犬の末梢気道および肺実質領域の疾患図 2 気管気管支樹と肺胞内径 2mm 以上は中枢気道 2mm 以下は末梢気道と定義され末梢気道は犬では区域気管支や亜区域気管支以下に相当するまた受容体分布も示した気管や主気管支などの肺外気管支は RARs(rapidly adapting recepto

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さゆりこいまる
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特集犬の呼吸器症状の検査診断呼吸管理末梢気道および肺実質の疾患基本的な解剖と生理および初期アプローチ犬の末梢気道および肺実質領域の疾患 Text 城下幸仁はじめに呼吸器系は臨床的特徴から上気道中枢気道末梢気道および肺実質の 3 つに区分されます ( 図 1) 中枢気道 (large airway) と末梢気道 (small airway) は気道内径 2mm

1 特集犬の呼吸器症状の検査診断呼吸管理末梢気道および肺実質の疾患基本的な解剖と生理および初期アプローチ犬の末梢気道および肺実質領域の疾患 Text 城下幸仁はじめに呼吸器系は臨床的特徴から上気道中枢気道末梢気道および肺実質の 3 つに区分されます ( 図 1) 中枢気道 (large airway) と末梢気道 (small airway) は気道内径 2mm にて区分されます ( 図 2) 肺実質は肺胞および肺間質全体を含みます末梢気道および肺実質は肺内のほとんどの容積を占めガス交換や気流制限に直接関わる領域です末梢気道と肺胞領域は直接連結しているので同時に病変が起こりやすく細菌性気管支肺炎がその典型疾患です炎症性疾患では器質化肺炎を伴う閉塞性細気管支炎 (BOOP/COP) が代表例です症状や徴候が現れにくい領域ですが一定以上の病変がびまん性に生じるとちゅうちょ診療には躊躇しがちな呼吸困難や慢性発咳が現れアプローチしにくい領域です従来獣医療では末梢気道および肺実質疾患はまず感染性疾患を検討しそれが否定されたのちに炎症性疾患を考慮に入れその次に腫瘍性疾患を考慮してアプローチさかのぼしてきましたすなわち原因論から遡って診断を試みる手法ですしかし呼吸器診療を多く経験していくと非感染性かつ非炎症性かつ非腫瘍性肺疾患がとても多いことがわかりその場合そのアプローチではただ原因不明とだけ結論されてしまいますヒト医療領域の呼吸器疾患診療では病態生理学に基づいた臨床所見を収集し大局的にカテゴリー化しさらにそのなかで細分化を進め最終的に診断に到達しますそのようにして呼吸器疾患が体系化されていますこの方法では最終診断に到達できなくても核心には近づけます解剖と生理学に従い徴候を解釈しまず大局的にアプローチしていけば一見困難そうにみえてもしだいに病像がみえてきます本稿ではまず末梢気道および肺実質領域の解剖生理病態の要点を述べ基本的な初期アプロー上気道チについて解説します中枢気道気道および肺実質の解剖学と生理学呼吸の要素肺でのガス交換には気道確保肺組織学的構造の保持換気の神経性調節メカニックス ( 胸郭の動きと気道抵抗 ) 末梢気道および肺実質図 1 呼吸器の 3 区分循環とヘモグロビン量の保持の多面的な総合評価が必要です末梢気道および肺実質疾患は肺組織学的構造に変化が生じこれらのバランスが乱れガス交換に影響が生じ 10 CLINIC NOTE 2015 Dec

2 犬の末梢気道および肺実質領域の疾患図 2 気管気管支樹と肺胞内径 2mm 以上は中枢気道 2mm 以下は末梢気道と定義され末梢気道は犬では区域気管支や亜区域気管支以下に相当するまた受容体分布も示した気管や主気管支などの肺外気管支は RARs(rapidly adapting receptors) が多く分布し異物や粘液圧迫などの機械的刺激による咳が生じやすい肺内気管支に入るとその反応は減少する一方細気管支領域から肺内気管支深部には気管支 C 線維受容体が全体の 7~8 割を占め吸入物質などの化学的刺激による咳が生じる RARs がないと咳は生じない肺胞には肺 C 線維受容体が存在するがこの受容体は肺胞中隔の炎症や浮腫に反応し咳を抑制し頻呼吸を起こするものですの肺葉に広がりにくいというメリットがありますまた外科的にも切除範囲を肺葉単位に制限でき切除後残存肺肺は横隔膜と胸郭の運動によって受動的に機能します肺自体は膨らみやすいですが逆に固有の弾性収縮力によって元の大きさに戻ろうとする力もはたらいています肺炎や肺水腫で表面張力が上昇したり肺線維症で組織が固くなったりすると肺コンプライアンスが増加し代償運肺葉が膨張するので肺機能を代償できます気管から細気管支気管から左右の主気管支各肺葉内の主幹となる葉気管支に分岐しさらに末梢に進むにしたがい区域気管支亜区域気管支と分岐していきます ( 図 2 参照 ) 犬では体動として浅速呼吸や努力呼吸が現れます犬の肺は右に 4つ左に2つに独立した肺葉からなります ( 図 3) 肺を分ける切れ込みを葉間裂と呼びますこのように肺葉に分かれていることは脊柱を曲げても肺全体の機能障害を生じにくくしまた肺内で限局性に病変が生じてもほか肺の膨らみやすさのことを肺コンプライアンス胸郭の膨らみやすさを胸郭コンプライアンスと呼びます 11

特集犬の呼吸器症状の検査診断呼吸管理末梢気道および肺実質の疾患 a b 右前葉左前葉右後葉左後葉右中葉 c 図３犬の拡張肺標本右後葉右中葉右は前葉中葉後葉副葉の４つ左は前葉後葉の２つに葉間裂によって明瞭に分離されている a 右側面 b 左側面 c 腹側面右前葉副葉左後葉左前葉格により

気管支軟骨は末梢に進むにしたがい減少し敷石状わります気管から終末細気管支はガス交換に関与しないとなり直径１mm以下で細気管支に至ると消失し気道ので導入気道と呼び呼吸細気管支から肺胞嚢までをガス壁には螺旋状の平滑筋と豊富な弾性線維を有するようにな交換に関与するので呼吸帯といいます１本の細気管支か２ります

軟骨の支持がないという意味で病理組織学では細気管支のことを膜性細気管支と呼び気流制限や拡張性変化が生じやすい部分です二次小葉はウシやブタでは肉眼でも明瞭に確認できますが犬では小葉間結合組織がほとんどなく境界不明です声帯ひだ裏面から呼吸細気管支までの粘膜上皮細胞には尾側から頭側に律動的に動く線毛を有し粘膜表面の薄い粘膜層を

3 特集犬の呼吸器症状の検査診断呼吸管理末梢気道および肺実質の疾患 a b 右前葉左前葉右後葉左後葉右中葉 c 図３犬の拡張肺標本右後葉右中葉右は前葉中葉後葉副葉の４つ左は前葉後葉の２つに葉間裂によって明瞭に分離されている a 右側面 b 左側面 c 腹側面右前葉副葉左後葉左前葉格により肺胞に至るまでの気管支分岐数が異なります通常２本の呼吸細気管支が生じます呼吸細気管支には壁一説ではおおよそ体重の３乗根に比例するといわれた内に肺胞が散在するようになります呼吸細気管支から数とえばラブラドールレトリーバーでは９ 10回分岐しま本の肺胞管に移行し２５個の肺胞からなる肺胞嚢で終１す気管支軟骨は末梢に進むにしたがい減少し敷石状わります気管から終末細気管支はガス交換に関与しないとなり直径１mm以下で細気管支に至ると消失し気道ので導入気道と呼び呼吸細気管支から肺胞嚢までをガス壁には螺旋状の平滑筋と豊富な弾性線維を有するようにな交換に関与するので呼吸帯といいます１本の細気管支か２りますヒトでは肺胞に至るまで気管から23分岐を要しら生じるすべての肺胞嚢までの単位を二次肺小葉 Miller ますが３細気管支には第４分岐３または第６ 12分岐４の小葉または単に小葉ともいうその中に含まれる１で到達するとされています本の終末細気管支から肺胞嚢までの単位を一次肺小葉 Reidの小葉または細葉ともいうと呼びます図４軟骨の支持がないという意味で病理組織学では細気管支のことを膜性細気管支と呼び気流制限や拡張性変化が生じやすい部分です二次小葉はウシやブタでは肉眼でも明瞭に確認できますが犬では小葉間結合組織がほとんどなく境界不明です声帯ひだ裏面から呼吸細気管支までの粘膜上皮細胞には尾側から頭側に律動的に動く線毛を有し粘膜表面の薄い粘膜層を動く歩道のように常に口側に移動させていま１通常犬では細気管支に腺細胞は含まれませんちな 12 す図５これを粘液線毛系 mucociliary system と呼びみに猫では細気管支にも腺細胞を含みます細気管支は下気道内に付着した異物小片を口側に排出しています５さらに分岐し終末細気管支に至ります終末細気管支からヒトでは粘液の層は終末細気管支では約１mm/分の速度１ CLINIC NOTE 2015 Dec

4 犬の末梢気道および肺実質領域の疾患図 4 細気管支と一次肺小葉および二次肺小葉との関係参考文献 8, p.331 より引用改変図 5 粘液線毛系二層の粘液層と線毛上皮細胞からなり気道や肺胞から粒子状物質の除去に重要な役割を担っている乾燥気吸入や脱水はこの粒子除去機能を低下させる参考文献 3,p.150 より引用改変で動き気管では最大 2cm/ 分で移動し健康な粘液線毛系では終末細気管支からのクリアランスは 24 時間以内に完了します 5) 脱水や粘液の粘稠化は粘液線毛系を障害し細気管支を閉塞させます喉頭から中枢気道の上皮粘膜細胞間には咳受容体 ( 急速適応伸展受容体 rapidly adapting pulmonary stretch receptors;rars) が存在すると考えられ異物や粘液付着などの機械的刺激やさまざま表 1 気管気管支樹および肺における受容体受容体部位線維 RARs 気道上皮 Aδ( 有髄 ) 肺 C 線維肺胞壁 C( 無髄 ) 気管支 C 線維気道壁 C( 無髄 ) RARs;rapidly adapting receptors なメディエーター ( ヒスタミンプロスタグランジンなど ) に反応し咳を引き起こしますが末梢気道では咳受容体は減少し肺胞に至ると消失します 1 6) 末梢気道では代わりに気管支壁内に気管支 C 線維受容体が存在しガスなどの化学的刺激や各種メディエーターに反応し咳中枢を抑制して気管支収縮を起こします 6) ( 表 1~3) 気管支 C 線維受容体は慢性炎症では神経線維から気管支粘膜内に神経ペプチドというメディエーターを放出し間接的に RARs を刺激します 7) RARs を刺激する咳は強く音量が大きく咳 1 回の時間が短いですが末梢気道の慢性炎症の咳は弱れます犬の各肺胞には直径は3µm 数では平均 19 個の小孔があります 9) ( 図 6 参照 ) これは肺胞孔と呼ばれ異なる肺胞管どうしの気圧のバランス調節に役立っていると考えられていますが 10) 犬では小葉間隔壁が不明瞭であるため肺葉単位内での側副換気に役立っていると思われます同様に限局性に生じた炎症性滲出液も肺胞孔を介して肺葉内に広がっていくことになりますこのことは画像診断に重要な知識ですく音量が小さく吸気時間が長いことが特徴です 7) 肺胞肺胞内面は薄い肺胞上皮に覆われておりそのすぐ外側肺胞孔はヒトでは年齢とともに数や大きさが増加する傾向にあり肺気腫を進行させる構造的要因となっていますには肺動脈由来の毛細血管網が密に張り巡らされています ( 図 6) ここで肺胞壁を介して肺胞腔と毛細血管の間でガス交換が行われます犬の肺胞嚢の直径は約 400µm であるので 8) 肺胞の 1 つの直径は 100~200µm 程度と推定さ各肺胞は肺胞中隔で仕切られています肺胞中隔は組織学的に肺胞上皮細胞間質および線維芽細胞肺毛細血管より構成されます ( 図 7) 扁平で無構造の Ⅰ 型肺胞上 13

5 特集犬の呼吸器症状の検査診断呼吸管理末梢気道および肺実質の疾患表 2 各受容体が反応する刺激機械的刺激に対する反応は RARs では強く C 線維受容体では弱い肺 C 線維受容体は肺胞隔壁内にあるため肺水腫や間質性肺疾患に反応する C 線維受容体 RARs 肺気管支機械的刺激肺の膨張肺の膨張肺の縮小異物異物異物塵埃粘液化学的刺激刺激性ガス刺激性ガス刺激性ガスタバコの煙タバコの煙カプサイシンカプサイシン吸入麻酔薬吸入麻酔薬メディエーターアセチルコリンアセチルコリンヒスタミンヒスタミンヒスタミンセロトニンセロトニンセロトニンプロスタグランジンプロスタグランジンプロスタグランジンブラジキニンブラジキニンブラジキニンサブスタンス P サブスタンス P 疾患微小血栓微小血栓肺水腫微生物感染肺うっ血肺うっ血虚脱肺炎気管支収縮 RARs;rapidly adapting receptors Widdicombe JG, Neurophysiology of the cough reflex, Eur Respir J 8(7), 1995, より引用改変表 3 各受容体刺激に対する反射応答肺 C 線維活性は咳を抑制することに注目する肺 C 線維受容体気管支無呼吸無呼吸咳頻呼吸頻呼吸頻呼吸咳抑制 RARs 深い呼吸気管支収縮気管支収縮気管支収縮粘液分泌粘液分泌粘液分泌喉頭閉鎖血管拡張脊髄反射喉頭閉鎖血管拡張 RARs;rapidly adapting receptors Widdicombe JG, Neurophysiology of the cough reflex, Eur Respir J 8(7), 1995, より引用改変皮細胞が全表面の 95% を占めています残りは立方状の Ⅱ 型肺胞上皮細胞がまばらに存在しこれはサーファクタントと呼ばれる表面活性物質を分泌していますサーファクタントは肺容積が縮むと表面活性作用が増加し虚脱を防止する作用そして殺菌作用もあります肺胞マクロファー 11) ジは肺胞内に吸入された直径 1~2µm 未満の微粒子や細菌などの異物を貪食し粘液線毛系と同様に気道内のクリアランス ( 異物除去機構 ) に重要な役割を果たしています中隔の厚さは肺毛細血管 1 本分しかなく毛細血管自体も赤血球 1 つの直径よりやや小さく肺胞腔と赤血球内ヘモグロビンとの距離を極力小さくしています酸素は二酸化酸素の 20 倍水に溶けにくく組織通過に時間がかかるためこのようにガス拡散が速やかに効率的に行われるような構造になっています肺胞から赤血球までに酸素が到達するまで肺胞上皮細胞肺胞上皮細胞基底膜間質肺毛細血管内皮細胞の基底膜を通過する必要があります ( 図 7 参照 ) この血液ガス関門 (blood-gas barrier) ( 図 8) で浮腫炎症線維化などで肥厚するとガス拡 14 CLINIC NOTE 2015 Dec

犬の末梢気道および肺実質領域の疾患終末細気管支肺動脈呼吸細気管支肺胞菅肺静脈肺胞嚢肺胞孔肺胞中隔 1 個の細胞のサイズ (100~200µm) 肺胞図 6 肺末梢の構造牛木辰男, 小林弘祐, 1 呼吸器 39 肺の末梢の構造, カラー図解人体の正常構造と機能 ( 坂井建雄河原克雅編 ), 東京, 日本医事新報社,2008, p.

6 犬の末梢気道および肺実質領域の疾患終末細気管支肺動脈呼吸細気管支肺胞菅肺静脈肺胞嚢肺胞孔肺胞中隔 1 個の細胞のサイズ (100~200µm) 肺胞図 6 肺末梢の構造牛木辰男, 小林弘祐, 1 呼吸器 39 肺の末梢の構造, カラー図解人体の正常構造と機能 ( 坂井建雄河原克雅編 ), 東京, 日本医事新報社,2008, p.22 より引用改変散障害により酸素化障害が生じますまた肺胞中隔内の血管周囲には肺 C 線維受容体が分布しこれは周囲の浮腫や炎症に反応して咳を抑制し浅速呼吸や努力呼吸を引き起こします 6) ( 表 1~3 参照 ) 肺は直接外界と接する領域であり同時に血液のすべてが通過し全身各所で生じた血中メディエーターの影響をも受け体内で最も網内活性が高い臓器といわれていますそのようなときにはる肋間動脈起始部から気管支食道動脈に分岐し肺門部から気管支に沿って走行し ( 図 9) 気管気管支リンパ節気管支周囲結合組織および気管支粘膜へ分布します 2) 犬では気管支動脈と肺動脈との吻合は確認されていません 2) したがって気管支動脈の末梢側の閉塞には側副血行路は機能しません気管支静脈は肺門部のみに認められ第 7 胸椎のレベルで奇静脈あるいは肋間静脈に注ぎます間質に単球好中球リンパ球などの炎症性細胞の浸潤を伴ってさまざまな間質性肺炎を引き起こします当然ガス拡散障害と肺 C 線維受容体を刺激し低酸素血症および浅速呼吸などを示すようになりますリンパ管肺動脈と気管支走行の近傍胸膜下小葉間など肺間質内に広く輸入リンパ管が網工を形成していますこれらは集合して肺門部のリンパ節に流入しさらにその輸出リン機能血管と栄養血管機能血管としての肺動脈は右心室から肺門に入り気管支分岐に伴走して肺胞嚢に至り毛細血管網を形成しますガス交換後は肺静脈となって末梢から流出しますが気管パ節は前縦隔リンパ節に入ります 2) リンパ管は急性肺水腫や癌性リンパ管症などで顕在化します間質や実質内の腫瘍細胞がリンパ管に流入するとリンパ管閉塞を生じ臓側胸膜面から漏出性の胸水が生じることあります支に伴走せず小葉間を走行し肺門に至ります ( 図 6 参照 ) 犬では肺動脈も肺静脈も血管筋層はほかの動物に比べ薄い構造になっています気管支動脈は肺の栄養血管です大動脈から直接分岐す心原性肺水腫の胸部 X 線検査画像の側面像でよくみられる肺門ボケ像 (hilar haze) はこのリンパ液が肺門部に集積していることを示します 15

特集犬の呼吸器症状の検査診断呼吸管理末梢気道および肺実質の疾患 1 3 5 4 6 1 8 2 10 8 7 2 3 9 11 図 7

9 弾性線維 10 線維芽細胞 11 膠原線維牛木辰男, 小林弘祐, 1 呼吸器 43 肺胞の微細構造, カラー図解人体の正常構造と機能 ( 坂井建雄

24 より引用改変赤血球ガスの拡散毛細血管図 8 血液 - ガス関門の模式図肺胞気と肺毛細血管の間の血液ガスバリアは極めて薄く

図 9 気管支動脈の起始部 ( 右外側面 ) 1 第 6 肋骨 2 左気管支食道動脈 3 食道枝 4 胸大動脈 5 食道 6 後大静脈 7 前大静脈 8 気管

7 特集犬の呼吸器症状の検査診断呼吸管理末梢気道および肺実質の疾患図 7 肺胞中隔の微細構造の模式図 1Ⅱ 型肺胞上皮細胞 2Ⅰ 型肺胞上皮細胞 3 肺胞マクロファージ 4 赤血球 5 内皮細胞 6 肺胞孔 7 基底膜 8 肺胞中隔 9 弾性線維 10 線維芽細胞 11 膠原線維牛木辰男, 小林弘祐, 1 呼吸器 43 肺胞の微細構造, カラー図解人体の正常構造と機能 ( 坂井建雄河原克雅編 ), 東京, 日本医事新報社,2008, p.24 より引用改変赤血球ガスの拡散毛細血管図 8 血液 - ガス関門の模式図肺胞気と肺毛細血管の間の血液ガスバリアは極めて薄くガスの拡散が効率的に行えるような構造になっている肺胞中隔の炎症や間質浮腫によりバリアが肥厚すると拡散障害が生じる図 9 気管支動脈の起始部 ( 右外側面 ) 1 第 6 肋骨 2 左気管支食道動脈 3 食道枝 4 胸大動脈 5 食道 6 後大静脈 7 前大静脈 8 気管 9 右気管支食道動脈 10 第 5 肋間動脈 Evans HE, Christensen GC, 心臓と動脈, 新版犬の解剖学 (Evans HE, Christensen GC 編, 望月公子監訳 ), 東京, 学窓社, 1985, p.549 より引用改変 16 CLINIC NOTE 2015 Dec

8 犬の末梢気道および肺実質領域の疾患図 10 換気の調節気道肺の各所に存在するセンサーからの情報は中枢に蓄えられ呼吸筋にはたらき呼吸症状に現れる各受容体の部位と反応する刺激とその結果を知ると呼吸症状から病変部位と状態を把握できる一方効果器での反応はセンターでモニタリングされ negative feedback 機構が作用する図 11 呼吸筋の調節化学受容体で感知した ph Pco 2 Po 2 に応じ呼吸中枢を介し内外肋間筋や横隔膜などの呼吸筋の動きを変化させて調節されている延髄内にある中枢化学受容体は脳脊髄内の日常的な細かい ph の変動をモニタリングし頸動脈小体や大動脈小体の末梢化学受容体は ph と Pco 2 の大きな変動のみをモニタリングしている Po 2 が 50 mm Hg 未満になると末梢化学受容体で換気をコントロールするようになる 12) したがって重度の呼吸不全での換気刺激は末梢化学受容体優位のコントロールとなる換気の調節換気は化学受容体や反射によりフィードバック調節されています ( 図 10) 換気は化学受容体で感知した動脈血の ph PCO₂ PO₂ に応じ呼吸中枢を介し横隔膜や肋間筋などの呼吸筋の動きを変化させて調節されています ( 図 11) 延髄内にある中枢化学受容体は動脈血 PCO₂ に反応して換気調整を行います動脈血中の ph と PO₂ に反応しません頸動脈小体や大動脈小体の末梢化学受容体は動脈血の ph の下降 PaCO₂ の上昇および PaO₂ に反応します PaO₂ が 50 mmhg 以下になると末梢化学受容体での反応が急激に 12 13) 大きくなり換気をコントロールするようになります ( 図 12) 末梢化学受容体は中枢化学受容体に比べ瞬時の反応に急速に反応しますしたがって重度の呼吸不全での換気刺激は末梢化学受容体優位のコントロールとなりますまた肺内受容体には咳受容体や C 線維受容体以外に呼吸の数と深さを調整する肺伸展受容体 (pulmonary stretch receptors) がありますこれは肺の膨張に反応し呼気時間を延長させ呼吸数を減少させます 3) これは Hering-Breuer 反射として知られています慢性の気流制限を呈する疾患の air trapping に対する呼気努力はこの反射が関連していると考えられますさらにその逆の反応もみられすなわち肺の縮小は吸気活動を起こす傾向があります ( 縮小反射 ) 3) これは上気道閉塞での吸気努力の増悪を説明します末梢気道および肺実質領域の呼吸器疾患の種類犬では慢性気管支炎好酸球性気管支肺症細菌性気管支肺炎非心原性肺水腫特発性肺線維症真菌性肺炎腫瘍などの疾患が含まれますしかしこれら診断基準によく適合しない疾患にも多く遭遇し病態把握を既存診断名のみに帰着させようとするには現在の獣医呼吸器臨床では限界があります末梢気道および肺実質疾患全体を分類し病態を把握し治療の方向性を定めていくのが実際的だと思います肺の模式図 West は導入気道ガス交換領域血液ガス関門および肺毛細血管を構成要素として肺を模式化し 3) 呼吸生理学を説明しています ( 図 13) 呼吸機能からみたヒトの肺疾患分類 West は肺疾患を肺機能の性質から閉塞性疾患 (obstructive diseases) 拘束性疾患 (restrictive diseases) 血管病変 (vascular diseases) 環境関連肺疾患およびそのほかの肺疾患 (environmental and other diseases) に大別しさらにそのなかで代表疾患を挙げています 5) 参考までに表 4 にこれらをまとめました 17

9 特集犬の呼吸器症状の検査診断呼吸管理末梢気道および肺実質の疾患は獣医臨床でよくみられるので追加しました図 12 頸動脈小体の PaO₂ に体する反応末梢化学受容体である頸動脈小体は PaO₂ に対し非直線的に反応し 50mmHg 以下で急に感受性が高くなる West JB, 呼吸の生理第 2 版 ( 笛木隆三小林節雄訳 ), 東京, 医学書院, 1989,p.124 より引用改変犬の末梢気道および肺実質疾患における分類ヒトでは患者の協力を得て比較的容易に肺機能検査が実施可能であるため疾患を肺機能の観点から分類することは臨床上有意義ですが動物ではそのような肺機能検査は実施困難なので臨床意義は少ないと思われます以下のように病態別分類でも肺疾患を整理できます同様の病態別分類はヒトの臨床研究でも使用されていますこの分類は表 4 に示したように肺疾患を網羅しています誤嚥性肺炎閉塞性肺疾患 (obstructive pulmonary diseases) 末梢気道の気流制限を示します 5) ( 図 14) 肺の模式図の導入気道部の閉塞によって呼気障害が生じます ( 図 13 参照 ) 代表疾患は慢性気管支炎肺気腫末梢気道疾患が複合して少なくとも 2カ月以上の長期経過を示した慢性閉塞性肺疾患 (COPD) です獣医分野では肺機能検査や動脈血ガス分析が一般的に行われていないので診断基準を定めることが難しくいまだ病名として確立していませんが犬でもヒトの COPD に相当する疾患が認められています 14 15) 呼吸困難時の初期治療 : 酸素吸入や気管支拡張薬投与間質性肺疾患 (interstitial lung diseases) 肺の間質領域のびまん性炎症および線維化を起こします分類としては広い意味で炎症細胞や腫瘍の間質浸潤も含みます肺の模式図の血液ガス関門領域が肥厚しガス交換障害を引き起こします ( 図 13 参照 ) 間質に存在する肺 C 線維受容体を刺激し一般には過換気になります特発性肺線維症好酸球性肺炎全身性免疫介在性疾患などが代表疾患です呼吸困難時の初期治療 : 高濃度酸素吸入血液 - ガス関門導入気道ガス交換領域肺毛細管閉塞性疾患間質性肺疾患肺水腫肺塞栓症気管支肺炎誤嚥性肺炎図 13 肺でのガス交換を概念的に示した模式図基本病態から分類された末梢気道および肺実質疾患の 6 つのカテゴリー 1 つの症例に複数のカテゴリーの病態が混在していることもよく認められる 18 CLINIC NOTE 2015 Dec

10 犬の末梢気道および肺実質領域の疾患表 4 肺機能からみた肺疾患分類と犬の末梢気道および肺実質疾患で定義した 6つのカテゴリーとの比較肺機能からみた肺疾患分類 ( ヒト ) 5) 末梢気道および肺実質疾患タイプ特徴代表疾患の6つのカテゴリー ( 犬 ) 閉塞性疾患気流制限慢性閉塞性肺疾患 (COPD) 閉塞性肺疾患喘息拘束性疾患肺拡張が制限間質性肺炎 ( とくに特発性肺線維症 ) 間質性肺疾患気道抵抗は増加しない過敏性肺炎膠原病肺癌性リンパ管炎胸膜病変 ( 気胸胸水線維素性胸膜炎 ) 胸壁の病変 ( 脊椎側彎症強直性脊椎炎 ) 血管病変肺血管に問題肺水腫肺水腫肺塞栓症肺塞栓症原発性肺高血圧症環境関連疾患化学物質や微粒子の慢性吸入塵肺症珪肺症アスベスト肺そのほかの肺疾患腫瘍性疾患原発性肺癌感染性疾患細菌性気管支肺炎気管支肺炎化膿性疾患気管支拡張症嚢胞性線維症誤嚥性肺炎肺水腫 (pulmonary edema) 肺の気腔領域が毛細血管から透過漏出してきた液体で満たされることです肺の模式図のガス交換領域が液体で充満することになります ( 図 13 参照 ) 心原性肺水腫 ARDS/ALI などが含まれます分類としては広い意味で無気肺や閉塞性肺炎も含みます 13 参照 ) 間質も軽度の炎症性浮腫を示し血液ガス関門領域が肥厚します肺機能障害は軽度から重度までさまざまです呼吸困難時の初期治療 : 酸素吸入気管支拡張薬投与広域スペクトルの抗菌薬の全身投与呼吸困難時の初期治療 : 高濃度酸素吸入肺塞栓症 (pulmonary embolism) 肺動脈または肺毛細血管に塞栓が生じ生理学的死腔領域が拡大します肺の模式図の肺毛細血管の流入部が閉塞を起こします ( 図 13 参照 ) 肺 C 線維受容体が過剰反応し例外なく過換気となります代表疾患は肺血栓塞栓症フィラリア症です誤嚥性肺炎 ( 急性期 )(aspiration pneumonia) 胃液や咽頭液が気管支内に流入し 6~8 時間後に過剰炎症反応が流入領域に生じますその過程で気管支収縮も生じます肺の模式図ではガス交換領域に炎症性滲出液が満たされ導入気道部の閉塞血液ガス関門領域の肥厚が生じます ( 図 13 参照 ) 呼吸困難時の初期治療 : 酸素吸入気管支拡張薬投与呼吸困難時の初期治療 : 酸素吸入血栓であれば抗凝固治療症例によってはこれら 6 つのカテゴリーが同時に複数生じていることもあります呼吸徴候がどのカテゴリーの組気管支肺炎 (bronchopneumonia) 末梢気道および肺胞領域の細菌感染症です肺の模式図ではガス交換領域に細菌と炎症性滲出液がみられます ( 図み合わせで生じているかよく考えながら診察を進めてください表 5 に既存の末梢気道および肺実質疾患 ( 文献 16 に従う ) を 6 つのカテゴリーに分類しました今後診 19

特集犬の呼吸器症状の検査診断呼吸管理末梢気道および肺実質の疾患過量の分泌物気道壁の肥厚呼気努力と高炭酸ガス血症を伴う肺気腫図 14 末梢気道の気流制限の機序肺内の細気管支断面を模式化した気流の抵抗の増加は慢性気管支炎におけるように細気管支内の過剰分泌物 ( 左 ) や喘息におけるように気管平滑筋や粘液腺の肥大による気道壁の肥厚 ( 中央 ) または

11 特集犬の呼吸器症状の検査診断呼吸管理末梢気道および肺実質の疾患過量の分泌物気道壁の肥厚呼気努力と高炭酸ガス血症を伴う肺気腫図 14 末梢気道の気流制限の機序肺内の細気管支断面を模式化した気流の抵抗の増加は慢性気管支炎におけるように細気管支内の過剰分泌物 ( 左 ) や喘息におけるように気管平滑筋や粘液腺の肥大による気道壁の肥厚 ( 中央 ) または肺気腫におけるように肺実質の破壊によって細気管支を拡張する支持力を失い細気管支が縮むこと ( 右 ) によっても生じる閉塞性肺疾患ではこれら 3 つの機序が複合して生じ呼気努力として現れ動脈血ガス分析では高炭酸ガス血症を示す表 5 既存疾患 ( 文献 16に従う ) の6つのカテゴリー閉塞性肺疾患肺水腫犬の慢性気管支炎急性肺傷害 (ALI) と急性呼吸窮迫症候群 (ARDS) 原発性線毛運動不全症事故による溺水と沈水による傷害 * 気管支拡張症肺葉の捻転無気肺間質性肺疾患肺挫傷特発性肺線維症気管支肺異形成好酸球性肺炎ウイルス性肺炎肺塞栓症原虫性肺炎肺血栓塞栓症脂質性肺炎犬糸状虫症肺の腫瘍肺高血圧症肺の寄生虫胸部の鉱化気管支肺炎細菌性肺炎真菌性肺炎 * 気管支拡張症誤嚥性肺炎煙の吸入 * 閉塞性細気管支炎など末梢気道の閉塞から生じる場合と気道の細菌感染から生じる場合の 2つがある呼吸不全動脈血酸素分圧 60 mmhg 未満に至る肺の機能障害を意味します末梢気道および肺実質疾患で機能不全に陥った場合を表現します動脈血炭酸ガス分圧の増加を伴わない場合をⅠ 型呼吸不全伴うものを Ⅱ 型呼吸不全と呼びますこのような呼吸不全状態が短時間で生じた場合を急性呼吸不全 1カ月以上続く状態を慢性呼吸不全といいますこのように動脈血ガス分析値によって分類されています急性呼吸不全は多くは Ⅰ 型であり代表疾患は肺水腫です Ⅰ 型の慢性呼吸不全の代表疾患に慢性間質性肺疾患があります Ⅱ 型の慢性呼吸不全の代表疾患に COPD があります進行した COPD では動脈血ガス分圧が 50mmHg 以下を示すことがあり 14 15) 換気コントロールが末梢化学受容体優位で行われるようになっています末梢化学受容体は動脈血酸素分圧で換気をコントロールするためその状態下で高濃度酸素を吸入すると換気が停止または抑制され高炭酸ガス血症が急激に進行し意識障害や呼吸困難が生じます臨床徴候急性と慢性臨床徴候を経過で分けることは通常よく行われています断技術向上により各カテゴリー内にさらに多くの疾患が定義されてくるとは思われますがヒトの肺機能に基づいた分類が普遍的であるようにこの 6つのカテゴリー自体もおそらく変わることはないと思いますが呼吸困難には具体的な基準や定義はないようです末梢気道および肺実質疾患では急性経過では急性呼吸困難として現れ慢性経過では慢性呼吸困難や慢性発咳として現れます 20 CLINIC NOTE 2015 Dec

犬の末梢気道および肺実質領域の疾患急性経過急性呼吸困難 (respiratory distress) 定義 : 犬で突発性の過度な呼吸負荷増加のために発症から48 時間以内開口して呼吸が苦しそうにしている状態突発するびまん性広範な末梢気道および肺胞領域の障害を示し重篤な低酸素血症が存在し呼吸が苦しそうだと見てすぐにわかる状況となっています 17)

12 犬の末梢気道および肺実質領域の疾患急性経過急性呼吸困難 (respiratory distress) 定義 : 犬で突発性の過度な呼吸負荷増加のために発症から48 時間以内開口して呼吸が苦しそうにしている状態突発するびまん性広範な末梢気道および肺胞領域の障害を示し重篤な低酸素血症が存在し呼吸が苦しそうだと見てすぐにわかる状況となっています 17) 安定していた慢性肺疾患が急性増悪するときにもこの状態になります通常動くことができず開眼し視点が固定され開口し舌を突出し鼻翼呼吸犬坐姿勢肘外転頸伸展などの呼吸負荷を軽減する姿勢をとります急性呼吸困難は上気道でも中枢気道疾患でも生じますが末梢気道および肺チアノーゼ (cyanosis) 定義 : 可視粘膜が青紫色から赤紫色になっている状態酸素と結合していないヘモグロビンの増加やヘモグロビン自体の減少によって生じます 17) 上気道閉塞でも生じます呼気性喘鳴 (wheezing) 定義 : 呼気努力に伴い生じる高調の呼気性異常呼吸音ヒューヒューというようなかすれ声のような音が呼気ごとに生じます ( 図 15) ヒトの喘息発作で典型的にみられます通常チアノーゼを伴っています実質疾患に限れば以下の臨床徴候が現れます頻呼吸 (tachypnea) 18) 定義 : 異常に速い呼吸呼吸促迫とほぼ同義ですが頻呼吸はとくに呼吸が速いことを指し呼吸促迫はそれだけでなく努力呼吸なども伴って見た目にもすぐにわかるほど苦しそうな呼吸をしている状態です 17) 運動後や暑熱環境での高体温に対する代償行動のパンティング 12) とは区別してくださいパンティングは開口し 1 分間に 200~400 回の浅く早い呼吸ですが苦悶は伴いません 12) 慢性経過慢性呼吸困難定義 : ここでは犬で発症から 48 時間以上から数カ月経過し閉口していることが多い呼吸様式の異常緩やかに進行したびまん性末梢気道および肺胞領域の疾患です以下の臨床徴候が現れます日常生活動作への支障運動不耐性 : 動きが少ない歩くとすぐに息切れする走れない階段を上らない歩くとすぐに息切れし立ち止まる摂食障害 : 固いものを食べない柔らかいものを好む食事に時間がかかる排泄障害 : 排便しないいきむが中断してしまう排便後開口呼吸や息が切れる排尿時にも息が荒くなる呼吸様式の異常浅速呼吸 (rapid shallow breathing) 定義 : 浅く速い呼吸犬の正常呼吸数は 34 回 / 分以下とされている 18) ので睡眠時を含めて終日 40 回 / 分以上の呼吸数が持続している状態ですおもに肺 C 線維受容体刺激や重度低酸素血症の低図 15 呼気性喘鳴 (wheezing) を示すパピヨン頻呼吸 (72 回 / 分 ) と呼気努力を伴っている血液ガス分析では ph 7.40 Pco 2 41mmHg Po 2 46mmHg と Ⅱ 型呼吸不全を示したこの犬は葉気管支レベルのびまん性気管支拡張症と右肺前葉の肺気腫に罹患していた酸素刺激によって生じます 21

13 特集犬の呼吸器症状の検査診断呼吸管理末梢気道および肺実質の疾患努力呼吸 (labored breathing) 定義 : 動物の通常の安静呼吸は横隔膜の収縮をおもにし外肋間筋を補足的に使用しますが 19) 通常使用しない補助呼吸筋を動員して大きく胸郭を拡げて行う呼吸適応できない呼吸負荷に対する代償と考えられます 19) おもに肺 C 線維受容体刺激によります呼気努力 (expiratory effort) 定義 : 通常安静呼吸では呼気は受動的に行われま 19) すが腹直筋などの腹壁筋を能動的に収縮させる呼吸閉塞性肺疾患が慢性化すると生じます Hering-Breuer 反射がその機序と考えられます奇異呼吸 (paradoxical breathing) 定義 : 通常安静呼吸では胸郭尾側と腹部が連動して動きますが吸気時に胸郭尾側が内方に虚脱し呼気 19) 時に腹部が外方に膨大する動きを繰り返す呼吸様式胸部と腹部の動きが相反するためシーソー呼吸ともいわれます道閉塞では吸気および呼気相方に連続性の異常呼吸音が認められます頻呼吸持続性開口呼吸呼吸数 200 回 / 分以上心原性肺水腫肺血栓塞栓症努力を伴った頻呼吸呼吸数が 100 回 / 分以下急性呼吸窮迫症候群 (ARDS) 呼気性喘鳴気管気管支軟化症やびまん性気管支拡張症の急性増悪器質化肺炎の急性発症期慢性呼吸困難が主体浅速呼吸間欠的に咳あり : 細菌性気管支肺炎咳なし : 間質性肺疾患慢性肺血栓塞栓症努力呼吸間欠的に咳あり : 気道も関連した複雑化した肺疾患咳なし : 間質性肺疾患呼気努力間欠的に咳あり : 進行した慢性気管支炎などの閉塞性肺疾患咳なし : 慢性びまん性肺気腫慢性発咳 20) 定義 :2カ月以上続く咳末梢気道疾患によって生じる慢性発咳には以下のような特徴があります湿性 (wet) または痰産生性 (productive) 持続性夜間に多い低酸素血症吸気時間呼気時間ともに長い呼気性喘鳴間欠的に咳あり : 気管気管支軟化症気管支拡張症著明な心臓拡大など咳なし : 慢性びまん性肺気腫奇異呼吸間欠的に咳あり : 気管支拡張症進行した慢性閉塞性肺疾患咳なし : 慢性びまん性肺気腫喀血血痰犬糸状虫症喀血血痰を伴うことがある慢性発咳が主体徴候による原因部位や疾患の推定急性呼吸困難急性上気道閉塞および中枢気道閉塞との違い喉頭麻痺によるチアノーゼ発症時などの急性上気道閉塞では吸気性異常呼吸音吸気努力陥凹呼吸 ( 腹部が凹む ) が著明となります重度になるほど呼吸数が減少し 20 回 / 分以下になることもあります重度気管虚脱などの中枢気湿咳 (wet cough) 細菌性気管支肺炎痰産生咳 (productive cough) 慢性気管支炎気管支拡張症気管気管支軟化症心臓拡大による気管支軟化症喀血血痰を伴う真菌性肺炎気管支拡張症 22 CLINIC NOTE 2015 Dec

14 犬の末梢気道および肺実質領域の疾患診察時の注意一般に肺実質疾患で呼吸困難に陥った動物は横臥位や仰臥位でさらに状態が悪化します伏臥位でよく観察を行うようにします呼吸困難動物の診療はまず 100% 酸素を鼻先 2cm から近接投与したり体を冷やしたりして呼吸症状緩和に努めその間にも観察を続けよいタイミングで聴診や呼吸数などの理学所見を確実に 1 つずつ積み上げ疾患区分と詳細な病変部位を把握していきます末梢気道および肺実質疾患と認識できればどのカテゴリーが症例に含まれているか考察していきます一定の検討がつけば検査目的を決定できるはずですたとえば閉塞性肺疾患であれば肺過膨張を評価するため胸部 X 線検査にて吸気時に加え呼気時の撮影を加えます症状を理解せぬまま検査を進めても診断に有用な検査結果は決して得られず時間の浪費と動物の呼吸状態悪化リスクを増大させるだけです検査間期は酸素濃度 30% 温度 25 以下を初期値とし ICU 内で拘束せずに様子を観察してください進行した閉塞性肺疾患では Ⅱ 型呼吸不全 ( 低酸素血症および高炭酸ガス血症 ) に陥っていることがあり 30~40% の高い酸素濃度で管理すると CO 2 ナルコレプシーで意識障害が生じたりまたは呼吸抑制によって高炭酸ガス血症が急激に悪化し呼吸困難症状が悪化したりするので酸素濃度を上げてはいけませんおわりに臨床現場で遭遇する犬の末梢気道および肺実質疾患は多くは複雑化しており迅速な対処を迫られる一方で既存疾患名に容易に帰着できません早計に誤った診断を下すより臨床経過症状観察身体検査所見からできるかぎり侵襲なく大局を把握してから適切な初期対処を行うよう心掛けてください参考文献 1)Gandage J, 'Functional Anatomy of the Respiratory System'. Textbook of Small Animal Surgery 3rd ed.( Slatter D ed.), Philadelphia, Saunders, 2003, pp )Evans HE, 'The Respiratory System', Miller's Anatomy of the Dog 3rd ed. (Evans HE, Howard E eds.), Philadelphia, W.B. Saunders, 1993, pp )West JB, Respiratory Physiology -the essentials 8th ed., Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins., ) 藤田尚男, 藤田恒夫, Ⅳ. 呼吸器系, 標準組織学各論, 東京, 医学書院,1987,pp )West JB, Pulmonary Pathophysiology -the essentials 7th ed., Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins eds., )Widdicombe JG, 'Neurophysiology of the cough reflex', Euro Respir J 8 (7), 1995, ) 城下幸仁, 発咳の病態生理,Veterinary Circulation 2(3), 2013, ) 加藤嘉太郎, 呼吸器の部, 家畜比較解剖図説, 東京, 養賢堂, 1986,pp )Parra SC, Gaddy LR, Takaro T, 'Ultrastructural studies of canine interalveolar pores (of Kohn)', Lab Invest 38 (1), 1978, ) 牛木辰男, 小林弘祐, 呼吸器, カラー図解人体の正常構造と機能 ( 坂井建雄河原克雅編 ), 東京, 日本医事新報社, 2008, pp )Reece WO, 'Other Functions of the Respiratory System'. Duke's Physiology of Domestic Animals 13th ed.(reece WO ed.), Iowa, Wiley Blackwell, 2015, pp )Hackner SG, 'Panting'. Textbook of Respiratory Disease in Dogs and Cats, (King LG ed.), St.Louis, Saunders, 2004, pp )Malley WJ, Clinical Blood Gases: Assessment and Intervention 2nd ed., St.Louis, Saunders, ) 城下幸仁, 気道閉塞性障害に陥った犬の慢性気管支炎の1 例, 第 22 回動物臨床医学会年次大会プロシーディング No.1, 鳥取, 動物臨床医学会,2001, ) 城下幸仁, 犬の慢性閉塞性肺疾患の1 例, 第 23 回動物臨床医学会年次大会プロシーディング No.1, 鳥取, 動物臨床医学会, 2002, )King LG, 犬と猫の呼吸器疾患 ( 局博一, 多川政弘監訳 ), 東京, インターズー, )Lee JA, Drobatz KJ, 'Respiratory Disttess and Cyanosis in Dogs'. Textbook of Respiratory Disease in Dogs and Cats, (King LG ed.), St.Louis, Saunders, 2004, pp )Reece WO, 'Overview of the Respiratory System'. Duke's Physiology of Domestic Animals 13th ed. (Reece WO ed.), Iowa, Wiley Blackwell, 2015, pp )Hendricks JC, 'Respiratory Muscle Fatigue and Failure'. Textbook of Respiratory Disease in Dogs and Cats, (King LG ed.), St.Louis, Saunders, 2004, pp )Rozanski EA, Rush JE, 'Acute and Chronic Cough'. Textbook of Respiratory Disease in Dogs and Cats, (King LG ed.), St.Louis, Saunders, 2004, pp

呼吸困難を呈し、　　　　　　　　　　　　臨床的に閉塞性細気管支炎と　　診断した犬の２例

呼吸困難を呈し、　　　　　　　　　　　　臨床的に閉塞性細気管支炎と　　診断した犬の２例呼吸困難を呈し臨床的に閉塞性細気管支炎と診断した犬の 2 例稲葉健一 1) 城下幸仁 1) 池田浩希 2) 1) 相模が丘動物病院呼吸器科 2) 永井動物病院末梢気道病変気管支内腔模式図気道の分泌物気管支壁の肥厚肺気腫症例 1 ポメラニアン雌 ( 避妊済 ) 3 歳齢主訴 : 呼吸困難異常呼吸音咳症例 1: 来院経緯および問診 1 カ月前から持続性痰産生性咳異常呼吸音あり様々な内科療法を行うも反応せず次第に悪化し呼吸困難になり