教育講座 : 大動脈ステントグラフト術における画像診断の活用腹部動脈瘤の治療であっても小柄な女性の場合には治療中にデバイスが大動脈弓部を超えることもあるもしも大動脈弓部に壁在血栓があると血栓を飛ばす可能性があるので必ず CT で弓部まで全部撮ることにしているもし弓部に壁在血栓がある場合には

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しまなしもね
5 years ago
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1 全国循環器撮影研究会誌 Vol 教育講座大動脈ステントグラフト術における画像診断の活用東京慈恵会医科大学附属病院血管外科学講座金岡祐司 1 まず始めにステントグラフトの普及は急速に進んでいる以前は術前に CT を撮影しておけば手術時に診療放射線技師と関わることはあまりなかったしかし今では術前から術後まで非常に深く関わるようになったこの様な現状で血管外科医がステントグラフト術において日ごろどのような点に注意して施行しているのか述べる 2 様々なモダリティー画像診断の中で昔から現在においても最もスタンダードなモダリティーが CT である CT は再現性もあり客観性もありまた他院の CT 画像でも評価できるこれはエコーや MRI では困難なことであるこれらのため CT の重要性が非常に高くなってきている以前は造影剤を使用せずに MRI で検査を施行したこともあるが逆に合併症が多くなったため最近は全例造影 CT で行っている一方エコーは存在診断には非常に優秀であるが治療適応を決めるたりフォローアップの方法を決定するにはあまり向いていない 3 術前造影 CT 造影剤では造影剤腎症が必ず問題になる特にガイドラインなどを見ると造影剤腎症のリスクが多く書かれているが当院では基本的には全例造影 CT を撮ることにしている造影剤のアレルギーによる副作用は 2~3% でありその中でもいちばん多いのが吐き気である一般的には非常に重篤な合併症は約 3 万件に 1 件と言われているそのため当院ではクレアチニン 1.5 未満は普通に CT を撮り 1.5 以上で術後点滴を行うがこれにエビデンスがあるかどうかわからないまたクレアチニンが 2 以上になってくると 1 泊入院して撮影している全症例で造影 CT を撮影する理由は単純 CT では壁在血栓 Shaggy aorta がなかなか判りにくいためである血管内治療において壁在血栓の存在を知ることがリスク回避の一番の手がかりになるのでやはり造影 CT は欠かせない検査である ( 図 1) そのため当院では基本的には全例で撮影しているまた腹部大動脈瘤を治療する予定であっても頸部から大腿部まで撮影する特に頸動脈は動脈硬化の一つの指標なので必ずチェックをしている胸部大動脈の治療で鎖骨下をカバーするという場合には椎骨動脈を見るために脳底動脈まで撮っている腹部大動脈瘤でも道具によっては弓部まで達するので必ず大動脈全長を見ることを基本にしている図

教育講座 : 大動脈ステントグラフト術における画像診断の活用腹部動脈瘤の治療であっても小柄な女性の場合には治療中にデバイスが大動脈弓部を超えることもあるもしも大動脈弓部に壁在血栓があると血栓を飛ばす可能性があるので必ず CT で弓部まで全部撮ることにしているもし弓部に壁在血栓がある場合にはデバイスを変えるとかここまで達しないデバイスを入れるなどの注意をしている 4 過去 6

アーム装置はやはりオーバーヒートの問題がありオーバーヒートすると 1 時間も復旧できないしたがって全症例を移動型で施行するのは難しいが簡単なものであればこの移動型 C アーム装置でも十分対応が可能である 5 腹部大動脈瘤治療腹部大動脈瘤に関して言えば両足 2 センチ程度の切開で治療を行っている ( 図 2) 今は日本でだいたい 4 種類くらいのデバイスを使うことができる

2 教育講座 : 大動脈ステントグラフト術における画像診断の活用腹部動脈瘤の治療であっても小柄な女性の場合には治療中にデバイスが大動脈弓部を超えることもあるもしも大動脈弓部に壁在血栓があると血栓を飛ばす可能性があるので必ず CT で弓部まで全部撮ることにしているもし弓部に壁在血栓がある場合にはデバイスを変えるとかここまで達しないデバイスを入れるなどの注意をしている 4 過去 6 年間における動脈瘤治療過去 6 年間で AAA の治療は大半がステントグラフトになってきている開腹手術になる症例は腎動脈に近いことや腎動脈を巻き込んでいることだったが今やそういうものもステントグラフトで対処可能になってきているため今後ステントグラフトはかなり増えると思われる当院で使用している装置は据え置き型が 2 台と移動型 C アーム装置 1 台の合計 3 台である移動型 C アーム装置はやはりオーバーヒートの問題がありオーバーヒートすると 1 時間も復旧できないしたがって全症例を移動型で施行するのは難しいが簡単なものであればこの移動型 C アーム装置でも十分対応が可能である 5 腹部大動脈瘤治療腹部大動脈瘤に関して言えば両足 2 センチ程度の切開で治療を行っている ( 図 2) 今は日本でだいたい 4 種類くらいのデバイスを使うことができるそれぞれいろいろな適応があるが一番よく使われているのは Gore;Excluder で屈曲に非常に対応しやすいので多い Powerlink は一番古くから出たものでオーストラリア産であり後発品の Gore や Endurant に押されているこれはつなぎ目がないので非常に良いが手技が煩雑なためもう一つ普及していない ( 図 3) 図 2 図 3 6 各デバイスの解剖学的要件各デバイスには適応に関する解剖学的要件がある例えば中枢ネックはどの程度の血管径まで対応できるかという表示があるがあるデバイスは外径であったりあるデバイスは内径であったりする一番解りにくいのは Medtronic のデバイスである Endurant は外径であるが Valiant は胸部用では内径であるしたがって同じ会社の製品であっても内径であったり外径であったりするしたがってサイズを測るときには内径と外径を別々に測って書いている 7 腹部大動脈瘤治療の実際と注意点腹部大動脈瘤の治療で注意すべことは側面から見ると動脈瘤のある人は腎動脈を出した後 1 回腹側に上がるその後下がって内腸骨動脈を出した後また腹側に上がって大腿動脈につながる ( 図 4) これを普通に正面から見ると中枢ネックは一見非常に短く見えるが腎動脈分岐部を見る際には頭側腸骨動脈分岐部を見る際には足側に C アームを振ることが重要である腎動脈はだいたい 3 時 ~9 時方向から出ている人は少なく多くの人は右は 9 時から 11 時方向くらいの間左は

術中に目的の血管を常に直角視するために CT 画像を観察するときに何度くらい振ればいいのか把握しておかなければならない ( 図 6) そのため CT を術前に撮ると中枢末梢のランディング部の内径外径を確認している

に示すようなシェーマを描いて中枢 ID OD ネックのサイズを書いておく図 4 図 5 図 6 図 7 さらにデバイスを選ぶ際のポイントとして動脈瘤のサイズと長さおよび中枢ネックの角度が必要であるまた

どちらから入れれば壁在血栓に当たらずに済むかということ考察しておくまた末梢においては内腸骨と外腸骨の分岐がよくわかる角度を調べておくことが重要である何度足側に振れば良いか何度 LAO RAO

3 全国循環器撮影研究会誌 Vol 時方向くらいが多い ( 図 5) そのため腎動脈が 4 時方向から出ていて右が低ければ少し LAO に振ったほうが腎動脈は直角に見えるつまりつねに立体的に捉えておくことが大切である術中に目的の血管を常に直角視するために CT 画像を観察するときに何度くらい振ればいいのか把握しておかなければならない ( 図 6) そのため CT を術前に撮ると中枢末梢のランディング部の内径外径を確認しているそうすると壁在血栓の有無もだいたいわかる特にデバイスを急遽変更しようとしたとき内径だけしか測っていないと外径が必要になる場合があるそのため最初から内径と外径を両方測っておかなければならないそして図 7 に示すようなシェーマを描いて中枢 ID OD ネックのサイズを書いておく図 4 図 5 図 6 図 7 さらにデバイスを選ぶ際のポイントとして動脈瘤のサイズと長さおよび中枢ネックの角度が必要であるまた腎動脈が何時方向から分岐しているかをクロークポジションというがこれらのシェーマを描いてサイズも書いておくことが重要である壁在血栓などがあれば注意点として記載しておきワイヤーを入れるときにどちらから入れれば壁在血栓に当たらずに済むかということ考察しておくまた末梢においては内腸骨と外腸骨の分岐がよくわかる角度を調べておくことが重要である何度足側に振れば良いか何度 LAO RAO を振れば良いかということを前もってシェーマに書いておけば良いまた同時に腎臓を治療する必要があるかどうかも検討しておくことが重要である腎動脈狭窄があってなおかつ腎臓のサイズが小さい場合には腎動脈狭窄を治療する必要がある可能性があるので腎臓のサイズを測って書いておくと良いだいたいこの 1 個のシェーマを見れば治療ができるというように準備しているつまり術前の戦略が非常に重要であるまたサイズは術中に造影画像を見て変更することは基本的にはないなぜならば造影画像よりも CT のほうが正確だからである

教育講座 : 大動脈ステントグラフト術における画像診断の活用なお, サイズを測るのは基本的には Axial 像であるなるべく首から足まですべてチェックする最近は特に腹部大動脈瘤でもネックが短い場合には

腹部大動脈瘤だから腹部だけを見ておけばいいというわけではない腹部であっても手からのアクセスもかなり増えてきたので上肢も大事である最近は穴開きというか自作の穴開きも増えてきたので腎臓のサイズや腎動脈の太さも術前に測っておく必要がある ( 図

(infolding) 十分に広がっていなかったりするとよくわかるそのため血管造影装置のモニタにビルドインで IVUS の画像が見えるようになっているカテーテルは 9 フレンチを使用しネック径を測るが IVUS と CT

を利用して腎動脈主幹部を確認しながらカテーテルを指でつまんで引っ張ってきて分岐の所まで何センチ引き抜いたか長さを測ればこの距離がわかるこれは血管が蛇行している患者では CT の場合ではなかなかサイズが難しいこともあるので IVUS

4 教育講座 : 大動脈ステントグラフト術における画像診断の活用なお, サイズを測るのは基本的には Axial 像であるなるべく首から足まですべてチェックする最近は特に腹部大動脈瘤でもネックが短い場合には手からカテーテルを入れて腎臓にアクセスするので手に血栓があるかどうかも見ておく必要があるもしも血栓があるとカテーテルを通して椎骨動脈に血栓が行くので脳梗塞になる例もあるからであるしたがって腹部大動脈瘤だから腹部だけを見ておけばいいというわけではない腹部であっても手からのアクセスもかなり増えてきたので上肢も大事である最近は穴開きというか自作の穴開きも増えてきたので腎臓のサイズや腎動脈の太さも術前に測っておく必要がある ( 図 7) どんどんチェックする項目も増えており CT が代えがたいことになっていることは確かである開いたステントにカバードステントを入れる手技も増えている術中に IVUS を使っているが IVUS はステントが血管内でひしゃげていたり (infolding) 十分に広がっていなかったりするとよくわかるそのため血管造影装置のモニタにビルドインで IVUS の画像が見えるようになっているカテーテルは 9 フレンチを使用しネック径を測るが IVUS と CT は同じようなサイズになる ( 図 8) また壁在血栓についても可動性の高い血栓かどうかという有用な情報が得られる ( 図 9) 図 8 図 9 術中に長さを変える場合には IVUS を利用して腎動脈主幹部を確認しながらカテーテルを指でつまんで引っ張ってきて分岐の所まで何センチ引き抜いたか長さを測ればこの距離がわかるこれは血管が蛇行している患者では CT の場合ではなかなかサイズが難しいこともあるので IVUS でカテーテルの長さを測ると正確にわかるまた術中には 18 から 24 フレンチのカテを挿入するその際動脈が解離することもときどきあるがこれも造影よりも IVUS のほうがはるかにわかりやすい ( 図 10) また infolding は一見すると造影で見ても判り難いものである ( 図 11) その原因はオーバーサイジングであるが IVUS を見るとひしゃげがよくわかるので非常に有効である図 10 図

上肢から造影するのであれば逆にピッグテイルカテの側孔が腎動脈ギリギリに来るくらいのほうがいい ( 図 12) またかなり大きい動脈瘤になると

術後造影でのチェックポイント術前造影は家族が見てもわかりやすい綺麗な画像を撮ることを基本にしているまた治療が終わった後の最終造影の目的は

最終造影で残した内腸骨動脈の血流がいいかどうか停滞していないかどうかも確認するさらに

そういうものは最終造影で非常に重要である図 14 図 15 図 16 最終造影で塞栓症がないことを確認するのと同時に手術が終わったら足をすぐに見なければならない

5 全国循環器撮影研究会誌 Vol また造影する際にカテの高さが高すぎると SMA 等が映り腎動脈の分かれ目がわかりにくくなるのでカテは腎動脈の高さに置かなければならない上肢から造影するのであれば逆にピッグテイルカテの側孔が腎動脈ギリギリに来るくらいのほうがいい ( 図 12) またかなり大きい動脈瘤になると瘤内でかなり渦を巻いてしまい全く足側が見えない場合があるその時にはシースから同時に造影剤を入れると良い ( 図 13) 図 12 図 13 8 術前術後造影でのチェックポイント術前造影は家族が見てもわかりやすい綺麗な画像を撮ることを基本にしているまた治療が終わった後の最終造影の目的はエンドリークの有無の確認だけでは無い ( 図 14) 血管内治療の一番の合併症は塞栓症である壁在血栓などが末梢に飛ぶということが一番の合併症である最終造影で残した内腸骨動脈の血流がいいかどうか停滞していないかどうかも確認するさらに側腹エコーでカバーした内腸骨動脈を大腿あるいは体側から撮像して塞栓症がないかどうかを確認するまた腎臓がきちんと造影剤がウォッシュアウトされるかどうかも確認するそういうものは最終造影で非常に重要である図 14 図 15 図 16 最終造影で塞栓症がないことを確認するのと同時に手術が終わったら足をすぐに見なければならない足に血栓等が飛んでいる所見があった場合には足に飛ぶのであれば腹部にも飛んでいる可能性があるということを常に念頭に置いて虚血性腸炎や腸穿孔などに気を付けて治療しなければならない ( 図 15 16) 私は 1000 例程度大動脈のステントグラフト術を施行したが 5 例くらいは虚血性腸炎を合併した 9 胸部大動脈瘤治療の実際と注意点胸部は腹部に比べてシンプルなので造影時に頭側や足側にアームを振るということは意外と少ないいまは 4 種類のデバイスが使えるようになったが以前からある Gore それから TX2 は今では

教育講座 : 大動脈ステントグラフト術における画像診断の活用ほぼなくなりつつありすべて Valiant という同じ

今後胸部下行の手術は無くなると思われるただ弓部に関してはやはり曲がっている所に入れることや首の血管があるということで

首の血管を左右にバイパスしてステントグラフトを入れるあるいは上方からつけ替えるあるいはチムニー ( 煙突 )

landing 位置のことである ( 図 18) 図 17 図 18 胸部大動脈瘤の場合に大切なポイントは弓部の角度である ( 図 19

で回転させて何度ぐらいでこれがきれいに分かれるかを術前に見ておけばそのまま透視の角度に反映させるということで十分対応できるもう 1

6 教育講座 : 大動脈ステントグラフト術における画像診断の活用ほぼなくなりつつありすべて Valiant という同じ Medtronic のデバイスにほぼ変わっている ( 図 17) 弓部に関して言えば胸部下行大動脈瘤は容易に治療ができるため今後胸部下行の手術は無くなると思われるただ弓部に関してはやはり曲がっている所に入れることや首の血管があるということでなかなかステントだけでは解決できない場合が多いその際はいろいろ首の血管をすげ替えるということを以前から行ってきた首の血管を左右にバイパスしてステントグラフトを入れるあるいは上方からつけ替えるあるいはチムニー ( 煙突 ) をしてステントグラフトを入れるというようなことを施行してきた弓部には zone 分類というものがあるがステントグラフトの landing 位置のことである ( 図 18) 図 17 図 18 胸部大動脈瘤の場合に大切なポイントは弓部の角度である ( 図 19 20) これは CT で見て何度ぐらい横から見れば弓部がきちんと頸部分枝が分かれるかが重要であるこれは 3D で回転させて何度ぐらいでこれがきれいに分かれるかを術前に見ておけばそのまま透視の角度に反映させるということで十分対応できるもう 1 つはステントグラフトを入れる前後でもほぼ同じように撮像できればいちばん良いまたは瘤が一番よく見える角度も撮っておくとステントグラフトを入れてリークがないかどうか非常によくわかる ( 図 21 22) 図 19 図 20 図 21 図

7 全国循環器撮影研究会誌 Vol 鎖骨下動脈をカバーするときには椎骨動脈は左右の交通もあるしウイリス動脈輪を介して内頸動脈との交通もある ( 図 23) したがって椎骨動脈を 1 本失っても大したことは無いと思われるが右の椎骨動脈が詰まっていたり後交通動脈がなかったりする人は右の椎骨をカバーしてしまうとそれだけで椎骨脳底動脈不全を起こす人もいるしたがって術前 CT で必ず椎骨動脈まで撮像し椎骨動脈の血流の状況を確認しておかなければならない図 23 カバーの後最後に右の椎骨動脈造影を行って subclavian steal( 鎖骨下動脈盗血症候群 ) 現象になっていないことを確認し手の圧を確認して終了する一般的には鎖骨下動脈をカバーすると脳梗塞の発生率がやや高くなると言われているので CT では必ず脳底動脈も撮像する首をカバーする場合には椎骨動脈にステントを入れたりステントを入れやすいように前もって細いワイヤーを入れたりしておくとよいまた infolding が起こることがあるのでひしゃげがないかどうかを確認することも重要である最近は頸動脈と頸動脈をバイパスしてステントを入れるという術式はほとんど施行していないなぜなら首の頸部動脈の辺りはかなり動脈硬化が強いのでステントグラフトを内挿させるとカス ( プラーク ; 粥腫 ) が頭に飛んでくる可能性がありわれわれの経験でも脳梗塞の率がいちばん高かった頸動脈と頸動脈をバイパスするときは右から左に食道の後ろから鉗子を通すしかし最近はこの手術はほとんど施行していない頸動脈と頸動脈をバイパスするのであれば 1 本だけチムニー ( 煙突状 ) にして上方に持っていき上方からバイパスをするあるいは 2 本ともチムニーにしてステントを入れるという術式になっているこれは上方から枝を付けてステントグラフトを図のように持ってくるという方法である ( 図 24 25) 図 24 図

教育講座 : 大動脈ステントグラフト術における画像診断の活用先ほどのような手術でエンドリークが残ると追加治療が非常に難しいしたがってこのようにステントグラフトを入れる前に上行大動脈置換をする ( 図 26 27) このときに

26 図 27 最近は上方まで煙突状にステントを持ってきたほうが良いと考え図のように両方の首それから下から合計 3 本のステントを入れる術式を採用している ( 図 26 27) われわれの施設では上腹部まで足を深く入れるのではなくて

将来は枝つきのステントグラフトが出るので弓部の枝つき弓部に穴が開いている所に首からステントを突っ込むというように変わってくると思われる図 28 図 29 TEVAR も同じように終わった後に重要なことは塞栓がないかどうかである

8 教育講座 : 大動脈ステントグラフト術における画像診断の活用先ほどのような手術でエンドリークが残ると追加治療が非常に難しいしたがってこのようにステントグラフトを入れる前に上行大動脈置換をする ( 図 26 27) このときに当初思っていたのはステントグラフトが入るときに余分なグラフトの部分がアコーディオンのようにクシャクシャとなっていてもわからないのであるしたがってこの人工血管の末端にクリップをつけておくと術中にどこまで人工血管があるかが良くわかる図 26 図 27 最近は上方まで煙突状にステントを持ってきたほうが良いと考え図のように両方の首それから下から合計 3 本のステントを入れる術式を採用している ( 図 26 27) われわれの施設では上腹部まで足を深く入れるのではなくて左の 1 本はステントグラフトに穴を開けて上腹部のランディングを少し短くしているそうすれば将来の心臓手術も耐えられると考えて勝手に RIBS という名前を付けて逆行性ブランチドステントグラフトを行っている ( 図 28 29) 将来は枝つきのステントグラフトが出るので弓部の枝つき弓部に穴が開いている所に首からステントを突っ込むというように変わってくると思われる図 28 図 29 TEVAR も同じように終わった後に重要なことは塞栓がないかどうかである最終造影で腎動脈を造影してみると右の腎臓にカスが飛んでいる ( 図 30) 血栓を取るときれいになって図 31 のような血栓が取れたしたがってステントグラフトの一番の合併症は塞栓症でありつねに塞栓症が起こっていないかどうか注意しておく必要がある

も先は映らない足の塞栓や腸の塞栓になってしまったという症例を経験した図 32 図

接合部が弱点でありいままでステントグラフトの薄い布にステントグラフトを押し込んで

9 全国循環器撮影研究会誌 Vol 図 30 図 31 非常にミゼラブルなケースとしてカスが全身に飛んだシャワーエンボリズムがある ( 図 32 33) 腎臓もよく映らないし肝臓も末梢は映らないし SMA は映らない IMA も先は映らない足の塞栓や腸の塞栓になってしまったという症例を経験した図 32 図 33 この様な結果にならないように注意するために術中に CT を撮像することが非常に重要であるまたコレステリン塞栓というのは塞栓症を契機に全身アレルギー反応を起こすもので必ず eosino( 好酸球 ) が上昇していないことを確認することが重要である現在は枝付きや穴開きのステントグラフトが増えてきている ( 図 34 35) しかし接合部が弱点でありいままでステントグラフトの薄い布にステントグラフトを押し込んでここの穴が漏れないという手技を実施していた現在はツバ付きで少しウェストがギュッと細くなっていてウェストの所にツバが付いているデバイスに変わってきている ( 図 36 37) さらに弓部もオーバーラップがある枝付きに変わってきている図 34 図

教育講座 : 大動脈ステントグラフト術における画像診断の活用図 36 図 37 こういうものだとタイプ 3 という接合部のリークが起こりにくいしたがって

世の流れとしては動脈瘤をステントグラフトで治そうという時代になってきている 10 将来にむけた解離用デバイス解離用デバイスというものがあるが

解離を治せるのではないかということで始まったものである図 39 は枝付きデバイスであり図 40 は上行用デバイスであるさらに

大動脈瘤治療としてステントグラフトが急速に普及しており術前評価としての造影 CT の重要性が高まっている

今後ますます画像診断の重要性が増すと考えられるステントグラフトが広まってきている中で放射線技師の仕事の重要度も一層増していくと考えるただ

10 教育講座 : 大動脈ステントグラフト術における画像診断の活用図 36 図 37 こういうものだとタイプ 3 という接合部のリークが起こりにくいしたがってこういうデバイスがどんどん普及してくると思われる治療器具もますます複雑になってくるし操作を覚えるだけでちょっと気の遠くなる感じもするしかし世の流れとしては動脈瘤をステントグラフトで治そうという時代になってきている 10 将来にむけた解離用デバイス解離用デバイスというものがあるが現在はこれの治験をしている今後は一斉に日本に入ってくるのではないかと思われる ( 図 38) もともとステントグラフトが日本で始まったのが解離を治せるのではないかということで始まったものである図 39 は枝付きデバイスであり図 40 は上行用デバイスであるさらに弓部の枝付きデバイスの治験がもうすぐ始まる予定である図 38 図 39 図まとめ大動脈瘤治療としてステントグラフトが急速に普及しており術前評価としての造影 CT の重要性が高まっている術中造影は二次元であるが常に三次元を意識して治療を行うことが重要であり一点に集中するのではなく広い視点で見ることが合併症を減らすことにつながる今後ますます画像診断の重要性が増すと考えられるステントグラフトが広まってきている中で放射線技師の仕事の重要度も一層増していくと考えるただ画像診断だけではなく広い範囲を見る能力を身につけることが非常に重要である ( 注 ) 本論文は第 27 回全国循環器撮影研究会総会学術発表大会教育講演を録音しテキストにしたものを編集局において修整を加えたものであるまた図表は金岡先生の講演時のスライドを用いているなお論文化を行うにあたっては金岡先生のご確認をいただき許可を得ている

医療ニーズの高い医療機器等の早期導入に関する検討会の進め方（案）

医療ニーズの高い医療機器等の早期導入に関する検討会の進め方（案） No.22-45 ワーキンググループによる評価資料 4-1 選定候補品の名称オープン型大動脈用ステントグラフト ( 品目名未定 ) 対象疾患及び使用目的等対象医療機器製造輸入の別 ( 企業名 ) 外国承認状況対象疾患 : 遠位弓部から近位下行大動脈を含む部位に発生した真性大動脈瘤及び大動脈解離 ( 急性, 慢性を問わない ) 使用目的等 : 本品は遠位弓部から近位下行大動脈を含む胸部大動脈に発生した瘤及び解離に対し