様式 1( 平成 年度 NEXCO 西日本申請用 ) 受付番号業者コード 17 測量等実績高

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1 様式 1( 平成 年度 NEXCO 西日本申請用 ) 1 新規 02 受付番号 03 業者コード 04 申請者 05 適格組平成日 01 2 更新 TECRISコードの規模合証明第号 PUBDISコード 平成日 競争参加資格審査申請書 ( 測量 建設コンサルタント等 ) 平成 年度において 貴機関で行われる測量 建設コンサルタント等業務に係る競争に参加する資格の審査を申請します なお この申請書及び添付書類の内容については 事実と相違しないことを誓約します また 競争参加資格審査申請に伴う不正行為等防止約款 に同意します 西日本高速道路 殿 0 6 本社 ( 店 ) 郵便番号 ( フリカ ナ ) 0 7 本社 ( 店 ) 住所 ( フリカ ナ ) 0 8 商号又は名称 役職 ( フリカ ナ ) ( フリカ ナ ) 代表者氏名 印 1 0 担当者氏名 1 1 本社 ( 店 ) 電話番号 1 2 担当者電話番号 1 3 本社 ( 店 )FAX 番号 1 4 メールアドレス 1 5 申請代理人 [ 申請代理人住所 ] - ( 代理申請時使用欄 ) [ 申請代理人電話番号 ] [ 申請代理人氏名 ] 印 1 6 登録を受けている事業 登録事業名測量業者地質調査業者 登録番号 登録日日 号建築士事務所号日号日号司法書士号日 土地家屋調査士日 欄については 記載しないこと ( 以下同じ ) TECRIS PUBDISコードの登録がある場合は必ず当該コード番号を記入すること 登録事業名 登録番号 登録日 登録事業名 登録番号 登録日 建設コンサルタント 号日 補償コンサルタント 号日不動産鑑定業者 号日 計量証明事業者 号日

2 様式 1( 平成 年度 NEXCO 西日本申請用 ) 受付番号業者コード 17 測量等実績高 測量一般 1 競争参加資格希望業種区分 航空測量地質 土質調査環境調査交通量調査 解析道路設計橋梁設計 トンネル設計標識設計その他土木設計建築設計電気設備設計通信設備設計機械設備設計造園設計土木施工管理建築施工管理設備施工管理造園施工管理土木保全点検施設保全点検権利調査土地評価業務 物件等調査事業損失関係調査補償関連業務 2 直前 2 年度分決算 からまで ( 千円 ) からまで ( 千円 ) 電算業務図面 調書作成記録 資料作成品質管理業務維持修繕調査気象関係調査経済調査関連公共事業 施設調査希望しない調査等の業種実績合計 ( 注 ) 測量等実績高については 消費税を含まない金額を記載すること 3 直前 1 年度分決算 から から まで まで ( 千円 ) ( 千円 ) 4 直前 2 か年間の年間平均実績高 ( 千円 ) 5 申請希望の有無

3 様式 1( 平成 年度 NEXCO 西日本申請用 ) 受付番号 業者コード 18 有資格者数 ( 人 ) 資格 検定種目等名称 人数 資格 検定種目等名称 人数 資格 検定種目等名称 人数 資格 検定種目等名称 1 測量士 60 機械設計 109 河川 砂防及び海岸 海洋部門 167 NEXCO 管理員資格 B 土木 2 測量士補 61 材料力学 110 港湾及び空港部門 168 NEXCO 管理員資格 B 建築 3 一級建築士 62 機械力学 制御 111 電力土木部門 169 NEXCO 管理員資格 B 機械 4 構造設計一級建築士 63 動力エネルギー 112 道路部門 170 NEXCO 管理員資格 B 電気 5 設備設計一級建築士 64 熱力学 113 鉄道部門 171 NEXCO 管理員資格 B 通信機械部門 6 二級建築士 65 流体工学 114 上水道及び工業用水道部門 172 NEXCO 管理員資格 B 造園 7 建築設備士 ( 建築設備資格者 ) 66 交通 物流機械及び建設機械 115 下水道部門 173 NEXCO 管理員資格 C 土木 8 建築積算士 ( 建築積算資格者 ) 67 加工 ファクトリーオートメーション及び産業機械 116 農業土木部門 174 NEXCO 管理員資格 C 建築 9 環境計量士 ( 平成 4 年度以前取得者 ) 68 ロボット 117 森林土木部門 175 NEXCO 管理員資格 C 機械 10 環境計量士 ( 濃度関係 ) 69 情報 精密機器 118 RCCM 造園部門 176 NEXCO 管理員資格 C 電気 11 環境計量士 ( 騒音 振動関係 ) 70 発送配変電 119 都市計画及び地方計画部門 177 NEXCO 管理員資格 C 通信 12 機械設計 71 電気応用 120 地質部門 178 NEXCO 管理員資格 C 造園 13 材料力学 72 電気電子部門電子応用 121 土質及び基礎部門 179 調査会上級修了土木 14 機械力学 制御 73 情報通信 122 鋼構造及びコンクリート部門 180 調査会上級修了建築 15 動力エネルギー 74 電気設備 123 トンネル部門 181 調査会上級修了機械 16 熱力学 75 土質及び基礎 124 施工計画 施工設備及び積算部門 182 調査会上級修了電気機械部門 17 流体工学 76 鋼構造及びコンクリート 125 建設環境部門 183 調査会上級修了通信 18 交通 物流機械及び建設機械 77 都市及び地方計画 126 機械部門 184 調査会上級修了造園 19 加工 ファクトリーオートメーション及び産業機械 78 河川 砂防及び海岸 海洋 127 電気電子部門 185 調査会中級修了土木 20 ロボット 79 港湾及び空港 128 一級土木施工管理技士 186 調査会中級修了建築 21 情報 精密機器 80 建設部門 電力土木 129 第一種電気主任技術者 187 調査会中級修了機械 22 発送配変電 81 道路 130 第二種電気主任技術者 188 調査会中級修了電気 23 電気応用 82 鉄道 131 第三種電気主任技術者 189 調査会中級修了通信 24 電気電子部門電子応用 83 技術士 トンネル 132 第一級総合無線通信士 190 調査会中級修了造園 25 情報通信 84 ( 総合技術監理部門 ) 施工計画 施工設備及び積算 133 第二級総合無線通信士 191 土木学会特別上級技術者 26 電気設備 85 建設環境 134 第一級陸上無線技術士 192 土木学会上級技術者 27 土質及び基礎 86 上水道及び工業用水道 135 第二級陸上無線技術士 28 鋼構造及びコンクリート 87 上下水道部門下水道 136 伝送交換主任技術者 合計 29 都市及び地方計画 88 水道環境 137 第一種電気工事士 30 河川 砂防及び海岸 海洋 89 大気管理 138 線路主任技術者 31 港湾及び空港 90 水質管理 139 第一級管工事施工管理技士 32 建設部門 電力土木 91 衛生工学部門空気調和 140 第一級電気工事施工管理技士 33 道路 92 廃棄物管理 141 第一級有線テレビジョン放送技術者 34 鉄道 93 建築環境 142 第二級有線テレビジョン放送技術者 35 トンネル 94 農業部門農業土木 143 システム監査技術者技術士 36 施工計画 施工設備及び積算 95 林業 144 アプリケーションエンジニア森林部門 37 建設環境 96 森林土木 145 浄化槽技術管理者 38 上水道及び工業用水道 97 コンピュータ工学 146 地質調査技士 39 上下水道部門下水道 98 ソフトウェア工学 147 エネルギー管理士 40 水道環境 99 情報工学部門情報システム データ工学 148 システムアーキテクト 41 大気管理 100 情報ネットワーク 149 プロジェクトマネージャー 42 水質管理 101 上記以外 150 ITストラテジスト 43 衛生工学部門空気調和 102 地球物理及び地球化学 151 ITサービスマネージャー応用理学部門 44 廃棄物管理 103 地質 152 データベーススペシャリスト 45 建築環境 104 環境保全計画 153 ネットワークスペシャリスト 46 農業部門農業土木 105 環境測定 154 エンベデットシステムスペシャリスト環境部門 47 林業 106 自然環境保全 155 情報セキュリティースペシャリスト森林部門 48 森林土木 107 環境影響評価 156 不動産鑑定士 49 コンピュータ工学 108 APECエンジニア 157 土地家屋調査士 50 ソフトウェア工学 158 司法書士 51 情報工学部門情報システム データ工学 159 土地調査部門 52 情報ネットワーク 160 土地評価部門 53 上記以外 161 物件部門 54 地球物理及び地球化学 162 機械工作物部門応用理学部門補償業務管理士 55 地質 163 営業補償 特殊補償部門 56 環境保全計画 164 事業損失部門 57 環境測定 165 補償関連部門環境部門 58 自然環境保全 166 総合補償部門 59 環境影響評価 合計 人数

4 様式 1( 平成 年度 NEXCO 西日本申請用 ) 受付番号業者コード 19 建設コンサルタント及び補償コンサルタント登録業者の登録部門 1 び河海川 岸 砂海防洋及 2 3 空港電港湾力及土び木 道路 鉄道 工上業水用道水及道び 建設コンサルタント業務 下水 農業 森林 水産 廃棄 造園 地都方市 地質 土質 コ鋼ン構 道土土土物計計及ク造木木木画画びリー物及基及トびび礎 17 トンネル 備施及工び計積画 算施工設 建設環境 20 機械 補償コンサルタント業務 電気電子 土地調査 土地評価 物件 機械工作 特営殊業補補償償 事業損失 補償関連 総合補償 物 計量証明事業 度(気) 濃 濃度(音 レ振 特 大ベ速度壌)ル度 水圧ベ動定土レル加濃 20 純資産額 区分 ( うち外国資本 ) 株 主 資 本 評 価 換 算 差 額 金 新 株 予 約 権 計 (P) 直前決算時 ( 千円 ) 注意事項 1 補償コンサルタント業務 のうち 22 土地調査 及び 23 土地評価 は不動産の鑑定評価に関する法律 ( 不動産鑑定法 ) に定める 不動産鑑定士 の資格とは異なります 2 株主資本 は 資本金 のことではありません 3 総資本額 は 純資産の部合計 のことではありません 21 損益計算書 税引前当期利益 ( 千円 ) (S) 24 1 外国籍会社 3 日本国籍会社 1 流動資産 ( 千円 ) (m) 外 [ 国名 : ] [ 国名 : ] 資 2 流動負債 ( 千円 ) (n) 2 日本国籍会社 ( 外資比率 : %) 22 貸借対照表状 3 固定資産 ( 千円 ) (Q) 況 [ 国名 : ] [ 国名 : ] 4 総資本額 ( 千円 ) (R) ( 外資比率 :100%) ( 外資比率 : %) 1 総資本純利益率 (S/R 100). (%) 25 1 創業日 23 経営比率 2 流動比率 (m/n 100). (%) 事 2 休業期間又は日から業 3 自己資本固定比率 (P/Q 100). (%) 転 ( 廃 ) 業の期間年日まで数 3 現組織への変更日 1 技術職員 2 事務職員 3その他の職員 4 計 5 役職員等等 4 事業年数 ( 年 ) 26 常勤職員の数 5 は 4 の内訳

5 様式 2( 平成 年度 NEXCO 西日本申請用 ) 受付番号業者コード 番号 営業所名称 郵便番号 営業所一覧表 所在地 電話番号 ( 上段 ) FAX 番号 ( 下段 ) 営業区域 1 (1) 本表は 申請日現在で作成すること (2) 営業所名称 欄には 常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載すること (3) 所在地 欄には 営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること (4) 電話番号 FAX 番号 欄は 上段に電話番号を 下段に FAX 番号を記載することとし 市外局番 市内局番及び番号は -( ハイフン ) で区切ること

6 様式 3( 平成 年度 NEXCO 西日本申請用 ) 受付番号 氏名 法令による免許等名称 業者コード 技術者経歴書 取得日 実務経歴 実務経験数 1 本表は 様式 1-2の 資格 検定種目 順に作成すること また 氏名 の記載は 営業所 ( 本店又は支店若しくは常時契約する事務所 ) ごとにまとめて行い その直前に ( ) 書きで当該営業所名を記載すること 2 法令による免許等 の欄には 業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること ( 例 : 建築士 土木施工管理技士 NEXCO 管理員資格 B など )

7 様式 4( 平成 年度 NEXCO 西日本申請用 ) 合併に伴う競争参加資格承継申請書 調査等 平成日 西日本高速道路 殿 合併後会社 ( 所在地 ) ( 商号 ) ( 代表者 ) 印 合併当事会社 存続会社 ( 商 号 ) 解散会社 ( 商 号 ) 平成日付けをもって 株式会社は 株式会社と下記により合併し 権利義務の一切を承継しましたので 競争参加資格の承継について申請します なお 合併後の会社は 株式会社とします 1. 合併理由 記 2. 申請に伴う提出書類 1 競争参加資格審査申請書 ( 測量 建設コンサルタント等 様式 1 2 営業所一覧表 様式 2 3 技術者経歴書 様式 3 4 納税証明書の写し 5 合併契約書の写し 6 合併後の登記事項証明書の写し 7 合併新設会社又は合併存続会社の事業上必要な登録証明書の写し 8 合併前の合併当事会社全ての直前の決算にかかる財務諸表類 9 合併新設会社又は合併存続会社の開始貸借対照表又は合併登記の日における財務諸表類 以上

8 様式 4( 平成 年度 NEXCO 西日本申請用 ) 事業譲渡 ( 一部事業譲渡 ) に伴う競争参加資格承継申請書 調査等 平成日 西日本高速道路 殿 譲渡後会社 ( 所在地 ) ( 商号 ) ( 代表者 ) 印 譲渡前会社 譲渡会社 ( 商号 ) 譲受会社 ( 商号 ) 平成日付けをもって 株式会社は 株式会社に下記により ( 事業譲渡 一部事業譲渡 ) し 権利義務の一切を承継しましたので 競争参加資格の承継について申請します なお 事業譲渡後の会社は 株式会社とします 1. 譲渡する希望業種区分 記 2. 事業譲渡 ( 一部事業譲渡 ) 理由 3. 申請に伴う提出書類 1 競争参加資格審査申請書 ( 測量 建設コンサルタント等 ) 様式 1 2 営業所一覧表 様式 2 3 技術者経歴書 様式 3 4 納税証明書の写し 5 事業譲渡契約書の写し 6 譲渡人及び譲受人の株主総会議事録の写し ( 会社法により株主総会の承認が義務付けられている場合に限る ) 7 事業譲渡後の譲渡人及び譲受人の登記事項証明書の写し 8 事業譲渡後の事業上必要な登録証明書の写し 9 事業譲渡前の譲渡人及び譲受人の直前の決算にかかる財務諸表類 10 事業譲渡後の譲受人の開始貸借対照表 あるいは 事業譲渡日における財務諸表類 以上

9 様式 4( 平成 年度 NEXCO 西日本申請用 ) 会社分割に伴う競争参加資格承継申請書 調査等 平成日 西日本高速道路 殿 分割後会社 ( 所在地 ) ( 商号 ) ( 代表者 ) 印 分割前会社 分割渡会社 ( 商号 ) 分割受会社 ( 商号 ) 平成日付けをもって 株式会社は 株式会社に下記により会社分割し 権利義務の一切を承継しましたので 競争参加資格の承継について申請します なお 会社分割後の会社は 株式会社とします 1. 分割する希望業種区分 記 2. 会社分割理由 3. 申請に伴う提出書類 1 競争参加資格審査申請書 ( 測量 建設コンサルタント等 ) 様式 1 2 営業所一覧表 様式 2 3 技術者経歴書 様式 3 4 納税証明書の写し 5 会社分割契約書の写し 6 会社分割後の譲渡人及び譲受人の登記事項証明書の写し 7 会社分割後の譲受人の事業上必要な登録証明書の写し 8 会社分割前の譲渡人及び譲受人の直前の決算にかかる財務諸表類 9 会社分割後の譲受人の開始貸借対照表 あるいは 会社分割登記の日における財務諸表類 以上

10 届出様式 ( 統一様式 ) 競争参加資格審査申請書変更届 ( 建設工事 測量等 ) 平成日 西日本高速道路株式会社 殿 登録部局名業者コード (10 桁 ) 西日本高速道路 ( 株 ) 第号 郵 便 番 号 住 所 商 号 又 は 名 称 代 表 者 氏 名 印 下記のとおり変更があったので届出をします 記 1 変更の内容変更事項変更前変更後変更日 2 変更事項に係る添付書類名 記載要領 1 認定されている資格の種類を 表題の ( 建設工事 測量等 ) に 印を付すこと 2 本様式に収まらない場合には 裏面等に記載することとし その旨を本様式の欄外に注記すること 3 当社と契約中の案件がある場合には 上記 2 の欄に契約部局 契約番号 及び契約件名を添付書類と併せて記載してください 4 行政書士が 本書類を作成した場合は 欄外に記名押印等をしてください 5 住所 商号 代表者の変更の場合は ふりがな を振ること