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1 ( 座長 : 牧野先生 ) 笠松先生 どうもありがとうございました 今年 平成 24 年度の診療報酬改定における輸血に関する多くの情報を示していただきました 輸血 細胞治療学会から要求していました保険改定がほとんど入っていまして 今回満足のできる改定ではなかったかと思っております 時間があまりないのですが お 1 人質問よろしいでしょうか 先生 私のほうから 1 つ 最初の輸血管理料ですが 施設基準としましていろいろ項目があります 最近 輸血看護師制度 それから新しく輸血薬剤師制度も考えていますけれども そういう輸血自体がチーム医療だということで 今後輸血管理料の基準の中に看護師さんや薬剤師さんの条件が入ってくる可能性はいかがでしょうか ( 回答 : 笠松先生 ) チーム医療 もともと輸血部門がしっかり根付いたものとして 中央診療部門と中央管理部門と各科の診療の連携ということの中でできた点数でございます その中にどういう職種の方に入っていただくか チーム医療ということでいろいろな方に入っていただくことは いい部分ももちろんあるわけでございます 一方で点数化ということになると よりバラエティーに富んだものを入れれば入れるほど点数が取りにくくなってしまうということになっても 本来望むところではないところでございます やはり医療現場としてしっかり受け止められるもの なおかつ現場のニーズにフィットしたもの 効率化 医療の質の充実に資するもの そういったものを対話をさせていただきながら検討していくのがいいのではないかと思っております ( 座長 : 牧野先生 ) ありがとうございます では時間になりましたので これで終わりたいと思います 笠松先生 どうもありがとうございました 5 テーマ シンポジウム : ベッドサイドの輸血実施における安全対策 座長 東京都立墨東病院輸血科藤田浩東京慈恵会医科大学附属病院輸血部田崎哲典 ( 座長 : 藤田先生 ) 墨東病院の輸血の藤田です 前半は 慈恵会医科大学の田崎先生に座長を務めていただきますけれども 最初に私からオーバービューとして 輸血実施の基本知識 ということでお話しさせていただきます 慈恵医大の田崎です 今日のテーマは 今ご紹介がありましたように ベッドサイドの輸血実施における安全対策 ということです 先ほどの特別企画講演にもありましたけれども 平成 22 年から学会認定臨床輸血看護師制度が導入されました これから 藤田先生の説明がありますが 輸血というのは 医師 技師 看護師 その他 様々な職種の方が関わりますので 非常にタイムリーなテーマだと思います 特に看護師の方は このベッドサイドの輸血の安全性の向上には極めて重要な役割を果たすわけですので ぜひともそのような方々を交えてディスカッションしたいと思います 進行ですが まず藤田先生が 輸血実施の基本知識 を簡単にイントロダクションいたします その後 各演者にそれぞれの立場から 15 分ほど発表いただきまして 最後 30 分程度いろいろな角度から討論したいと思います それでは藤田先生 輸血実施の基本知識 ということでお願いいたします オーバービュー : 輸血実施の基本知識 東京都輸血療法研究会世話人代表 藤田浩 34 35

2 スライド 1 スライド 2 今回のシンポジウムの目的でございます 輸血現場からの問い合わせが多い項目でございます 今まで輸血受付をしている臨床検査技師さんにとって ベッドサイドの現状というのは苦手な分野で 相談されても質問されてもなかなか答えにくい分野であったと思います また 東京都輸血療法研究会は第 11 回を迎えておりますけれども 今までのシンポジウムでは特に取り上げておりません 節目にふさわしいテーマと考えております しかし 今までの Q&A として取り上げた内容も含まれており また 輸血学会等でもインシデント アクシデントレポートが学会報告されている内容かと思いますけれども その報告されている分野は このベッドサイドのところが多いという指摘もございます 先ほど座長の田崎先生からご説明がありましたように 日本輸血 細胞治療学会では 最初に認定検査技師が始まりましたけれども看護師制度も始まりまして 輸血医療はさまざまな多職種から支えられているということで 今回のシンポジウムを企画いたしました 本日は 血液製剤から患者さんに輸血実施される場面で 最初に臨床検査技師の立場から輸血用血液の取り扱いについて 国際医療センターの真鍋先生に解説していただきます また 患者さんに輸血するときには輸血セット等を用いますけれども われわれ医師も看護師も機械の不得意なところがあります 本日は森川先生に 輸血関連装置について臨床工学士の立場から解説していただきます 患者さんの観察につきましては 看護師の立場から虎の門病院の池田先生 また副作用予防とその対処ということで 医師の立場から駒込病院の奥山先生に講演をしていただきます 私からは ちょっとはざまになっております混合注射について説明させていただきまして シンポジウムを始めさせていただきたいと思います 最初から各論になってしまいますけれども 混合注射というのは ベッドサイドの質問では当院で一番多い質問です 点滴を落としているときに輸血製剤を落としてもいいか という質問は多々寄せられます 混合注射は添付文書に書かれているとおり 輸血用血液はするとしても生理食塩液のみで アルブミン製剤に関しては生理食塩液と中性輸液のみとされております 混合注射の注意としましては 側管輸血の場合は 病棟では問題になる場面でございます 製剤同士を合わせることはほとんどないと思いますけれども 血漿交換でアルブミン置換液をつくる際は アルブミン製剤と中性維持輸液の乳酸加リンゲル等を混ぜるという行為は臨床現場で行われておりますけれども それ以外はほとんどなく やってはいけない行為のことが多いかと思います スライド 3 スライド

3 これは東京都臨床研究の一部の結果を示したものです 浸透圧の高い薬品と混ぜると血液製剤は溶血するという例です 左側は 50% グルコースで 右側は高張液アルブミンです よく中心静脈栄養中にそのルートで輸血をすることがあるかと思いますけれども しっかりルート内の溶液を生理食塩液でリンスしなければ このような溶血現象 あるいは凝集が起こってしまうことが知られております スライド 5 これは 1 つの例ですけれども 予想外ということです 薬品と赤血球製剤等を抜いて その血液を混合すると予想外の溶血反応が起こり得ますので 混合注射は生理食塩液以外は厳禁であるということです このことを知らなかった方は覚えてお帰りになっていただきたいと思います スライド 8 当院で経験したヴィーン F( 酢酸リンゲル ) と抗菌薬 赤血球製剤の混合注射によって 末梢の点滴が詰まった事例です カルシウムを含む輸液と血液製剤が反応いたしますと このような凝集塊をつくってしまうことがあり 患者さんに迷惑を掛けることになります スライド 6 まとめのスライドです 混合注射をしますと 輸血効果を損ねるとともに患者さんの全身状態を悪化させる可能性もありますし 廃棄する理由にもなりますので くれぐれも混合注射については 現場から問い合わせがあったときには厳禁ということでご注意いただければと思います 以上です スライド 9 右の写真は 抗 DIC 薬メシル酸ナフォモスタット ( フサン ) と赤血球濃厚液を混合反応して 30 分後の写真です 薬品濃度依存性に溶血しているのがわかります スライド 7 ありがとうございました ご質問は後で それぞれのところでいろいろお話が出ると思います 一番最後のところで今の凝集塊等のお話も出るかもしれませんので その時にまとめていきたいと思います ちょっと失礼とは思いましたが 今のお話で 2 点ほど追加させていただきます スライドには 高浸透圧 と書いてありますが ハイパートニック (hypertonic: 高浸透圧 ) だけではなく ハイポトニック (hypotonic: 低浸透圧 ) もあります よく間違えるのは蒸留水です 例えばアルブミンを蒸留水で希釈すると低浸透圧で溶血を起こします それから 混注は凝集や溶血だけでなく感染症もありますし 中心静脈の場合には循環作動薬が結構入っていますので急にフラッシュしたりすると非常に危険だというような いろいろな背景があるということ 当然 皆さんはご存じだと思いますけれども ちょっと付け加えさせていただきました 先生 どうもありがとうございます 38 39

4 (1) 輸血用血液の取扱い上の注意 国立国際医療研究センター病院中央検査部 真鍋義弘 それでは早速 今日のシンポジウムの 1 番目の演題 輸血用血液の取扱い上の注意 ということで 国立国際医療研究センター病院中央検査部の真鍋先生 お願いいたします スライド 1 では 早速始めさせていただきます 今回は基礎的知識ということで基本的なところを説明させていただきますので この中にはベテランな方もいらっしゃると思いますけれども 再確認ということで聞いていただければと思います スライドを 2 枚ほど追加してあります お手元の資料にはありませんがご容赦願います スライド 2 今日は 全般的な注意事項と輸血血液の保管 保存等について話を進めていきたいと思います 全般的注意事項です 一番問題になるところですが 血液の準備と照合についてです 事務的な過誤による輸血事故を防ぐため 輸血の準備および実施は 1 回 1 患者 それと適合性のチェックに関しては 各チェック項目を 2 人で声を出し合って照合し記録することが重要です 照合に関しては 2 人で声を出し合って何か打ち消すように読み合わせをするところがありますが ガイドラインにも書いてあるとおり交互に声を出し合って照合することが重要です 次に 使用する血液製剤の外観チェックがあります これは細菌汚染等により 色調の変化 凝集物 凝固物 あるいは血小板にはスワーリングの消失がありますので チェックする必要があります これはたぶん日赤の輸血情報に載っていますけれども 細菌汚染されたものに関してはこれだけ真っ黒になって セグメントのほうはもともとの色だと思いますが この差で確認しやすいということが言えると思います これは FFP(Fresh Frozen Plasma: 新鮮凍結血漿 ) で 乳びです たまに病棟で看護師さんや先生がびっくりしますけれども 凝固物やフィブリン物や凝集塊が見られなくて 明らかに乳びであるものに関しては使用できますので問題がありません スライド 3 スライド 4 スライド

5 FFP を溶かす場合です 恒温槽を使った場合は温度が一定に保たれているのでいいのですが 例えば昔は洗面器を使って 温度計を使えばまだいいのですが 人肌でして 温度が高い場合には蛋白変性が起きたりします それから 漬けっぱなしで看護師さんがほかの仕事をしていて 溶けたかなと思ったら もう温度が下がってクリオグロブリンが析出する場合があります スライド 6 スワーリングがどういうものかを見ていただくと 正常な血小板に関しては光を屈折する性質があって 光の散乱現象 要するにスワーリングが確認することができます これは定量的ではありませんけれども 日赤の出庫の際ですとか 輸血室では出庫の際に確認していると思います ご利用の先生も もう一回蛍光灯にさらして確認していただければと思います スライド 9 クリオグロブリンとフィブリンに関しては 目視では確認することが難しいので 実際 30 ~37 の加温で消失すればクリオグロブリンということで これは使用することができます スライド 7 先ほど藤田先生からお話がありましたが 輸血情報にも混注 日赤で記載がありますのでご確認いただければと思います スライド 10 次は血小板に細菌が混入した場合です 色調が変化したり 凝集物が幾つか見られる場合があります もともとのスワーリングは消失しております スライド 8 ほかの国で 混注しているものがあるかということで調べました AABB ( American Association of Blood Banks: 米国血液銀行協会 ) は 医師の確認のもとにという注釈がありますが ABO 一致の血漿 5% アルブミンや加熱人血漿蛋白 (PPF) カルシウムが入っていない等張電解質液などは使えますということが書かれております それから 生理食塩液は日本でも大丈夫です スライド

6 実際に輸血に使うことに関しては 専用のろ過装置を具備した輸血セットを使うということになりますので たとえ FFP でも乱用はできませんので その辺は確認していただきたいと思います スライド 12 輸血速度のことに関しては ガイドラインに書いてあるように資料を参考にしていただきたいと思います スライド スライド 13 これは自分も疑問に思ったことがありますが 輸血セットの交換頻度はどうするかということです ここにある文献では 国 ガイドラインによりさまざまであり ちょっと根拠としては乏しいということも書いてありました 最も頻度の高い推奨内容は 12 時間後の交換 あるいは 4 単位ずつ交換するということが書かれているそうです 東京都福祉保健局の 院内感染対策マニュアル (2010 年版 ) あるいは CDC(Centers for Disease Control and Prevention: アメリカ疾病予防管理センター ) では 24 時間以内に交換しなさい テルモのメーカーは 時間的なものは別としてフィルターが詰まるまで 目安として 2 単位 5 パックまでと言われております この 2 単位 5 パックというのは 2001 年に稲葉先生の文献がありましたので それを引っ張ってきているのではないかと思います スライド 14 輸血の準備に関しては 一番重要で よく起こりやすいことです 輸血セットをつなぐときに力を入れすぎて破ってしまったり 吊り下げたまま差し込むと血液が漏れてしまったりすることがありますので 十分注意していただきたいと思います 実際に血液バッグを水平にしていても 差し込むときに斜めに刺さって破れたという例もありますので注意していただきたいと思います 患者観察です 即時型の副作用や遅発型の副作用がありますので 5 分 15 分 その後も適宜観察を続ける 輸血終了後も 遅発型の副作用が出る可能性があるので観察する必要があります 副作用の発生時です 担当医に連絡は当たり前ですが 輸血を中止し 適切な処置を行います 輸血セットの交換は 輸液が必要であれば 生理食塩液 細胞外液類似輸液等を使うことになります 検査については 例えば溶血性の副作用が疑われる場合は 血液型の再検査 不規則抗体検査 直接クームス検査等の検査を行って原因を究明することが重要です スライド 16 スライド 17 45

7 次に 輸血血液の保管 保存等についてです スライド 18 ここからは 各製剤の注意事項です 赤血球製剤は 凍結や加温時の加熱による溶血に注意しなければなりません それから 加温する必要があるんですか とよく聞かれますが 加温の適応はこちらに書いてありますので参照していただければと思います スライド 21 保管については 温度管理が不十分な状態では 輸血用血液の各成分は機能低下を来しやすくなりますので そういう意味でも一元管理をすることがベストです それから 病棟や手術室などには 実際に使用するまで持ち出さないこと 手術室などに 30 分以上血液を置く場合には 輸血部等と同様の条件下で管理することが重要です スライド 19 血漿製剤に関しては どこも経験したことがあると思いますが 凍った状態では破損しやすいので取り扱いには注意したほうがいいと思います 実際に当施設でも 各病棟で溶かしている場合には毎月破損が結構ありました 現在は輸血のほうで溶かして出庫するようになったので 破損は実質的にはありません スライド スライド 20 保存に関しては 専用の冷蔵庫 自記温度記録計 警報装置の付いたものを使用しなさいということになっています たぶん皆さんは 冷蔵庫を買ったときにはその標準温度計 施設によっては別途温度計を買って 冷蔵庫の中に置いて定期的にチェックしていると思います 実際 ISO15189 を参考にしていただきたいのですが 温度計の信頼性ということで標準温度計を使う これを全部使えればいいのですが値段が高いので 1 本ぐらい買って その温度計を定期的にチェックして 誤差がどのくらいあるか記録することが重要であるといわれていますので 参考にしていただければと思います どこが破れるのかという写真です つなぎ目のところなどは簡単に破れますので こういった事がおきているって事がわかります スライド 23 47

8 血小板製剤に関しては できるだけ速やかに使用して やむを得ず保存する場合は 20~24 で穏やかに振とうします これもほかの施設でもあると思いますが あまり血小板を使わない新人看護師さんや病棟では たまたま患者さんが処置していたり検査に行って輸血できない場合 気を利かすわけでもありませんけれども すぐ冷蔵庫に入れてしまいます 皆さんもご存じのとおり血小板は酸と低温に弱いので もうそうなったら使えなくなってしまいます 当院でも病棟は違いましたが 3 回連続して冷蔵庫に入れられてしまったので それを防ぐために こういう注意書きを全部血小板製剤ごとに入れています 注意書きを入れてからは 一切冷蔵庫に入ることはありませんので助かったかなという感じであります スライド 24 スライド 25 スライド 27 今回の参考資料は こちらに記載させていただいております どうもご清聴ありがとうございました どうもありがとうございました 赤血球 血小板 FFP あと輸血全般についての注意点でしたが 何かフロアの方から ご質問あるいは追加などございますでしょうか どうぞ遠慮なく手を挙げていただきたいと思います ( 質問 : 髙橋先生 ) 東大病院の輸血部 高橋でございます 今のは輸血実施に関することなので意識して外したのかもしれませんが 輸血過誤防止ということで言うと 先生はご説明されなかったけれども 血液型の検査 確認のところも 先生がおっしゃられたようなクロスマッチをするときの確認のようなことが大事だと思いますし この後の演者の方がたぶんお話しをされると思いますけれども 検体の取り違え防止ということが大事ではないかと思います 48 スライド 26 これは最後のスライドになりますけれども 血液製剤取扱いについての再確認です 使用の際には添付文書を確認する これ以外にも重要なことが書いてあるので一読いただければと思います 実際の製剤取扱い以外にも 血液製剤使用の記録 同意書 検査記録等 それから遡及調査といった必要な資料です それから 輸血前検体の保管 管理等 重要な業務があります こういうところも 輸血管理室や輸血部では重要な業務の 1 つだと思われます それから副作用報告です 輸血終了後あるいは遡及調査とか 輸血後感染症の問題がありますので 輸血終了後あるいはそれ以上まで管理することが重要であると思われます ありがとうございました 今のことに関して何かご追加がございますか よろしいですか 確認の仕方とか あるいは検体の取り違え防止等々 よろしいでしょうか ( 回答 : 真鍋先生 ) 輸血専門にやっている方はガイドラインを見ていただければ そのとおりだということになりますが 血液型に関しては違うタイミングで採血をして確定するということですね 検体の採血の仕方というのは それぞれ施設のほうで業務規定として決めていると思いますが 少なくとも患者との照合をきちんとやるということです システムを使っている場合は リストバンドと PDA( 携帯情報端末 ) で確認できますし それを使わなければ名前を確認してというか 逆に患者さんに名乗ってもらって確認することが重要だと思います 過誤防止の要点 どうもありがとうございます それでは時間が迫っておりますので 最後のディスカッションのときにまた伺いたいと思います ありがとうございました 49

9 (2) 輸血実施に関連する医療機器の注意事項 東京都立墨東病院臨床工学室 森川紗千子 それでは 2 番目ですが 輸血実施に関連する医療機器の注意事項 ということで 森川先生お願いいたします スライド 1 早速始めさせていただきたいと思います 私は 藤田先生と同じ都立墨東病院で臨床工学技士をしております森川と申します よろしくお願いいたします 本日は 輸血実施に関連する医療機器においての注意事項 ということで 私臨床工学技士の立場からお話しさせていただきたいと思います スライド 2 まず 輸血使用時に使用される医療機器としまして 新鮮凍結血漿溶解装置ですとか 輸液ポンプ シリンジポンプなどの定量ポンプ そして 輸液や輸血の加温装置や急速輸血装置などがあるかと思いますが それぞれの注意事項等について説明していきたいと思います スライド 3 初めに新鮮凍結血漿溶解装置です 最近では このスライド下の写真にありますような専用溶解装置が発売されていますが 従来は新鮮凍結血漿溶解には 検査室等で使用される検体用の恒温水槽を代用している施設が多かったかと思います 恒温水槽を使用した場合は 先ほど真鍋先生のご講演にもありましたとおり 水槽温度の設定間違いによって新鮮凍結血漿の成分変性につながり 血液製剤が使用できなくなる場合がありました 専用装置ではなく 恒温水槽を血液製剤の溶解に使用している施設も多いかと思いますが こういった装置を使用する場合には 設定温度の確認と温度計での実際温度の確認を怠らないことが重要かと思います ちなみに当院の場合は 温度設定ミスを防ぐために 恒温水槽の設定温度のダイヤルを 37 に固定して使用しています スライド 4 次に 定量ポンプを使用した輸血投与についてです 当たり前のことですが ポンプを使用して血液を注入する際には陽圧がかかりますので 血管外へ漏出した場合には 落差注入に比べて血管損傷等の障害が大きくなる恐れがあります また定量ポンプ自体には 血管外へ漏れ出した際のアラーム機能がありませんので ポンプ使用時には刺入部の観察を頻回に行う必要があります 実際に輸血にポンプを使用する場合には 新生児ではシリンジポンプを使用するかと思いますが 大人では輸液ポンプを使用することが多いと思います 輸液ポンプを使用する場合には気を付けなければいけない点が幾つかあります まず 1 つ目に すべての輸液ポンプで輸血が行えるわけではありませんので 適正なポンプの選択が必要になります そして ポンプを選択した上で そのポンプに適応した専用のセットを使用するということです 50 51

10 52 まず 適正な輸液ポンプの選択についてです 一般的に輸液ポンプに一番多く使用されている方式が ペリスタリック方式というものです これは輸血に適さないポンプです 輸液ポンプの扉を開けていただくと 内部に駆動部があります ペリスタリック方式とは 図のような丸棒でチューブをしごいて中の薬液を送り出していきます この方式は 別名フィンガー方式と書いてありますが チューブを完全につぶしてしまうために血球が破壊される可能性があり 輸血使用には適応しません 同じペリスタリック方式の中でも フィンガー方式を改良したミッドプレス方式というものがあります これは前者とは違い 先ほどの丸棒ではなく このような板状の部品を用いて薬液を送り出していきます この場合には 図のように回路を完全にはつぶさないため輸血での使用が可能といわれています また写真のような ボルメトリック方式といわれる特殊な輸液ポンプですが これでも輸血使用が可能といわれています これは回路の一部にためられた液をシリンジポンプと同じように ピストンを押し出すことによって送り出していきますので 血球が破壊されることなく輸血に使用できるといわれています 実際にボルメトリック方式の輸液ポンプは 本体と回路が特殊であり 消耗品にもコストがかかるため 海外ではよく使用されているようですが国内で使用している施設はあまり多くないようです スライド 5 スライド 6 スライド 7 スライド 8 次に 適正な回路の選択についてです まず初めに 輸液セット と 輸血セット の構造の違いについて少し触れておきたいと思います 左にあります 輸液セット は 回路の先端にろ過網が埋め込まれていて 網目の大きさは 40μm 程度といわれています 一方 右側の 輸血セット は 回路の先端ではなく回路上部に 2 段の点滴筒があります その上段にろ過網が組み込まれていて ここで血液の凝集塊等を除去する役割を果たしています この網目の大きさは JIS 規格で 210μm 以下と定められています この網目の数値の違いを見ていただきますと 誤って輸血で輸液セットを使用してしまった場合 この細かい網目部分で目詰まりを起こしてしまうということがわかるかと思います また輸液セットを間違って使用した場合に バッグ自体に圧をかけたり ルートにポンプを用いて圧をかけた場合には 網目部分で溶血を起こしてしまいますので注意してください スライド 9 ポンプを使用して輸血を行う際に気を付けなければいけないことは 輸血用セットであることのほかに 使用するポンプに適応した適正な回路を使用しなければいけないということです 専用セット以外を使用した際には 流量精度の低下やアラームセンサーが正常に働かずに事故につながる可能性があります 使用する際には ポンプのメーカー名ですとか ポンプ用 という表示を確認した上で使用をお願いしたいと思います スライド 10 次に 輸液や輸血を加温する装置について少し触れておきたいと思います 手術室や救急領域で広く使用されている機械ですが このような装置に専用ルートをセットして 外側に温められた循環水が流れることによって この中を通る血液や薬液が温められるという装置です 送る速度はクレンメの調節によりますが 使用する際の注意点としましては やはり空気塞栓の予防としてルート内の気泡を完全に除去してから使用するということです 53

11 加温と同時に 最大流量 30L/h 程度まで急速な輸液や輸血を行うことができる 急速加温輸液輸血装置というものもあります 外傷による出血性ショックや大量の輸液 輸血を伴う手術など 主に救急領域で使用される機械です この機械は 加圧装置にバッグを取り付けることによって バッグを加圧し急速に輸液または輸血を行っていきます 取り付けるバッグや回路の気泡を十分に除去してから使用しないと 大量に空気投与する危険性がありますので 空気の除去を完全に行った後に使用することが注意点です スライド 11 そのほかに自己血輸血に関連する医療機器の紹介としまして 手術中に出血した血液を直接回収し 生理食塩水を用いて 洗浄 遠心分離を行うことで赤血球を回収する自己血回収装置という機械もあります 回収した血液をその場で自己血として使用できるために 出血量の多い心臓血管外科や整形外科領域の手術で使われる機械です スライド 13 スライド 12 急速輸血に関しましては 以前ローラーポンプを使用した輸血で事故が発生していたかと思います 輸血投与にローラーポンプを使用することは今ではあまりないかと思いますが 輸血以外で 人工透析や人工心肺装置では血液を送るのにローラーポンプを使用しています ローラーポンプの特徴としては 強制的に送り込む力が強いので 引き込み側に万が一開放部分などがありますと ここから大量に空気を送り込んでしまうために 使用には細心の注意が必要です もちろん機械自体に気泡アラームが付いているものがほとんどですが その気泡アラーム自体がオフにできるものや アラームに連動してポンプが自動停止しないものなどもありますので 細心の注意を払って使用する必要があるかと思います そして 送り側にも非常に高い圧がかかりますので 輸液ポンプですとか急速輸血装置を使用するとき以上に刺入部の観察が重要になると思います ローラーポンプ使用時には ポンプとチューブの接触部分で ポンプが回るときに圧変化が起きやすいといわれています 陰圧が発生しやすいために溶血が起きやすいともいわれていますので そういったことを防ぐためにも チューブの圧閉度を適正に調整しておく必要があることも知っておかなければならないと思います スライド 14 最後に 臨床工学技士の立場から医療機器の日常的な管理の重要性についてお話しさせていただきたいと思います 医療機器を安全に 適正に使用するためには やはり日常の適正な点検が大切です ここにある日常の点検とは まず使用前の作動確認のことです 最近の医療機器のほとんどは 電源を立ち上げますと機器自体で自己診断が行われますので まず初めにその自己診断が正常に行われて その時に異常なアラームが鳴っていないということを確認してから使用を行ってください また使用中にも 普段の作動状態をしっかり見ておくことが大切なことかと思います ちょっとした異音や 触ったり見たりしている中で何かいつもと違うなという感覚も 機械の不具合に気付く上では意外に大切なことだと思います そして 定期的な点検を行うことも大切なことです 各機械に応じた適正な定期点検期間を設定して 臨床工学技士もしくはメーカーの細かい精度点検を行うことで 機械の安全性を定期的に確認する必要があるかと思います 54 55

12 スライド 15 最後に 何よりも大切なのは日ごろの丁寧な取り扱いです ちょっと言いにくいことですが 当院でも医療機器の破損が結構多く 私たちがいつも恐れていることは破損した機械をそのまま使用していないかということです 実際に起きたインシデントとしまして 写真を見ていただきますと 輸液ポンプの扉の上部が破損していたにもかかわらず 気付かずにそのまま使用してしまったところ 機械が正常に作動せずに輸液が全開投与されてしまったという事例もありました また破損だけでなく 特に輸液ポンプやシリンジポンプでは 本体が薬液や血液によって汚染されていることがあります 薬液等が機械の隙間を通って機械内部の基盤にまで入り込んでしまいますと 誤作動を起こす危険性がさらに高くなりますので 機械に薬液や血液が付着した場合には速やかに拭き取っていただき いつもきれいに そして大切に取り扱っていただくことが必要かと思います 今回は機械を取り扱う専門の立場から説明させていただきましたが 機械を使った安全な輸血を行うためには 日ごろからの取り扱いや点検をしっかり行うことが患者さんの安全を確保することにもつながり そして私たち使用者側のインシデントやアクシデントをなくすことにもつながると思っていますので 本日お話ししたことを日ごろ医療機器を取り扱う上での参考にしていただけたらと思います ご清聴ありがとうございました どうもありがとうございました ただ今のご発表に関しまして どなたかご質問ございますでしょうか はこれですよというような 例えば輸液セットを機器と一緒にというかたちで貸し出すのでしょうか その医療材料のほうですが ( 回答 : 森川先生 ) 貸し出し時は私たちから口を出すのは機械だけですけれども 消耗品も一緒にというと なかなかそこまで業務的にできないところもありまして 一応当院の場合には 機械の取り扱いに関しましては 各機器において院内で頻回に勉強会等を行っております その際に こういった説明などもさせていただいて 適正な回路を使用するなどの説明をして周知しているつもりです ありがとうございました そのほかございますでしょうか ( 質問 :) 聞き間違えたかもしれないのですが 専用セットのところで 血小板が輸液ポンプには使えないということをご理解ください と言っていたようですが ちょっと勉強不足で申し訳ないのですがその理由を教えてください ( 回答 : 森川先生 ) メーカーに問い合わせをし 確認したところ ミッドプレス式の輸液ポンプでも血小板輸血での使用ができるように 2006 年にポンプ用血小板輸血セットが発売され 血小板輸血での使用が可能だそうです そのほかなければ よろしいですか どうもありがとうございました では次 藤田先生お願いします 先生のところでは そういう機器というのを臨床工学室でまとめて扱っているのですか そして 必要な部署に出しているわけですね ( 回答 : 森川先生 ) 当院では 病棟所有の機械ももちろんありますが 輸液ポンプ等は中央管理といいまして 私ども臨床工学室で一元管理し 点検してきちんと作動確認したものを病棟等に貸し出ししております 56 ( 質問 : 田崎先生 ) そうしますと 一番重要なことは機械が正しく作動するかということと きちんとマッチした器材が使われるかということかと思います 貸し出しのときに これを使ってください この機械に 57

13 (3) 輸血実施における不適合輸血防止と副作用観察の要点 虎の門病院看護部 池田未和 ( 座長 : 藤田先生 ) それでは 輸血実施における不適合輸血防止と副作用観察の要点 池田先生お願いします スライド 1 よろしくお願いします 虎の門病院の看護師の池田と申します スライド 2 初めに 輸血は移植の一種であり 輸血治療を行うには専門の知識と判断力が要求されます 輸血に関する職種として 医師 検査技師 看護師などがありますが それぞれの職種において 輸血に関する専門性の向上を目的として学会認定制度が導入されています 平成 24 年現在 各職種における学会認定制度の状況はこのようになっています スライド 年より 5 学会の協力および看護協会の推薦を得て 学会認定臨床輸血看護師制度が開始されました 私は外来で勤務しておりますが 外来でも血液内科の慢性輸血患者さんや化学療法中に輸血が必要となる方などの外来での輸血に多く携わり また自己血採血にも 3 年前から携わることもあり 昨年度この資格を取得しました 特に 患者さんの最も近いところで輸血に関与し実施する看護師の責任は大きいと言えます 実際にベッドサイドでどのように輸血が行われているか また最も重篤な副作用を引き起こす不適合輸血についてどのような注意点や対策が行われているか 当院の現状を基に述べたいと思います スライド 4 本日の内容です 1 過誤輸血の実際当院の輸血の使用状況輸血に関わる職種 管理体制過誤輸血の現状 2 不適合輸血防止の取り組み輸血実施までの実際の流れを看護師の立場からご紹介したいと思います 3 輸血実施時の観察の要点輸血開始直後からの観察の要点主な急性副作用の種類過誤輸血 副作用発生時の対応となっています スライド 5 当院の紹介です ベッド数が 890 床 診療科 33 科 手術件数は年間 7,400 件余ですが 中でも血液内科では造血幹細胞移植が積極的に行われ 昨年の移植件数は 154 件でした 全国でも移植件数は多い病院となりますが そのため年間の血液使用量は 11 万単位以上となり 大変多くの輸血が行われています 58 59

中小医療機関における輸血 療法委員会の設置に向けて 長崎県合同輸血療法委員会平成 31 年 1 月 16 日

中小医療機関における輸血 療法委員会の設置に向けて 長崎県合同輸血療法委員会平成 31 年 1 月 16 日 中小医療機関における輸血 療法委員会の設置に向けて 長崎県合同輸血療法委員会平成 31 年 1 月 16 日 1. はじめに 輸血療法を行う場合は 各医療機関の在り方に沿った管理体制を構築する必要がありますが 医療機関内の複数の部署が関わりますので 次のような一貫した業務体制をとることが 輸血療法の実施に関する指針 において推奨されています 輸血療法委員会の設置 責任医師の任命 輸血部門の設置 担当技師の配置

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