平成 26 年度介護保険事故報告世田谷区

Size: px

Start display at page:

Download "平成 26 年度介護保険事故報告世田谷区"

やすもりこしの
5 years ago
Views:

1 平成 26 年度介護保険事故報告世田谷区

2 平成 26 年度介護保険事故報告本報告は世田谷区 ( 以下区という ) の介護保険事故報告取扱要領に基づき介護サービス事業者から報告のあった平成 26 年度中に発生した事故報告 ( 平成 27 年 5 月末までに提出のあった事故報告書 ) について集計分析等をまとめたものである介護保険事故報告について (1) 目的介護保険法に基づく省令等により指定介護サービス事業者及び基準該当サービス事業者等は介護サービス提供時に事故が発生した場合は速やかに必要な措置を講じ家族や区市町村等に連絡を行うことと規定されている介護保険事故報告はサービス提供事業者から介護保険担当課へ事故情報を報告することにより事故の速やかな解決及び再発防止に資することを目的としている (2) 現在に至る過程区では平成 13 年度から介護保険事故報告書様式を定め事業者に提出を求めてきたが介護保険法施行当初は区市町村へ報告すべき内容等の基準が徹底されていないという現状があったこのため東京都では事故発生時の報告について要領を定め都標準例として各区市町村に通知した区では都通知を受け平成 17 年 4 月に世田谷区介護保険事故報告取扱要領 ( 以下区要領という ) を定め 1 報告すべき事故の範囲 2 報告項目 3 報告手順を明確化し運用を始めた平成 19 年度からは過去 1 年間の事故報告をまとめ介護保険事故報告として区のホームページや事業者連絡会などで公表している (3) 取り扱う事故報告の内容区要領により介護保険の事故報告は 1 利用者が区の被保険者であるとき 2 区内施設で事故が発生したとき保険者である区に報告することを求めている報告すべき事故の範囲は 1 利用者のケガや死亡事故等 2 利用者の住居家財所持品等への損害 3 利用者の中から感染症又は食中毒の患者発生 4 従業員の法令違反及び不祥事等のうちサービス提供に影響を及ぼすおそれのあるもの 5 利用者の行方不明 6 特に保険者から報告を求められたものとしている報告の時期としては 1 事故が発生した際発生直後の時点 ( 初回報告 ) と2 利用者の状況が安定し再発防止策の対応が終了した時点 ( 対応終了報告 ) の2 回としている ( 詳細は区要領参照 ) 1

3 1 介護保険事故件数について平成 26 年度中に発生した事故で区に提出された報告件数は前年度の1011 件から1082 件 (71 件 (7.0%) 増 ) へ増加した報告を行った事業者数も前年度の372 事業者から400 事業者に増加した ( グラフ1) 平成 26 年度の月別事故発生件数は 12 月の発生が最も多く107 件で 7 月 9 月が最も少なくそれぞれ80 件であった ( グラフ2) グラフ 1 介護保険事故報告件数の年度推移グラフ 2 介護保険事故発生件数の月別推移 N=1082 2

4 2 サービス種別別の分類 ( 表 1) 最も事故報告件数が多かった介護保険サービス種別は介護付有料老人ホーム等での要介護者に対するサービスの特定施設入居者生活介護 ( 介護予防を含む ) が 592 件 (54.7%) で事故報告件数の過半を占め報告事業者数も前年度の210 件から232 件へ増加している次いで特別養護老人ホーム等の介護老人福祉施設が183 件 (16.9%) 認知症対応型共同生活介護 83 件 (7.7%) 介護老人保健施設が76 件 (7.0%) となっており 4 種の施設で約 8 割強 (86.3%) を占めている前年度と比較すると認知症対応型共同生活介護 ( 介護予防を含む ) が前年度より31 件 ( 前年度比 59.6%) 増えている宿泊サービス( 介護保険外のサービス ) として通所介護事業所等での宿泊サービス中に発生した事故は6 件であった表 1 サービス種別事故報告件数サービス種別 26 年度 25 年度事故数事業所数事故数事業所数特定施設入居者生活介護介護予防特定施設入居者生活介護介護老人福祉施設認知症対応型共同生活介護介護老人保健施設通所介護介護予防通所介護短期入所生活介護介護予防短期入所生活介護訪問介護介護予防訪問介護小規模多機能型居宅介護訪問看護認知症対応型通所介護居宅介護支援訪問入浴介護通所リハビリテーション介護予防通所リハビリテーション介護療養型医療施設福祉用具貸与定期巡回随時対応型訪問介護看護夜間対応型訪問介護介護予防支援宿泊サービス ( 介護保険外 ) 合計表 1では複数のサービス種別を提供する事業所を延べカウントしているためグラフ1の事業者数とは異なっている 3

5 3 対象者の属性 ( 年齢と要介護度をクロス集計 : 表 2) 最も多いのは 80 歳代の要介護 3 が 142 件 (13.1%) 次いで 80 歳代の要介護 4 が 112 件 (10.4%) 90 歳代の要介護 4 が 109 件 (10.1%) となっておりこれらで全体の約 3 割 (33.5%) を占めている前年度と比較するとその他が多くなっている要因は施設内において感染症が多く発症したことによる年齢要介護度表 2 年齢層別要介護度別事故報告件数要支援 1 要支援 2 要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5 その他 40~49 歳 50~59 歳 ~69 歳 ~79 歳 ~89 歳 ~99 歳歳 ~ その他合計その他の欄には感染症発生等により 1 件の事故報告に複数の利用者が関係しているもの等を掲載している合計 4 事故の内容 (1) 事故発生要因別事故内容 ( 事故内容を事故の要因別にクロス集計 : 表 3) 転倒( 事故要因 ) による骨折( 事故内容 ) が最も多く331 件 (30.6%) 次いで転倒による打撲の 150 件 (13.9%) 介護看護における誤薬処方漏れが 135 件 (12.5%) となっている事故内容で見ると骨折が426 件 (39.4%) 次いで打撲損傷表皮剥離擦り傷誤薬処方漏れとなっておりこれらで全体の8 割以上 (892 件 (82.4%)) を占めている前年度と比較すると感染症が17 件から43 件と増加している表 3 事故発生要因別事故内容事故内容事故要因転倒介護看護転落感染誤嚥原疾患に起因不明その他合計構成比骨折 % 打撲 % 損傷表皮剥離擦り傷 % 誤薬処方漏れ % 感染症 % 意識レベルダウン % 窒息 % 心疾患 % 脳疾患脳血腫 % 行方不明 % 個人財産情報の紛失 % 誤飲誤食 % 熱傷 % その他 % 合計 % 4

6 (2) 傷病部位 ( 表 4) 傷病部位別に事故を見ると最も多いのが下肢 325 件 (30.8%) で次いで頭部顔部 219 件 (20.7%) となっておりこれらで全体の5 割を占めている下肢の具体的部位は大腿骨が258 件で下肢の79.4% を占めている前年度と比較すると下肢 ( 前年度比 28 件 (9.4%) 増 ) 体幹腰部 ( 前年度比 11 件 (8.7%) 増 ) が増加し上肢 ( 前年度比 15 件 ) は減少している表 4 傷病部位別事故件数傷病部位件数構成比下肢 % 頭部顔部 % 体幹腰部 % 上肢 % 呼吸器 % 循環器 % 皮膚 9 0.9% 消化器 8 0.8% 泌尿器 1 0.1% その他 % 合計 % 個人情報の紛失個人財産の破損行方不明等傷病部位に関わらない事故 26 件を除いた 1056 件で集計している (3) 事故発生時間帯別報告件数 ( グラフ3) 発生時間帯別に見ると発生件数が多いのは 9 時 ~10 時の時間帯で72 件 (6.8%) 次いで 10 時 ~11 時 66 件 (6.2%) となっている前年度と比較すると食事時間帯の 8 時 ~9 時 ( 前年度比 24 件 (61.5%) 増 17 時 ~18 時 ( 前年比 7 件 (16.3%) 増 ) の発生件数が増加しているグラフ 3 事故発生時間帯別件数発生時間が不明な 17 件を除いた件で集計している 5

7 (4) 事故発生場所 ( 表 5) 事故の主な発生場所は居室内が 516 件 (47.7%) で全体の約半数の事故件数を占めており次いで食堂 168 件 (15.5%) リビングルームフロア 102 件 (9.4%) となっておりこれらで全体の7 割以上を占めている前年度と比較すると食堂 ( 前年度比 33 件 (24.4%) 増 ) での発生件数が増えている表 5 発生場所別件数発生場所事故発生場所内訳内訳件数合計件数構成比居室 278 居室内ベッド付近 % 居室トイレ 59 食堂食堂 16 キッチン % リビングルーム 46 リビングルームフロアフロア % デイルーム 15 廊下廊下 % 浴室共用トイレ浴室トイレ脱衣所洗面所 % 3.8% 屋外屋外 % 玄関ホール玄関 7 エレベーター前 % 健康管理室 9 ケアステーション前 2 その他施設内療養室 % 不明 6 その他 58 居室内 18 利用者宅トイレ浴室 % その他 7 その他その他 % 合計 % (5) 第一発見者 ( 表 6) 第一発見者は介護者 ( ヘルパー ) が 1015 件 (93.8%) となっており次いで看護師が 3 0 件 (2.8%) となっている表 6 第一発見者第一発見者件数構成比介護者 ( ヘルパー ) % 看護師 % その他施設職員 % 家族親族 7 0.6% 他利用者 5 0.5% 医師 5 0.5% 生活相談員 4 0.4% その他 6 0.6% 合計 % 6

8 5 事故後の対応 (1) 事故発生直後の対応 ( 表 7) 事故発生後の対応別に見てみると最も多いのが診察で602 件 (55.6%) 次いで手術 197 件 (18.2%) 見守り 168 件 (15.5%) となっている前年度と比較すると診察 ( 治療検査含む ) ( 前年度比 60 件 (11.1%) 増 ) の対応のケースの割合が増えている表 7 事故後の対応事故発生直後の対応件数構成比診察 ( 治療検査含む ) % 手術 ( 入院して手術を受けたもの ) % 見守り ( バイタルチェック等 ) % 縫合 ( 裂傷等で縫合を受け帰設帰宅 ) % 消毒 % その他 % 合計 % その他の中には行方不明になり発見された事案等身体状態に影響のなかった事故内容が含まれている (2) 事故報告書作成時での利用者の現状事故発生直後の対応 ( 通院往診後等 ) 以降の利用者の現状を見ると経過観察になっているケースが463 件 (42.8%) と最も多い通院往診後の入院 (274 件 25.3%) 及び通院中 (212 件 19.6%) を合わせると全体の45% となっている前年度と比較すると経過観察が 90 件増となっている表 8 利用者の現状報告書作成時の利用者の現状件数構成比経過観察 % 入院 % 通院中 % 死亡 % 治癒 % 軽快 % その他不明 % 合計 % 死亡 20 件には報告書にあがってきた事故とは直接的な因果関係の無い病死例も含まれた件数となっている 7

9 (3) 損害賠償の有無 ( グラフ 4) 損害賠償の有無についてはなしが 972 件で全体の 9 割 (89.8%) を占めているグラフ 4 損害賠償の有無 N=1082 (4) 事故報告の時期 ( 表 9) 事故発生日から報告までの日数は 0~10 日が420 件 (38.8%) 次いで 11~20 日が304 件 (28.1%) となっている前年度と比較すると 1カ月以内に報告されている件数 (0 日 ~30 日まで ) は 860 件 (79.5%) で前年度 814 件 (80.5%) より若干ではあるが1ヶ月以内に報告される割合が減っている表 9 事故発生日から報告書提出までの期間事故発生日から報告書提出までの期間件数構成比 0~10 日 % 11~20 日 % 21~30 日 % 31~60 日 % 61~90 日 % 91 日以上 % 合計 % 各総合支所保健福祉課に到着した日としている区要領では報告までの日数については速やかに提出することとしている 8

平成 29 年度介護保険事故報告世田谷区

平成 29 年度介護保険事故報告世田谷区平成 29 年度介護保険事故報告世田谷区平成 29 年度介護保険事故報告本報告は世田谷区 ( 以下区という ) の介護保険事故報告取扱要領に基づき介護サービス事業者から報告のあった平成 29 年度中に発生した事故報告 ( 平成 30 年 5 月末までに提出のあった事故報告書 ) について集計分析等をまとめたものである介護保険事故報告について (1) 目的介護保険法に基づく省令等により

平成 26 年度 介護保険事故報告 世田谷区

平成 26 年度介護保険事故報告世田谷区