血圧低下に対する工夫

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るるみうばら
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1 透析中の血圧低下に対する工夫看護師の立場から医療法人偕行会岐阜中津川共立クリニック野溝明弘

2 透析中の血圧低下の原因 1 除水速度がリフィリングレイトより速すぎる 2 降圧剤の効果が透析中にも影響している 3 透析液温や室温設定が高すぎる 4 ドライウェイト設定が低すぎる ( 太ってきている ) 5 宿便がありこれを考慮せずに除水設定をし結果として過除水にしている 6 着衣の変更に気付かずに除水設定をし結果として過除水にしている 7 体重測定時の誤り ( 体重計の上で静止できない, 測定時に壁などに触れていた, など )

3 8 体重記入時計算時の誤り 9 低血糖 ( インスリン経口血糖降下剤使用者 ) 10 不整脈 11 心不全過度な心嚢液貯留 12 透析中の睡眠時低酸素血症 13 手術後や炎症などで局所の腫脹が著しい時 14 過剰透析 ( 低 K 血症, 低 P 血症, 酢酸不耐症, 低 Alb 血症, プライミングボリューム過多 ) 上記のような原因が考えられまず原因の究明が大切である

4 血圧低下時の症状前駆症状 : 脈拍数の上昇 ( 自律神経障害のある患者では変化しない場合もある ) 低血圧症状 : 生あくび, 全身倦怠感, 発汗, 腹痛, 腸蠕動亢進など ( 除水による脱水で嗄声も )

5 透析中の血圧低下に対する予防策バイタルサインのチェック : 透析中の脈拍数の上昇などの前駆症状を見逃さず血圧低下を予測しながら観察していくことが大切その予測によりチェック間隔を変更する時間毎の定時チェックでは適度な体感温度になっているか必ず患者に確認し原因 3 による血圧低下を予防する透析前半は快適な温度後半は少し涼しい程度後半は少し涼しい程度に室温と透析液温を調節する

6 原因 1 除水速度がリフィリングレイトより速すぎる場合最も多くみられるパターンで水分増加量が多く結果として除水速度を高くせざるをえない場合など除水速度とリフィリングレイトの相対的なバランスはクリットラインモニター ( 以下 CLM) ) などで BV の変化から確認できる BV は -15%- 以内が望ましいとの見方もあるが基準点となる Ht が水分増加率や実質体重の変化によって変動することや心機能動脈硬化程度自律神経機能などに個人差があることなどから全体的な目標 BV を設定することは難しい -25% で適正除水の症例もいれば -5%- で危険な症例もある個々の経過を振り返りながらの評価が必要である

7 BV(%)={ Ht( ( 前 )/Ht Ht( ( 後 )-1 }*100 除水量とリフィリングの和除水 BV BV1 血漿リフィリング除水は血漿からおこなう BV2 血漿血球血球の量は変わらない Ht 33% Ht 43% 血球 BV -23.3%

8 リフィリングレイトに影響する因子血漿浸透圧組織間液量血圧と組織間液圧の相対的バランス重力

9 重力 ( 体位 ) による影響 5 0 NS Bwt 64.1kg 60.1kg (-6.7%) 100 Bp 140/ Bp 140/ Bp 136/ Bp 128/ Bp 115/ P 110 P 90 P 84 P 72 P BV[ % ] -10 UFR 0.91L/h Sat[ % ] -15 UFR 1.05L/h UFR 0.95L/h BV Sat -25 Time(hour) 85

10 52.6kg BV が大きくても適正除水のケースもある YM kg(-4.1) BV[ % ] -15 Sat[ % ] BV Sat Time(hour) 85

11 MO BV が小さくても虚血リスクの高いケースもある 5 Bwt 46.0kg 43.9kg (-4.8%) Bp 166/ P 75 Bp 97/ Bp 86/ Bp 110/ P 85 Bp 92/ P BV[ % ] -10 P 84 P 87 Sat[ % ] UFR 0.85L/h UFR 0.7L/h UFR 0.5L/h Time(hour) UFR 0L/h UFR 0.5L/h BV Sat 85

12 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% n=550 y = x Rr 2 = = n = 55 BV 0.0% -2.0% 0.0% -5.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0% -10.0% -15.0% -20.0% -25.0% -30.0% 適正溢水傾向虚血傾向 n = 488 y = x Rr 2 = = 除水率

13 1) 溢水傾向 : 1 確かな溢水症状をみとめる 2HD 後半も高血圧で除水に伴う脈拍増加がなく牽引痛や倦怠感がない 3HD 後に浮腫を認める ( 低 Alb 血症でないこと ) 4 過去 1 年間の安定した透析状況下での CTR の最低値よりも 5% 以上の増大がある 5 適正と思われる Dwt より 2% 以上の除水不足である 2) 虚血傾向 : 1 除水に伴い明らかな低血圧または脈拍の増加がみられる 2 除水に伴う牽引痛や倦怠感胸痛腹痛などがみられる 1),2) の条件に該当しないものを適正除水群とした適正除水群とした

14 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% n=550 y = x Rr 2 = = n = 55 BV 0.0% -2.0% 0.0% -5.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0% -10.0% -15.0% -20.0% -25.0% -30.0% 適正溢水傾向虚血傾向 n = 488 y = x Rr 2 = = 除水率

15 原因 1 除水速度がリフィリングレイトより速すぎる場合浸透圧を利用したリフィリング促進

16 a) 高 Na-HD HD: Na インフューザーを備えた透析装置で透析液 Na 濃度を上げ結果として血清 Na 濃度を上げてリフィリングレイトを上げる高 Na-HD の設定では患者が口渇感が出ない程度で有効な浸透圧上昇を行ないたいこの場合次式を参考にするとよい血漿浸透圧 =2 Na= Na+ + 血糖 /18/ 18+BUN/2.8 また高 Na-HD を開始後血清 Na 値はおよそ 30 分で上昇し安定するのに対し終了時に 140mEq/L に戻すのには 1~1.5 時間を要すことが多いこれは組織間液も高 Na 化されるためと考えられるこれらのことから当施設で用いる高 Na-HD のNa 濃度は多くの症例で 150mEq/L とし高 Na-HD/30 分間標準濃度 /30 分間を交互に繰り返し標準液での修正時間に 1 時間をとっているケースが多い

17 血糖値が 100mg/dl の場合の血漿浸透圧試算 Na 濃度 (meq/l) BUN(mg/dl) 血漿浸透圧 (mosm/l)

18 150mEq/l 140mEq/l 高 Na-HD の設定例 hr

19 b) 2.5mol/L NaCl: V 側ラインより 20ml を 2~60 分かけて静注または持続注入する血清 Na 値を上げリフィリングレイトを上げる透析後に高 Na で終わらないように配慮が必要 ( 対生食浸透圧比 : 約 16)

20 c) 50% ブドウ糖 : V 側ラインより 20ml を1~2 分かけて静注する血糖値を上げリフィリングレイトを上げるブドウ糖は代謝処理されるため終了直前でも投与できるが糖尿病患者では注意が必要であるまた非糖尿病患者ではインスリンが作動するため高浸透圧の有効時間は NaCl に比べて短い ( 対生食浸透圧比 :9.8: 9.8~10.7)

21 d) グリセオール : V 側ラインより 200ml を60 分かけて点滴静注する Na 負荷の心配はなく他の成分は代謝処理されるため終了直前まで投与できる保険適応には地域差がある様子 ( 対生食浸透圧比 : 約 7)

22 HD 前半に積極的に膠質浸透圧を上げる HD 間の水分増加量が多く一定の時間内にできるだけ多くの除水をしたい場合 : HD 開始から 1~2 時間のうちに除水速度を高くし ( 平均除水速度の 1.5~2 倍 ) その後の除水速度を低くする (BV が急速に低下するため自律神経機能障害動脈硬化が強く血管反応性が悪い心機能が悪いケースには適さない )

23 SI kg 41.8kg(-2.5kg) BV[ % ] -10 UFR 0.84L/hr Sat[ % ] BV Sat Time(hour) UFR 0.70L/hr 80 75

24 BV プログラムによる除水 SI kg 41.7kg(-3.2kg) BV[ % ] UFR L/hr 85 Sat[ % ] UFR L/hr Time(hour) BV Sat 80 75

25 体位を利用したリフィリング促進 : 下肢を挙上し下肢の血圧を下げることでリフィリングレイトを上げるただし ASO 症例には薦められない ( 同様の効果を得る目的で医療用ストッキング弾性包帯メドマーなどが用いられている ) 食事中は除水速度を下げる総除水量を下げてもよいか透析時間を延長できる場合は除水速度を下げる除水速度を下げる

26 原因 2 降圧剤の効果が透析中にも影響している場合朝昼夜の血圧記録を 1 週間続けてもらい体重の増減と降圧剤内服の両視点から評価する水分貯留時に高血圧が目立ち除水に伴い低血圧になる場合は透析日の朝 ( 昼間の透析の場合 ) の降圧剤は持続時間の短い物に変更か現状維持とし透析中はリズミックやカルグートなどの内服エホチール持注などで血圧補正する透析前の高血圧が目立たない症例では透析日の朝 ( 昼間の透析の場合 ) の降圧剤を中止してもらう

27 原因 4 ドライウェイト設定が低すぎる ( 太ってきている ) 場合ドライウェイトは適切だが除水速度の問題で低血圧になるケースでは透析後 2~3 時間以内に体内の水は均衡がとれ血圧は安定する 3 時間以上経っても症状が安定しない場合は真の脱水であることが多い透析後 ~ 帰宅後 ~ 翌日までの自覚症状自覚症状を時間をたどって問診し除水により脱水になっていないか ( 太ってきていないか ) を検討する CTR hanp などの経過も評価するトリグリセライド ( 以下 TG) ) はエネルギーの摂取と消費の相対的なバランスを評価するのに都合がよく太ってくるときには TG は上昇トレンドを示す

28 うっ血肝のみられた症例 TG ALP/2 γgtp CTR* /1 6/1 7/1 8/1 9/1 10/1 11/1

29 原因 5 宿便がありこれを考慮せずに除水設定をし結果として過除水にしている原因 6 着衣の変更に気付かずに除水設定をし結果として過除水にしている原因 7 体重測定時の誤り ( 体重計の上で静止できない, 測定時に壁などに触れていた, など ) 原因 8 体重記入時計算時の誤り原因 5~8 は透析室入室時の観察が大切

30 原因 9 低血糖 ( インスリン経口血糖降下剤使用者 ) の場合体内でのブドウ糖の利用が拡散による透析液からのブドウ糖補給を上回れば透析中でも低血糖になりうる空腹時の血圧低下時は低血糖を疑い血糖測定してみる低血糖であれば 50% ブドウ糖を静注する

31 原因 10 不整脈の場合定時のバイタルサインチェックで注意して観察し必要時ハートモニターで監視する透析後半に不整脈が多発する場合は除水による虚血か低 K 血症が原因であることが多い血清 K 値のチェック CLM と問診などから Dwt 除水方法の評価を行ない対処する

32 原因 11 心不全過度な心嚢液貯留の場合心エコー検査を定期的に行ないフォローする心嚢液貯留の場合は溢水感染性尿毒症性などの原因を究明し対処する

33 原因 12 透析中の睡眠時低酸素血症透析中の睡眠時低酸素血症による血圧低下例がまれにみられる血液ガス検査により確定したら酸素吸入を行ないこれにより血圧が安定するケースがみられるダイアライザー血液回路が暗赤色になることで発見でき CLM のO 2 Sat のトレンドはこの評価に都合がよい

34 JS BV[ % ] Sat[ % ] Time(hour) BV Sat 80 75

35 JS BV[ % ] Sat[ % ] Time(hour) BV Sat 80 75

36 原因 13 手術後や炎症などで局所の腫脹が著しい時このような腫脹部の水はすぐには血漿に戻らないため Dwt に上乗せして調整しておく腫脹が退いてきたら速やかに再調整する

37 原因 14 過剰透析の場合低 K 血症低 P 血症の場合 : K Pの食事摂取量を増やす食事指導を行なうか透析効率を下げるどちらも適さない場合は透析中に必要な注射剤を持注する酢酸不耐症の場合 : アセテートフリーバイオフィルトレーションに移行する低 Alb 血症の場合 : Alb リークのない膜に変更するプライミングボリューム ( 以下 PV) ) 過多の場合 : PV が小さく性能の高いダイアライザーと PV の小さい血液回路に変更する

38 以上のような視点を持ち科学的な透析看護を実践することが大切ですみなさん頑張りましょう

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稲熊先生-責.indd 特集透析患者さんの糖尿病を改めて考える稲熊大城藤田保健衛生大学腎内科学医師 Q1 糖尿病が原因の慢性腎不全で 2016 年 4 月から血液透析中です透析導入前は内服の糖尿病のクスリとインスリンの注射を使っていましたが透析導入直前の 2016 年 2 月からはインスリンだけになりましたさらに 2017 年 1 月からはインスリンも中止となりましたまた透析導入前はヘモグロビン A1c を目安に治療を受けていましたが