Enmel ( エナメル質 ) エナメル象牙境より上部の歯の外側を構成する人体で最も硬い組織である咀嚼に直接関与する部分だが年齢に伴い磨耗して行く 20 才位迄は内部に 30 40% の空隙を有しておりここに象牙細管を通して歯髄より体液が還流してくる体液には C 2+,P 3 がイオン

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ひろとやがい
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はじめに 1 歯と歯周組織の構造と痛みの原因 2 一般的な根管治療および根管充填 10 新しい概念による根管治療 14 次世代の歯槽骨の再生と回復 20 おわりに 25 はじめに Guide Book 1 2 では骨の再生を主題としてその概念および治療法について述べました本報では歯そのものを主題として病気の概念や治療法について述べて行きます歯の痛みはなぜ起こるのでしょうか

1 はじめに 1 歯と歯周組織の構造と痛みの原因 2 一般的な根管治療および根管充填 10 新しい概念による根管治療 14 次世代の歯槽骨の再生と回復 20 おわりに 25 はじめに Guide Book 1 2 では骨の再生を主題としてその概念および治療法について述べました本報では歯そのものを主題として病気の概念や治療法について述べて行きます歯の痛みはなぜ起こるのでしょうかその痛みの原因は虫歯 ( 齲蝕 ) だけではありません歯の痛みは神経と言われている歯髄の痛みに起因するのですが一般的には歯周組織の痛みも歯の痛みと勘違いされていることが多々あります実は歯痛とされる痛みのほとんどは歯周組織を原因とした痛みに起因しています歯痛と思い長期に亘り放置したため歯周組織に急性の激しい炎症を引き起こしてしまい抜歯のみならず歯肉や骨の手術にまで到る場合もありますまた治療により虫歯が一見治癒したように見えてもその治療内容や材料薬剤などの問題により完治には到らず反対に自覚症状のないまま骨の病気にまで進行してしまう症例も多々あるのが実状です以上のことより本報では歯および歯周組織に生ずる痛みの原因について述べ各々の病状に対する治療法について問題点を提起しながら説明して行きます歯と周囲組織の構造と痛みの原因についてほとんどの歯痛は歯周組織の痛み?! Ⅰ. 歯の痛みについて患者さんの訴えてくる痛みの原因は様々です歯の痛みは主に神経と言われる歯髄の炎症および象牙質の露 1 出による知覚過敏 ( 虫歯ブラッシング歯軋り等によるエナメル質の磨耗崩壊によって生ずる ) によって起こりますその他の歯痛と称される痛みは歯を取り囲む歯周組織 ( 歯槽骨歯根膜歯肉など ) の痛みであることはあまり知られていませんまず歯の痛みの原因を語る前に歯の構造について述べましょう成人の歯と周囲組織の構造と機能について概ね Fig.1-, に示しますこの Fig. で解説されているように歯は種々の組織が複合的に結合した器官であり加齢的に成長して行きますまた歯の構成部位の違いによって原器となる胚 ( 外胚葉中胚葉間葉 etc.) も異なる為現在でも歯を直接形成する幹細胞は見つかっておらずそれゆえに再生することも難しい器官なのです Alveolr one 歯槽骨 Corticl one 骨 Sponge one 骨 Periodontl ligment 歯根 Dentinl tuule 管 Dentino-enmel junction 1 象牙質知覚過敏症ー P.9 参照 Enmel Dentin Pulp 歯 Gingiv 歯 Cementum ント Nerve Blood vessel 管 Fig.1 ( 次ページに説明 ) 1 2

Enmel ( エナメル質 ) エナメル象牙境より上部の歯の外側を構成する人体で最も硬い組織である咀嚼に直接関与する部分だが年齢に伴い磨耗して行く 20 才位迄は内部に 30 40% の空隙を有しておりここに象牙細管を通して歯髄より体液が還流してくる体液には C 2+,P 3 がイオンとして溶けているためこの空隙はリン酸カルシウムの結晶の析出による石灰化により加齢的に減少し

5μm 以下の細管である歯髄側より組織液がこの管を通ることにより歯の表面に向かって流れ出している Dentino-enmel junction ( エナメル象牙境 ) 象牙質とエナメル質の接合部分であり健全な歯肉骨セメント質はこのラインを起点として形成されているこの境 ( ライン ) より下へ歯肉が退縮すると知覚過敏症に陥る可能性が高くなる Pulp ( 歯髄 )

膜を通して入り込んでいる基本的に以下のような 2 つの特徴を有する 1) 歯に対する噛み合わせなどの荷重ショックの緩和 2) 膜内に還流する血液組織液による歯への栄養や免疫の供給歯の構造と機能をご理解いただいたところで萌出直後と成熟後の歯の模式図を示します (Fig.

2 Enmel ( エナメル質 ) エナメル象牙境より上部の歯の外側を構成する人体で最も硬い組織である咀嚼に直接関与する部分だが年齢に伴い磨耗して行く 20 才位迄は内部に 30 40% の空隙を有しておりここに象牙細管を通して歯髄より体液が還流してくる体液には C 2+,P 3 がイオンとして溶けているためこの空隙はリン酸カルシウムの結晶の析出による石灰化により加齢的に減少しこれに伴い齲蝕の抵抗性が増強されてくる以上の理論よりも明らかなように歯の破折の際には歯髄が健全であれば再石灰化による自然治癒が可能である Dentin ( 象牙質 ) エナメル質の内側を構成する歯の主要な硬組織である成長期には加齢的に歯根部分が成長し徐々に石灰化の度合いを増して行く Dentinl tuule ( 象牙細管 ) 歯髄腔より発生し象牙質を通過してエナメル質にまで達する直径 5μm 以下の細管である歯髄側より組織液がこの管を通ることにより歯の表面に向かって流れ出している Dentino-enmel junction ( エナメル象牙境 ) 象牙質とエナメル質の接合部分であり健全な歯肉骨セメント質はこのラインを起点として形成されているこの境 ( ライン ) より下へ歯肉が退縮すると知覚過敏症に陥る可能性が高くなる Pulp ( 歯髄 ) 神経線維や血管の複合体であり俗に神経といわれている石灰化に伴い年齢と共に収縮して行く Cementum ( セメント質 ) エナメル象牙境より下部を構成する歯根部分の象牙質を薄く取り囲む硬組織でありこの周囲を歯根膜が取り囲むことによって歯と骨が接合する Periodontl ligment ( 歯根膜 ) 歯と骨を結合させている膜である無数の線維がセメント質の内部に迄膜を通して入り込んでいる基本的に以下のような 2 つの特徴を有する 1) 歯に対する噛み合わせなどの荷重ショックの緩和 2) 膜内に還流する血液組織液による歯への栄養や免疫の供給歯の構造と機能をご理解いただいたところで萌出直後と成熟後の歯の模式図を示します (Fig.2) 歯は C 5 (PO 4 ) 3 OH: ハイドロオキシアパタイト Hydroxyptite: 以下 HAp と称すと言われるリン酸カルシウムの結晶を主要構成成分として出来ています Fig.2- に示すように象牙質はその内部に歯髄から生ずる無数の細管 ( 象牙細管 :φ1 5μm) が通り歯髄から体液が歯の表面に向かって流れ出ていますこの体液は象牙質を被覆するエナメル質内部に存在する極く微少な 30 40% 程の HAp のすきま ( 間隙 ) を通り歯の表面に間断なく徐々に浸み出して行きますこの体液の還流により歯は内部からの栄養の供給を受けると共にその中に含まれるカルシウム (C 2 + ) とリン (P 3 ) の歯質 HAp への沈着と補強により歯は年齢と共に密度を増し成熟して行きます (Fig.2-) また歯は内部の間隙を還流する体液の存在により比熱が大きくなり温度差の大きな飲食物と接しても歯髄はほとんど痛みを感ずることなく過ごすことができますさらに何らかの衝撃によって歯に亀裂が生じたり歯の表面が溶かされても体液中に過飽和となって溶け込んでいる C 2 + と P 3 が HAp 結晶として析出し成長することによって歯を修復させます出直 Alveolr one ( 歯槽骨 ) 歯を取り囲む支持骨であり皮質骨と骨綿骨より構成される皮質骨は外側を薄く被覆するのみで硬い一方内部を構成する海面骨は字のごとくスポンジ状であり骨密度は低く比較的柔らかい歯を支える歯槽骨は一定期間 ( 半年 1 年程 ) 咬み合わせ等の外力に対抗して歯を支持した後破骨細胞によって溶かされて吸収して行く一方で骨芽細胞が新たに骨を産生することにより骨は再生されて行くしかし咬合等の外圧が強すぎたりすると骨は正常なリモデリングによる再生が出来なくなるので適正な咬合が求められる Fig の P がる歯管は狭るのによりはとなくなる歯根歯根はくなり歯は狭くなる Fig.2 3 4

この他に歯根は加齢にともない長くなり歯髄腔は狭窄し HAp 結晶のさらなる沈着と成長により歯は密度を増して成熟して行きます (Fig.2-) では歯の痛みはどのようなメカニズムにより起こるのでしょうか歯の内部を体液が還流していることは既に述べた通りですが Fig.

3 この他に歯根は加齢にともない長くなり歯髄腔は狭窄し HAp 結晶のさらなる沈着と成長により歯は密度を増して成熟して行きます (Fig.2-) では歯の痛みはどのようなメカニズムにより起こるのでしょうか歯の内部を体液が還流していることは既に述べた通りですが Fig.3 に示すように象牙質の露出部には歯髄と直結する象牙細管が開口しているのでこの部分に冷たいものや甘いものが触ると温度差や浸透圧の影響で体液の流れに変化が生じます実はこの体液の流れの変化によって痛みが生ずるのですこの程度の状態であれば歯髄は正常なので充填などの治療で痛みは収まります次に虫歯や象牙質の崩壊が著しく進み歯髄炎を起こした場合について述べます Fig.4 に図説するように歯髄はその周りを象牙質と言われる硬組織で囲まれており腫れる事が出来ないため一旦炎症を起こすと内圧が高くなり時として激烈な痛みが生じますそれゆえに炎症を起こした歯髄は一般的には取り除く処置を行なう事になりますさて炎症や感染によって再生の難しくなった歯髄を取り除く処置を抜髄と言いますまた取り除いた後の歯髄腔 ( 歯髄の入っていた管腔 ) を洗浄してきれいにする処置を根管治療その後の根管を塞ぐ処置を根管充填と言います以上の処置が充分になされず歯髄の取り残しがあったり塞いだ充填材が歯の外に出てしまったりすると今度は歯周組織に炎症が生じてきます Fig.4 Ⅱ. 歯周組織の痛みについてこの項では歯周組織の痛みと原因について述べます感染した根管 ( 感染根管 ) が原因となる歯周炎は歯根の先端付近に生じて来るので根尖性歯周炎と言います症状としては Fig.5- に示されるように根尖付近に感染物質が滞留することによって炎症が起こり膿瘍の形成と骨の吸収が起こります膿瘍部分ではマクロファージと Fig.3 主に白血球や異物を貪喰吸収するマクロファージなどの壊死組織より形成されています 5 6

4 言われる大型の巨細胞により膿瘍内の壊死物質などが貪喰吸収されて行き徐々に脂肪状の細胞に置き換えられて行きます膿瘍の周辺では骨の吸収が起こって来ますその後膿瘍は肉芽腫に転化するか線維性の組織で囲まれる嚢胞に移行して行きますこれらは将来的にさらに周囲の骨を侵蝕し多くの場合歯肉直下まで排膿路を延長して行きついには瘻孔と言われる排膿路が歯肉表面に開口する事になります (Fig.5-) このような状態になると炎症や腐敗ガスの膨張により内圧が高くなり持続性の痛みが生じて来ますまた歯は周囲組織の内圧が高くなり押し上げられて浮き上がります加えて周囲の骨の吸収も起こっているので満足に噛む事が出来なくなります (Fig.5-c) 特に体調が悪く歯周組織が鬱血状態になったりカゼや疲労で体温が上がったり風呂やふとんに入って温まったりすると当然の事ながら炎症が激しくなるので腫れや痛みは一層ひどくなりますこのような痛みは歯ではなくその周囲組織に起こる痛みなので相対する歯との咬合や温熱的な刺激によって特に大きくなります膿瘍を形成する根尖性歯周炎 ( 歯根肉芽腫歯根嚢胞も含む ) は自然治癒することはほとんどありません Fi g.1 歯周炎には根尖性の他に長期に亘る歯周炎などによって生ずる辺縁性歯周炎もありますさらに過剰な咬合圧によって垂直方向に骨が吸収する外傷性咬合に起因する歯周炎もあります (Fig.6) 2 c Fig.6 一般的に言われる歯槽膿漏とは辺縁性歯周炎の事を言いますがこの状態になると歯を取り囲む骨が極端に減少するためさらなる過剰な咬合圧が限定された骨に Fig.5 2 骨の吸収と再生についてー P.9 参照 7 8

5 加わり一挙に骨の吸収が起こります以上の結果として多数の歯を同時に失う事になる場合があります (Fig.7) この項で述べた痛みとは歯周組織に起因する痛みであり歯の痛みではありません一般的な根管治療および根管充填について一般歯科で行なわれている根管治療で歯周炎?! これまで歯と歯周組織の構造と痛みの原因について述べて来ましたが以下は齲蝕が進行し充填 ( 詰め物 ) による治療では治癒が難しい場合の治療法について述べて行きます齲蝕 ( 虫歯 ) が進行して歯髄炎を生じた場合前述したように麻酔下にて電気的根管長の測定を行なった上で (Fig.8-) 歯髄を取り除く処置を行ないます ( 抜髄 ) その後根管内の感染物質を取り除き洗浄消毒をして ( 根管治療 ) 歯髄腔に感染源が侵入しないように充填材によって封鎖しますこの処置操作を根管充填と言います (Fig.8-) Fig.7 1 象牙質知覚過敏症象牙質が露出すると象牙細管が表面に露出することになりますこの管を通して歯髄より体液が滲み出していますが歯軋りやブラッシングで深く象牙質が削られると擦過冷水酸甘味などで体液の流れに強い変化が生じますこの流れの変化が歯髄を刺激して疼痛を生じさせることになり知覚過敏が発症します 2 骨の吸収と再生について成人の骨はおおよそ半年から 1 年程の周期で改造され新しくなって行きますすなわち古くなった骨には骨を吸収する破骨細胞 (Osteoclst) が生じて比較的短期間 (2 3 週間位 ) で一定の範囲の骨を溶かします一方それまで骨の存在していない部分や吸収された所には骨を造る骨芽細胞 (Osteolst) が生じて新しい骨の形成を行ない始めますこのようにして骨の吸収と形成は一定の周期で繰り返されています但し一度骨が失われると破骨細胞や骨芽細胞が出現する骨という基盤がなくなるので骨の再生は不可能となってしまいますまた骨の生理的負担の限界を超えた過剰な圧が加わると破骨細胞のみならず炎症性細胞による骨吸収が急激に進み結果として骨は再生不能となります Fig

6 Ⅰ. 根管治療の問題点以上に述べた処置が一般的に確実に行なわれているかというと疑問があります根管の長さを正確に測定した後根管内に感染源が残らないようにすることが根管治療の目的ですが測定が不充分なまま処置が行なわれてしまったケースも多く見られますこのような場合汚染された感染物質が根管内に残ります抜髄や根管処置あるいは根管充填が不充分だったために Fig.5 に示すような膿瘍 ( 膿と不良肉芽等の集合体 ) が根管外の歯周組織に形成されるケースが数多く見受けられますこのような状況に到った根管の処置を感染根管治療と言い汚染物質を取り除き消毒を繰り返しますこの治療により感染源が取り除かれ炎症性反応の消退が確認された後に抜髄を行なった場合と同様に感染を防ぐための根管充填を行ないます実はこの治療を再度必要とする症例が近年極めて多くなって来ています Ⅱ. 根管充填の問題点治療上の問題次に現在一般的に行われている根管充填の問題点について述べますまず歯髄を無痛にする目的で使用される亜砒酸 ( 三酸化砒素 ) やパラホルム製剤などの毒性を有する組織失活剤が麻酔の代替として現在でも一般的に使用されていることですこれらの製剤は保険適用もされているのですが薬剤が歯髄のみならず歯の内部にも侵入して残存しさらに根尖孔から歯周組織へも漏出する場合がありますその結果歯周組織に膿瘍形成などの病態を生ずる危険性が極めて高いという問題も有していますまた根管の長さ太さを ISO( 国際規格 ) に準じて測定した上で治療を行なうのが通常の処置法なのですがこれも一般には充分に行なわれていないのが実状のようです充填材料の問題根管を封鎖し感染を防止する充填材としてはガッタパーチャ (Gutt perch: GP) という 11 天然ゴムを主成分とする材料で緊密に隙間なく充填する方法が一般的ですが根管充填をする状態に整えるまでに多くの器具器材を使用し装作が煩雑であるという問題を有しますその他の充填材料としてはペースト状 ( 糊剤 ) の酸化亜鉛ユージノールセメント (Grossmn's Cement: GC) や水酸化カルシウムヨードホルム製剤 (Clcium Hydroxide- Iodine Pste: CH I ) などがありシリンジで注入するような比較的簡単な手順で充填が行なえますしかしながらこれらの材料は各々の特性からすべての症例に応用し得るものではなく様々な問題を有しています Fig.9 には GP 充填の問題点を示しました GP は乳歯のように永久歯の成長と時期を同一にして歯根が吸収する症例や成長途中にある永久歯の根尖未完成や根尖開拡 (Open Apex) 分岐や側枝を有する歯などには不向きですなぜなら GP 自体はゴムであり歯の吸収に連動して変化する事は無理でありまた根尖の開拡している所や根管の分岐している所へ緊密に充填するのは物理的に不可能だからです (Fig.9) Fig.9 12

7 またペーストタトの欠損イプの根管充填材で歯根は以上に述べたような問題は少ないものの一方では材料自体の溶解性が大きいために緊密で隙間のない充填は難しく感染源が入り込む Fig.10 という欠点も有しています (Fig.10) すなわちいずれも根管充填には不適な性質を有しておりさらに根管の測定の不備や歯髄失活のための不適切な薬剤使用の問題もあり高い確率で根管充填後の障害が膿瘍形成のような病状として現れてくることになります (Fig.11) 加えて GP とペースト型材料による充填の両者に共通する問題点は緊密な封鎮が不可能で二次感染の危険性が高いというだけではなく生体組織に対する親和性が低いという事が挙げられますではどのような材料が適切な根管充填材料としてあるのでしょうか? P ト新しい概念による根管治療について歯と同じ組成になる安全な材料とは? パンフレット - Ⅰ および Ⅱ で述べたカルシウムフォスフェイトセメント (Clcium Phosphte Cements: 以下 CPC) は良好な生体親和性を有するのみではなく体液の介在下で歯や骨の硬組織の主成分である HAp に短時間で転化し硬化しますこのような特徴を有するリン酸カルシウムを自己硬化性リン酸カルシウ Fig.12 ム (Self-hrdening Clcium Phosphtes:SHCP) と言い CPC は SHCP のオリジナルであり代表的なものです (Fig.12) さらに CPC は他の材料に見られるような硬化に伴う収縮や変形もなく生体内環境下でその硬化物は溶解しないという特性も有していますその硬化における反応式は以下に示す通りです CPC H2O C5(PO4)3OH : HAp Fig.11 CPC は歯の構成成分である HAp の結晶を析出しながら硬化するので根管充填に用いた場合歯の HAp 結晶と結合した状態で硬化し前述のように収縮する事なく結晶の成長に伴い根管内を緊密に封鎖します良好な 13 14

生体親和性と優れた封鎖性により根管充填材として使用するには最適の材料と言えます CPC を根管充填に応用するには細い根管を隙間なくスムーズに充填するために CPC と分散媒としての液 (Glycerol, Polyethylene glycol など ) とを練和してペースト状 ( 粉液比 P /L 2.5) にしておきますその場合の硬化メカニズムを Fig.

15 に CPC による充填結果を示しました根管は歯と同じ結晶の HAp により緊密に塞がれており Poly-R という粒径 2nm 程の微少な色素を用いた封鎖性の実験でも CPC で充填した場合はに示すように根管と CPC の介面 ( 接合部分 ) および CPC 内部に対して色素の浸入は全く見られませんまたには一般的処置では充填が不可能とされる根尖分岐のある根管を

13 HAp: 歯骨の分のとなる形態のものでもまた根尖開拡のようないかなる充填材でも緊密な封鎖が行なえなかった症例でも充分に緊密な封鎖が行なえることが確認されました根管充填を行なうにあたっては Fig.14-, に示すようにシリンジより CPC ペーストを根管内に充填します充填装着は簡単であり短時間で確実に行なえるため処置時間が短いという利点を有します Fig.

8 生体親和性と優れた封鎖性により根管充填材として使用するには最適の材料と言えます CPC を根管充填に応用するには細い根管を隙間なくスムーズに充填するために CPC と分散媒としての液 (Glycerol, Polyethylene glycol など ) とを練和してペースト状 ( 粉液比 P /L 2.5) にしておきますその場合の硬化メカニズムを Fig.13 に示しますまず Fig.15 に CPC による充填結果を示しました根管は歯と同じ結晶の HAp により緊密に塞がれており Poly-R という粒径 2nm 程の微少な色素を用いた封鎖性の実験でも CPC で充填した場合はに示すように根管と CPC の介面 ( 接合部分 ) および CPC 内部に対して色素の浸入は全く見られませんまたには一般的処置では充填が不可能とされる根尖分岐のある根管を CPC Glycerol で充填した結果を示しました CPC はどのような根管 CPC pste CPC mixed with Glycerol, etc. H2O Fig.13 HAp: 歯骨の分のとなる形態のものでもまた根尖開拡のようないかなる充填材でも緊密な封鎖が行なえなかった症例でも充分に緊密な封鎖が行なえることが確認されました根管充填を行なうにあたっては Fig.14-, に示すようにシリンジより CPC ペーストを根管内に充填します充填装着は簡単であり短時間で確実に行なえるため処置時間が短いという利点を有します Fig.14-c には充 CPC CPC 根管分岐填後の X- 線写真を示しました X- 線に対する造影性を有するので術後のチェックも容易です体液 ( 水 :H 2 O) の浸入に伴い分散媒は歯の外へ出て行き自然に吸収されます生体に対する偽客性は全くありませんこの CPC ペーストと GP GC あるいはCH Iとの根管充填を行った結果について説明します CPC による隙間のない封鎖根管が分岐していても問題なく充填が行なえる Fig.15 Fig.16 には CPC による根管充填の模式図を示しました図に示すように従来の材料では充填が不可能であった部分にも CPC では緊密に充填が行なえますまた CPC は生体内で短時間で歯と同じ結晶の HAp に転化して歯と結 CPC 充填用シリンジ合して硬化するので歯質再生型の根管充填が可能となりこの治療による安全性は極めて高いと言えます C P C による根管充填根管充填操作 CPC c 根管充填後の X- 線造影性根管分根管根 Fig.14 のような形の根管にも隙間なく充填が行える Fig

9 Fig.17- には GP で充填しさらに GC で根管内壁との介面にできる隙間を塞いだ場合の結果を示しています根管治療ではこの方法が最も確実な充填方法として一般的に行われています一見良好な根管壁への適合性を示しているようですが実際には介面に沿って色素が根管内部へ侵入しているのがわかります緊密充填と言われている方法でもやはり細菌が入り込むだけの隙間が存在しています次にに示すように GC のみで充填した場合は色素が介面に沿って完全に侵入しているのみでなく充填物内部へも色素が入り込んでいるのが認められますまた根尖付近には材料の溶解に伴う陥没と内部には材料の硬化収縮と溶解に起因する空隙の形成が観察されました硬化するペースト型材料でこれ程の隙間が出来るのですから硬化しないタイプの CH I などでは溶出による大きな空隙が出現しさらなる色素侵入が起こることは想像に難くありません現実にはこのようなペーストは固まらないので色素侵入があらゆる部分に起こるため試験をすることができませんでしたすなわち一般で行なわれている根管充填ではいかなる手段を講じても細菌等による汚染の可能性が非常に高いことを物語っていますしかしこれが現実に行なわれている根管充填の実態なのです色素侵入空洞の形成 Fig.18 は根管充填後の歯周組織の病理組織反応すなわち充填材料に対する生体親和性について示しましたには GC で根管充填した症例を示しています術後 2 か月経過しても激しい炎症性の反応 (Ⅰ R) が根尖周囲の組織に認められますの CHI の症例でもやはり炎症性の反応が起こっていますすなわち根管を防いで感染を予防するための材料が発赤腫脹発熱機能障害疼痛を伴う炎症を引き起こす原因となっていることが示されています c には CPC で根管充填を行なった症例を示しています根管の内部が隙間なく充填されており意図的に歯の外へ若干押し出された CPC のペースト部分までセメント質によって歯の一部分として (NC) 取り囲まれていることがわかります黒く見えるのは X 線造影剤として添加した ZrO 2 ( 酸化ジルコニウム ) で全く体に影響はありません 2 ヶ月経過時の根尖付近の炎症性の反応も全く見られません c IR: 炎症性反応 A: 膿瘍 NC: 新生セメント質術後 2 ヶ月 Fig.18 CPC を用いた根管充填は処置も簡便でどのような根管にも応用可能であり充填の確認を行なうため X 線色素侵入一見しっかり塞がれてるようでも歯材料内部まで色素侵入が見られま質との境界に沿って色素の侵入が見た溶解による空洞の形成も認めらられるれるすなわち, 共に感染物質が入り込むことを示している Fig.17 造影性も充分にあることがわかっています加えて根管充填後の CPC は前述のように歯と同じ HAp の結晶へと転化するので歯の一部として取り込まれそれゆえに生体親和性は非常に優れているのですまた析出した結晶は歯の根管壁と結合し根管内を緊密に封鎖する 17 18

ので術後の感染も防ぐことが出来るわけですこの材料は充填後 1 2 日までは硬化がゆっくりと進むので処置上問題が生じた場合には容易に取り除くことも可能なのでその安全性は高く評価されています Fig.

CPC ペースト出した CPC はセメント質によって被覆されている黒いスポットは造影剤として使用した ZrO2 である Fig.

はこれらの材料と比較してその生体親和性や封鎖性の点よりより良好な臨床結果がもたらされるであろうことがご理解頂けたかと思います 19 象牙質と CPC は接合しているまた

さらなる骨の吸収欠損へと病状が進行して行くケースがほとんどでした CPC は Fig.20 に示すようなメカニズムにより骨欠損部に一定の条件下で応用すると骨へと転化して行き骨再生が図られます Fig.

10 ので術後の感染も防ぐことが出来るわけですこの材料は充填後 1 2 日までは硬化がゆっくりと進むので処置上問題が生じた場合には容易に取り除くことも可能なのでその安全性は高く評価されています Fig.19 には CPC による根管充填の方法と結果のまとめを示し CPC pste による根管充填 CPC 根充後の病理組織像 ( 術後 3 ヶ月 ) ました CPC 根充後の切断面 ( 術後 7 日 ) CPC ペースト出した CPC はセメント質によって被覆されている黒いスポットは造影剤として使用した ZrO2 である Fig.19 以上 CPC を用いた根管充填について述べてきましたが他の対照となった材料 (GP GC CH I など ) は既に市販され臨床で汎用されていますこの点より勘案しても CPC はこれらの材料と比較してその生体親和性や封鎖性の点よりより良好な臨床結果がもたらされるであろうことがご理解頂けたかと思います 19 象牙質と CPC は接合しているまた細管内部にも結晶の析出が見られるセメント質の形成 5μm 歯槽骨の再生と回復について骨の再生を確実に行なう治療法とは? これまで CPC の根管充填への応用について述べてきましたがこの項では P.8 の Fig.6 に示すような歯槽骨欠損部への CPC の応用について簡単に述べます歯を取り囲む歯槽骨の欠損はこれまで述べてきたような理由で罹患率が極めて高く骨を再生させる治療法も確立していないためにさらなる骨の吸収欠損へと病状が進行して行くケースがほとんどでした CPC は Fig.20 に示すようなメカニズムにより骨欠損部に一定の条件下で応用すると骨へと転化して行き骨再生が図られます Fig.21 に示すCPC-pste は前述の根管充填に応用するのに適しており歯質再生を行ないます premixed-cpc( プリミックス CPC) はペーストよりも固くパテ状にしてありこの性状の CPC を骨欠損部へ応用すると充填時の形に近い状態で骨の再生が行なわれますまず premixed-cpc を応用した臨床例について次に述べて行きます < 吸収性骨補填材による骨再生の基本的概念 > CPC-pste premixed-cpc 20 Fig.20 < CPC の形状による分類 > Fig.21 HAp HAp

d e f 術前歯槽骨の幅が狭くインプラントが露出した部位への応用インプラントの埋入に際して骨に充分な厚みが残されている症例は比較的少ないのが現状です骨が充分に存在していない場合にはインプラントを埋入することは不可能ですここでは骨の厚みが少なく偶発的に骨欠損が生じた部位に対して CPC を応用してインプラントを埋入したケースについて述べます患者 27 才男性ー Fig.

頬側部の陥凹部分は骨の再生によりほぼ正常な形態にまで回復したこのように CPC は偶発的に起こり得る骨欠損の修復にも極めて有効であった小さな骨欠損部への応用には 3 4 ヶ月ほどの期間でインプラントを被覆し支えるに充分な骨形成が可能である強い咬合力による垂直性の骨吸収を起こした部位への応用臨床では外傷性の強い咬合圧により骨吸収が高い頻度で発症する

11 d e f 術前歯槽骨の幅が狭くインプラントが露出した部位への応用インプラントの埋入に際して骨に充分な厚みが残されている症例は比較的少ないのが現状です骨が充分に存在していない場合にはインプラントを埋入することは不可能ですここでは骨の厚みが少なく偶発的に骨欠損が生じた部位に対して CPC を応用してインプラントを埋入したケースについて述べます患者 27 才男性ー Fig.22 患者は1( 右側下顎中切歯 ) の頬側歯槽骨が吸収しインプラント埋入に際して骨に充分な厚みがなかったため結果として頬側歯槽骨に欠損が生じた () そこでインプラントを埋入した後に CPC による骨補填を行ない必要と思われる骨の形状に整えた (,c) 術後 4 ヶ月で2 次手術を行ないインプラントヘッドを露出させ歯肉を圧排した状態がdである歯槽堤は厚くなり頬側部の陥凹部分は骨の再生によりほぼ正常な形態にまで回復したこのように CPC は偶発的に起こり得る骨欠損の修復にも極めて有効であった小さな骨欠損部への応用には 3 4 ヶ月ほどの期間でインプラントを被覆し支えるに充分な骨形成が可能である強い咬合力による垂直性の骨吸収を起こした部位への応用臨床では外傷性の強い咬合圧により骨吸収が高い頻度で発症するこのような症例は治療法も難しく予後も不良となるケースが多いので CPC による骨再生処置を行なった患者 53 才男性ー Fig.23 5( 左側上顎第二小臼歯 ) の近心側を中心とする根尖付近までの骨吸収が見られまた強度の歯牙の動揺が認められたは術前の状態を示している処置にあたっては頬側歯槽骨をなるべく残し不良肉芽組織などの感染組織を除去し新鮮骨面と歯根面を露出させた洗浄後 CPC を根尖付近まで到達するように慎重に填入し必要な骨の形状にまで整えた後縫合してサージカルパックにて創面を被覆した ( e) 術後 7 日の X- 線写真にみられるように CPC 填入後の造影性は周囲の歯槽骨とほとんど変わりはない術後 10 日で抜糸をし隣在歯との暫間固定を行ない骨の再生による歯槽骨の回復および歯の固定を待った f は術後 6 ヵ月の状態であり歯の充分な骨植および X- 線写真による骨の再生が確認されたその後さらなる骨の回復が認められ良好な予後を示している c d 骨補填への応用 ( インプラント埋入時の骨補填に対して ) 臨床で偶発的に生ずる可能性のある骨欠損でありそれゆえに簡便な処置による骨形成が必要とされるケースである Fig.22 術後x-ry 骨欠損 CPC 新生骨歯槽骨補填への応用このような症例では感染や歯牙動揺への対策が治療の成否に大きく影響する現在では歯牙動揺に対応可能な弾性のある CPC も開発されている Fig.23 術後半年 c 21 22

他領域の外科処置への応用口腔領域へのCPC の応用には唾液やプラークなどによる感染の他咀嚼や咬合さらには顎に付帯する筋や舌の運動などにより処置部位の安静が極めて難しいという問題が存在しますしかしこのような厳しい条件下でも骨の再生が可能となっていることより現在では他領域の外科処置にも CPC は応用されて来ていますその一例を以下に紹介致します患者 52 才男性ー Fig.

必要な形状のブロックにしてチタンフレームで繋ぎ止め形態を考慮して頭蓋に戻した (,) 当然のことながらブロック間には広く不定形なギャップが存在しまた骨片自体にも形状の不良部分が存在するため CPC をによる骨補填を行ない本来のあるべき形状に整復した (c) d には術後の頭部 X- 線写真を示した術前の写真に示すように前頭部から側頭部付近に及ぶ陥凹による極端な形態不全が見られた

12 他領域の外科処置への応用口腔領域へのCPC の応用には唾液やプラークなどによる感染の他咀嚼や咬合さらには顎に付帯する筋や舌の運動などにより処置部位の安静が極めて難しいという問題が存在しますしかしこのような厳しい条件下でも骨の再生が可能となっていることより現在では他領域の外科処置にも CPC は応用されて来ていますその一例を以下に紹介致します患者 52 才男性ー Fig.24 患者は外傷による頭蓋骨損傷後外科手術による整復処置が施され創面は一次的に治癒したしかし処置後も骨の欠損などにより著しい形態不良が認められる上現在の一般的処置法ではこれ以上の整復の見込みが立たないため CPC を応用して骨形態の回復を図った骨欠損部と損傷部は広範囲に及ぶため開頭に際して頭蓋骨の損傷を受けていない他の頭頂骨部からも骨を採取し必要な形状のブロックにしてチタンフレームで繋ぎ止め形態を考慮して頭蓋に戻した (,) 当然のことながらブロック間には広く不定形なギャップが存在しまた骨片自体にも形状の不良部分が存在するため CPC をによる骨補填を行ない本来のあるべき形状に整復した (c) d には術後の頭部 X- 線写真を示した術前の写真に示すように前頭部から側頭部付近に及ぶ陥凹による極端な形態不全が見られた患者は術後順調に回復し半年程で術後写真のに示すような左右対称性の正常な顔貌にまで整復された口腔領域での骨再生は唾液プラークなどによる感染の他咀嚼等による外的刺激により処置部位の安静が極めて難しいこれに対して他領域 ( 形成外科耳鼻咽喉科など ) の外科処置では感染に対する遮断が比較的簡単に行なえ処置部位を安静可能な環境に整え易いので大きな欠損部への応用も充分に可能となっている c d 術前術後形成外科への応用充分な感染対策下では大きな骨欠損への応用が可能であるこのような症例への応用を可能にしているのは CPC が硬化して形状が保持されるからである (Fig. は Pffenrger 研究所 Dr.L.C.Chow と Dr.S.Tkgi のご厚意による ) Fig

13 おわりに今回は歯を主題として歯周組織も含めた構造と疼痛の原因について述べました次いで根管治療と根管充填の問題点を挙げ新しい概念に基づく根管治療について解説しましたまた歯を取り囲む歯槽骨が喪失した場合の骨の再生と回復についても症例を挙げて説明致しました歯という硬組織の治療を行なう場合現在まで歯とは異質の素材 ( 例えばゴム酸化亜鉛ユージノール金属レジンあるいは薬品等々 ) を用いることが当然でありまたこれら以外の材料も見あたらないのが実状でした基本的に歯や骨はハイドロオキシアパタイト (HAp) と言われる結晶を主成分として出来ていますこのことより歯に用いる材料には HAp に転化して歯質などの硬組織としっかりと結合して硬化するものでありさらに隙間なく塞ぐだけではなくなによりも生体に対する親和性の良いものが望まれます CPC に代表される自己硬化性リン酸カルシウム (SHCP) はこれらの条件を満たすのみではなく現在までの治療では解決出来なかった種々の問題をもこの材料を応用することによって解決可能な状況になって来ています特に根管治療や知覚過敏症などの治療は臨床的に扱うことの多い処置であり近頃では日本でも米国並みに根管治療の専門医の資格を持つ Dr. も増えて来ました一般的にこの資格を持つ Dr. は根管治療 ( 抜髄や根管充填も含む ) を専門に行なっており歯内療法専門医 (Endodontist) と称されています費用も米国ではひとつの根管の充填処置までで 1,000 1,500 ドル程するので 3 4 本根管のある臼歯では治療費が数十万円以上することになりますそれ程にこの治療は基本中の基本の治療であり根管治療を手抜かりなく行なえた上で初めてクラウンやブリッジの装着が行なえます日本ではこの治療の重要性に対する認識が医療側も患者側も非常に低いのが実状です結果として治療の不備が術式のみではなく材料の不適合などからも起こって来ます以上のような問題の結果が根尖病巣の形成という病状として現れて来るのですこのような治療の歯に対してクラウンなどの装着が日常的に行なわれており患者さんは病状の進行を認識してないのが一般的現状のようです患者さんが不良な治療を現実として実感するのは歯ではなく歯周組織に病巣 ( 根尖病巣 ) が形成され不快症状 ( 腫脹排膿打診痛温熱痛等々 ) が自覚出来るようになってからですしかし自覚した時には保存的処置では手後れで抜歯のような外科的処置をしなければならない症例がほとんどです根管治療は日常的に普通に行なわれている治療ですこの治療の不備によって起こってくる二次的病状に対して医療側がもう少し真剣に認識をすればかなりの症例で外科的処置をせずに治癒するものと思われますまた不幸にして歯の病状が周囲組織にまで進行して骨の喪失を伴ってしまった場合には多くの症例で CPC のような自己硬化性リン酸カルシウム (SHCP) を応用することにより骨の再生を行なうことも可能な状況になってきました歯や骨が本来あるべき状況にまで回復をさせさらに体に害のない処置を行なうことが望ましいことは申すまでもありません CPC に代表される SHCP を応用した治療はこれらの条件を充分に満たすものであり歯や骨の本来の形と機能を可能な限り取り戻す治療法であると私共は考えています CPC による根管充填や歯槽骨再生は当院独自の安全で確実な治療法です 25 26

14 文献 Brown, W. E. nd Chow, L.C.: A new clcium phosphte setting cement, 1983 Sugwr, A., Kusm, K., Chow, L. C. nd Tkgi, S. : Biocomptiility nd osteoconductivity of clcium phosphte cement, 1990 Sugwr, A., Chow, L. C. nd Tkgi, S. : in vitro Evlution of the seling ility of clcium phosphte cement when used s root cnl seler-filler, 1990 菅原明喜, 西山實,Chow, L. C., 高木章三 : 新しい生体親和材料 Clcium Phosphte Cement の応用について,1991 Chow, L. C.nd Tkgi, S.: Self setting clcium phosphte cements, 1991 Sugwr, A. nd Kusm, K. : Histopthologicl rections of clcium phosphte cement, 1992 菅原明喜, 草間薫, 高木章三,Chow, L. C. : Clcium Phosphte Cement (CPC) の骨補填への応用に関する基礎的研究, 1993 Fujikw, K., Sugwr, A., Tkgi, S. nd Chow, L. C. : Histopthologicl rection of clcium phosphte cement in periodontl one defect, 1995 Sugwr, A., Fujikw, K., Tkgi, S., nd Chow, L. C.: Histopthologicl rection of clcium phosphte cement for root cnl filler-seler,1995 Sugwr, A., Fukjikw, K., Tkgi, S. nd Chow, L.C.: Histopthologicl rection to new clcium phosphte cements for one filling, 1997 Tkgi, S. nd Chow, L. C. : Formtion of hydroxyptite in new clcium phosphte cements, 1998 Sugwr, A., Fujikw, K., Tkgi, S., nd Chow, L. C.: Histopthologicl rection of clcium phosphte cement for lveolr ridge ugmenttion, 2002 Fujikw, K., Sugwr, A., Tkgi, S., nd Chow, L. C.: Fluorescent lelling nlysis nd electron proe micronlysis for lveolr ridge ugmenttion using clcium phosphte cement, 2002 Tkgi, S., Hirym, S., Sugwr, A., nd Chow, L. C. : Premixed clcium phosphte cement pste, 2000 Sugwr, A., Fujikw, K., Kusm, K., Tkgi, S., nd Chow, L. C. : Histopthologicl rections of premixed clcium phosphte cement pstes, 2002 Tkgi, S., Sugwr, A., Hirym, S., nd Chow, L. C. : Properties of premixed clcium phosphte cement, 2003 Sugwr, A., Fujikw, K., Hirym, S., Tkgi, S., nd Chow, L. C.: Histopthologicl rections of mcropore premixed clcium phosphte cement, 2004 Sugwr, A., Fujikw, K., Tkgi, S., nd Chow, L. C.: Histopthologicl nd cell enzyme studies of clcium phosphte cement, 2004 Sugwr, A., Fujikw, K., Hirym, S., Tkgi, S., nd Chow, L. C.: Premixed clcium phosphte cement for lveolr ridge ugmenttion, 2005 GUIDE BOOK-3 DENTAL 硬組織本来の形態と機能を取り戻すために再生医療を取り入れた治療法について歯と歯周組織の構造と痛みの原因一般的な根管治療および根管充填新しい概念による根管治療次世代の歯槽骨再生と回復東京都渋谷区笹塚 Phone: Fx:

インプラント周囲炎を惹起してから 1 ヶ月毎に 4 ヶ月間放射線学的周囲骨レベル probing depth clinical attachment level modified gingival index を測定した実験 2: インプラント周囲炎の進行状況の評価結紮線によってインプラント周囲

インプラント周囲炎を惹起してから 1 ヶ月毎に 4 ヶ月間放射線学的周囲骨レベル probing depth clinical attachment level modified gingival index を測定した実験 2: インプラント周囲炎の進行状況の評価結紮線によってインプラント周囲学位論文の内容の要旨論文提出者氏名 MADI Marwa Ibrahim Khalil Ibrahim 論文審査担当者主査和泉雄一副査山口朗寺島達夫論文題目 The Influence of different implant surface modifications on peri-implantitis progression and treatment ( 論文内容の要旨 ) ( 緒言