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ひでかちとく
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2 第 1 回東北ヘルニア研究会開催にあたって日本ヘルニア学会の支部会となる東北ヘルニア研究会が平成 20 年 5 月 10 日に発足し第 1 回東北ヘルニア研究会を平成 20 年 12 月 6 日に盛岡で開催することになりました記念すべき第 1 回東北ヘルニア研究会の当番世話人をつとめさせていただくことは私にとっても岩手医大にとっても大変名誉あることと存じます師走のお忙しい時期ですが 18 題もの演題が集まりましたこれは東北地方でもヘルニア手術への関心が多いに高まっていることの現れでしょうしまた世話人の先生方のご尽力によるものと心より御礼申し上げます特別講演には聖路加国際病院から柵瀬信太郎先生をお招きし鼠径ヘルニア手術の歴史 :Bassini 法から各種 tension free repairまでという大変興味深い内容のご講演を賜ることになっております東北ヘルニア研究会は腹部のヘルニアで困っている患者さんに満足度の高い手術とより良いケアを提供するために発足いたしました第 1 回東北ヘルニア研究会での活発なご討議を通じて東北地方の一般医が腹部のヘルニア手術に関する知識と経験を共有し質の高いヘルニア手術の提供がなされることを期待しております教室をあげて準備致しますのでどうか皆様お誘い合わせの上多数のご参加をお待ちしております第 1 回東北ヘルニア研究会当番世話人若林剛 ( 岩手医科大学 ) 1

4 プログラム開会のあいさつ :12:00 ~ 12:05 岩手医科大学医学部学講座若林剛セッション 1:12:05 ~ 12:53 座長 : 伊東藤男 ( 公立岩瀬病院 ) 1. 当院における鼠径ヘルニア再発症例の検討山形県立中央病院長谷川和住岡田恭穂須藤剛鈴木明彦櫻井直樹工藤俊佐藤敏彦福島紀雅飯澤肇 2. 当科における成人鼠径大腿ヘルニアに対するKugel 法の検討再発例を中心に黒石市国民健康保険黒石病院八木橋信夫高橋誠司大澤忠治平尾良範 3. 鼠径ヘルニアTEP 術後の難治性疼痛に対し腹腔鏡下 3Dメッシュ摘除術を施行した1 例仙台社会保険病院高山哲郎天田憲利大江洋文菊地廣行佐々木茂福森龍也芳賀泉半田和義佐藤明史河村圭一郎 4. 鼠径ヘルニア根治術後創部疼痛により再手術を要した1 例岩手県立千厩病院遠野千尋櫻井亜希子坂下伸夫伊藤達朗 5. メッシュ摘出を要した鼠径ヘルニア術後感染の2 例仙台赤十字病院中川国利小村俊博藪内伸一小林照忠遠藤公人鈴木幸正 6. 大腿ヘルニア絞扼性嵌頓症例の検討東北労災病院安本明浩徳村弘実舟山裕士豊島隆高橋賢一福山尚治武者宏昭山崎満夫松村直樹佐々木宏之 3

5 セッション 2:12:53 ~ 13:41 座長 : 八木橋信夫 ( 黒石市国民健康保険黒石病院 ) 7. 人工骨頭置換術後の閉鎖孔ヘルニア2 症例の報告岩手県立中央病院消化器植松智海井上宰伊藤千絵桜庭伸悟宮澤恒持鈴木洋村上和重臼田昌広平野拓司中野達也島岡理望月泉 8. 大腿ヘルニアに対するKugel 法の手技と成績済生会山形済性病院川口清浦山雅弘瀬尾伸夫太田圭治山岸岳人 9. 当科における腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 (TEPP) の手技定型化への工夫東北労災病院松村直樹安本明浩佐々木宏之山崎満夫武者宏昭福山尚治高橋賢一豊島隆舟山裕士徳村弘実 10. 成人鼠径ヘルニアに対するKugel 法における麻酔法の比較検討岩手医科大学岩谷岳川村英伸中嶋潤板橋哲也野田芳範馬場誠朗高橋正統木村聡元若林剛 11. 当院で施行した腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルニア根治術症例の検討白河厚生総合病院竹村真一黒田房邦土井孝志長谷川康弘中村啓之藤井紳司中山瞬 12. 後方アプローチによる鼠径ヘルニア修復術 (Kugel TAPP TEPP 法 ) から得られた鼠径部筋膜層構造の知見公立岩瀬病院伊東藤男大谷聡塚田学三浦純一休憩 (9 分 ) 4

6 セッション 3:13:50 ~ 14:38 座長 : 徳村弘実 ( 東北労災病院 ) 13. 鼠径ヘルニア手術における手術時間の検討 Mesh Plug,PHS,Kugel,Direct Kugel の比較財団法人三友堂病院牧野孝俊横山英一川村博司 14. 当院の鼠径ヘルニア手術について-これまでの手技と麻酔の変遷 - 盛岡赤十字病院畠山元杉村好彦小川雅彰馬場祐康有末篤弘石井千加旭博史 15. 当院における鼠径ヘルニアに対する術式の変遷岩手県立久慈病院板橋英教下沖収及川誠吉田雅一武田大樹小松英明皆川幸洋阿部正 16. 当院におけるダイレクトクーゲル法の経験栗原市立栗原中央病院麻酔科 * 名久井雅樹中鉢誠司大橋裕介内田孝長谷川惇一 * 17. 当院におけるヘルニア分類に基づく鼠径ヘルニア術式の検討財団法人脳神経疾患研究所附属総合南東北病院鈴木伸康高野祥直樫村省吾薮田智範添田暢俊藁谷暢母里正敏寺西寧 18. 当科における鼠径ヘルニア術式の選択市立秋田総合病院伊藤誠司木村昭利長谷川傑和嶋直紀橋爪隆弘古屋智規高橋賢一添野武彦休憩 (12 分 ) 特別講演 :14:50 ~ 16:30 司会 : 若林剛 ( 岩手医科大学医学部学講座教授 ) 鼠径ヘルニア手術の歴史 :Bassini 法から各種 tension-free repair まで聖路加国際病院消化器一般医長柵瀬信太郎先生閉会のあいさつ :16:30 ~ 16:35 東北労災病院徳村弘実 5

7 MEMO 6

8 特別講演司会 : 若林剛 ( 岩手医科大学医学部学講座教授 ) 鼠径ヘルニア手術の歴史 : Bassini 法から各種 tension-free repair まで聖路加国際病院消化器一般医長柵瀬信太郎先生 7

9 セッション 1:12:05 ~ 12:53 当院における鼠径ヘルニア再発症例の検討山形県立中央病院長谷川和住岡田恭穂須藤剛鈴木明彦櫻井直樹工藤俊佐藤敏彦福島紀雅飯澤肇今後の鼠径ヘルニアの手術成績向上再発ゼロを目指すため再発例の検討を行った当院で人工物を用いて手術を施行し過去 5 年間に鼠径ヘルニア再発にて手術を行った14 例を対象とした男性 10 例女性 4 例で平均年齢 67.1 歳 (46 ~ 76 歳 ) 初回手術から再発までの期間は平均 29.4 ヶ月 (1 日 ~ 168 ヶ月 ) 初回手術の内訳は右 6 例左 8 例で外鼠径ヘルニア8 例内鼠径ヘルニア6 例であった初回に用いた人工物はmesh plug 法 10 例 PHS 法 2 例 Kugel 法 1 例 Direct Kugel 法 1 例であった再発部位としてはⅡ-1 型 ( 膀胱上 ) 8 例 Ⅱ-2 型 ( 限局 )4 例 Ⅰ 型 1 例大腿ヘルニア1 例 ( 初回手術時 PHS 法 ) であった再発時の術式はmesh plug 法 12 例 Kugel 法 2 例であったまた再々発例が2 例ありTAPP 法で修復が行われていた初回の術式に関わらず約 80% が内鼠径ヘルニアの形で再発していた初回手術において on lay patchを充分に展開し補強を行う事が重要と考えられた今後さらに再発を防ぐためには鼠径部の解剖のみならず人工物の特性と使用法を熟知していく事が重要と考えられた 8

10 セッション 1:12:05 ~ 12:53 当科における成人鼠径大腿ヘルニアに対する Kugel 法の検討再発例を中心に黒石市国民健康保険黒石病院八木橋信夫高橋誠司大澤忠治平尾良範成人鼠径大腿ヘルニアに対して現在まで種々の手技が提唱されているがそれぞれに問題があり次々に新しい出術手技が生み出されている当科では2002 年 11 月より主に初発例に対して Kugel 法を第一選択手技として行ってきたが 2008 年 8 月末まで130 例を経験した鼠径ヘルニアは124 例 (129 ヶ所 ) であり男性 108 例 (112 ヶ所件 ) 女性 16 例 (17 ヶ所 ) 年齢は 14 歳から82 歳で平均年齢は65 歳であったこの中には両側の鼠径ヘルニアが5 例 ( 男性 4 人女性 1 人 ) が含まれる大腿ヘルニアは6 例 (6ヶ所) であり男性 1 例女性 5 例年齢は72 ~ 77 歳平均年齢は74 歳であった使用したパッチサイズはSサイズが大腿ヘルニアに3 個鼠径ヘルニアに91 個使用され Mサイズのパッチは大腿ヘルニアに3 個鼠径ヘルニアに38 個使用された合併症は漿液種が8 例 (4 例に穿刺を要した ) 穿刺を要した血腫が1 例 7 日以上続く又は退院が延びた原因となった疼痛が 3 例などで6 例に再発を見た鼠径ヘルニア手術後が5 例大腿ヘルニア手術後が1 例であり使用パッチサイズではSで4 例 Mで2 例であったこの6 例の再発例を中心に検討しKugel 法の問題点について報告する 9

11 セッション 1:12:05 ~ 12:53 鼠径ヘルニア TEP 術後の難治性疼痛に対し腹腔鏡下 3D メッシュ摘除術を施行した 1 例仙台社会保険病院高山哲郎天田憲利大江洋文菊地廣行佐々木茂福森龍也芳賀泉半田和義佐藤明史河村圭一郎患者は30 歳代の女性両側鼠径ヘルニアの診断にて当科で腹腔鏡下両側鼠径ヘルニア根治術 (TEP 法 ) を施行し第 4 病日に軽快退院していた術後 2ヶ月目より右下腹部痛が出現し徐々に増強したため当科再診鎮痛剤内服にて疼痛はいったん自制内となっていたが術後 5ヶ月目より再び増悪した体位により疼痛の程度が変化すること疼痛部位がピンポイントに限局しておりメッシュ固定に用いたステイプル部と一致することからステイプル関連痛の診断にて腹腔鏡下 3 Dメッシュ摘除術を施行したところ術後速やかに疼痛が消失した当科ではこれまで3Dメッシュはクーパー靱帯腹直筋腹横筋の3 点をステイプルで固定していたが TEP 術後の慢性疼痛を減少させるために今後はメッシュ固定にステイプルを使用しない選択も考慮にいれる必要があると考えられた 10

12 セッション 1:12:05 ~ 12:53 鼠径ヘルニア根治術後創部疼痛により再手術を要した 1 例岩手県立千厩病院遠野千尋櫻井亜希子坂下伸夫伊藤達朗症例は70 歳男性既往歴として糖尿病高血圧高脂血症慢性心不全徐脈性心房細動があった主訴は左鼠径部の膨隆で外鼠径ヘルニアの診断で手術の方針となったワーファリン内服中から全身麻酔下にヘルニア根治術を行った経皮アプローチでヘルニア嚢を切除し腹膜前腔にModified Kugel Hernia Patchを留置し on lay patchをおいたしかし術後に下肢体動時の鼠径部から下腹部にかける疼痛があり皮膚表面も触れるだけで激痛を訴えた対策として鎮痛剤の他抗痙攣剤表面麻酔局所浸潤麻酔腸骨鼠径神経の神経ブロックなど可能な鎮痛処置をしたがすべて無効だったそこで再手術の方針となり初回手術から2ヶ月後の8 月 25 日に再手術を施行した手術所見としては腸骨鼠径神経がon lay patchに癒着しておりこれを切除したまた腸骨下腹神経前皮枝陰部大腿神経陰部枝と考えられた神経を切除した術後は疼痛が軽快し術後 1ヶ月現在疼痛はほぼ消失している 11

13 セッション 1:12:05 ~ 12:53 メッシュ摘出を要した鼠径ヘルニア術後感染の 2 例仙台赤十字病院中川国利小村俊博藪内伸一小林照忠遠藤公人鈴木幸正鼠径ヘルニア術後の感染にてメッシュ摘出を要した2 例を経験したので報告する症例 1は52 歳の女性で右鼠径ヘルニアにて他施設でメッシュを用いた修復術を施行された 6 年 4ヶ月後に右鼠径部に膿瘍が生じたため 5ヶ月間にわたり切開ドレナージ生理食塩水による洗浄抗生剤投与などの保存的治療を行った感染が治癒しないためメッシュを摘出した再手術後 2 年 9ヶ月が経過したが感染やヘルニア再発は認めていない症例 2は70 歳の男性で左鼠径ヘルニアにて当院で修復術を施行された 7 年 10 ヶ月後に左鼠径部に膿瘍が生じたため 2ヶ月間にわたり保存的治療を行った感染が治癒しないためメッシュを摘出した再手術後 1 年 7ヶ月が経過したが感染やヘルニア再発は認めていない鼠径ヘルニア修復後の遅発性感染例では保存的療法に固執することなく患者の同意の下に感染源であるメッシュの摘出を考慮すべきである 12

14 セッション 1:12:05 ~ 12:53 大腿ヘルニア絞扼性嵌頓症例の検討東北労災病院安本明浩徳村弘実舟山裕士豊島隆高橋賢一福山尚治武者宏昭山崎満夫松村直樹佐々木宏之当院での大腿ヘルニア紋扼性嵌頓症例について検討したので報告する 2005 年 1 月から2007 年 12 月までの5 年間に当院で経験した大腿ヘルニア紋扼性嵌頓症例 13 例年齢は68 歳から96 歳までで平均 77.7 歳であった男女比は2:11で女性に圧倒的に多かった部位は右側 7 例左側 6 例であった嵌頓内容は小腸 12 例盲腸の脂肪垂 1 例であった嵌頓内容が小腸であった12 例を腸切除群 (A 群 )4 例腸非切除群 (B 群 )8 例に分け検討した平均年齢はA 群 77.4 歳 B 群 77.3 歳であった主訴として嘔気嘔吐腹痛などの腸閉塞症状を認めた症例は A 群 4 例 B 群 6 例であった来院時白血球数はA 群 8025/ mm3 B 群 9387/ mm3であった術式は A 群では開腹 + 大腿輪縫縮 2 例 PHS 1 例 Mesh-plug 1 例 B 群ではMesh-plug, PHSなどのメッシュを8 例全例に使用した術後合併症については A 群では4 例中 3 例に認め敗血症 1 例誤嚥性肺炎 1 例原因不明のショック1 例 ( 死亡 ) であった B 群では術後合併症を認めなかった大腿ヘルニア紋扼性嵌頓において腸切除例は腸非切除例に比べて術後合併症を多く認めた 13

15 セッション 2:12:53 ~ 13:41 人工骨頭置換術後の閉鎖孔ヘルニア 2 症例の報告岩手県立中央病院消化器植松智海井上宰伊藤千絵桜庭伸悟宮澤恒持鈴木洋村上和重臼田昌広平野拓司中野達也島岡理望月泉閉鎖孔ヘルニアは以前は術前診断が困難といわれていたが CTの活用により術前診断は格段に進歩したしかし人工骨頭置換術後の患者では金属のアーチファクトによりCTでの術前診断が困難である今回我々は人工骨頭置換術後で術前 CTにて術前診断困難であった閉鎖孔ヘルニアの2 症例を経験したので報告する 81 歳女性イレウス症状で来院 CTでイレウス急性腹膜炎の診断で手術右閉鎖孔ヘルニア回腸嵌頓壊死にて回腸部分切除と閉鎖孔ヘルニア嚢の反転切除縫縮術施行 84 歳女性イレウス症状で他院より紹介 CTでイレウス急性腹膜炎の診断で手術右閉鎖孔ヘルニア回腸嵌頓虚血性変化による小腸大量壊死にて広汎小腸切除と閉鎖孔ヘルニア嚢の反転切除縫縮術施行閉鎖孔ヘルニアは比較的稀な症例と言われてきたが高齢化社会に伴いその数は増加しており当院も例外ではないまた人工骨頭置換術後の患者も同様に増加してゆくと思われる人工骨頭置換術後の閉鎖孔ヘルニアについて文献的考察を含めその対策について報告する 14

16 セッション 2:12:53 ~ 13:41 大腿ヘルニアに対する Kugel 法の手技と成績済生会山形済性病院川口清浦山雅弘瀬尾伸夫太田圭治山岸岳人当科では大腿ヘルニアに対しKugel 法を施行しているので手技と成績を報告する通常のKugel 法の切開位置で皮切を置くが 1~2cm 長めにする外腹斜筋腱膜の前面を尾側に向かって大腿ヘルニアに達しヘルニア嚢を周囲や大腿輪と剥離しそのまま押し込んで還納する嵌頓症例では腹膜を開放し腸管の虚血など確かめた後に還納する場合により Kugel 法と同様に腹膜前腔からもアプローチし内外側から還納を試みる後はparietalization 後 Kugel patchを留置する 2004 年 12 月から現在までに17 症例 20 病変 ( 再発例 1 例 ) に対して施行した嵌頓の緊急手術は6 例平均の手術時間は30 分合併症は穿刺を要するseromaが7 例と少し多かったが他には認めず術後のつっぱりの愁訴はなかった現在のところ再発も認めていない Kugel 法は皮切をやや大きくすれば大腿ヘルニアにおいても簡便で有用な手術と考えている 15

17 セッション 2:12:53 ~ 13:41 当科における腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 (TEPP) の手技定型化への工夫東北労災病院松村直樹安本明浩佐々木宏之山崎満夫武者宏昭福山尚治高橋賢一豊島隆舟山裕士徳村弘実 1991 年以降腹膜外腔アプローチ ( 以下 TEPP)145 例を経験している外鼠径ヘルニアではヘルニア嚢と精索との剥離が手技において最も困難で手術時間を左右する一番の要因となっている外鼠径ヘルニアにおけるTEPPの手術手技の工夫を提示し現在までの治療成績を検討するヘルニア嚢を全周性に剥離する際外側から腹膜縁に沿って剥離を開始する可能であれば精管精巣動静脈をヘルニア嚢から剥離するがこだわらない外側からラパーゼを挿入しこれをメルクマールに内側から剥離すると容易に全周性剥離ができるヘルニア嚢を仮結紮切離したのち精索に注意しながらヘルニア嚢を切離する精索が結紮されていれば腹膜のみエンドループで本結紮し仮結紮糸を解除する 3Dメッシュで補強するラパーゼ挿入仮結紮法は無理な剥離にこだわらないことにより腹膜損傷や臓器損傷を予防しかつ安定した手術手技を可能にすると考えられた 16

18 セッション 2:12:53 ~ 13:41 成人鼠径ヘルニアに対する Kugel 法における麻酔法の比較検討岩手医科大学岩谷岳川村英伸中嶋潤板橋哲也野田芳範馬場誠朗高橋正統木村聡元若林剛教室では成人鼠径ヘルニアの基本術式として 2003 年 4 月からKugel 法を導入し現在までに 300 症例以上経験した麻酔は以前は腰椎麻酔全身麻酔が中心であったが 2007 年 6 月より局所麻酔手術を導入した今回の検討では 2005 年 11 月から2008 年 6 月までに成人鼠径ヘルニアに対しKugel 法による修復術を施行した連続する192 例を対象とし各麻酔法別の手術成績手術および麻酔合併症について比較検討した麻酔法は局所麻酔 72 例腰椎麻酔 72 例全身麻酔 48 例であった局所麻酔法は塩酸リドカイン 20ml 塩酸ブピバカイン20mlに生理食塩水 100mlを加え全量 140mlとする希釈液を用いstep by step 法により施行したまた全例ミダゾラム静脈麻酔を併施した患者背景因子が多少異なるため正確な比較は困難であるが全身麻酔腰椎麻酔に比し局所麻酔群では手術時間は短く出血量も少ない傾向にあった手術合併症の発生はいずれの麻酔法でも低頻度であった入院期間は各麻酔法で差がなかった麻酔関連合併症の比較では腰椎麻酔全身麻酔に比し局所麻酔は麻酔合併症の発生を著明に減少させた腰椎麻酔では術中術後の血圧低下や徐脈排尿困難が30% に全身麻酔では術後の嘔気嘔吐排尿困難が10% に認められた局所麻酔ではこれらの合併症は極めて低率であった局所麻酔手術では麻酔合併症の発生が著明に減少し入院期間短縮以外にも多くの利点を有していた 17

19 セッション 2:12:53 ~ 13:41 当院で施行した腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルニア根治術症例の検討白河厚生総合病院竹村真一黒田房邦土井孝志長谷川康弘中村啓之藤井紳司中山瞬当院では2006 年 4 月より腹壁瘢痕ヘルニアに対してmeshを用いた腹腔鏡下腹壁ヘルニア根治術 (LVHR) を導入しているこれまで施行した4 症例について検討した男女比は1: 3 平均年齢 73.2 歳腹壁瘢痕ヘルニアの内訳は上腹部正中創 2 例右肋弓下切開創 1 例ポートサイト1 例であった 4 例中 1 例は開腹術へ移行し 3 例はLVHRを完遂した手術手技はビデオで供覧する LVHR 完遂例 3 例の平均手術時間は120 分であり同時期の開腹手術群の98 分と比較すると若干長かった平均術後在院日数は9.6 日であり開腹手術群 12.6 日に比し短かった術後合併症再発は認めず高齢者にも安全に施行可能であった LVHRは 1) ヘルニア部以外からのアプローチにより創感染のリスクが少ない 2) ポート挿入部の傷のみで手術可能であり術後創痛も少ない 3) ヘルニア門を腹腔内から観察することにより確実にmesh で被覆することが可能である等の利点があると考えられる 18

20 セッション 2:12:53 ~ 13:41 後方アプローチによる鼠径ヘルニア修復術 (Kugel TAPP TEPP 法 ) から得られた鼠径部筋膜層構造の知見公立岩瀬病院伊東藤男大谷聡塚田学三浦純一メッシュ使用の鼠径ヘルニア修復術の当施設に於ける主な術式はKugel 法と腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 (TAPP TEPP) であるこれらの三法は修復部位が同じあってもアプローチが異なり鼠径部筋膜層構造の捉え方にも若干の違いがあるように見受けられる我々は三法を同程度に経験しており三法間での術野の見え方の共通点と違いについての知見を提示したい Kugel 法では体表からの筋膜層構造を腹腔鏡にて録画記録した TAPP 法では我々の発案した探索棒による腹腔側からの腹膜前腔剥離を行いTEPPの剥離層と比較した TAPP 法ではカメラによる鈍的剥離を先行させバルーン剥離による筋膜層構造の破壊をすることなく各筋膜層を順次に切離した Kugel, TAPP, TEPP 法で観察される術中解剖の記録を三法間で連続させて考えることで筋膜層構造に関する知見が得られた 19

21 セッション 3:13:50 ~ 14:38 鼠径ヘルニア手術における手術時間の検討 Mesh Plug, PHS, Kugel, Direct Kugel の比較財団法人三友堂病院牧野孝俊横山英一川村博司成人の鼠径ヘルニア手術に関してはMesh Plug( 以下 MP) の出現以来 tension freeの術式がスタンダードであるその後 Prolene Hernia System( 以下 PHS) Kugel 法などinlayの考え方が広まり更に前方アプローチから inlayにパッチを充てる Direct Kugel( 以下 DK) が開発され日常診療で使用されている 2004 年 1 月から2008 年 8 月まで 3 施設において行ったヘルニア手術のうちメッシュを使用した tension-freeのヘルニア根治術は合計 61 例であった (MP 30 例 PHS 7 例 Kugel 6 例 DK 18 例 ) 平均手術時間は MP 38.5 分 PHS 51.4 分 Kugel 45.6 分 DK 39.2 分であったそれぞれの術式を手術手技手術時間について検討した 20

22 セッション 3:13:50 ~ 14:38 当院の鼠径ヘルニア手術について - これまでの手技と麻酔の変遷 - 盛岡赤十字病院畠山元杉村好彦小川雅彰馬場祐康有末篤弘石井千加旭博史当院では1998 年からメッシュプラグ法を2003 年からはKugel 法を導入し最近は Direct Kugel 法も症例を選択し行っている麻酔は腰椎麻酔局所麻酔静脈麻酔併用腰椎麻酔と種々変遷したが最近はレミフェンタニルを使用した全身麻酔で行っているクーゲル法に代表されるように鼠径ヘルニア手術の基本は腹膜前腔にメッシュを確実に留置することである麻酔は患者にも術者にもストレスの少ない全身麻酔が基本であると考えているが患者の病状 ( 全身状態かんとんや再手術の有無など ) によって術式麻酔法を選択することが必要である 21

23 セッション 3:13:50 ~ 14:38 当院における鼠径ヘルニアに対する術式の変遷岩手県立久慈病院板橋英教下沖収及川誠吉田雅一武田大樹小松英明皆川幸洋阿部正鼠径管後壁あるいはヘルニア門を修復するとしてTension-freeの鼠径ヘルニア根治術が標準術式となり短期の観察では従来法に比べ再発や術後の疼痛違和感も少ないと報告されている当院ではMeshを用いた補強法として様々な方法で施行してきた 2006 年 5 月からKugel 法を導入し 2007 年 6 月からはDirect Kugel 法を用いている現在は再発症例手術既往症例以外の症例では Direct Kugel 法で施行しており 44 症例を経験した今回我々は 2003 ~ 2008( 現在まで ) の全 213 症例 ( 男女比 ;189:24 再発症例 14 例両側症例 7 例 ) における鼠径ヘルニア根治術に対する術式の変遷と入院期間手術時間治療成績などを検討し報告する 22

24 セッション 3:13:50 ~ 14:38 当院におけるダイレクトクーゲル法の経験栗原市立栗原中央病院麻酔科 * 名久井雅樹中鉢誠司大橋裕介内田孝長谷川惇一 * ダイレクトクーゲル法は見慣れた視野であるanteior approchiによりinlay mesh repairを行う方法で一度に鼠径管のトータルリペアを行うことができる術式である当院でも2005 年 4 月よりダイレクトクーゲル法を導入し 2008 年 9 月まで 80 例 86 側を経験した平均手術時間は42 分後出血を認めた1 例を除く79 例が翌日には退院可能であり実際の術後在院日数の中央値は3 日であった外来経過観察中に認めた合併症はseroma 5 例 hematoma 4 例術後疼痛 1 例であったまた現在まで再発は一例も経験していないダイレクトクーゲル法は大腿ヘルニアを含む全ての鼠径部ヘルニアに対応可能でありかつ習熟が比較的容易である本法は患者満足度と再発率の低下が期待できると考えられた 23

25 セッション 3:13:50 ~ 14:38 当院におけるヘルニア分類に基づく鼠径ヘルニア術式の検討財団法人脳神経疾患研究所附属総合南東北病院鈴木伸康高野祥直樫村省吾薮田智範添田暢俊藁谷暢母里正敏寺西寧鼠径ヘルニアは若手医が行う手術の一つであり最近はTension-free 法が主に行われているその一つであるpreperitoneal repairは腹膜前腔にメッシュを挿入し後壁を補強する術式であり理にかなった後壁補強方法である当院では前方到達法によるpreperiotneal repairを行っている直接ヘルニアはその視野展開から剥離操作及びデバイスの確認が容易であるが間接ヘルニアでは視野が狭く特に研修医では困難なことが多いそのため当院では腹膜前腔の剥離が不十分でもunder lay patchがやわらかく広がるphsをヘルニア分類 Ⅰに形状記憶リングがあり剥離が十分に必要なDirect Kugel PatchをⅡ およびⅢに使用している 2006 年 10 月から2007 年 12 月までに施行した鼠径ヘルニア症例 126 例 134 病変を対象に上記分類の術式を施行したどちらとも在院日数に差はなく合併症として創感染術後出血を認めたが再発例は認めなかったデバイスの特徴を生かしたヘルニア分類に基づく選択は研修医が術者でも確実に修復できる方法の一つであると思われる 24

26 セッション 3:13:50 ~ 14:38 当科における鼠径ヘルニア術式の選択市立秋田総合病院伊藤誠司木村昭利長谷川傑和嶋直紀橋爪隆弘古屋智規高橋賢一添野武彦当科における成人鼠径ヘルニアに対するtension free 術式の選択について報告する Polypropylene メッシュを使用したtension free 法による鼠径部ヘルニア修復術は1995 年 2 月からmesh plug 法が 174 例 1998 年 10 月からPHS 法が151 例 2002 年 7 月からKugel patch 法が373 例 Direct Kugel patch 法が4 例腹腔鏡下修復術が7 例その他のmesh 使用法が3 例であった現在は鼠径部ヘルニアの標準術式としてはKugel patch 法を選択しておりヘルニア嚢を確実な剥離とpatchを十分な伸展に注意すれば根治性の高い手術ができると考えている手術創が3cm ~4cmと比較的小さくメッシュが深部に存在するため瘠せた人でも皮下に硬結を形成しないことも利点と考えるしかし前立腺や直腸の疾患で手術後で下腹部に切開創の存在する場合には下腹壁血管と腹膜が繊維性に癒着して剥離が困難であり正中側におけるpatchの進展が不十分な例が多かったこの点に対応するためon-lay patchを併用するmesh plug 法やdirect Kugel patch 法を採用している再発感染などの手術成績についても報告する 25

27 協賛企業各社協賛企業株式会社メディコンタイコヘルスケアジャパン株式会社展示企業株式会社メディコンジョンソンエンドジョンソン株式会社セントジュードメディカル株式会社企業広告株式会社メディコンジョンソンエンドジョンソン株式会社タイコヘルスケアジャパン株式会社セントジュードメディカル株式会社共立医科器械株式会社丸木医科器械株式会社大正富山医薬品株式会社万有製薬株式会社株式会社大塚製薬工場田辺三菱製薬株式会社武田薬品株式会社大鵬薬品工業株式会社グラクソスミスクライン株式会社アステラス製薬株式会社小野薬品工業株式会社エーザイ株式会社第 1 回東北ヘルニア研究会の開催にあたり上記の企業より多大なご支援をいただきましたここに銘記しそのご厚意に深謝いたします平成 20 年 12 月第 1 回東北ヘルニア研究会当番世話人若林剛 26

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$13120701PDF_Œ{Ł¶PDF.pdf$ 北勤医誌第 35巻 2013年 12月 1Y 2Y8M 図 1 ストーマの経時変化直後から 2Y8M まで) こで低侵襲で余剰腸管の切除とメッシュによ術後経過数日して腹痛を訴え CT をとったる補強とストーマ孔の拡大防止をストーマ孔かところイレウスはないがストーマ孔に小腸が陥らのアプローチで行なう術式を計画した入していると診断し再手術を行った前回腹腔術式２層メッシュComposix