症例報告 12 誘導ホルターにて心室細動および植込み型除細動器の作動を観察しえた症例におけるアブレーション治療効果の評価と発症機序の考察心室期外収縮の連結期先行 RR 時間の解析を通して丸山清水恵理 1) 力 1) 佐藤実 2) 小松博史 3) 澁谷斉 1) 1) 北海道大学病

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えいじろうにかどり
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1 症例報告 12 誘導ホルターにて心室細動および植込み型除細動器の作動を観察しえた症例におけるアブレーション治療効果の評価と発症機序の考察心室期外収縮の連結期先行 RR 時間の解析を通して丸山清水恵理 1) 力 1) 佐藤実 2) 小松博史 3) 澁谷斉 1) 1) 北海道大学病院検査輸血部札幌市北区北 14 条西 5 丁目 2) 国立病院機構北海道医療センター循環器内科 3) 市立札幌病院循環器内科要旨症例は 65 歳男性 211 年 5 月特発性心室細動の診断で植込み型除細動器 ICD を装着し社会復帰 212 年 9 月自宅で突然意識消失 1 数秒後に意識回復するも ICD 植込み後初の意識消失であったため入院 12 誘導ホルター心電図により心室細動と ICD の作動が確認された心室細動のトリガーとなる心室期外収縮は左脚ブロック上方軸でありこのことから起源を右室下壁と推定しアブレーションを施行したさらに治療前後に 12 誘導ホルター心電図で認めた心室期外収縮について連結期と先行 RR 時間によるプロット解析を試みた治療前後で回帰直線を比較すると勾配が明らかに異なり治療効果の判定に有効であることが判明したまた連結期先行 RR 時間比を時間軸に並べることにより次の事が明らかとなった本症例の心室細動発症前 2 時間にはさらにその前 2 時間と心室細動発症後 2 時間に比較して先行 RR 時間が有意に長くかつ連結期先行 RR 時間比が有意に小さい心室期外収縮が繰り返されていた先行 RR 時間の延長により再分極相に不安定要素が生じ次の連結期先行 RR 時間比が小さいことにより受攻期への刺激が続き受攻性が高まり心室細動発症に至ったのではないかという発症機序を推察した更なる症例の集積と解析が望まれるキーワード心室細動 12 誘導ホルター心電図トリガー心室期外収縮カテーテルアブレーション連結期先行 RR 時間 12 誘導ホルター心電図で認めた PVC について連 I はじめに結期と先行 RR 時間のプロットグラフによる解析を試み ABL 治療効果の評価と VF 発症機序について 12 誘導ホルター心電図は一般的なホルター心電図若干の知見を得たのであわせて報告するよりも記録誘導数が多いため詳細な心電図データを記録解析することができる今回心室細動 VF II 症例による植込み型除細動器 ICD の頻回作動が確認されそのトリガーとなる心室期外収縮 PVC の症例 65 歳男性起源の推定及びカテーテルアブレーション ABL 主訴意識消失治療に 12 誘導ホルター心電図が有用であった症例現病歴 211 年 5 月 VF による心肺停止で北海道を経験したので報告するさらに ABL 治療前後の医療センターに搬送され除細動にて自己心拍再開平成 27 年 5 月 25 日受付平成 27 年 1 月 23 日受理 55

心電図胸部Ｘ線 Figure 1 入院時検査所見左心電図洞調律心拍数 58 分完全右脚ブロック右胸部 X 線 CTR 46% 肺うっ血した精査の結果 VF の原因となる器質的な心疾患は認めず何らかの心筋チャンネル異常が疑われたが特定されず特発性 VF と診断され薬物治療はせず ICD

なし胸部 X 線撮影は CTR46% 肺うっ血なし Figure 1 心エコー有意な所見なし血液検査 Table 1 著しい異常所見なし Table 1 入院時血液検査生化学 TP ALB AST ALT LDH T-BIL 6.6 3.9 27 29 177.35 Cr egfr BUN.79 76 25.1 UA 4.

K Cl Ca 4.1 15 8.4 CRP 血糖 BNP トロポニン T <.5 1 29.

2 心電図胸部Ｘ線 Figure 1 入院時検査所見左心電図洞調律心拍数 58 分完全右脚ブロック右胸部 X 線 CTR 46% 肺うっ血した精査の結果 VF の原因となる器質的な心疾患は認めず何らかの心筋チャンネル異常が疑われたが特定されず特発性 VF と診断され薬物治療はせず ICD を植込み社会復帰していた 212 年 9 月自宅で安静時に突然意識消失 1 数秒後に意識回復するも胸部違和感の自覚あり ICD 植込み後初回の意識消失発作でもあったため同院に再度救急搬送された既往歴家族歴特記すべきことなし喫煙歴なし入院時検査所見心電図は洞調律心拍数 58/ min 完全右脚ブロック PVC なし胸部 X 線撮影は CTR46% 肺うっ血なし Figure 1 心エコー有意な所見なし血液検査 Table 1 著しい異常所見なし Table 1 入院時血液検査生化学 TP ALB AST ALT LDH T-BIL Cr egfr BUN UA 4.3 CPK CK-MB HLD-Cho LDL-Cho TG 1 13% Na 139 K Cl Ca CRP 血糖 BNP トロポニン T < 血液 WBC RBC Hg Ht Pl D-dimer 臨床経過 ICD の心内心電図記録より入院前 1 週間に計 4 回の VF イベントに対する ICD 作動を確認めこのトリガーとなる PVC を ABL 治療すること尚 ICD の設定は心拍数 181/min 以上の頻拍に電気で VF 治療の可能性を考えあえて薬物治療を行わショックバックアップペーシングは VVI 4/min でず 12 誘導ホルター心電図を装着しトリガー PVC あったいずれの VF イベントも心内心電図上同の波形を確認することとした第 3 病日に 12 誘導ホ形の PVC に引き続き VF を発症していたそのたルター心電図を装着したところ翌日第 4 病日 56 丸山他 VF におけるトリガー PVC の連結期先行 RR 時間プロット解析

トリガーPVC 上方軸四肢誘導トリガーPVC 左脚ブロック型胸部誘導 Figure 2 VF 発症時の 12 誘導ホルター心電図左矢印四肢誘導で上方軸右矢印胸部誘導で左脚ブロック型を示す PVC の後に引き続き VF が発症している時 38 分に VF 発症 ICD の作動を認めた 12 誘導は明らかに PVC の数が減少し単発のみとなったホルター心電図の解析により VF

ルター心電図を施行し ABL 治療前後での PVC のまた ABL 治療前後の PVC について PVC の先解析を行ったその結果トリガーと同形の PVC の消行 RR 時間を X 軸とし連結期を Y 軸とするプロット失が確認され VF の再発も認められないため第グラフを作成した Figure 5 ABL 治療前後の PVC 18 病日退院となったの回帰直線を示すと Figure

3 トリガーPVC 上方軸四肢誘導トリガーPVC 左脚ブロック型胸部誘導 Figure 2 VF 発症時の 12 誘導ホルター心電図左矢印四肢誘導で上方軸右矢印胸部誘導で左脚ブロック型を示す PVC の後に引き続き VF が発症している時 38 分に VF 発症 ICD の作動を認めた 12 誘導は明らかに PVC の数が減少し単発のみとなったホルター心電図の解析により VF のトリガーとな PVC の波形については治療前は 9%以上がトリる PVC 波形から起源を推定しその起源となる部位ガー PVC と同形 Figure 4-① であったが治療後に同日 ABL を施行したその後 ABL 治療効果のはトリガー PVC と同形のものは消失し Figure 4-② 評価目的で第 1 病日と第 15 病日の 2 回 12 誘導ホと③のみとなったルター心電図を施行し ABL 治療前後での PVC のまた ABL 治療前後の PVC について PVC の先解析を行ったその結果トリガーと同形の PVC の消行 RR 時間を X 軸とし連結期を Y 軸とするプロット失が確認され VF の再発も認められないため第グラフを作成した Figure 5 ABL 治療前後の PVC 18 病日退院となったの回帰直線を示すと Figure 6 治療前は y =.1x で治療後は y =.87x であり治 III 12 誘導ホルター心電図と PVC 解析療前後で明らかに勾配が異なっていたなお ABL 治療前のプロットグラフ Figure 6 左 VF 発症時の 12 誘導ホルター心電図を示す Figure 2 12 誘導ホルター心電図で確認された VF のトリガーとなる PVC の波形は左脚ブロック上方は 2 グループに分かれて見えるが 2 グループ間には有意差がなかった次に VF 発症当日の PVC の連結期先行 RR 時間軸でありこの PVC に引き続き VF が発症していた比を時間軸に並べた分布を示す Figure 7 本症例次に VF 発症から ICD が作動し自脈復帰までの様の VF 発症前 2 時間の PVC はそのさらに前の 2 時子を 12 誘導ホルター心電図の胸部誘導で示す間と VF 発症後 2 時間の PVC に比較して連結 Figure 3 VF 発症後 12 秒後に ICD が作動しバッ期先行 RR 時間比が有意に小さかったボンフェクアップペーシングを伴い回復したこの心電図のローニ補正マンホイットニー検定による多重比較 PVC 波形により起源を右室下壁と推定しこの波形 p <.1 また上記の VF 発症前 2 時間の PVC をプを指標として ABL を行ったロットグラフ上に再表示すると Figure 8 それ ABL 治療前後の 12 誘導ホルター心電図解析結果らの PVC の先行 RR 時間はすべて本症例の最大値の概要については Table 2 に示す ABL 治療後に 1,336 msec 近くで VF 発症前 2 時間のさらに前の 2 57

VF発症 ① ① ICD作動 ② バックアップペーシング ② ③ ③ Figure 3 12 誘導ホルターで観察された VF 及び ICD 作動胸部誘導上矢印 PVC より VF が発症している下矢印 ICD 作動で VF は停止している 12

5 時間 ** 心拍数最大平均最小 41 56 116 4 53 82 4 53 85 上室期外収縮 3,32 6% 4,329 6% 4, 7% 心室期外収縮 88 多源性単発 69 2 連発 3 2 単源性単発のみ 3 連発 1 4 連発 1 6 連発 1

ボンフェローニ補正マンホイットニー検定にる ②VF をきたす PVC が同定可能である ③PVC よる多重比較 p <.

あらかじめ契機となる PVC を 12 誘導心電計で記録しておくことが極めて重要で 1994 年保険収載されてから急速に普及してきたあるとされている VF に対する ABL を施行する際 ABL であるが近年 VF の治療法としても用いられにはトリガーとなる

4 VF発症 ① ① ICD作動 ② バックアップペーシング ② ③ ③ Figure 3 12 誘導ホルターで観察された VF 及び ICD 作動胸部誘導上矢印 PVC より VF が発症している下矢印 ICD 作動で VF は停止している 12 誘導ホルター心電図解析結果概要 Table 2 ABL 治療前第 3 病日 ABL 治療後第 1 病日 ABL 治療後第 15 病日基本調律洞調律洞調律洞調律総心拍数記録時間 59,91 18 時間 * 79, 時間 71, 時間 ** 心拍数最大平均最小上室期外収縮 3,32 6% 4,329 6% 4, 7% 心室期外収縮 88 多源性単発 69 2 連発 3 2 単源性単発のみ 3 連発 1 4 連発 1 6 連発 1 VF 65 連発 1 *ABL 治療のため 24 時間未満で外して解析 3 多源性単発のみ **諸事情のため 24 時間未満で外して解析時間と VF 発症後 2 時間の PVC に比較して有意に ①トリガーと思われる PVC が再現性を持って出現す長くボンフェローニ補正マンホイットニー検定にる ②VF をきたす PVC が同定可能である ③PVC よる多重比較 p <.1 トリガー PVC のプロット出現部位に病的心筋を示す所見がある ④PVC 出現位置近辺に集積していた部位からの VF 誘発が可能である ⑤ABL で治癒するの 5 項目をあげている ABL の適応と手技に関 IV 考察するガイドライン 1)でもあらかじめ契機となる PVC を 12 誘導心電計で記録しておくことが極めて重要で 1994 年保険収載されてから急速に普及してきたあるとされている VF に対する ABL を施行する際 ABL であるが近年 VF の治療法としても用いられにはトリガーとなる PVC を記録しその波形を詳るようになり長期予後についても良好と報告さ細に検討することにより ABL の標的部位を定めるこれている世界で初と思われる VF の ABL 治療をとが大切になる 5) 通常のホルター心電図は 2 誘導行ったとする相澤 4) は VF の ABL 治療条件として法または 3 誘導法が主でありトリガーとなる PVC の 1 ), 2 ) 3) 58 丸山他 VF におけるトリガー PVC の連結期先行 RR 時間プロット解析

①トリガーPVCと同形 ② ③ Ⅰ Ⅱ Ⅲ avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 Figure 4 12 誘導ホルターで観察された代表的 PVC 波形

の瞬間を 6 ), 7 ) とらえることは極めて困難であるその点 12 誘導ホまた VF のトリガーとなる PVC については VF ルター心電図であれば VF

誘導数の多い分情報量が豊富であり PVC の起源推期と先行 RR 時間について比の値で論じたものは少定 ST 変化による虚血の記録 Brugada 症候群によないる ST

QT 延長る VF に対する ABL 治療のためトリガーとなるなく頻脈でない場合 T 波 end は RR 間隔の 1/2 程 PVC の起源を推定する目的で 12

5 よりより小さな方が T 波頂上付近のめには長期間の検査も考慮されたが装着 1 日目受攻期に R 波が入りやすくなり RonT で VF が引き 8) 第 4 病日時

1)および三上ら 11) 岩でき左脚ブロック上方軸の VF のトリガーとなる本ら 12)などが発生機序を探る目的で行った方法に準 PVC を認めた

5 ①トリガーPVCと同形 ② ③ Ⅰ Ⅱ Ⅲ avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 Figure 4 12 誘導ホルターで観察された代表的 PVC 波形起源を同定することが一般には難しいとされてい行うことにつながり患者および術者ともに負担軽る減が図られ的確な治療ができ大変有用であったまた通常の 12 誘導心電図では VF の瞬間を 6 ), 7 ) とらえることは極めて困難であるその点 12 誘導ホまた VF のトリガーとなる PVC については VF ルター心電図であれば VF 発症時をとらえる可能発症時の心内心電図等において先行する QRS 波形性が大きいと考えられる 12 誘導ホルター心電図はからの連結期を用いて記載されることが多く連結誘導数の多い分情報量が豊富であり PVC の起源推期と先行 RR 時間について比の値で論じたものは少定 ST 変化による虚血の記録 Brugada 症候群によないる ST 上昇の日内変動記録などに有効であるとされ PVC の形状や連結期が同じであっても連結期ている今回の症例は ICD 頻回作動の原因とな先行 RR 時間比は多様であるまた一般に QT 延長る VF に対する ABL 治療のためトリガーとなるなく頻脈でない場合 T 波 end は RR 間隔の 1/2 程 PVC の起源を推定する目的で 12 誘導ホルター心電度に収まることが多いため連結期先行 RR 時間図検査を行ったトリガーとなる PVC を記録するた比の値が.5 よりより小さな方が T 波頂上付近のめには長期間の検査も考慮されたが装着 1 日目受攻期に R 波が入りやすくなり RonT で VF が引き 8) 第 4 病日時 38 分で VF 発症を認めた 12 誘導起こされる危険性が高まると予測したホルター心電図にて VF および ICD の作動を観察そこでまず猪岡ら 9)や中川ら 1)および三上ら 11) 岩でき左脚ブロック上方軸の VF のトリガーとなる本ら 12)などが発生機序を探る目的で行った方法に準 PVC を認めたその波形をもとに発生起源を推定じ PVC の連結期を Y 軸とし先行 RR 時間を X 軸とし右室下壁を ABL の標的としたこれによりするプロットグラフを作成した結果 ABL 治療前 ABL 術中速やかに至適通電部位を診断し VF 治療を後で明らかに PVC の分布や回帰直線の勾配が異なっ 59

6 連結期 msec 単発PVC 連発PVC VFトリガー PVC ABL後PVC 1, 1, 先行RR msec Figure 5 ABL 治療前後の全 PVC の連結期先行 RR 時間プロットグラフ ABL 治療前 ABL 治療後単発 PVC 単発 PVC 連発 PVC VF トリガー PVC ABL治療前PVC ABL治療後PVC 1, 1, y =.1x R2 =.32 95%CI 連結期 msec 95%PI y =.87x R2 =.88 95%CI 95%PI 1, 1, 先行RR時間 msec Figure 6 ABL 治療前後における PVC の回帰直線左 ABL 治療前 y =.1x 右 ABL 治療後 y =.87x たつまり ABL 治療後は ABL 治療前にくらべ回帰時間が 1,1 msec 以上のグループにあったがその直線の勾配があがり連結期先行 RR 時間比の大うち 1 個はトリガーとなる PVC と全く同じプロットきな PVC となったことがわかるこれにより ABL 位置の 2 連発であった単発より連発のほうが致死治療の効果を評価することができた性不整脈を引き起こしやすいとの報告もある 13)がまた 2 6 連発の PVC は 6 個中 4 個は先行 RR 6 本症例の場合は単発 PVC から引き起こされていた丸山他 VF におけるトリガー PVC の連結期先行 RR 時間プロット解析

7 本症例のトリガーとなった PVC の連結期先行 RR 9時時間比は.38 であったが比がそれよりさらに小さく.37 で危険性がより高いことが予測される PVC であっても VF は発症しなかった VF 発症には自律神経系異常細胞内カルシウム調節機能変化など複雑にさまざまな要素が関与し 14) 16)いくつかの条件が合致したときに発症することが推察される 6時次に 12 誘導ホルター装着の 1 日の PVC の連結期先行 RR 時間比を時間軸に並べた Figure 7 から明らかになった事実 VF 発症前 2 時間に連結期先行 RR 時間比の値が有意に小さい PVC が繰り返さ VF発症前2時間のPVC れていることとさらにそれらの PVC はすべて先行 RR 時間が最大値 1,336 msec に近い有意に長いものであった事実 Figure 8 からは次のような事が 3時考えられた先行 RR が延長することが伝導系に及ぼす影響としては例えば特発性 VF として注目される J 波に関しては J 波がその先行 RR 時間の延長とともに時時刻 VFトリガーPVC 振幅が増大し VF に至ると考えられており 4) また先行する長い RR の後に出現する短い連結期の PVC が多形性心室頻拍を誘発する現象も報告されている 17) 有名なアッシュマン現象のように先行 RR 時間延長後脚の不応期が延長することで心室内変行伝導が起こりやすくなる事実も知られている先行 RR 連発PVC 時間の延長は活動電位の Ca チャンネルの開口時 21時間の延長を意味し心筋内のカルシウム過負荷が遅延後脱分極に起因する撃発活動の発生機序とする説もある 12), 18), 19) 本症例は先行 RR 時間が延長するこ単発PVC とで再分極相に不安定要素が生じ次の連結期先行 RR 時間比が小さいことにより受攻期に刺激が入りやすくなりかつその刺激が繰り返されることで閾値が低下しさらに受攻性が高まり刺激の 18時蓄積効果 19)が起き VF に至った可能性が推察された今回の症例解析から臨床電気生理学的検査 EPS でのプログラム刺激とは異なり通常の生理的状態で VF を引き起こす機序として先行 RR 時間の延.2 比長とそれによる連結期先行 RR 時間比の短縮も要 Figure 7 PVC の連結期先行 RR 時間比の時間的分布 VF 発症前 2 時間の PVC は連結期先行 RR 時間比の小さいものが重積していた因のひとつと考えられた V 結語 12 誘導ホルター心電図によって VF のトリガー 61

8 連結期 msec 単発PVC 連発PVC VFトリガーPVC ABL後PVC VF発症前2時間のPVC 1, 1, 先行RR msec Figure 8 PVC の連結期先行 RR 時間プロットグラフ再考 VF 発症前 2 時間の PVC を再度プロットグラフ上で確認すると先行 RR 時間の最大値近くトリガー PVC の近辺に集積していたとなる PVC の発生起源を同定し的確な ABL 治療を施行しえた ABL 治療前後の 12 誘導ホルター心電図で PVC の数の増減や波形の変化だけではなく連結期と先行 RR 時間を検討したプロットグラフによる解析が治療効果の判定に有効であったさらに PVC の連結期先行 RR 時間比の時間分布を検討することにより本症例の VF 発症の機序を推察しえた心電図による VF 発症の機序の解明には更なる症例の集積と解析が望まれるなお本論文の要旨は第 62 回医学検査学会で発表した文献 1) 奥村謙他カテーテルアブレーションの適応と手技に関するガイドライン JCS212 循環器病の診断と治療に関するガイドライン年度合同研究班報告 212; ) 野上昭彦心室細動に対するカテーテルアブレーション医学のあゆみ 6; 217: ) Knecht S et al.: Long-term follow up of idiopathic ventricular fibrillation ablation: A multicenter Study, J Am Coll Cardiol, 9; 54: ) 相澤義房特発性心室細動 IVF Overview 心電図 9; 29: 誘導心電図波形を用いた特発性心室不整脈起源 5) 夛田浩の診断心電図 21; 3: ) 安喰恒輔不整脈解析ホルター解析臨床病理レビュー 2; 117: ) 土井哲也心室性期外収縮の発生起源同定とその臨床的意義 Holter 心電図および体表面電位図を用いた検討心電図 1993; 13: Brugada 症候群の日内 ST 変化の観察におけ 8) 渡辺則和他る 12 誘導ホルター心電図の有用性心電図 4; 24: ) 猪岡英二他先行 RR 間隔連結期関係からみた心室性期外収縮の臨床的評価法心電図 1988; 8: ) 中川幹子他心室性不整脈の心拍依存性による発生機序の検討心室頻拍の連発数と先行 RR 間隔との関係心電図 1997; 17: ) 三上雅人他ホルター心電図法による単発時と連発時の心室性期外収縮連結時間からの心室性期外収縮発生機序の推定心電図 1991; 11: ) 岩本真理他 24 時間心電図記録による若年期運動関連性心室頻拍の発生機序の検討心電図 1997; 17: ) 大家辰彦他頻発性心室性期外収縮患者の予後の検討心電図 1996; 16: ) Ikeda T et al.: Risk stratification for sudden cardiac death, Circ J, 7; 71(Suppl A): A16 A ) 丸山光紀他電気的ストームにおける自律神経イオンチャネルリモデリングの役割心電図 214; 34: ) 本荘晴朗心筋リモデリングと不整脈発生基盤心電図 214; 34: ) 小林洋一不整脈診療に必要な検査診断と治療 ; 88: ) Antoine L et al.: Short-coupled variant of torsade de pointes A new electrocardiographic entity in the spectrum of idiopathic 丸山他 VF におけるトリガー PVC の連結期先行 RR 時間プロット解析

9 ventricular tachyarrhythmias, Circulation, 1994; 89: ) 伊東盛夫 Triggered Activity によると思われる心室性不整脈心電図 1994; 14(Suppl 2): 本論文に関連し開示すべき COI 状態にある企業等はありません Case Report Usefulness of 12-lead Holter electrocardiogram for catheter ablation treatment of idiopathic ventricular fibrillation: Analyses of coupling interval and R-R interval preceding premature ventricular contraction Eri MARUYAMA 1) Minoru SATO 2) Chikara SHIMIZU 1) Hiroshi KOMATSU 3) Hitoshi SHIBUYA 1) 1) Division of Laboratory and Transfusion Medicine, Hokkaido University Hospital (Kita 14 jo-nishi 5 chome, Kita-ku, Sapporo , Japan) 2) Department of Cardiovascular Medicine, Hokkaido Medical Center 3) Department of Cardiovascular Medicine, Sapporo City General Hospital Summary A 65-year-old man underwent surgery for implantable cardioverter defibrillator (ICD) placement for idiopathic ventricular fibrillation (VF) in May 211. In September 212, he suddenly lost consciousness at rest but recovered spontaneously by himself. This was his first episode of unconsciousness after ICD placement. After admission, VF, which was terminated by ICD shocks, was recorded by a 12-lead Holter electrocardiogram (ECG). The QRS complexes of premature ventricular contraction (PVC) that triggered VF showed a left bundle branch block pattern with a superior axis; thus, the origin of PVC was suspected to be in the inferior wall of the right ventricle. Catheter ablation (ABL) targeting to trigger PVC was performed immediately. After ABL, VF was cured. For the evaluation of the efficacy of ABL, plot analyses of coupling interval (CI) and RR interval preceding PVC were performed before and after ABL. In comparison with the regression line before and after ABL, the gradient after ABL apparently became steeper than before ABL. In addition, by analyzing the ratio of CI to RR interval preceding PVC in temporal axes, many PVCs with small ratios and a long RR interval preceding PVC were observed just before the onset of VF, suggesting that such repeated stimulations led to the onset of VF. In conclusion, 12-lead Holter ECG is helpful for determining the origin of PVC that triggers VF. Plot analyses of CI and RR interval preceding PVC seemed to be useful for estimating the efficacy of ABL treatment and the mechanism of VF onset. Key words: ventricular fibrillation, 12-lead Holter electrocardiogram, triggered premature ventricular contraction, catheter ablation, coupling interval and R-R interval preceding PVC (Received: May 25, 215; Accepted: October 23, 215) 63

BUN, CRP K mg/ cm, 49.6 kg, BMI /72 mmhg, 92/ Hb 6.7 g/dl PT-INR CT 1 MRI 2a, b T1 T2 T1 MRI

BUN, CRP K mg/ cm, 49.6 kg, BMI /72 mmhg, 92/ Hb 6.7 g/dl PT-INR CT 1 MRI 2a, b T1 T2 T1 MRI 20 2 2015 1 2 3 85 K CT Abstract A case of renal subcapsular hematoma resulting from trigger point injection under excessive effect of anticoagulant YAMANE Tateki, UMEDA Akira and SHIMAO Hitoshi An 85-year-old