心電図自動診断で見逃したブルガダ症候群既往歴 : 特記すべきことなし ( 失神などの症状なし ) 生活歴 : 喫煙歴 20 年間 ( 1 日あたり10 本程度 ) 飲酒の頻度毎日 ( 0 ~ 1 合未満 ) 自覚症状 : 明らかな症状は認めず身体所見 : cm 体重 57. 8kg

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すずりすみだ
5 years ago
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1 症例報告 1) 1) 1) 岸谷望加山本晃之熊谷宗晃 1) 1) 安田洋二西村浩美抄録はじめにブルガダ症候群とは心電図の右側前胸部誘導に特徴的な ST 上昇を呈し突然に心室頻拍心室細動を生じて失神や突然死を生じる疾患として知られている健診時の心電図で異常なしとされていたが突然の心室細動にて救急搬送されブルガダ症候群が診断された一例を経験したので報告する症例 45 歳男性 2014 年より継続して当施設の定期健康診断を受診していた 2014 年 2 月初診時身体所見に異常を認めなかったまた自覚症状既往歴とも特記すべき事はなかった検査結果では胸部 X 線所見は正常で生化学検査では T-cho: 256mg/dL LDL-cho: 180mg/dL TG: 161mg/dL と軽度高値を認める以外に異常を認めなかった心電図は初回の2014 年 2 月 2014 年 9 月 2015 年 9 月と ₃ 度受けていたがいずれも心電図自動診断にて正常とされていた 2016 年 4 月夜間就寝時に突然意識消失をきたしているところを家人が発見し救急搬送となった搬送先の病院にてブルガダ症候群と診断された専門病院に転院後植込み型除細動器の手術を受け無事退院となった考察健診時の心電図自動診断では異常なしとされており saddle back タイプのブルガダ型心電図の波形が正常と診断されていた最近の心電図自動診断のソフトはブルガダ型心電図の自動診断基準に対応しているがそういった心電計においてもしばしばブルガダ型心電図が見逃され不完全右脚ブロックや RSR' パターン等の判定にされる場合があるブルガダ型心電図の健診時の検出率は 0. 14%~0. 9% との報告があり決して稀ではないブルガダ型心電図が疑われる場合には実波形を確認すること V1 V2 誘導の一肋間上の誘導の波形を確認すること以前の心電図と ST 部分の変化を確認することが健診でブルガダ型心電図の見落としを防ぐために重要であると考えられた ( 総合健診.2017;44: ) キーワードブルガダ症候群健康診断心電図自動診断 Ⅰ はじめにブルガダ症候群は1992 年に Brugada らにより初めて報告された疾患で 12 誘導心電図の右側前胸部 V1 V2 誘導に特徴的な ST 上昇を伴う右脚ブロック型の心電図を呈し器質的心疾患がないにも関わらず突然に心室頻拍心室細動を生じて失神や突然死を生じる疾患として知られている 1, 2) ブルガダ症候群の診断に関しては type1(coved 型 ) の心電図が右側前胸部誘導の 1 つ以上に認められることに加え 1 多形性心室頻拍心室細動が記録されている 245 歳以下の突然死の家族歴がある 3 家族に論文受付日:₂₀₁₇ 年 ₅ 月 ₁ 日論文受理日 :₂₀₁₇ 年 ₅ 月 ₃₁ 日 1 ) 医療法人創健会西村診療所典型的 type1 の心電図を認める者がいる 4 多形性心室頻拍心室細動が心臓電気生理学的検査によって誘発される 5 失神や夜間の瀕死期呼吸を認めるそのうち 1 つ以上を満たすものとしている 3) ブルガダ型心電図は健診時に遭遇する心電図異常所見の一つでありその頻度も決して低いものではない今回健康診断時の心電図で自動診断医師判定ともに異常なしと診断されていたが突然の心室細動にて救急搬送されブルガダ症候群が診断された一例を経験したので報告する Ⅱ 症例受診者 :45 歳男性家族歴 : 特記すべきことなし ( 突然死なし ) 8 (620) 総合健診 2017 年 44 巻 5 号

心電図自動診断で見逃したブルガダ症候群既往歴 : 特記すべきことなし ( 失神などの症状なし ) 生活歴 : 喫煙歴 20 年間 ( 1 日あたり10 本程度 ) 飲酒の頻度毎日 ( 0 ~ 1 合未満 ) 自覚症状 : 明らかな症状は認めず身体所見 : 167. 3cm 体重 57.

2 心電図自動診断で見逃したブルガダ症候群既往歴 : 特記すべきことなし ( 失神などの症状なし ) 生活歴 : 喫煙歴 20 年間 ( 1 日あたり10 本程度 ) 飲酒の頻度毎日 ( 0 ~ 1 合未満 ) 自覚症状 : 明らかな症状は認めず身体所見 : cm 体重 57. 8kg 血圧 112/73 mmhg 胸部聴診上異常なし Ⅲ 臨床検査所見画像検査 (2014 年 2 月初回健診時 ) 血液一般検査に異常を認めなかったまた生化学検査では T-cho: 256mg/dL LDL-cho: 180mg/ dl TG: 161mg/dL と上昇を認める以外に特記すべきことなし ( 表 1) 胸部レントゲンに異常所見なし 2014 年 2 月の健診受診時の心電図 ( 図 1) は洞調律 HR: 68bpm V1-V2 誘導で軽度の ST 上昇を認めたが心電図自動診断にて正常とされていたため最終診断も異常なしとされた尚当施設で使用している心電計モニターはフクダ電子製 Cardio Star FCP-7541 で解析ソフトは S2 バージョンであった心電図については初診時から心室細動を発症するまでの間に健診にて 3 度記録されていたがすべて自動診断にて正常とされていたまた医師による判読もなされていたがいずれも正常と診断されていた表年 2 月初回健診時の血液生化学検査項目検査値基準値血 WBC /μl 3. 9~9.8 RBC /μl 427~570 Hb 15. 8g/dL 13. 5~17. 6 Ht 47. 1% 39. 8~51. 8 MCV 91. 0fL 83~102 MCH 30. 5pg 28. 0~34. 6 MCHC 33. 5% 31. 6~36. 6 Plt /μl 13. 0~36.9 液生化学 AST(GOT) 21U/L 10~40 ALT(GPT) 30U/L 5~45 γ-gt 26U/L 75 以下 TG 161mg/dL 35~149 GUL 78mg/dL 70~109 T-cho 256mg/dL 130~219 HDL-cho 57mg/dL 40~86 LDL-cho 180mg/dL 70~139 Cre 0. 78mg/dL 0. 61~1. 04 UA 4. 8mg/dL 3. 7~7. 0 BUN 11mg/dL 8~22 血液一般検査に異常を認めず生化学検査では T-cho: 256mg/dL LDL-cho: 180mg/dL TG: 161mg/dL と上昇を認める以外に特記すべきこと認めず図年 2 月初回健康診断の心電図洞調律 HR: 68bpm V1-V2 誘導で軽度の ST 上昇を認めたが心電図自動解析にて正常と診断された HEP Vol. 44, No. 5, 2017 (621) 9

Ⅳ 経過 2016 年 4 月就寝前に突然意識消失と苦悶様呼吸をきたしているところを家人に発見され救急搬送発見時家人によるバイスタンダー心肺蘇生法 (CPR: cardiopulmonary resuscitation) がなされその後救急隊による除細動 (DC) 4 回により洞調律に復帰した自宅近くの救急病院に搬入後心電図にて coved

月であったそのときの心電図 ( 図 3a) では軽度の ST 上昇は認めるものの典型的なブルガダ型心電図の波形ではな図 2 2016 年 4 月心室細動発症直後の心電図洞調律に回復後 V1 V2 誘導に coved 型波形を認めた図 3 心電図 V1 V2 誘導の経過に伴う変化 a.2014 年 2 月健診受診時 b.

3 Ⅳ 経過 2016 年 4 月就寝前に突然意識消失と苦悶様呼吸をきたしているところを家人に発見され救急搬送発見時家人によるバイスタンダー心肺蘇生法 (CPR: cardiopulmonary resuscitation) がなされその後救急隊による除細動 (DC) 4 回により洞調律に復帰した自宅近くの救急病院に搬入後心電図にて coved 型のブルガダ型心電図の波形が認められた ( 図 2) ブルガダ症候群による心室細動発作と診断され総合病院不整脈科へ紹介入院となり植込み型除細動器 ( 以下 ICD) の植え込み手術を施行されたその後後遺症なく軽快退院され以後は外来経過観察中である心室細動発作の発症は2016 年 4 月であるが当院の定期健康診断での初診は2014 年 2 月であったそのときの心電図 ( 図 3a) では軽度の ST 上昇は認めるものの典型的なブルガダ型心電図の波形ではな図年 4 月心室細動発症直後の心電図洞調律に回復後 V1 V2 誘導に coved 型波形を認めた図 3 心電図 V1 V2 誘導の経過に伴う変化 a.2014 年 2 月健診受診時 b.2014 年 9 月健診受診時 c.2015 年 9 月健診受診時 d.2016 年 4 月心室細動除細動後 : coved 型波形 e.2016 年 4 月心室細動除細動後 :Saddle back 型波形 f.2016 年 9 月健診受診時 (ICD 植え込み後 ) 健診時 a b c f はいずれも自動診断で異常を指摘されなかった 10 (622) 総合健診 2017 年 44 巻 5 号

心電図自動診断で見逃したブルガダ症候群かったまた心電図の自動診断も異常なしと診断された 2014 年 9 月 ( 図 3b) 2015 年 9 月健診時の心電図 ( 図 3c) では saddle back 型の心電図変化が認められたがこちらも自動診断では異常の診断とはならなかった 2016 年 4 月の心室細動直後の波形 ( 図 3d 3e) では明らかな coved 型の波形を認めた

4 心電図自動診断で見逃したブルガダ症候群かったまた心電図の自動診断も異常なしと診断された 2014 年 9 月 ( 図 3b) 2015 年 9 月健診時の心電図 ( 図 3c) では saddle back 型の心電図変化が認められたがこちらも自動診断では異常の診断とはならなかった 2016 年 4 月の心室細動直後の波形 ( 図 3d 3e) では明らかな coved 型の波形を認めたしかし ICD 植え込み後 2016 年 9 月の健診時の心電図 ( 図 3f) では軽度の ST 上昇を認めたがブルガダ型心電図の波形ではなかったこのように本症例では定期健康診断の機会ごとに ST-T 部分の変化を認めた Ⅴ 考察ブルガダ症候群に特徴的な心電図所見には coved 型と saddle back 型の 2 種類のブルガダ型心電図がある欧米での診断基準としては米国不整脈学会及び欧州不整脈学会が2005 年に報告した第二次コンセンサスレポート 4) においてブルガダ型心電図を以下の Type1 Type2 Type3 に分類している Type1 は coved 型で J 点もしくは ST 部分の 0. 2mV 以上の上昇と陰性 T 波を認める波形としている Type2 は saddle back 型で 0. 2mV 以上の J 点の上昇と J 点に続く 0. 1mV 以上の ST 上昇陽性もしくは二相性 T 波を認める波形としている Type3 は coved 型もしくは saddle back 型で 0. 1mV 未満の ST 上昇を呈するものとしているその後 2012 年に de Luna らが第 3 次コンセンサスレポート 5) でブルガダ型心電図を Type1:coved 型 ST 上昇 Type2:saddleback 型 ST 上昇の 2 つに分類している一方わが国ではブルガダ型心電図の診断基準として A 型 :coved 型 ST 上昇 (J 点 0.2mV) B 型 :Saddleback 型 ST 上昇 (J 点 0. 2mV) C 型 : coved 型軽度 ST 上昇 (0.2mV>J 点 0.1mV) の 3 型に分類し更に心電図自動診断に必要な基準を定めており 3, 6) これらに基づいた自動診断基準がブルガダ型心電図のスクリーニングに有用であるとされている 6) 今回の健康診断時に使用された心電計の自動診断プログラムも上記診断基準に基づいて作製されている ( 図 4) そのため自動診断でブルガダ型心電図に判定されるのは上記の A~C 型のいずれかの分類の基準を満たした場合のみであった本症例では saddle back 型のブルガダ型心電図の図 4 当施設使用の心電計でのブルガダ型心電図の自動診断基準本邦におけるブルガダ型心電図の自動診断の診断基準 ( 文献 6 ) に基づいている HEP Vol. 44, No. 5, 2017 (623) 11

5 波形が正常と診断されていた今回の心電図自動診断で見落とされた原因としては V1 誘導の J 点の振幅が 0.1mV 未満また V2 誘導の J 点の振幅が 0. 2mV 未満と計測されたためブルガダ型心電図の基準を満たさなかったブルガダ型心電図では QRS 終末部の ST 上昇のため自動計測では V1~V3 誘導の QRS 終点を計測することができないという問題があるこのため V4~V6 誘導の QRS 終点を基準に V1 V2 誘導の J 点を定めている今回の症例では V1 V2 誘導の J 点と自動計測で測定された V4~ V6 誘導の J 点にずれが生じたこのことが原因で V1 V2 誘導の J 点の振幅が小さく計測され診断の基準値に満たなかったと考えられたこのプログラムの欠点については例えば日本での診断基準だけでなく欧米での診断基準も組み込まれていれば Type3 に診断されていた可能性もあり複数の診断基準を導入することによりブルガダ型心電図の検出率の向上が期待できる可能性があるブルガダ型心電図の判定の自動診断プログラムに関しては更なる改良が必要であろう当施設では他の症例でもわずかに診断基準に満たないことによりブルガダ型心電図が自動診断で検出できなかった事例を経験したブルガダ型心電図と診断されなかった場合の自動診断結果では完全右脚ブロックや不完全右脚ブロック RSR パターン ST-T 異常早期再分極などの診断とされていたこのため自動診断にて上記の診断がされた場合には見落としを防ぐために必ず実波形を確認することが肝要であると考えられたまた V1 V2 誘導で ST-T 変化を認める症例ブルガダ型心電図を疑う症例では本来の右側前胸部誘導の 1 肋間上の V1 V2 誘導を記録することもブルガダ型心電図を検出するのに有用であると考えられており 7, 8) 当施設でもブルガダ型心電図の疑わしい症例では 1 肋間上の V1 V2 誘導を記録確認しているまた本症例においては健診の機会毎に V1 V2 誘導の ST 部分に微妙な変化が認められたブルガダ型心電図では日内変動日差変動があることが知られている 9, 10) 今回のように比較できる心電図が存在する場合には経年的に ST 部分の波形に変化を生じていないか確認することもブルガダ型心電図の見逃しを防ぐために重要であるブルガダ型心電図の日内変動の観察にホルター心電図が有用であるとの報告がある 11) 当施設ではブルガダ型心電図が疑われた場合には精密検査としてホルター心電図を行っているが日内変動日差変動の有無の確認のため V2 誘導の代用として CM2 誘導 (V2 と胸骨柄 ) または Z 誘導 (V2 と V2 の背面 ) による記録を行っているまたホルター心電図装着時に CM2 誘導 Z 誘導の波形をあらかじめ表示し V2 誘導に類似していることを確認している更に上位肋間での記録の方がブルガダ型波形が顕著になると判断された場合には電極装着部位の肋間を上げて記録を行っているそして得られた記録より ST 変化を確認することによって健診時に発見されたブルガダ型心電図が疑われる症例のうち家族歴既往歴もない無症候性の saddle back 型のブルガダ型心電図症例や十分な診断基準に満たないブルガダ型心電図を疑わせる症例をさらに専門医療機関に紹介するかどうかの判断の一助としているブルガダ型心電図を示す症例は決して稀ではなく健診時に的確に診断することが非常に重要である右側前胸部誘導において右脚ブロック様の波形で 0. 1mV 以上の ST 上昇を呈するブルガダ型心電図の健康診断での検出率は 0. 14%~0. 9% といわれておりそのうち J 点で 0.2mV 以上の coved 型 ST 上昇を示すブルガダ型心電図の検出率は0.05%~ 0.13% と報告されている 12-15) またブルガダ症候群の発病率は年間 0.014% 発症のピークは30 歳 ~ 40 歳代に見られ平均発症年齢は45 歳男女比では男性が女性の 9 倍高いと報告されている 14) また coved 型症例に比べ saddle back 型症例の予後は良いとされていたが必ずしもそうではないとの報告もみられる 16) 本症例においても健診時の心電図が saddle back 型であったが突然の心室細動を発症していることより saddle back 型の心電図においても十分な注意を要すると考えられる心電図の判読に関しては十分な知識を持った循環器専門医によってなされるべきであることに異論の余地はないであろうしかし一方で心電図の自動診断の必要性も高く自動診断のプログラムは進歩を求められている受診者数の多い健診業務においても心電図の自動診断は診断の補助に貢献しているブルガダ型心電図の検出においても自動診断の精度は非常に向上してきており十分な経験を積んだ医師の判読に匹敵するほどの精度を示したとの報 17) 告もある心電図の自動診断の更なる進歩が期待される 12 (624) 総合健診 2017 年 44 巻 5 号

6 心電図自動診断で見逃したブルガダ症候群 Ⅵ 結語ブルガダ型心電図は健診時に比較的高い頻度で発見される心電図異常である健診における心電図の自動診断によるスクリーニングはブルガダ症候群の早期発見に有用であるが今回のように正常と診断される症例も散見される心電図自動診断での見落としを防ぐためにはブルガダ型心電図が疑われる症例において必ず実際の波形を再度確認すること V1 V2 誘導の 1 肋間あげた心電図を記録し確認すること比較できる心電図が存在する場合には経年的に ST 部分の波形に変化を生じていないか確認することが重要であるそしてブルガダ型心電図に関して医師のみならず健診業務において心電図計測に携わる生理検査技師もブルガダ型心電図に対する知識と理解を深めることが各施設での診断精度の向上に大事であると考えられたまた心電図自動診断の精度を上げるためにもメーカーへのデータのフィードバックが重要であると考えられた本論文の要旨は2017 年 1 月 27 日 ~28 日に千葉県で開催された日本総合健診医学会第 45 回大会にて発表した著者の COI(conflict of interest) 開示 : 本論文発表内容に関連して特に申告なし文献 1 )Brugada P, Brugada J: Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report. J Am Coll Cardiol 1992; 20(6): )Brugada J, Brugada R, Brugada P: Right bundle-branch block and ST-segment elevation in leads V1 through V3: a marker for sudden death in patients without demonstrable structural heart disease. Circulation 1998; 97(5): ) 青沼和隆, 新博次, 奥村謙, 他 : 循環器病の診断と治療に関するガイドライン (2011 年度合同研究班報告 ) QT 延長症候群 ( 先天性二次性 ) と Brugada 症候群の診療に関するガイドライン (2012 年改訂版 ).( オンライン ) 入手先 _aonuma_h.pdf,( 参照 ) 4 )Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, et al.: Brugada syndrome: report of the second consensus conference:endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association. Circulation 2005; 111(5): )Bayés de Luna A, Brugada J, Baranchuk A, et al: Current electrocardiographic criteria for diagnosis of Brugada pattern: a consensus report. J Electrocardiol 2012; 45(5): ) 西崎光弘, 杉薫, 泉田直己, 他 : 本邦における Brugada 症候群に対する心電図自動診断基準. 心電図 2006; 26: )Miyamoto K, Yokokawa M, Tanaka K, et al: Diagnostic and prognostic value of a type 1 Brugada electrocardiogram at higher(third or second)v1 to V2 recording in men with Brugada syndrome. Am J Cardiol 2007; 99(1): )Hisamatsu K, Morita H, Fukushima Kusano K, et al: Evaluation of the usefulness of recording the ECG in the 3rd intercostal space and prevalence of Brugadatype ECG in accordance with recently established electrocardiographic criteria. Circ J 2004; 68: )Miyazaki T, Mitamura H, Miyoshi S, et al: Automatic and antiarrhythmic drug modulation of ST segment elevation in patients with Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol 1996; 27(5): )Mizumaki K, Fujiki A, Tsuneda T, et al: Vagal activity modulates spontaneous augmentation of ST elevation in the daily life of patients with Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15: ) 渡辺俊夫, 渡邉哲, 鈴木朋, 他 : ホルター心電図を用いた Brugada 型心電図の自動検出. 心電図 2006; 31: )Furuhashi M, Uno K, Tsuchihashi K, et al: Prevalence of asymptomatic ST segment elevation in right precordial leads with right bundle branch block (Brugada-type ST shift)among the general Japanese population. Heart 2001; 86(2): )Miyasaka Y, Tsuji H, Yamada K, et al: Prevalence and mortality of the Brugada-type electrocardiogram in one city in Japan. J Am Coll Cardiol 2001; 38: )Matsuo K, Akahoshi M, Nakashima E, et al: The prevalence,incidence and prognostic value of the Brugada-type electrocardiogram: a population-based study of four decades. J Am Coll Cardiol 2001; 38: ) 岡崎俊典 : ブルガダ型心電図を呈した症例の検討 ( 健康診断時の対応 ). 産衛誌 2005; 47: )Kamakura S, Ohe T, Nakazawa K, et al: Long-term prognosis of probands with Brugada-pattern ST-elevation in leads V1-V3. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2009; 2: )Nishizaki M, Sugi K, Izumida N, et al: Classification and assessment of computerized diagnostic criteria for Brugada-type electrocardiograms. Heart Rhythm 2010; 7: HEP Vol. 44, No. 5, 2017 (625) 13

原著失神例または無症候性 Brugada 症候群 :ICD の適応とその検証当科における Brugada 症候群に対する ICD 治療の実績とその検証飯嶋賢一古嶋博司園田桂子八木原伸江佐藤光希和泉大輔渡部裕池主雅臣南野徹心臓突然死の原因となる疾患であり, 心室細動の既往を有する症例では, そ

原著失神例または無症候性 Brugada 症候群 :ICD の適応とその検証当科における Brugada 症候群に対する ICD 治療の実績とその検証飯嶋賢一古嶋博司園田桂子八木原伸江佐藤光希和泉大輔渡部裕池主雅臣南野徹心臓突然死の原因となる疾患であり, 心室細動の既往を有する症例では, そ原著失神例または無症候性 Brugada 症候群 :ICD の適応とその検証当科における Brugada 症候群に対する ICD 治療の実績とその検証飯嶋賢一古嶋博司園田桂子八木原伸江佐藤光希和泉大輔渡部裕池主雅臣南野徹心臓突然死の原因となる疾患であり, 心室細動の既往を有する症例では, その再発のリスクが高いことからも植込み型除細動器による治療が必須である. また, 無症候性例や失神の既往のみを有する例の予後はおおむね良好ではあるものの,