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ちえこしろみず
6 years ago
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1 小動物へのの臨床応用相模が丘動物病院呼吸器科城下幸仁 Arterial Blood Gases (ABG) 低酸素血症高炭酸ガス血症酸塩基平衡障害肺機能と動脈血 a =1mmHg Artery Pco2=4mmHg Hb Lung O2 HbO2 O2 O2 Heart CO2 CO2 Hb CO2 V Vein Cells =4mmHg Pco2=48mmHg 呼吸器診療血液ガスの適用表記について + + 評価? ph Pco2 [HCO3-] B.E. AaDo2 治療?? 検査?? 評価検査治療呼吸症状と画像との連関低酸素血症か過換気か? 気管支鏡検査や胸部外科手術前の肺機能評価 P 一次記号ガスなどの物理的状態アルファベットの大文字例 ) P 圧力分圧 V 気体の容積 F ガス濃度 Paco2 a 二次記号ガスなどの所在や採取された部位一次記号の右下に小さいアルファベット気体は大文字液体は小文字例 ) 気相液相 I 吸気 a 動脈 A 肺胞 v 静脈 ( 動脈血炭酸ガス分圧 ) co2 成分 ( ガスの種類 ) 一次記号や二次記号の右下に小さく書く例 ) co2 炭酸ガス o2 酸素パラメーター ph Pco2 [HCO3 - ] Base Excess(B.E.) 整理しておこう! 末梢静脈血の血液ガス値低酸素症と低酸素血症チアノーゼと動脈血ガス動脈血と末梢静脈血 a =1mmHg Artery Pco2=4mmHg Hb Lung O2 HbO2 O2 O2 Heart CO2 CO2 Hb CO2 V Vein Cells =4mmHg Pco2=48mmHg 1

2 症例データ選択基準 : 11 年間に動脈穿刺を行った全ての外来患犬 2 安静下で動脈血と末梢静脈血の同時採取が可能 3 貧血や血圧低下を示した患犬は除外採血法 : 動脈血大腿動脈より穿刺法末梢静脈血 JVまたはCVより静脈穿刺法 ( 駆血最小限陰圧なし ) 動脈血値と末梢静脈血値の差 ( 臨床例 ) 末梢静脈血値ー動脈血値犬の正常範囲 (n = 61) ( 平均値 ±2 SD) ph -.48 ±.42** 7.4 ±.5 Pco 2 72±53** ± (mm Hg) Po 2 ND 9 ± 1 (mm Hg) [HCO3 - ] (mmol/l) 1.4 ± 2.** 21. ± 3. B.E ± ± 3. (mmol/l) R² =.66 相関性 R² =.56 Pco2 R² =.73 ph [HCO3 - ] (mmol/l) R² =.79 B.E (mmol/l) (mmhg) ** 有意差あり (P <.1) 城下幸仁 : 動物臨床医学 24;13: よりでは相関なし (R 2 =.2) 城下 : 動物臨床医学 24;13: より B-A plots 末梢静脈血の代用低酸素血症と低酸素症 pha-phv 3/61 (49.2%) PaCO2-PvCO2 17/61 (27.9%) (mmhg) +2SD -2SD +2SD -2SD [HCO3-]a-[HCO3-]v 6 +2SD / SD -4 (75.4%) (mmol/l) BEa-BEv SD 2 55/ (9.2%) -2SD (mmol/l) 条件貧血および血圧低下なし安静下 = 代謝亢進なし駆血しない=free flow 陰圧をかけない= 空気混入を防ぐ適用可能パラメーター Base Excess のみ!! a =1mmHg Pco2=4mmHg Lung O2 CO2 V =4mmHg Pco2=48mmHg Artery Hb O2 HbO2 Heart Hb CO2 Vein O2 CO2 Cells 城下 : 動物臨床医学 24;13: より城下 : 動物臨床医学 24;13: より HbO2 と溶存 O2 溶存酸素は血液の酸素含量の 2% 以下に過ぎない! 低酸素血症 (Hypoxemia) 酸素運搬能の低下 (O2 transport failure) 低酸素症 (Hypoxia) 正常 PCV 値の動物では Pao2が39~44 mm Hgにならないとチアノーゼを示さない 2

3 4 時間前より突然呼吸困難雑種犬メス 9y3m 体重 17.76kg T:39.7 P:12/ 分 R:>2/ 分既往歴 : 変形性脊椎症 ph 7.4 Pco (mm Hg) 45.3 (mm Hg) [HCO3 - ] 21.9 (mmol/l) B.E. -2. (mmol/l) 1 時間前より突然呼吸困難プードルオス 17y 体重 3.kg T:41.6 P:1/ 分 R:136/ 分既往歴 : なし ph Pco (mm Hg) 3.3 (mm Hg) [HCO3 - ] 23.3 (mmol/l) B.E (mmol/l) 乳腺腫摘出 2 日後呼吸困難ポメラニアンメス 15y 体重 2.85kg T:42. P:219/ 分 R:12/ 分既往歴 : 子宮蓄膿症軟骨腫 ph Pco (mm Hg) (mm Hg) [HCO3 - ] 23.5 (mmol/l) B.E..7 (mmol/l) 1. 肺機能の基礎知識 1. 肺機能の基礎知識肺モデル導入気道 2. の実際 2. の実際血液ガスバリアガス交換領域肺毛細血管 3. 低酸素血症 3. 低酸素血症 3

呼吸 ( 外呼吸 ) 吸入ガス交換呼出肺機能換気換気血流比拡散換気 Ventilation 換気調節 CO2 O2 肺弾性収縮力 (elastic recoil force) Inspiration Gas exchange Expiration Ventilation VA/Q Diffusion Paco2 に反映される導入気道と気道抵抗センサー末梢化学受容体中枢化学受容体

4 呼吸 ( 外呼吸 ) 吸入ガス交換呼出肺機能換気換気血流比拡散換気 Ventilation 換気調節 CO2 O2 肺弾性収縮力 (elastic recoil force) Inspiration Gas exchange Expiration Ventilation VA/Q Diffusion Paco2 に反映される導入気道と気道抵抗センサー末梢化学受容体中枢化学受容体換気調節呼吸中枢効果器呼吸筋呼吸中枢と化学受容体肺内受容体 ( 反射 ) 1. 肺伸展受容体 2. Irritant receptors (rapidly adapting receptors) 3. J 受容体呼吸筋の運動導入気道換気血流比 VA/Q 呼吸中枢吸気時横隔膜の後方移動肋骨の前方移動気管主気管支葉気管支区域気管支亜区域気管支細気管支呼吸細気管支 Respiratory zone 肺胞管肺胞嚢 VA Qc 重力の影響シャント :VA<Q 死腔 : VA>Q 4

(mm Hg) 9 ±1 (mm Hg) [HCO3 - ] 22. ±3. (mmol/l) B.E. -2. ±3. (mmol/l) 猫の正常値 ( 体温補正, room air) ph 7.

5 換気血流比不均等拡散 Diffusion ガスの拡散ガスの拡散血液 - ガスバリア肺毛細血管通過 ( ガス接触 ) 時間血液 - ガスバリア肺毛細血管通過時間 1. 肺機能の基礎知識.75s 2. の実際 3. 低酸素血症パラメーターと正常値動脈穿刺犬の正常値 (37, room air) ph 7.4 ±.5 Pco2 34. ± 5. (mm Hg) 9 ±1 (mm Hg) [HCO3 - ] 22. ±3. (mmol/l) B.E. -2. ±3. (mmol/l) 猫の正常値 ( 体温補正, room air) ph 7.35 ±.11 Pco ± 7.5 (mm Hg) 13 ±15 (mm Hg) [HCO3 - ] 17.5 ±3. (mmol/l) B.E. -7. ±5.5 (mmol/l) Middleton DJ Am J Vet Res

An ABG report 犬慢性気管支炎努力呼吸 ph 7.359 Pco2 55. (mm Hg) 48. (mm Hg) [HCO3 - ] 3.3 (mmol/l) B.E. 2.9 (mmol/l) 動脈穿刺穿刺キット大腿動脈合併症血液ガスのサンプルは?

6 An ABG report 犬慢性気管支炎努力呼吸 ph Pco2 55. (mm Hg) 48. (mm Hg) [HCO3 - ] 3.3 (mmol/l) B.E. 2.9 (mmol/l) 動脈穿刺穿刺キット大腿動脈合併症血液ガスのサンプルは? 血液ガスわかりやすい基礎知識と臨床応用医学書院より抜粋ラジオメーター PICO7 大腿動脈頭 V A N 尾恥骨筋動脈穿刺 12 頭犬の動脈穿刺の合併症.Shiroshita,Vet Rec (2) 興奮 1 頭不成功 9 頭静脈血混入 1 頭重篤な浮腫 1 頭肥満 6 頭成功 111 頭体重 : kg ( 中央値 9 kg) 年齢 :16 週 -16 歳 ( 中央値 7 歳 ) 雄 54% 雌 46% 基礎疾患 : 呼吸器系 (15) 泌尿器系 (12) 心血管系 (11) 合併症皮内出血 7 例 /111 穿刺発現率 6.3% 7~16 日で消失 6

7 15 症例212/2/19 危険因子解析変数 OR 95%CI P 体重 3.5kg 1 1. <3.5kg 心血管系障害なし 1. あり Shiroshita: Vet Rec (2) 1. 肺機能の基礎知識酸素飽2. の実際 3. 低酸素血症和(%) 低酸素血症酸素分圧度(mmHg) * Pao2 < 5 mmhg 精神症状出現 Pao2 < 4 mmhg 心筋の虚血性変化 1 mmhg, 1% 97 mmhg, 98% 正常範囲 8 mmhg, 95% 低酸素血症 6 mmhg, 9% 呼吸不全 55 mmhg, 88% ヒト HOT 基準 5 mmhg, 85% * 臨床的な 4 mmhg, 75% 安全限界 27 mmhg, 5% 2 mmhg, 35% 耐え得る最低点低酸素血症とは? Pao2 (mm Hg) の低下である正常 (Normal) 8-1 中等度 (Mild) 6-79 重度 (Moderate) 重篤 (Severe) < 例 * 1 5 数16 <8 8-1 >1 Pao2 (mmhg) * 初診時の初回検査のみ経過観察のための検査は除く低酸素血症 16 例 * 6 症例数< Pao2 (mmhg) * 初診時の初回検査のみ経過観察のための検査は除く PIo2 VA PAo2 Qc Pao2 AaDo2 = PAo2 -Pao2 開大するシャント拡散障害換気血流比不均等開大しない PIo2 の低下肺胞低換気例非循環呼吸器疾患犬の AaDo 症25 2 数 AaDo2(mmHg) 循環器呼吸器疾患を除く他の疾患および健康診断の目的で犬に対して行った 14 例平均値 ±SD = 15.2 ±7.2 mmhg (n=14) AaDo2 (mm mhg) ** AaDo2 ** ** 非循環呼吸器疾患上中枢気道閉塞心原性肺水腫 n=14 n=61 n= 初診時の初回検査のみ犬と猫 ** P <.1(unpaired t test) 7

8 AaDo2 値 < 2 mmhg 2-3 mmhg > 3 mmhg AaDo2 の解釈シャント拡散障害換気血流比不均等 ( 肺内要因 ) なし可能性高い要考慮あり重症度により開大悪化 Arterial Blood Gases (ABG) 低酸素血症高炭酸ガス血症酸塩基平衡障害血液緩衝系肺による調節 >48hs 腎による調節酸塩基平衡酸の中和と排泄がうまくできているか? H2CO3 NaCl + H2CO3 HCl + NaHCO3 NaOH + H2CO3 NaHCO3 +H2O NaHCO3 重炭酸塩血漿タンパク質ヘモグロビンなどンな 1 揮発性酸の排泄 --- 炭酸 (H2CO3) 健常成人は肺から1 日約 13,mEq 排泄している 1 不揮発性酸の排泄 --- 燐酸ケト酸硫酸健常成人では腎から1 日わずか4-8mEqほど 2 HCO - 3 の再吸収重炭酸塩緩衝系 CO2 + H2O H2CO3 H + + HCO3 - 炭酸脱水酵素肺からの炭酸の排泄ネフロンでの調節 Henderson Hasselbalch 式 [HCO3 - ] ph = pkc + log.3 Paco2 pkc は定数 ph [HCO3- ] Paco2 腎または肺は互いに機能を補ってpHを正常に戻そうとする腎肺代償酸塩基平衡障害の表現 ph アルカリ血症 (Alkakemia) ph 酸血症 (Acidemia) Paco2 呼吸性アシドーシス Paco2 呼吸性アルカローシス [HCO3 - ] 代謝性アルカローシス [HCO3 - ] 代謝性アシドーシス低酸素血症の原因 PIo2 の低下肺胞低換気拡散障害シャント換気血流比不均等 8

9 PIo2 の低下 O2 高地居住密閉空間での再呼吸高炭酸ガス血症を伴う肺胞低換気鎮静麻酔中枢神経疾患神経筋疾患胸郭の異常上気道閉塞中枢気道閉塞症例 - 抗けいれん剤マルチーズメス 12y 体重 4.36kg 既往 : てんかん様発作主訴 : けいれん発作重積処置 : 抗けいれん剤を頻回投与 ph Pco (mm Hg) 81.6 (mm Hg) [HCO3 - ] 23.4 (mmol/l) B.E (mmol/l) AaDo (mm Hg) 症例 - 喉頭麻痺 Mダックスオス 1y4m 体重 7.3kg 主訴 : 呼吸困難問診 : 幼少時より運動不耐数ヶ月前から嗄声 1 週間不眠症状 : 吸気努力起立不能症例 - 喉頭麻痺症例 - 喉頭麻痺 ph 7.4 Pco2 5 (mm Hg) 58 (mm Hg) [HCO3 - ] 26.4 (mmol/l) B.E. 3.7 (mmol/l) AaDo2 3 (mm Hg) 症例 - 喉頭麻痺緊急気管切開 9

10 ph 7.45 Pco2 38 (mm Hg) 72 (mm Hg) [HCO3 - ] 26. (mmol/l) B.E. 2.7 (mmol/l) AaDo2 34 (mm Hg) 拡散障害間質性肺水腫間質性肺疾患特発性肺線維症好酸球性肺炎 SLEなどの免疫介在性肺疾患炭酸ガス分圧は正常もしくは低下し過換気傾向になる症例 - 心原性肺水腫ポメラニアンメス 9y 体重 2.7kg 既往 : 乳腺腫瘍部分摘出主訴 : 咳および呼吸困難症状 : 頻呼吸パンティング症例 - 心原性肺水腫初診時 ph Pco (mm Hg) 51.7 (mm Hg) [HCO3 - ] 22. (mmol/l) B.E (mmol/l) AaDo (mm Hg) 症例 - 心原性肺水腫治療後 (14d) 治療後 (14d) ph Pco (mm Hg) 1.11 (mm Hg) [HCO3 - ] 2. (mmol/l) B.E (mmol/l) AaDo2 1.4 (mm Hg) シャント右左短絡を示す先天性心疾患酸素吸入を行っても低酸素血症は十分改善されない症例 - 動脈管開存症末期シェルティオス 1y1m 体重 11.24kg 既往 : 左心基部連続性雑音 (4y-) 変形性関節症 5ヶ月前より心不全治療主訴 : 呼吸困難症状 : チアノーゼ開口呼吸 1

11 症例 - 動脈管開存症末期症例 - 動脈管開存症末期症例 - 動脈管開存症末期 ph Pco (mm Hg) 39. (mm Hg) [HCO3 - ] 22.9 (mmol/l) B.E..6 (mmol/l) AaDo (mm Hg) 換気血流比不均等肺毛細管シャント腫瘍粘液等による閉塞 ARDS/ALI 虚脱症例 - びまん性肺癌ビーグルオス 16.5y 体重 14.5kg 既往 : 僧帽弁閉鎖不全主訴 : 呼吸困難症状 : 努力性呼吸チアノーゼ症例 - びまん性肺癌 OA ph 7.44 Pco2 5.6 (mm Hg) 38.4 (mm Hg) [HCO3 - ] 31. (mmol/l) B.E. 4.7 (mmol/l) AaDo (mm Hg) 11

12 症例 - びまん性肺癌症例 - びまん性肺癌 ph d Pco (mm Hg) 44.5 (mm Hg) [HCO3 - ] 28.4 (mmol/l) B.E. 2.9 (mmol/l) AaDo2 5.2 (mm Hg) びまん性肺腺癌 - 細気管支肺胞型相対的なシャント気道閉塞の機序症例 -COPD 気道閉塞 (COPD, 喘息 ) 気管支肺炎肺水腫過量の分泌物気道壁の肥厚肺気腫呼気努力と高炭酸ガス血症を伴うシーズーオス 1y 体重 4.25 kg 既往 : 膀胱炎主訴 : 呼吸困難歩かない症状 : 努力性呼吸症例 -COPD 症例 -COPD ph d Pco2 4.3 (mm Hg) 81.4 (mm Hg) [HCO3 - ] 26.4 (mmol/l) B.E. 2. (mmol/l) AaDo (mm Hg) 361d 12

13 ph Pco (mm Hg) 6.3 (mm Hg) [HCO3 - ] 3. (mmol/l) B.E. 5.3 (mmol/l) AaDo (mm Hg) 症例 -COPD 782d ph Pco (mm Hg) 46.7 (mm Hg) [HCO3 - ] 27.1 (mmol/l) B.E. 1.1 (mmol/l) AaDo (mm Hg) 症例 -COPD 相対的な死腔肺胞死腔肺血栓塞栓症フィラリア症挿管下カプノグラム閉塞パターン左心不全ショックほぼ例外なく過換気が生じる症例 - 肺血栓塞栓症ポメラニアンオス 12y 体重 4.85 kg 主訴 : パンティングが続く検査所見 :ALP > 3 U/L, TChol >45 mg/dl, APTT 1.6s( 正常 s) ph Pco (mm Hg) 6.66 (mm Hg) [HCO3 - ] 23.5 (mmol/l) B.E..3 (mmol/l) AaDo (mm Hg) 症例 - 肺血栓塞栓症 13

6 (29.5-89.5) < 45 8 例 (25%) 45-59 15 例 (47%) 6-79 8 例 (25%) > 8 1 例 (3%) 心原性肺水腫と血液ガス Paco2 (mmhg) 平均 35.2 (21.7-53.9) <39 25 例 (78%) 39-45 3 例 (9%) > 45 4 例 (13%) 急性 2 例 (6.

14 心原性肺水腫と血液ガス S L VHS = S + L =13.v > 1.7v 1. 呼吸困難あり 2. 胸部 X 線にて肺胞浸潤影 or びまん性間質影あり 3. VHS > 1.7v 心原性肺水腫と血液ガス全 32 例 F: 12 例 M: 2 例平均年齢 11.8±3.4 (ys) 平均体重 6.7±4.4 (kg) VHS 平均 12.2±1.6 (vs) 心原性肺水腫と血液ガス AaDo2(mmHg) AaDo2 (mm Hg) 平均 54.8 ( ) <3 2 例 (6.3%) 例 (28.1%) 例 (56.3%) > 7 3 例 (9.4%) 心原性肺水腫と血液ガス Pao2 (mmhg) Pao2 (mmhg) 平均 53.6 ( ) < 45 8 例 (25%) 例 (47%) 例 (25%) > 8 1 例 (3%) 心原性肺水腫と血液ガス Paco2 (mmhg) 平均 35.2 ( ) <39 25 例 (78%) 例 (9%) > 45 4 例 (13%) 急性 2 例 (6.3%) 慢性 2 例 (6.3%) 気道閉塞をびまん性肺癌 + 心不全伴った肺水腫? COPD + 慢性心不全 Paco2(mmHg) 症例 - 気道閉塞を伴った肺水腫柴犬メス 15.4y 体重 1.3 kg 既往 :1 年前に左踵部軟骨腫切除自家皮膚片移植術 6ヵ月前より心不全治療主訴 : 突然呼吸困難症状 : 呼吸促迫起立不能症例 - 気道閉塞を伴った肺水腫症例 18- 気道閉塞を伴った肺水腫 14

15 ph Pco (mm Hg) 29.8 (mm Hg) [HCO3 - ] 23.8 (mmol/l) B.E (mmol/l) AaDo (mm Hg) 症例 - 気道閉塞を伴った肺水腫症例 - 気道閉塞を伴った肺水腫 ph Pco (mm Hg) 61. (mm Hg) [HCO3 - ] 18.4 (mmol/l) B.E (mmol/l) AaDo (mm Hg) 15

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<4D F736F F F696E74202D208C8C B E5F89968AEE95BD8D7488D98FED2E E B8CDD8AB B83685D> 1/11/17 第 33 回動物臨床医学会 (1) クリニカルシンポジウム 1 体液異常に挑む ( 原因の見極めと治療 ) 血液ガス分析機血液ガス酸塩基平衡異常 O 城下幸仁 ( 相模が丘動物病院呼吸器科 ) 電極電極電極動脈血ガス分析の変化と臨床徴候酸素化 : 肺機能 Po 酸塩基平衡状態 1 肺揮発性酸 (HCO3) の排泄 Pco 腎不揮発性酸 ( 硫酸, リン酸, 乳酸,