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ゆみかきちや
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腹腔鏡下結腸切除の予定となった既往歴 : 高血圧, 糖尿病, 慢性心房細動, 脂質異

1 呼吸に関する術前評価前回 ( 本誌 Vol.12,No.2) は, 臨床判断とは何かについて解説した手術看護における臨床判断は, 決して術中の看護だけではなく, 術前から術中, 術後にわたる周術期の臨床判断が必要となる今回は, 生命に直結する呼吸に焦点を当て, 特に術前評価の中から考えられる臨床判断について述べることにする術前の呼吸評価で重要なことは, 気道の評価と呼吸機能の評価であるここでは, この2つの重要なポイントに沿ってまとめていく事例紹介 Aさん, 男性,78 歳,165cm,78kg,BMI28.8 現病歴 :1カ月前より食欲不振, 体重減少となり近医受診腸炎ではないかということで胃薬を処方され帰宅したその後, 症状はなく経過していたが,2 週間前より黒色便を認めたため再度近医を受診した総合病院を紹介され, 精密検査の結果,S 状結腸がんであることが判明し, 腹腔鏡下結腸切除の予定となった既往歴 : 高血圧, 糖尿病, 慢性心房細動, 脂質異常症, 慢性閉塞性肺疾患 (chronic obstructive pulmonary disease:copd) 家族歴 : 父親は急性心筋梗塞で死去しており, 母親は高血圧, 糖尿病を患っている内服薬 : アムロジピン2.5mg, メインテート0.625 mg, ロスバスタチン2.5mg, エリキュース5mg 2, ジャヌビア50mg, ネキシウム20mg, スピリーバ吸入, オンブレス吸入麻酔歴, アレルギー : なし嗜好品 :50 年間ずっと喫煙しており (1 日 20 本程度 ), 禁煙の経験はないアルコールを1 日日本酒 1 合程度摂取術前評価胸部 X 線検査心胸郭比 (cardio thoracic ratio:ctr)40%, 滴状心, 横隔膜の平坦化, 樽上肺肋間の拡大, 肺野の透過性亢進が見られた呼吸機能検査 ( 表 1) 肺活量 (VC):3.47L 予測肺活量 (% VC):104.5% 91

2 努力肺活量 (FVC):3.2L 1 秒量 (FEV 1.0):2.23L 1 秒率 :Gaensle(FEV 1.0 G ):69.3% 予測 1 秒量 (% FEV 1.0):2.5L 心電図心拍数 72 回 / 分, 心房細動が見られた採血結果表 2 に示した現症意識レベル :GCS E4V5M6 バイタルサイン : 心拍数 78 回 ( 心房細動 ), 血圧 138 /70mmHg, 体温 36.5,SpO 295% (room air), 呼吸数 20 回 / 分呼吸音 : 全体的に減弱心音 : 収縮期雑音あり,Levine 分類 Ⅲ 度 Hugh-Jones 分類 :Ⅲ 度 New York Heart Association(NYHA) 分類 : Ⅱ 度その他 : 義歯, 動揺歯あり気道評価睡眠時無呼吸症候群 : 診断されてはいないが, 家族からは夜中に呼吸が止まっていると情報があったいびき : 睡眠時にあり開口障害 : あり頸部運動障害 : なし Mallampati 分類 :Ⅱ 度 3-3-2チェック : 開口は2 横指, オトガイ舌骨距離は3 横指, 舌骨甲状軟骨距離は2 横指 Upper lip bite test:classⅢ Thyroidmental distance( 甲状オトガイ間距離 ):8cm 呼吸器系における術前の臨床判断前回述べたとおり, 臨床判断とは患者のさまざまな情報やニーズから患者の全体像を理解し, ケアに関する決定を行うことである術前における臨床判断とは, 手術を受ける患者に対して, 多くの情報を統合して患者を把握し, 周術期ケアに関する決定を行うこととなる周術期センターなどが設置された施設であれば, 手術室で働く看護師が入院前の患者に会うことができるが, 多くは手術前日に入院するため, 手術前に患者と接する期間は極めて短いその限られた時間の中で, 患者を把握して周術期ケアの判断を行わなければならず, より高度な臨床判断能力が求められるまた, 緊急手術の時は情報収集する時間もないため, さらに難しい判断が求められるでは, 患者と接する時間のない中で, どのように臨床判断すべきかを具体的に解説する気づき術前の呼吸器系の評価における気づきとは, 呼吸器系に関する情報を集約して何が起こっているのかを予測することから始まる呼吸機能に問題があるかどうかと, 気道管理に問題があるかどうかという2つに分けて考える 92

3 呼吸機能呼吸器系評価を行うために追加で必要な情報所見 Hugh-Jones 分類 :Ⅲ 度呼吸の様子身体所見呼吸音: 全体的に減弱胸郭の動き: 左右差なし呼気延長: なし呼吸補助筋( 吸気時 : 胸鎖乳突筋や僧帽筋, 斜角筋など, 呼気時 : 腹直筋など ) の使用 : なし呼吸機能の一般的な評価として, 胸部 X 線検査, 呼吸機能検査, 血液ガス分析が挙げられる術前検査の結果はカルテから情報収集が可能であチアノーゼ : なし感冒症状 : なし気道管理ばち状指 : なしるが, それだけでは呼吸機能を適切に評価することはできないため, 患者からしっかりと話を聞く ( 問診を行う ) ことが重要となる Aさんの術前の呼吸器系評価に必要な検査情報気道確保困難とは, マスク換気困難, 喉頭展開困難, 気管挿管困難, 気管挿管失敗の4つに分類される大きく,1マスク換気困難と2 喉頭展開気管挿管困難の2つに分類するとより分かり胸部 X 線検査血液ガス分析呼吸機能検査やすい気管挿管前のマスク換気困難が予測されるか, 気管挿管時の困難が予測されるかというこ呼吸数,SpO 2 などのバイタルサイン喫煙に関する情報とになる 1A さんのマスク換気困難の所見 ( 表 3) 解説睡眠時無呼吸症候群男性一般的に, 呼吸機能検査や血液ガス分析から分かることは, 閉塞性換気障害があるということのみで, 左記検査や胸部 X 線, バイタルサインなどの検査だけでは十分な評価ができないことがある気づきの部分では, 患者の術前情報の中で何が必要で何が足りていないかを考えていく Aさんの場合は,COPDであるということは術前検査から把握できるが, その程度が分からない程度を見極めるためには日常生活での運動耐容能が重要であり, 多くはHugh-Jones 分類を使用することが多い ( 諸外国ではMRCスケールを使用しているところが多い ) また, 一般的な所見である呼吸音や呼吸パターン, チアノーゼなどを観察すると共に, 直近に感冒症状がないかなどを確認することも重要であ BMI26 以上歯の欠損解説睡眠時無呼吸症候群は重症度を把握しておくと, マスク換気困難かどうかを判断できる一つの指標となるそもそもマスク換気困難とはどういうことか振り返ってみると,1 つはマスクがフィットできない状況, もう1つは気道閉塞を起こして換気ができない状況を言う睡眠時無呼吸症候群や男性,BMI26 以上といった要因は換気困難の予測につながり, 歯の欠損はマスクがフィットできるかどうかの評価につながるそのほか, 胃管やひげの有無 ( マスクがフィットできるかの評価 ), 頸部の放射線治療や腫瘤, 首の太さなど ( 換気困難の評価 ) について情報が不足しているため, 追加で収集するるこれらはカルテからの情報では不十分であることも多いため, 実際に患者に問診を行ってアセスメントを行う睡眠時無呼吸症候群の検査では,AHI(Apnea Hypopnea Index: 無呼吸低呼吸指数 ) で重症度を判定する 5 AHI <15 は軽症,15 AHI<30 は中等度,30 AHI は重症と分類されており,AHI が分かっている場合はマスク換気困難の評価に有用である 93

4 扁桃肥大 : なし解釈気づきでは, 検査の漏れがないか, また検査では評価できないことは何かを考え, 術前の患者の全体像を把握することに努めた次の解釈では患者の理解を深め, 気づきから得られた情報マスク換気困難の評価を行うために追加で必要な情報所見ひげの有無: なし頸部の腫瘤, 放射線治療 : なし首が太いか: 太くない 2Aさんの気管挿管困難の所見 ( 表 4) 開口障害: あり (2 横指 ) 3-3-2チェックで開口は2 横指, オトガイ舌骨距離は3 横指, 舌骨甲状軟骨距離は2 横指頸部運動障害: なし Mallampati 分類 :Ⅱ 度 Upper lip bite test:classⅢ Thyroidmental distance:8cm 解説挿管困難では, 骨格と開口の程度が重要な情報となる口腔内の観察で重要なことは, 舌や扁桃などの大きさや状態, つまり口腔内のスペースの評価である喉頭鏡によって喉頭展開するが, 口腔内のスペースが大きいほど見やすくなり, 挿管しやすいまた, 歯が大きい患者も気管挿管困難患者と言えるため観察が必要である Cormack 分類も気管挿管困難を予測する指標の一つであるただし, 一度挿管を試みたことがあり, かつその記録が残っている場合には評価の指標として有効であるが, 気管挿管を試みたことがない患者ではCormack 分類は不明であるため, 指標として参考にならない挿管困難の評価を行うために追加で必要な情報所見歯の大きさ: 普通 X 線検査による気管狭窄の有無 : なし舌の大きさ: 普通をアセスメントし, 周術期ケアに活用していく呼吸機能胸部 X 線検査 A 氏は, 末梢気道が狭窄し肺胞に慢性的な炎症が起こった結果, 肺胞同士が癒着し,1つの大きな空気の塊ができていた肺の容量は大きくなり肺が拡張したが, 縦隔は小さくなり心臓は滴状心と変化したまた, 横隔膜は平坦化しており樽状肺となっていた典型的なCOPDのX 線所見であるため, 呼吸機能検査で呼気の障害があるかをチェックする呼吸機能検査呼吸機能検査では1 秒率が70% 以下でCOPDと診断される Aさんの1 秒率を確認すると69% であるため, 閉塞性換気障害があると判断できるさらにもう一歩踏み込んで,1 秒量を確認しておきたい 1 秒量が1,000mL 以下では術後肺合併症のリスクが非常に高くなり,1,000 ~1,500mL であれば症例検討などによる話し合いが必要となることを考えておく呼気時の呼出障害があるということは, 二酸化炭素が貯留していることが考えられるため, 術後抜管できないことも視野に入れた周術期ケアを想定しておく呼吸数,S p O 2 などのバイタルサイン呼吸数 20 回 / 分というのは, 成人男性としてはやや速いが異常とまでは判断できない一方,room airでのspo 2 が95% というのはやや低いと言える本事例では血液ガスの検査を行っていないため, 詳細な動脈血酸素分圧の評価はできないが, ここで酸素解離曲線を思い出してほしい SpO 2 が100% の時の動脈血酸素分圧は100mmHg( 以上 ),90% の時は60mmHgとなるつまり,95% 94

5 では動脈血酸素分圧は80mmHgほどの計算となる酸素化としては悪くないと判断してよいが, Aさんの場合はCOPDであり二酸化炭素がたまりやすい病態であるため, 術前に血液ガス分析の検査を行っておいてもよいかもしれない喫煙喫煙が身体に有害であると言われる原因は, 次の3つである 1ニコチンによって交感神経興奮作用と血管収縮作用が起こり, 心仕事量の増大や末梢循環不全を引き起こす可能性がある 2 煙中の一酸化炭素が, ヘモグロビンと高い親和性を持つため ( 酸素の約 250 倍 ), 酸素と結合できるヘモグロビンが減少し, 血中の酸素含量が減少する 3タールなどにより気道の反射性亢進, 繊毛の活動低下, 気道粘液分泌の増加などが起こり, 末梢気道の閉塞のリスクが高まる以上のことから, できる限り禁煙を行い手術を迎えるほうがよい ( 表 5) 症状と身体所見術前は, 手術可能かどうかを含めた全身の検査が行われるしかしながら, 検査での評価だけでどの程度の呼吸予備能があるかは判断できないむしろ, 患者と会い直接評価することで理解できることのほうが多い Aさんは, 呼吸機能検査では1 秒率が69% とぎりぎり70% 以下であり,COPDと判断できたものの, 術前診察の中でHugh-Jones 分類がⅢ 度であることが判明し, 平地でも人並みに歩けないほど息切れしていたまた, 呼吸音が減弱していることも, 呼出障害が起こっている可能性を示している ( 末梢気道の閉塞によるsilent chestの可能性を示唆する ) このように, 診察中の会話やフィジカルイグザミネーションの中で, 息切れがするチアノーゼが出てきた呼吸数が多くなったなどは評価でき, 術前検査だけでは分からないことが分かるようになる一般に,4METs( 階段を登れる程度 ) の運動耐容能が手術を安全に受けられるかどうかの一つの目安にもなる A さんはフィジカルアセスメントを行うことで, 重症であると判断することができる腎機能, 心機能呼吸機能や呼吸に関する自覚症状を観察していればよいというわけではない腎機能や心機能が低下していると, 呼吸器合併症を起こしやすい腎機能が低下している場合は体内に水分がたまりやすい状況にあり, 心機能が低下している場合には心臓から血液を拍出する力が弱くなり肺に水分がたまりやすい状況にあるどちらも肺に水がたまりやすい状況をつくり出す可能性があるため, 腎機能, 心機能も併せて評価する手術による生体への侵襲は, 身体に水をためるような働きをするため要注意となる気道管理気道管理で最も困ることは, 気管挿管ができないことはさることながら, マスク換気ができないことであるマスクで用手換気ができる限りは患者の酸素化が保たれるしかし, マスク換気も不可能, 気管挿管も不可能である状態, つまり CVCI (cannot ventilation,cannot intubation) は対応に窮するため, これを避けることが重要である看護師も患者の安全を考えた上で, チーム医療の一員としてこれを評価することが重要である 95

6 マスク換気困難 Aさんのマスク換気困難の要因としては, 先述したように, 男性 BMI 睡眠時無呼吸症候群の3つが当てはまるまた, マスク換気困難の要因は, マスクフィットの問題と換気 ( 気道閉塞 ) の問題が存在することも先に述べたこの2 つの可能性が考えられる場合は, 意識下挿管を考慮する必要がある睡眠時無呼吸症候群のある患者の80% 以上は, 麻酔導入後に気道狭窄を起こすと言われているため十分注意する喉頭展開気管挿管困難 Aさんの気管挿管困難の要因としては,3-3-2 チェック ( 開口 2 横指 ) が当てはまる開口困難の場合, 喉頭鏡を挿入することが難しく, 挿入できたとしても口腔内の視野が確保されにくいため, 喉頭展開できないといった状況も考えられる筋弛緩薬を投与すると開口できない場合もあるが, 開口困難な場合は挿管困難として考えた方がよいその場合は, ビデオ喉頭鏡の使用や気管支鏡を用いた気管挿管を考慮するまた, 頸部に放射線を照射していたり腫瘤があったりする場合や短頸の場合は, 喉頭展開ができない可能性があり,BURP 法を行い喉頭展開を補助することも考える必要があるしかし, やはりそういった場合でも重要なのは, 開口できるか, 喉頭展開ができるかどうかを評価することである反応ここまではAさんの呼吸機能について情報収集を行い, 呼吸器についてアセスメントを行っためたいまた, 患者教育としては, 口すぼめ呼吸の練習や排痰援助の方法を取得してもらうことが重要となる術前に呼吸機能の改善を図ることを目的に, 自宅で動かない生活をしている患者であっても, 少しでもADLの向上を目指した生活スタイルに変えてもらう必要がある患者だけでそれを実行することが難しい場合は, ソーシャルワーカーなどと連携して患者ケアを行う術前にはいかによい状態で手術を迎えることができるかを考え, 患者にかかわることが重要となる省察術前の呼吸器に関する患者ケアのリフレクションは, 術後の呼吸状態がどうであるかでしか評価できない術前に患者が禁煙を行った, 患者の生活スタイルが変化したなどの情報があれば, 継続看護という視点で評価できるかもしれないが, やはり術後の呼吸器合併症を減少させることが重要となるため, 術前のかかわりの評価は術後合併症を見るしかないまた, 術後には, 継続看護という視点から, 術前のかかわりをカルテに記載することも重要である外来などで術前にかかわった看護師, 病棟看護師, 手術室看護師, 術後にかかわる看護師へと継続してケアしていく必要があるため, 情報共有や継続看護の視点から問題点を明確にして記録していく * * * 次回は循環に関する術前評価について解説するここからは, 術前に必要な患者ケアを考えて実践していく術前で必要な呼吸器に対するケアは, 禁煙指導と患者教育である禁煙指導の具体的な内容としては, 表 5を参考にしながら行う呼吸器合併症を減少させることを目的とするのであれば8 週間以上の禁煙が必要であるが, 術前の8 週間前に指導することは難しいこともあろうしたがって, できる限り禁煙してもらうよう指導することに努引用参考文献 1)Warner MA, Offord KP, Warner ME, et al:role of preoperative cessation of smoking and other factors in postoperative pulmonary complications:a blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc, 64(6), , ) 下薗崇宏 : 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) 患者周術期の呼吸器合併症を中心に,LiSA,Vol.17,No.7,P.674 ~ 678,

「手術看護を知り術前･術後の看護につなげる」

「手術看護を知り術前･術後の看護につなげる」周術期看護エキスパートナース育成計画作成者 : 高橋育代 1. 目的江南厚生病院に通院あるいは入院している手術を受ける患者に質の高いケアを提供できるようになるために看護師が周術期看護分野の知識や技術を習得することを目的とする 2. 対象者 1) レベル Ⅱ 以上で手術看護分野の知識と技術習得を希望する者 2) 期間中 80% 以上参加できる者 3. 教育期間時間 1 年間の継続教育とする 10