喉頭麻痺に誤嚥性肺炎、食道拡張、食道裂孔ヘルニアを併発し、初診時は外科非適応と判断されたが、2週間のICU管理にて一般状態の改善を認め、片側披裂軟骨側方化術を実施し、良好な経過を得た13歳ラブラドールの1例

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くにひといまいだ
5 years ago
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1 喉頭麻痺に誤嚥性肺炎食道拡張食道裂孔ヘルニアを併発し初診時は外科非適応と判断されたが 2 週間のICU 管理にて一般状態の改善を認め片側披裂軟骨側方化術を実施し良好な経過を得た13 歳ラブラドールの1 例稲葉健一 1) 城下幸仁 1) 1) 相模が丘動物病院呼吸器科

2 症例ラブラドールレトリーバー 13 歳齢去勢オス主訴 : 呼吸困難胸部異常影

3 来院経緯および問診来院経緯来院 5 日前に呼吸困難あり起立不能かかりつけ医にて喉頭麻痺を疑い当院呼吸器科を受診問診 1 年前の 6 月には 1 日 2 回 20 分の散歩が可能だったが 7 月に熱中症あり来院 2 か月前より自力歩行困難になり散歩は 2,3 分でストライダーが生じ座り込んでしまう咽頭液の喀出吐出ギャギング / レッチングあり失神歴あり

4 BW: kg(bcs5/5) 身体検査 T:38.3 o C P:132 回 / 分 CM(-) R:88 回 / 分呼吸様式頻呼吸異常呼吸音嗄声様パンティング聴診その他異常なし前後肢とも起立不能体表熱感あり

5 呼吸様式

6 CBC 生化学 CRP WBC /µl BUN 13.8 mg/dl 犬リウマチ因子 Sta 720 /µl Cre 0.4 mg/dl 抗核抗体 - Seg /µl ALT 70 U/L Lym 240 /µl AST - U/L CRP 0.00mg/dl Mon 3120 /µl TChol - mg/dl Eos 0 /µl GGT - U/L Bas 0 /µl ALP 630 U/L RBC 487 x 10 4 /µl ALB 3.1 g/dl Plate 17.2 x 10 4 /µl TP 6.8 g/dl Hb 10.7 g/dl Glu 201 g/dl PCV 30.0 % TG - mg/dl -

7 動脈血ガス分析 ph 7.42 (7.35~7.45) Pco2 42 (mmhg) (29~39) Po2 62 (mmhg) (80~100) [HCO3 - ] 26.8 (mmol/l) (19~25) Base Excess 2.5 (mmol/l) (-5~+1) AaDo2 39 (mmhg) (0~20)

8 頭部 X 線検査 : 吸気

9 頭部 X 線検査 : 呼気

10 胸部 X 線検査 : 吸気

11 胸部 X 線検査 : 呼気

12 DV

13 透視検査

14 上部消化管陽性造影検査

15 鑑別疾患部位 : 上気道中枢気道末梢気道肺実質病変カテゴリー : 閉塞炎症感染疑われる疾患後天性特発性喉頭麻痺

16 鑑別疾患部位 : 上気道中枢気道末梢気道肺実質病変カテゴリー : 閉塞性疾患間質性肺疾患肺水腫肺塞栓症気管支肺炎誤嚥性肺炎疑われる合併症誤嚥性肺炎食道裂孔ヘルニア鑑別疾患気道感染陰圧性肺水腫巨大食道症横隔膜ヘルニア胸腔内腫瘍胃内腫瘍食道内腫瘍

17 初期治療持続性ストライダーチアノーゼ喉頭麻痺疑いクーリング (22-23 )+ 酸素投与 (FIo %) +/- プレドニゾロン 1 mg/kg SC 単回投与 +/- アセプロマジン mg/kg SC ストライダー消失 2-3 時間続く緊急気管切開問診身体検査一次検査ストライダー歴 ( ヵ月間 ) 安静時呼吸数 (/ 分 ) 階段上り下り台上で起立 CXR で浸潤影 or 間質影 <3 3-6 >6 40 >40 問題なし問題ありなしあり初期安定化後病状評価来院時年齢 ( 歳 ) > 吐出ギャギングないよくある 0 1 CXRで食道拡張所見なしあり 0 1 誤嚥性肺炎歴なしあり起立困難ほぼ横臥なしあり Pao2 (mmhg) < スコア計 :10 最終治療方針判定グループスコア評価 A 0 Tie-back 術適応予後良好 B 1-4 Tie-back 術適応だが術後起立困難が生じうる予後要注意 C 5-7 Tie-back 術非適応術後起立困難や誤嚥性肺炎発症リスク大温存対処 or 永久気管開口術 D 8 外科非適応予後不良

18 暫定診断後天性特発性喉頭麻痺 + 誤嚥性肺炎 + 食道裂孔ヘルニア < 評価および飼い主へのインフォメーション > チアノーゼ発症を防ぐには片側披裂軟骨側方化術 (Tie-back) が必要だが術後の誤嚥性肺炎の発症リスクが非常に高く状況を悪化させてしまう可能性があるしかし完全な起立不能に至ったのは 5 日前であり誤嚥性肺炎に対する対症療法で全身状態はある程度改善するかもしれない数日の経過をみて再度治療方針を定める

19 初期安定化治療方針 ICU 管理温度 :19 Fio2:40% 頭位挙上でのペースト状の給餌呼吸状態安静時に喉頭鏡気管支鏡上部消化管内視鏡検査を実施予定 (Po2 70mmHg)

20 ICU 管理開始 1.5 時間後

21 経過 : 第 2 病日 ICU 管理 ( 温度 :19 Fio2:40% ) にて呼吸数 16 回 / 分横臥睡眠可能少量の摂食後頻呼吸あり 6 時間ほど横臥になれず T:39.3 R:44 回 / 分 CRP:6.0mg/dl 誤嚥性肺炎の再発以降絶食 / 絶水吠えて動くため鎮静処置 : アセフロマシン 0.1mg/kg SC

22 経過 : 第 3-6 病日 T:40.6 o C P:- 回 / 分 R:panting/ 分起立不能ストライダーと頻呼吸を日に数回発症タール便貧血あり (PCV:20% まで低下 ) ICU 管理 : 冷却処置 + 酸素療法 (FIo2:30~40%) ( 温度 20 ICU 室内に扇風機を設置保冷剤体に冷水タオル ) 鎮静 : アセプロマジン 0.05~0.1mg/kg SC またはプロポフォール 1.0mg/kg IV 静脈輸液 : 乳酸リンゲル 1~2ml/kg/hr ABPC:20mg/kg IV BID ヘパリン :100U/kg SC BID

23 (mg/dl) 経過 CRP の推移 R:56 R:32 R:12 R:60 R:28 R:24 R: 誤嚥性肺炎再発補助で歩行可能 ( 病日 )

24 経過 : 第 7 病日 < 今後の方針 > 安静時呼吸数 :24 回 / 分補助にて歩行可能となる興奮時ストライダーあり 1 対症療法を継続し呼吸状態一般状態 CRP 貧血の改善を確認 2 経口摂食で誤嚥を生じないか確認 3 消化管造影検査にて巨大食道症の有無の確認 4Tie-back を検討 5 起立困難に対するリハビリ実施

25 補助にて歩行可能ストライダーあり

26 (mg/dl) 経過 CRP の推移 R:56 CXR にて右肺野の浸潤影消失食道造影にて食道に滞留なく胃内に到達食道拡張なし R:12 R: 誤嚥性肺炎再発自力歩行可能 ICU 一般室 (18 ) 摂食可能ムセなし摂食可能ムセなし ( 病日 )

27 動脈血ガス分析 ( 第 12 病日 ) 第 1 病日第 12 病日 Pco (mmhg) (29~39) Po (mmhg) (80~100) AaDo (mmhg) (0~20)

28 DV

29 第 12 病日 : 食道造影検査

30 初期治療持続性ストライダーチアノーゼ喉頭麻痺疑いクーリング (22-23 )+ 酸素投与 (FIo %) +/- プレドニゾロン 1 mg/kg SC 単回投与 +/- アセプロマジン mg/kg SC ストライダー消失 2-3 時間続く緊急気管切開問診身体検査一次検査ストライダー歴 ( ヵ月間 ) 安静時呼吸数 (/ 分 ) 階段上り下り台上で起立 CXR で浸潤影 or 間質影 <3 3-6 >6 40 >40 問題なし問題ありなしあり初期安定化後病状評価来院時年齢 ( 歳 ) > 吐出ギャギングないよくある 0 1 CXRで食道拡張所見なしあり 0 1 誤嚥性肺炎歴なしあり起立困難ほぼ横臥なしあり Pao2 (mmhg) < スコア計 :7 最終治療方針判定グループスコア評価 A 0 Tie-back 術適応予後良好 B 1-4 Tie-back 術適応だが術後起立困難が生じうる予後要注意 C 5-7 Tie-back 術非適応術後起立困難や誤嚥性肺炎発症リスク大温存対処 or 永久気管開口術 D 8 外科非適応予後不良

31 術前 : 第 15 病日

32 (mg/dl) 経過 CRP の推移 ( 病日 ) 喉頭鏡気管支鏡検査 Tie-back 実施

33 喉頭鏡検査所見

34 気管支鏡検査所見

35 気管支肺胞洗浄液 (BALF) 解析慢性活動性炎症パターン挿入気管支 RB2 肉眼的性状にごり ( ) 粘液 ( ) 総細胞数 555 (mm 3 ) (84-243) 細胞診マクロファージ 42.1 (%) (92.5) リンパ球 0.0 (%) (4.0) 好中球 57.9 (%) (2.0) 好酸球 0.0 (%) (0.4) 好塩基球 0.0 (%) (0.0) 腫瘍細胞 ( ) 細菌培養 ( )

36 診断後天性特発性喉頭麻痺 + 誤嚥性肺炎の終息

37 Tie-back 実施

38 術中喉頭鏡検査

39 術後管理一般室にて温度管理可能か少しずつ温度を上げていくネブライザー療法 (GM+ホスミン+ヒソルホン) BID ABPC:20mg/kg SC BID 歩行リハビリ圧迫包帯交換ドレーン部 / 術創消毒食事は少量ずつ給餌

40 術後経過 : 退院時 ( 第 24 病日 ) 飲水摂食自立起立 2 分ほどの自力歩行可能貧血の改善 (PCV:30%) 血液生化学検査 : 異常なし CRP:1.2mg/dl 動脈血ガス分析初診時退院時 Pco (mmhg) (29~39) Po (mmhg) (80~100) AaDo (mmhg) (0~20)

41 初診時退院時

42 初診時退院時 DV

43 退院時の様子 : 自力起立歩行可能ストライダーなし

44 退院時の様子 : パンティング

45 考察本症は術前に誤嚥性肺炎歴があるが現在術後 4 カ月で術後誤嚥性肺炎は認められていない誤嚥性肺炎歴があり術前に外科非適応と判断されても支持療法で一般状態を改善すればその後の外科療法により良好な経過が得られることがある

46 考察術前の誤嚥性肺炎歴は術後の誤嚥性肺炎発症のリスク因子とはならない巨大食道症オピオイド系鎮静剤は誤嚥性肺炎のリスク因子であった

47 結語喉頭麻痺に誤嚥性肺炎食道拡張食道裂孔ヘルニアを併発し初診時は外科非適応と判断されたが 2 週間の ICU 管理にて一般状態の改善を認め片側披裂軟骨側方化術を実施し良好な経過を得た犬の 1 例を経験した

呼吸困難を呈し、　　　　　　　　　　　　臨床的に閉塞性細気管支炎と　　診断した犬の２例

呼吸困難を呈し、　　　　　　　　　　　　臨床的に閉塞性細気管支炎と　　診断した犬の２例呼吸困難を呈し臨床的に閉塞性細気管支炎と診断した犬の 2 例稲葉健一 1) 城下幸仁 1) 池田浩希 2) 1) 相模が丘動物病院呼吸器科 2) 永井動物病院末梢気道病変気管支内腔模式図気道の分泌物気管支壁の肥厚肺気腫症例 1 ポメラニアン雌 ( 避妊済 ) 3 歳齢主訴 : 呼吸困難異常呼吸音咳症例 1: 来院経緯および問診 1 カ月前から持続性痰産生性咳異常呼吸音あり様々な内科療法を行うも反応せず次第に悪化し呼吸困難になり