Japanese Journal of Endourology(2013)26: CJapanese Society of Endourology 2013 原著論文梅田俊宮本圭輔杉浦皓太内藤和彦藤田民夫前立腺推定体積 80ml 以上の前立腺肥大症に対する HoLEP の臨床的検討

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りえひのと
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1 Japanese Journal of Endourology(13)26: CJapanese Society of Endourology 13 原著論文梅田俊宮本圭輔杉浦皓太内藤和彦藤田民夫要旨年 1 月から12 年 7 月に施行した, ホルミウムレーザー前立腺核出術 (Holmium Laser enucleation of the prostate:holep) を施行した前立腺肥大症 (benign prostate hyperplasia:bph) 症例 362 例を対象に, 術前推定体積 8ml 以上群 (Ⅰ 群 )88 例と8ml 未満群 (Ⅱ 群 ) 274 例に分けて, 治療効果, 周術期パラメーター, 合併症につき比較検討した. 治療効果において両群間とも有意な改善を認め, 周術期パラメーターではⅠ 群で手術時間が長い傾向を認めたものの, 単位時間当たりの切除重量はより多く,Ⅱ 群に比べ核出効率が良好であった. 術後尿失禁等の合併症は両群間で差を認めず, 術後尿閉はⅡ 群でより多い傾向を認めた. 以上よりHoLEPは8ml 以上の大きな BPHに対しても低侵襲で安全な治療法であると考えられた. Clinical effectiveness of holmium laser enucleation of the prostate(holep)for larger benign prostate hyperplasia(bph) more than 8 ml Abstract Between January and July 12, 362 holmium laser enucleation of the prostate(holep)operations were performed for benign prostate hyperplasia (BPH)patients in our hospital. Based on the estimated preoperative prostate volume, they were divided in to two groups: 8ml(groupⅠ, 88 cases)and < 8ml (group Ⅱ, 274 cases). We compared the postoperative 梅田俊宮本圭輔杉浦皓太藤田民夫 : 名古屋記念病院泌尿器科愛知県名古屋市天白区平針 4-3 TEL , FAX 内藤和彦 : ないとう腎泌尿器科クリニック愛知県名古屋市天白区元植田代表 : 梅田俊論文受領日, 13 年月 21 日 ; 論文採用日, 13 年 8 月 8 日 voiding function, surgical perioperative parameters, and postoperative complications between the two groups. The postoperative voiding function equally improved in both groups. However, the operation time in groupⅠ was longer than that of groupⅡ, and removal efficacy(g/ min)was better in groupⅠ. Concerning the postoperative complications, there was no differences in the continence rate, but postoperative urinary retention was less frequent in groupⅠ. It is concluded that HoLEP is a safe, less invasive, and effective operation for patients with BPH 8ml. Key words: 前立腺肥大症,HoLEP,8ml 緒言前立腺肥大症 (benign prostate hyperplasia:bph) に対する外科的治療法として経尿道的前立腺切除術 (transurethral resection of the prostate:tur-p) が標準術式として確立している. しかし, 出血や低ナトリウム血症などの副作用が生じやすい側面を持っている. 一方,1998 年 Gillingらによって提唱されたホルミウムレーザー前立腺核出術 (Holmium Laser enucleation of the prostate:holep) はホルミウムレーザーを用いて前立腺内腺を外科的被膜から核出する方法である.TUR-P と同等の治療効果を認めるだけでなく, 合併症では出血量が少なく, 灌流液に生理食塩水を用いるため低ナトリウム血症を起こすことがないと報告されており, 低侵襲な治療法として普及してきている 1, 2). 今回我々は, 当科において施行されたHoLEPのうち, 術前推定体積 8ml 以上の比較的大きな症例を8ml 未満の症例と比較し, 安全性有用性において検討した. 314

2 対象と方法 1. 症例 1) 対象年 1 月から12 年 7 月までの間に当院でBPHに対し HoLEPを施行した362 例である. 全例で術前に経腹エコーによる前立腺体積測定, 前立腺特異抗原 (prostatic specific antigen:psa) 測定, 直腸診を行い,PSAが4.ng/ mlを超えた場合や直腸診で硬結等の所見を認めた症例に対しては, 術前に前立腺針生検を施行し癌の合併を除外した後に手術を施行した. 2) 手術方法麻酔は術前推定前立腺体積 1ml 以上の症例はmorcel- lationに時間を要することより全身麻酔, それ未満の場合は硬膜外麻酔か腰椎麻酔を行い,26Fr 持続灌流式切除鏡を用い, ホルミウムレーザー発生装置 (VersaPulse Select TM,Lumenis 社製 ), レーザーファイバー (Lumenis 社製, μm) を使用して前立腺腺腫を逆行性に外科的皮膜から剥離し, 膀胱内に遊離させた.morcellationには硬性腎盂鏡,morcellator(VersaCut TM System,Lumenis 社製 ) を使用し, 膀胱内に遊離した腺腫をmorcellationした. 止血はレーザーと電気メスを適宜使い分けて行った. 流率 (maximum flow rate:mfr), 残尿測定 (post void residual:pvr), 国際前立腺症状スコア (IPSS),QOLスコアを用いた. これを術後 1ヶ月及び3ヶ月後の結果と比較した. 2) 周術期パラメーター総手術時間, レーザー核出時間,morcellation 時間, 核出重量, 単位時間あたりの核出重量, 尿道カテーテル留置期間, 入院日数, 術後尿失禁の遷延期間, 治療前後 ( 術直後 ) のヘモグロビン濃度 (Hb;mg/dl) 変化を検討した. 統計学的解析はWilkoxonの符号順位検定を用い,p<. を統計学的に有意差とした. 結果 Table 1 術前患者背景 Ⅰ 群 (88 例 ) Ⅱ 群 (274 例 ) 年齢 ( 歳 ) 69.4(-82) 69.9(2-89) 前立腺体積 (ml) 14.(8-189) 2.(28-78) MFR(ml/sec) 8.33(2-18) 8.17(1-21) PVR(ml) 146.(-3) 126.7(-479) IPSS 16.9(-34) 17.7(1-32) QOLindex.3(-6).31(-6) 2. 検討方法術前推定体積 8ml 以上の88 例をI 群, 同時期に施行された8ml 未満の274 例をⅡ 群としてretrospectiveに比較検討した. 1) 術前評価項目年齢, 腹部超音波検査による推定前立腺体積, 最大尿 1. 患者背景術前の患者背景をTable 1に示す. 前立腺重量を除く年齢,MFR,PVR,IPSS,QOLにはⅠ 群とⅡ 群の間で有意差を認めなかった. (ml/sec) 術前術後 1 ヶ月術後 3 ヶ月 (ml) 術前術後 1 ヶ月術後 3 ヶ月 Wilkoxon の符号順位検定 :p<. 8ml 以上 8ml 未満 Wilkoxon の符号順位検定 :p<. 8ml 以上 8ml 未満 Fig. 1 MFR の経時的変化 Fig. 2 PVR の経時的変化 31

3 術前術後 1ヶ月術後 3ヶ月 Wilkoxonの符号順位検定 :p<. 8ml 以上 8ml 未満術前術後 1ヶ月術後 3ヶ月 Wilkoxonの符号順位検定 :p<. 8ml 以上 8ml 未満 Fig. 3 IPSS の経時的変化 Fig. 4 QOL score の経時的変化 Table 2 周術期パラメーターの比較 Ⅰ 群 Ⅱ 群手術時間 ( 分 ) 134.8(69-269) 11.2(33-21) enucleation( 分 ) 72.8(36-18) 6.3(1-141) morselation( 分 ) 23.6(7-88) 1.(4-49) 核出重量 (g) 49.6(-137) 24.2(3-62) 単位時間当たり核出重量 (g/ 分 ).69( ).43( ) 尿道カテーテル留置期間 ( 日 ) 1.9(1-12) 1.84(1-18) 入院期間 ( 日 ) 7.1(-1) 7.33(4-) 術後尿失禁 ( 月 ).72(-6).(-12) 術前 / 後のHb(g/dl) 14./ /12. 輸血を要した症例 Table 3 主な合併症 Ⅰ 群 Ⅱ 群術後尿失禁 1(17.%) 41(1.%) 3ヶ月以内に軽快 11(12.%) 32(11.7%) 6ヶ月以内に軽快 4(4.%) 7(2.6%) 12ヶ月以内に軽快 (.%) 1(.3%) 術後尿閉 3(3.4%) 17(6.2%) 術後尿道狭窄 (.7%) 1(3.6%) 膀胱損傷 1(1.1%) 1(.3%) 術後出血 (.%) 1(.3%) 急性精巣上体炎 1(1.1%) 4(1.46%) 前立腺癌 2(2.3%) 1(3.6%) 2. 術後排尿機能術後の排尿機能をMFR(Fig. 1),PVR(Fig. 2),IPSS(Fig. 3),QOL(Fig. 4) の項目について術前, 術後 1ヶ月,3ヶ月で比較検討した. この結果,Ⅰ 群,Ⅱ 群ともにいずれの項目でも術前に比較して有意な改善を認めたが, 両群間に差を認めなかった. 3). このうち, 術後尿失禁が両群共に比較的頻度が高かったが, ほとんどの症例で3ヶ月以内に軽快を認めており, 3. 周術期パラメーター総手術時間, レーザー核出時間,morcellation 時間はいずれもⅡ 群に比べてⅠ 群で時間が長いものの, 単位時間当たりの核出重量は,Ⅱ 群に比べてⅠ 群で高く, 核出効率が高かった. 一方, 尿道カテーテル留置期間, 入院日数, 術後尿失禁の項目では両群間で有意な差を認めなかった. また, 術前後のHb 変化も両群間で優位差を認めず, 輸血を要する症例は認めなかった (Table 2). Fig. 推定重量と失禁期間の相関 4. 合併症について合併症として術後腹圧性尿失禁, 術後尿閉, 術後尿道狭窄, 膀胱損傷, 急性精巣上体炎などが認められた (Table 最長でも12ヶ月以内に尿失禁の改善を認め, 両群間で失禁の遷延期間に関して有意差を認めなかった (Fig. ). 重篤な合併症として, 膀胱損傷を各群 1 例ずつ認め, 開腹術 316

4 まで要した例はⅠ 群の1 例のみであった. 術後尿閉はⅡ 群で優位に高い発症率を示したが, いずれも1~ 3 日間のカテーテル留置で対応可能であった. また, 回収組織中に前立腺癌を認めた症例はⅠ 群で2 例 (2.3%),Ⅱ 群で1 例 (3.6%) であった. 考察 BPHに対する外科的治療法としてはTUR-Pが依然, 標準術式と考えられる.TURisの普及に伴い低ナトリウム血症のリスクは改善されたものの, 本術式は治療に伴う出血のリスクがあり,BPHが高齢者の疾患であることを考慮すると, 合併症を有するリスクの高い症例には適応が困難な場合もあり, 最近では各種レーザーをエネルギー源とした, より低侵襲な治療法が開発され臨床応用されている 3). HoLEPでは, 用いられるホルミウムレーザーの組織内深達度が.4mmで, 水に対して高い吸収性を有しているため, 経尿道的手術において安全に切開, 止血, 蒸散と言った手技が可能である 4-7). また, 核出において前立腺被膜面で血管を凝固切断するため, 出血が少ないことなどにより, 低侵襲な手術で, 前立腺体積の大きな症例に対しても安全に手術を行う事が可能とされている 8, 9). 今回我々は,8ml 以上の群 (Ⅰ 群 ) と8ml 未満の群 (Ⅱ 群 ) で分けて比較検討した結果, 両群ともに術後の自覚所見, 他覚所見の改善が認められ, 合併症の発生についても両群間に差を認めなかった. 一方, 単位時間当たりの核出重量ではⅠ 群でより多く,HoLEPが8ml 以上の大きな前立腺に対して, より効率的で安全な術式であることが示された. また,Ⅱ 群で術後尿閉の頻度が高い傾向がみられたが, 詳細は不明であるものの術後の前立腺床の浮腫などが関与している可能性もあると考えているが, 今後評価することも検討したい. 一方,TUR-Pと比較した際の欠点として, 手術機器のコストが高額で導入が容易でないこと, 手術時間が長くかかること, 術後腹圧性尿失禁の頻度が高いこと, 手術手技習得に時間がかかることなどが挙げられる 1). また, 近年ではチタン酸リン酸カリウム (Potassium-Titanyl- Phosphate:KTP) レーザーを用いた光選択的前立腺蒸散術 (photoselective vaporization of the prostate:pvp) も普及を始めている. これらの術式も, 生理食塩水を用いることでTUR 症候群の発生頻度が低く, 大きな腺腫に対しても比較的安全に手術が施行可能で, 治療効果は優れていると報告されている 13). また, 設備投資にコストがかかる点や手術時間が長くかかることもHoLEPと同様であるが, 相違点としては, 長所として手術手技習得が容易なこと, 短所として病理組織の採取が出来ないことと, 再手術を要する事があり, 特に8mlを超える前立腺に対する再手術率が23% とする報告もある 14). HoLEPに関する最近の話題として,1Wと高出力のレーザー発生装置も普及し始め 1), より手術にかかる時間も短縮される傾向にある. 術式も導入当初の膀胱頸部時 1) と7 時の粘膜切開を最初に行う方法から, 最近では精阜の両脇時と7 時で粘膜切開を最初に行い被膜を露出する方 12) 法へ変更することにより, より容易に外科的被膜を露出し剥離できるため, 手術時間の短縮及び技術習得に要する症例数の減少につながっているという. また, 前立腺尖部において尿道括約筋を温存することが失禁予防につながることより, 側葉腺腫を背側から剥離する核出法から膀胱頚部 12 時で粘膜を切開し, 腹側から側葉腺腫を剥離する核出法への改良が加えられており 6, 7, 12), 尿失禁の出現率も減少傾向にあると考えられる. 元々低侵襲で, 治療効果は優れており, 病理組織の採取をすることで前立腺癌の診断も可能なことなどを踏まえると, 前述のような術式の改良などにより今後 HoLEPが BPHの外科的治療において標準的治療になる可能性も高いと思われる. 利益相反自己申告 : 申告すべきものなし文献 1) Gilling PJ, Kennett KM, Das AK, et al(1998)holmium laser enucleation of the prostate(holep) combined with transurethral tissue morcellation:an update on the early clinical experience. J Endourol 12: ) Gilling PJ, Cass CB, Cresswel MD, et al(1996)holmium laser resection of the prostate:preliminary results of a new method for the treatment of benign prostate hyperplasia. Urology 47:48-1 3) Masumori N, Kamoto T, Seki N et al(11)on behalf of the Committee for Clinical Guideline for Benign Prostate Hyperplasia. Surgical procedures for benign prostatic hyperplasia:a nationwide survey in Japan. Int J Urol 18: ) Johnson DE, Cromeens DM, Price RE(1992)Transurethral incision of the prostate using the holmium: YAG laser. Lasers Surg Med 12:

5 ) Johnson DE, Cromeens DM, Price RE(1992)Transurethral incision of the prostate using the holmium: YAG laser. Lasers Surg Med 12: ) 設楽敏也, 賀本敏之 (8) 前立腺肥大症の最新治療,HoLEP(1).Urology View 6: ) 設楽敏也 (9) 前立腺肥大症におけるHoLEP. 日レ医誌 29: ) Kunts RM, Lehrich K, Ahyai SA(8)Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostate gereater than 1 grams: -year follow up results of a randomised clinical trial. Eur Urol 3: ) 宍戸俊英, 榎本香織, 藤田直之, 他 (8) 初期治療経験に基づくホルミウムレーザー前立腺核出術 (Ho- LEP) とTUR-Pの比較検討. 日泌尿会誌 99:43-1) 開成人, 内藤誠二, 他 (4) ホルミウムレーザー前立腺核出術 (HoLEP).Jpn J Endourol ESWL 17: ) 石川隆太, 設楽敏也, 馬場志郎, 他 (11)HoLEP: エネルギーの違いにおける臨床成績の比較 (78W vs 1W).Jpn J Endourology 24(1): )Endo F, Shiga Y, Minagawa S, et al(1)anteroposterior dissection HoLEP:A modification to prevent transient stress urinary incontinence. Urology 76: ) 野村博之, 山口秋人 (12) 経尿道的前立腺レーザー蒸散術 (PVP).Jpn Society of Endourology 2: )Pfitzenmaier J, Gilfrich C, Pritsch M, et al(8) Vaporization of prostates of 8ml using a potassium-titanyl-phosphate laser:midterm-results and comparison with prostate of <8ml. BJU Int 12:

Title 前立腺肥大症に対するTUEB (Transurethral Enucl with Bipolar) 初期治療成績の検討 Author(s) 中尾, 篤 ; 福井, 浩二 ; 東郷, 容和 ; 古倉, 浩次 Citation 泌尿器科紀要 (2010), 56(7): Is

Title 前立腺肥大症に対するTUEB (Transurethral Enucl with Bipolar) 初期治療成績の検討 Author(s) 中尾, 篤 ; 福井, 浩二 ; 東郷, 容和 ; 古倉, 浩次 Citation 泌尿器科紀要 (2010), 56(7): 367-370 Issue Date 2010-07 URL http://hdl.handle.net/2433/123436

Japanese Journal of Endourology(2013)26: CJapanese Society of Endourology 2013 原著論文 梅田俊宮本圭輔杉浦皓太内藤和彦藤田民夫 前立腺推定体積 80ml 以上の前立腺肥大症に対する HoLEP の臨床的検討

Japanese Journal of Endourology(2013)26: CJapanese Society of Endourology 2013 原著論文梅田俊宮本圭輔杉浦皓太内藤和彦藤田民夫前立腺推定体積 80ml 以上の前立腺肥大症に対する HoLEP の臨床的検討