NOAC 時代の非弁膜症性心房細動 (NVAF) 患者に対する抗凝固療法 RWE で臨床試験結果を検証 上野欧州心臓学会 (ESC) 会期中に 4 人の先生方にお集ま りいただきました 先日の Late breaking clinical trials session では Connolly 先生が

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1 Medical Tribune 2017年12月28日号より転載 提供 バイエル薬品株式会社 NOAC時代の非弁膜症性心房細動 NVAF 患者に対する抗凝固療法 リアルワールドエビデンスを読み解く 司会 上野 高史 森野 禎浩 久留米大学病院 副院長 久留米大学循環器病センター 内科 教授 岩手医科大学 内科学循環器内科 教授 Stuart J. Connolly Professer Emeritus, Department of Medicine, McMaster University, USA 阿古 潤哉 香坂 俊 慶應義塾大学 循環器内科 専任講師 北里大学 循環器内科学 教授 発言順 非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬 NOAC はその有用性と扱いやすさから臨床現場に浸透し 非弁膜症性心 は 房細動 NVAF 患者の脳梗塞予防に不可欠な存在となった リバーロキサバン 商品名 イグザレルト 錠 臨床使用開始から5年が経過し さまざまなリアルワールドエビデンス RWE が集積されつつある 本座談 会では NVAF患者の抗凝固療法に対するRWEの解釈と応用 今後の展望について 5人の専門家に話し合っ ていただいた

2 NOAC 時代の非弁膜症性心房細動 (NVAF) 患者に対する抗凝固療法 RWE で臨床試験結果を検証 上野欧州心臓学会 (ESC) 会期中に 4 人の先生方にお集ま りいただきました 先日の Late breaking clinical trials session では Connolly 先生が共同統括責任者を務めた COMPASS 試験の結果が発表され 1) いまだ興奮冷めやら ぬところです NOAC をめぐっては COMPASS 試験や現在進行中のわ が国の AFIRE 研究などにより新たな可能性の模索が進む一 方 既に NOAC が臨床の場に浸透している SPAF(Stroke Pre vention in Atrial Fibrillation) 領域では多くの RWE が蓄 積されつつあります Connolly 先生 臨床試験と RWE は何 が違うのでしょうか Connolly 臨床試験は治療の有効性や安全性の評価を目的 としています 高品質なデータを得るために厳格なプロトコ ルが設定され エビデンスレベルが高い 手法で行われます その一方で プロ トコルに適合しない患者は対象から除 外されてしまいます しかし リアルワールドには多様な 背景因子を持つ患者が存在し 治療環 境もさまざまですので 画一的な条件 下でなされた臨床試験の結果は必ずし も当てはまりません そこで 市販後 に実施される登録観察研究や医療保 険データベースなどのリアルワールド データを解析し 臨床試験の結果がリ アルワールドにも当てはまるかどうか を検証することが必要なのです 上野 認知機能の低下した高齢者や 脳梗塞急性期例など 臨床試験から除 外されている集団について 薬剤の効 果と安全性を確認することは重要です ね 香坂 NOAC の場合は 特に高齢者 のエビデンスが不十分だと思います 実際に NOAC の第 Ⅲ 相臨床試験コホ ートに含まれていた日本人高齢者 (75 歳以上 ) の数は これまでに上市され 2 た4 剤の試験 5) を合計しても500 例 程度でした 日本では今後ますます高 齢化の加速が予想されていますので 高齢者における RWE は不可欠だと思います 森野臨床試験実施施設の多くは大学病院や専門医療機 関ですが リアルワールドにおける NVAF 診療の主体は開 業医です RWE にはその違いが現れるかもしれません 阿古 特に日本人では抗凝固療法による出血が多いため 抗凝固療法がしばしば弱めにコントロールされています その辺りの影響を見るためにも日本における RWE は必要 ですね リバーロキサバンは高齢者でも 臨床試験とリアルワールドで一貫した結果 上野そうした中 日本ではリバーロキサバンの RWE であ る XAPASS 6) が進行中で 約 1 万例の中間集計結果が報告 されました 香坂先生 その概要を紹介してください ROCKET AF XANTUS および VENTURE-AF は リバーロキサバンの海外承認用法 用量 (20mg 1 日 1 回 CLcr 50mL/ 分未満では 15mg 1 日 1 回 ) で実施されました 国内外の臨床試験成績を用いた薬物動態シミュレーションの結果 日本人に 15mg および外国人に 20mg のリバーロキサバンを投与した際の曝露量は同程度であることが確認されています なお 国内承認用法 用量は 15mg 1 日 1 回 (CLcr 50mL/ 分未満では 10mg 1 日 1 回 ) です

3 香坂 XAPASS は わが国におけるリバーロキサバンの市 販後調査として実施されている登録観察研究です 2012 年 4 月 18 日以降に同薬の服用を開始した NVAF 患者 1 万例 以上が登録され そのほぼ半数が 75 歳以上の高齢者です 今回の中間集計では 2016 年 9 月 15 日までに調査票を収集 データ固定された 10,001 例をもとに解析されました その結果 全ての出血は 4.5 %/ 年 重大な出血は 1.1%/ 年 頭蓋内出血は 0.5%/ 年であり 同薬の国内第 Ⅲ 相臨床 試験である J-ROCKET AF 3) と一貫した結果でした また 脳梗塞も同様に J-ROCKET AF と一貫した結果が得られま した ( 表 1) 森野リバーロキサバンは臨床試験と RWE で一貫した成 績が示された NOAC ということになりますね 香坂 XAPASS の特徴として 75 歳以上の高齢者が対象 の半数を占めている点が挙げられます 加齢はそれ自体が さまざまなイベントのリスク因子である上 年齢とともに増 加する合併症もアウトカムに影響を及ぼします こうしたリ スクの高い高齢者を多く抱えた XAPASS が 高齢者比率が 2 割足らずである J-ROCKET AF と イベント発現率が同程 度という点は特筆すべきかと思います 上野 臨床試験と観察研究では 対象患者や方法が異な るため これらのデータを直接比較することはできません しかし このような前提を考慮しても XAPASSにおける出血性副作用の発現率は低いといえます 香坂 XAPASSではさらに 頭蓋内出血と脳梗塞の発現率を脳卒中リスクの高い患者層 75 歳以上の高齢者 腎機能低下例 脳梗塞 一過性脳虚血発作 (TIA) 全身性塞栓症既往例 別にサブ解析を行っています その結果 頭蓋内出血の発現率は高齢者で 0.6%/ 年 腎機能低下例で 0.8%/ 年 脳梗塞 TIA 全身性塞栓症の既往例で0.9%/ 年でした 脳梗塞の発現率はそれぞれ 1.4%/ 年 1.6%/ 年 2.1 % / 年でした ( 表 2) このように高リスク例の検討においても XAPASS の結果はJ-ROCKET の結果に近いものとなっています 阿古 NOACの歴史はまだ10 年足らずですが 既に NVAFにおける抗凝固療法として欠かせない存在となってい ます 臨床試験のエビデンスをリアルワールドで確認していくことは 抗凝固療法を適切に行う上で大変重要だと思います 抗凝固療法で見られる不適切な減量投与 ; 適正用量の投与でリスクを回避 Connolly リバーロキサバンの日本での承認用量は 15mg/ 日または 10mg/ 日とのことですが リアルワールドにおける用量選択はどのように行われていますか 森野リバーロキサバンの用量は クレアチニンクリアランス (CLcr) に基づき 50mL/ 分以上の症例では 15mg/ 日 15~ 49mL/ 分では 10mg/ 日と設定されています しかし 高齢の患者さんに対しては出血を懸念して 10mg/ 日を選択される開業医の先生が少なくないように思います CLcrが 50mL/ 分以上であるにもかかわらず10mg/ 日投与されたのであれば それは不適切な減量投与です Connolly カナダでも同様に出血を懸念した不適切な減量投与が行われ 問題となっています 香坂 XAPASSでは初回投与量が10mg/ 日であった症例の約半数で CLcrが 50mL/ 分以上でした 10mg/ 日の選択

4 理由で最も多かったのが 出血リスクが高いことで 次い で高齢 腎障害でした ( 図 ) 阿古 特に高齢者は 出血だけでなく脳梗塞のリスクも高 いため この理由だけで低用量を選ぶのは正しくないので はないでしょうか 不適切な減量投与の結果 防ぎえたは ずの脳梗塞が生じてしまっては意味がありません CLcr が 50mL/ 分以上であれば 15mg/ 日を投与すべきです 香坂 同感です 根拠のない不適切な減量は かえって 脳梗塞リスクを高めることになります NVAF 患者では 脳梗塞を予防するために抗凝固療法を行っていることを再確認すべきです 上野かねてから指摘されていることですが 日本では出血への懸念により抗凝固療法を弱めにコントロールする傾向があります Fushimi AF Registryでは登録症例の約半数がワルファリンを使用していましたが 登録時のプロトロンビン時間国際標準比 (PT-INR) が治療域にあった症例はその54.4% にとどまり, その他の多くは治療域を下回っていました 7) Connolly リアルワールドにおいては 一定の患者で十分な抗凝固療法が行われていないと考えられますね それを踏まえ 必要十分な用量の抗凝固薬を使うことを心がければ さらに良好なアウトカムを期待できると思います 目的 : 安全性におけるリバーロキサバンのワルファリンに対する非劣性の検証 対象 : 日本人の非弁膜症性心房細動患者 1,280 例 ( 心不全 高血圧 75 歳以上 糖尿病のうち 2 つ以上のリスクを有する または虚血性脳卒中 /TIA/ 全身性塞栓症の既往を有する 患者 ) 方法 : リバーロキサバン 15mg(CLcr 30 49mL/ 分の患者には 10mg) およびワルファリンプラセボ あるいは用量調節ワルファリン ( 目標 PT-INR:70 歳未満は 歳以上は ) およびリバーロキサバンプラセボを 1 日 1 回投与し 最長 31 カ月間観察した 有効性主要評価項目 : 脳卒中または全身性塞栓症安全性主要評価項目 : 重大な出血事象または重大ではないが臨床的に問題となる出血事象 解析計画 : 安全性主要評価項目に関して非劣性 ( 安全性解析対象集団 / 治験薬投与下 ) を検証した 有効性の検証には十分な検出力を有していなかったが 有効性 ( プロトコル適合集団 / 治験薬投与下 ) についても評価し さらに本試験における有効性および安全性成績を国外第 Ⅲ 相試験 (ROCKET AF) と比較検討することで 日本人への外挿可能性を評価した 結果 : 有効性主要評価項目 ( 脳卒中または全身性塞栓症 ) の発症率は リバーロキサバン群 1.3%/ 年 ワルファリン群 2.6%/ 年であった ( ハザード比 0.49[95% 信頼区間 : ] P=0.050 Cox 比例ハザードモデル ) 安全性主要評価項目 ( 重大な出血事象または重大ではないが臨床的に問題となる出血事象 ) の発現率は リバーロキサバン群 18.0%/ 年 ワルファリン群 16.4%/ 年であり リバーロキサバンのワルファリンに対する非劣性が検証された ( ハザード比 1.11[95% 信頼区間 : ] 非劣性マージン 2.0 P<0.001) 有害事象 : 副作用 ( 臨床検査値異常を含む ) はリバーロキサバン群 639 例中 326 例 (51.0%) ワルファリン群 639 例中 291 例 (45.5%) に認められた 主要な事象は リバーロキサバン群では鼻出血 88 例 (13.8%) 皮下出血 50 例 (7.8%) 等 ワルファリン群では皮下出血 62 例 (9.7%) 鼻出血 49 例 (7.7%) 等であった 重篤な副作用はリバーロキサバン群で35 例 (5.5%) ワルファリン群で 29 例 (4.5%) 認められた 主要な事象は リバーロキサバン群では突然死 6 例 (0.9%) 出血性胃潰瘍 3 例 (0.5%) 等 ワルファリン群では胃腸出血 4 例 (0.6%) 出血性腸憩室 3 例 (0.5%) 等であった 投与中止に至った有害事象 ( 治験薬投与下 因果関係を問わない ) はリバーロキサバン群で84 例 (13.1%) ワルファリン群で98 例 (15.0%) に認められた 主要な事象は リバーロキサバン群では虚血性脳卒中 8 例 (1.3%) 血尿 4 例 (0.6%) 等 ワルファリン群では虚血性脳卒中 21 例 (3.3%) 血尿 2 例 (0.3%) 等であった 死亡に至った有害事象 ( 全試験期間中 ) はリバーロキサバン群で14 例 (2.2%) ワルファリン群で12 例 (1.9%) に認められた 主要な事象は リバーロキサバン群では突然死 ( 心突然死を含む )9 例等 ワルファリン群では突然死 肺炎 事故 ( 交通事故を含む ) がそれぞれ2 例ずつ等であった PT-INR: プロトロンビン時間国際標準比 エビデンスの蓄積と今後の抗凝固療法 上野では最後に 蓄積されつつある NOACのRWEへの期待についてお聞かせください 香坂 NOACにおける RWEは 医療の現場のリスク ベネフィットの考え方を直接反映します 私たちや患者さんの考え方に偏りが出ないかどうか 健全にモニターしていくという意義は大きいと思います 森野 N OA C を使用するに当たっては ワルファリン時代に私たちが培った 臨床医としての薬剤用量の感覚 を見直さないといけないということを RWE が示しているのだと思います RWEデータの今後のさらなる蓄積が この点を明らかにすることを期待しています 阿古 NOACのRWEは今後も数多く報告されると思います それを見て日常診療を振り返り 抗凝固療法をより良いものにすることができると信じています 上野新たな治療法の可能性を探り その有効性と安全性を確認する臨床試験と リアルワールドの患者データで臨床試験を補完し 日常診療に有益な情報をもたらす RWEは EBMを支える両輪だと思います リバーロキサバンは その双方で一貫した結果が得られた NOACです さらに 出血や脳梗塞リスクの高い日本人高齢患者においても 臨床試験と RWEの結果が一貫していました 臨床上の課題解決を目指し 現在も多くの臨床試験とリアルワールド研究が進行中です 新たな可能性を広げ 実臨床に役立つさまざまな知見をもたらすこれらの研究の成功を祈念しつつ 本座談会を終えたいと思います 文献 1)Eikelboom JW, et al. N Engl J Med 2017; 377: )Connolly SJ, et al. N Engl J Med ; 361: )Hori M, et al. Circ J 2012; 76: )Granger CB, et al. N Engl J Med 2011; 365: )Giugliano RP, et al. N Engl J Med 2013; 369 : ) イグザレルト 錠特定使用成績調査の現状報告 年 4 月 18 日 ~2016 年 9 月 15 日時点の調査票収集 データ固定症例での中間集計. 7)Akao M, et al. Circ J 2014; 78: COI: 1), 3), 6), 7) はバイエルからの支援あり

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6 2017年12月作成 XAR-3.0 MH/DI L.JP.MKT.XA 資材記号 XAR170131

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