎球菌化膿性関節炎を疑う 早期診断 早期関節穿刺が必要である

30 文献考察 : 1 厚生労働省新興 再興感染症研究事業 (H22- 新興 - 一般 -013). 2 厚生労働省 : 肺炎球菌感染症 ( 高齢者 ) 3 Gram 染色 4 centers for disease control and prevention 5 Streptococcus pneumoniae septic arthritis in adults 2004 (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Disease) 6 Pneumococcal Septic Arthritis: Review of 190 cases (clinical infectious disease 2003) 7. Bilateral, simultaneous pneumococcal septic arthritis of the knees:a normal immune system, an unknown source (BMJ case report 2016) 7. Pneumococcal septic arthritis in adults:clinical analysis and review (acta clinica belgica 2014)

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