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1 まもりすまい大規模修繕かし保険施工報告書 <RC SRC 造 S 造 > ( 第一面 ) 記入日申込受付番号現場所在地 現場情報 共同住宅及び住棟名 登録事業者名 登録事業者 ( 工事施工者 ) 現場施工確認者 ( 現場検査立会者 ) 工事施工者名 事業者登録番号 構造 氏名 RC 造 SRC 造 S 造 階 数 地上階 ( 地下階 ) 1 事前調査 ( 確認 ) 日 延べ床面積. m2 建築確認番号第号 2 構造部分の工事着工日 3 構造部分の工事完了予定日 交付日 工事予定 3 条確認 右の該当する修繕工事の にチェックを入れ 各工事の着工日又は完了予定日を記入して下さい 構造部分の修繕及び防水部分の修繕は 施工中の検査があります 4 防水部分の工事着工日 5 防水部分の工事完了予定日 6 設修繕の工事完了予定日 7 手すり等の塗装工事完了予定日 8 共用内部の工事完了予定日 3 条確認 ( 有 無 ) 有の場合は該当する二面以降の番号を で囲み 欄に内容を記入のこと 施工報告書 は 自主工事管理関係書類の一部として 登録事業者の方々が現場の施工状況や施工予定部分の仕様等について記録していただく書類です 着工前の事前確認検査時に 施工部位 状況 工法等を確認するために ご提示いただいて 確認をします 現場検査時に 工事完了している部分の状況について 機構が定める設計施工基準に適合した施工であることを確認するために ご提示いただいて 確認をします 大規模修繕工事のに該当する項目に記入していただき 可能な範囲でお書きください 1 記入上の注意 (1) 事前確認検査時までに 施工部位 状況 工法等を確認していただき 事業者欄のチェックボックスに と記入してください (2) 施工中現場検査時までに 施工実施部分は事業者欄のチェックボックスに と記入してください (3) 完了現場検査時までに 設計施工基準に適合した仕様等であることを確認していただくために 又保険対象工事であることを確認していただくためにも 対象の修繕実施箇所全ての記入をお願いいたします (4)3 条確認書が交付されている場合は その他 欄に該当する項目を記載してください 2 3 条確認 について まもりすまい保険設計施工基準 に適合しない仕様がある場合 保険申込前に保険申込窓口 ( 事務機関 ) に 物件概要と採用する工法 仕様等が基準で規定する仕様と同等以上であることが確認できる資料を添えて事前相談をしてください 基準と同等以上であることを確認した上で 使用の可否を判断して 3 条確認書 を発行します なお 交付した 3 条確認書 の写しは保険申込時にその他の書類と一緒に提出してください

2 まもりすまい大規模修繕かし保険施工報告書 <RC SRC 造用 > (RC 第二面 ) 事前調査 施工中 劣化の部位 ( 階数 面等 ) 状況 等を記入 1.1 建物荷重 屋根 外壁等の修繕あり なし 設機器の設置あり なし 建物荷重 : 従前と同程度 従前より軽い 従前より著しく重い 地盤の確認により杭 基礎の補強 : 必要 不要 耐震補強又 は構造耐力 1.2 上主要な部分の新設 撤去を伴う 工事 耐震診断による耐震補強工事 (10 年 ) あり なし 構造計算による新設 撤去を伴う工事 (5 年 ) あり なし 耐震補強計画又は構造計算書 あり その他 ( ) 1 構造部分の確認 1.3 構造部分耐の震新補設強 工撤事去工事 構造部位 柱 ( ) 階 梁 ( ) 階 壁 ( ) 階 床版 ( ) 階 その他 ( ) 工法 免震 制震 鋼板巻き 繊維巻き コンクリート増打ち 新設補強 鉄筋コンクリート プレキャスト 鉄板 鉄骨ブレース その他 ( ) その他 ( ) 材料の品質 鉄筋製造工場 JIS 認証工場 その他 ( ) 鋼材鋼材等の規格 JIS 規格品 その他 ( ) 鉄骨部材溶接部 外観検査 超音波探傷試験 その他 ( ) コンクリート製造工場 JIS 認証工場 その他 ( ) コンクリート調合計画 調合管理強度 : N/mm2 スランプ : cm コンクリート圧縮強度 圧縮強度 : N/mm2 材令 : 日 グラウト材 無収縮モルタル その他 ( ) あと施工アンカー 許容応力度及び材料強度の確認 その他 ( ) 連続繊維シート 許容応力度及び材料強度の確認 その他 ( ) その他材料 ( ) ( ) 欄 ; 修繕工事がある場合は チェックマーク を記入して下さい ; 修繕工事の部位 状況 工法等をチェックマーク 又は内容を記入して下さい ; 及びに該当する項目にチェックマーク を記入して下さい 欄 ; 劣化の部位 ( 階数 外部面等 ) 状況 等を自由に記入し 活用して下さい 3 条確認を受けたものについては 該当する検査項目番号を で囲み 欄に内容を記載してください

3 まもりすまい大規模修繕かし保険施工報告書 <RC SRC 造用 > 部位 屋上 塔屋 ルーフバルコニー ( 階数 ; ) その他 ( ) (RC 第三面 ) 劣化の部位 ( 階数 面等 ) 状況 等を記入 下地の種類 ( 既存防水仕様 ) 保護コンクリート等 あり なし防水層 アスファルト 改質アスファルトシート シート防水 塗膜防水 その他 ( ) ( 既存保護 防水層の撤去区分 ) 保護層及び防水層撤去 保護層撤去 防水層非撤去 露出防水層撤去 露出防水層非撤去 保護層及び防水層非撤去 ( 新規防水下地 ) 躯体コンクリート 既存アスファルト 既存シート 改質アスファルトシート 塗膜 その他 ( ) 既存保護層 ( コンクリート その他 ( )) 2 防水部分の確認(保証期間 陸屋根 防水工法の種類 かぶせ方式 ( カバー工法 ) あり ( 脱気装置等設置あり なし ) JASS8 適合方法 アスファルト防水 改質アスファルトシート防水 シート防水 塗膜防水 その他 ( ) 防水保護 あり なし 新設パラペット上端部の防水方法 金属製笠木 防水材料 ( 種類 : ) その他 ( ) 屋根廻りのシーリング処理新設シーリング材の品質 JIS 耐久性区分 8020 の品質を有するもの その他 ( ) 既存シーリング材の劣化部位 配管等貫通部 金物等埋込廻り 壁面立上げ部分 その他 ( ) 勾配 1/100 以上 その他 ( / ) 排水ドレインドレインの取替 (あり なし ) 改修用二重ドレインの設置 ( かぶせ方式の場合 ) 設置数 設置位置の状況 排水管の室内貫通配管 (あり なし ) 2.2 勾配屋根 年) かぶせ方式( カバー工法 ) あり なし 屋根勾配( / 新設屋根ふき材: ) ( / 新設屋根ふき材: ) 下ぶき材の種類 アスファルトルーフィング940 その他 ( ) 下ぶき材の重ね幅 上下 ( mm ) 100mm左右 ( mm ) 200mm 谷部 ( mm ) 250mm棟部 ( mm ) 250mm ぶき材製造者の基準による ( 製造者名 : ) 壁面立上げ部 立上げ高さ ( mm ) 250mm 雨押え上端からの距離 ( mm ) 50mm 天窓の周囲の防水措置 製造所の指定する施工方法 その他 ( ) 防水塗装 ウレタン シリコン フッ素 光触媒 その他 ( ) 欄 ; 修繕工事がある場合は チェックマーク を記入して下さい ; 修繕工事の部位 状況 工法等をチェックマーク 又は内容を記入して下さい ; 及びに該当する項目にチェックマーク を記入して下さい 欄 ; 劣化の部位 ( 階数 外部面等 ) 状況 等を自由に記入し 活用して下さい 3 条確認を受けたものについては 該当する検査項目番号を で囲み 欄に内容を記載してください

4 まもりすまい大規模修繕かし保険施工報告書 <RC SRC 造用 > 部位 妻側 ( ) 面 ( ) 面 共用廊下壁面 バルコニー壁面 外壁面建具の取替 玄関ドア 窓サッシ その他建具 その他 ( ) (RC 第四面 ) 劣化の部位 ( 階数 面等 ) 状況 等を記入 状況 ひび割れ 欠損 劣化 エフロレッセンス ( 白華現象 ) 浮き 剥離 剥落 鉄筋の露出 その他 ( ) タイル仕上げの場合 複数のタイルにまたがったひび割れ又は欠損あり 著しい浮きあり エフロレッセンス ( 白華現象 ) 2 防 2.3 水部分の確認(保証期間 5 年)外壁 ( 手すり壁 庇 ) タイル仕上げ 吹付けタイル 打放し その他 ( ) 補修工法 表面塗布工法 注入工法 ( アンカーピンニング併用 ) 充填工法 既存仕上げ材除去の上 貼替え ( 塗替え ) その他 ( ) 補修材料 セメント ポリマーセメント系 エポキシ樹脂 アクリル樹脂 その他 ( ) 外部開口部 建具の水密性能確保 出窓の周囲の納まり シーリング材の品質 JIS 耐久性区分 8020 の品質を有するもの その他 ( ) シーリング工事各部の雨水浸入防止措置 コンクリート打継ぎ目地 ジョイント目地 耐震スリット目地 ひび割れ誘発目地 開口部の周囲 貫通する管等の周囲 その他 ( ) 目地の構造 ワーキングジョイント 2 面接着 その他 ( ) 被着面の処理 接着性 既存シーリングとの適応性 防水塗装 アクリル ウレタン シリコン フッ素 その他 ( ) 共用開放廊 2.4 下 外階段の天井 床 状況 ひび割れ 欠損 劣化 鉄筋の露出 エフロレッセンス ( 白華現象 ) その他 ( ) バルコニー 2.5 の天井 床 状況 ひび割れ 欠損 劣化 鉄筋の露出 エフロレッセンス ( 白華現象 ) その他 ( ) 2.4 ~ 2.5 補修工法 表面塗布工法 注入工法 充填工法 その他 ( ) 欄 ; 修繕工事がある場合は チェックマーク を記入して下さい ; 修繕工事の部位 状況 工法等をチェックマーク 又は内容を記入して下さい ; 及びに該当する項目にチェックマーク を記入して下さい 欄 ; 劣化の部位 ( 階数 外部面等 ) 状況 等を自由に記入し 活用して下さい 3 条確認を受けたものについては 該当する検査項目番号を で囲み 欄に内容を記載してください

5 認(5 電気容量の増量 あり なし電気容量の 3.5 各戸の契約容量 ( )Aを( 増量幹線ケーブルの取替 あり なし )Aに増量 施工報告書 <RC SRC 造 S 造共通 > 3.1 はつり 穴 あり ( 既設配管 鉄筋位置の事前調査あり その他 : ) 開け工事 なし 既存の給水方式 直結直圧方式 直結増圧方式 高置水槽直結増圧方式 高置水槽方式 ( 受水槽を設置 ) 圧力タンク給水方式 ( 受水槽を設置 ) その他 ( ) タンク( 受水槽 高置水槽 ) 取替 新設 補修その他 ( ) タンクの容量 材質 形式 衛生 耐震性の確認 3.2 給水設 ポンプ ( 増圧ポンプ 揚水ポンプ ) 取替 新設 補修その他 ( ) 揚程 能力の確認 給水管 取替 新設 更生 (ライニング工法 その他 ( ) 材質 塩ビライニング鋼管 ステンレス管 鉄管 その他 ( ) 管径 ( mm ) 水道事業者との協議 あり なし 給湯機器( 電気温水器 ) 取替 新設 補修その他 ( ) 3.3 給湯設 給湯管 取替 新設 補修その他 ( ) 材質 銅管 塩ビライニング鋼管 3 ステンレス管 その他 ( ) 設 排水管 通気管( 汚水 雑排水管 雨水排水管 ) 取替 新設 補修その他 ( ) 部 排水の管径 勾配の確認分年)まもりすまい大規模修繕かし保険 の 排水ポンプ ( 雑排水ポンプ 汚水ポンプ 確 湧水排水ポンプ ) 3.4 排水設 取替 新設 補修その他 ( ) 能力の決定 ( 排水槽の容量 排水時間の確認 ) 保 形式の選定 ( 用途の確認 ) 証 期 排水桝( 汚水桝 雨水桝 ) 間 取替 新設 補修その他 ( ) ( 第五面 ) 劣化の部位 ( 階数 面等 ) 状況 等を記入 給水方式の変更がある場合 方式を記入 3.6 受変電設 受変電設 変圧器 受 配電盤 保護継電器 継電器盤 制御 監視盤 計器用変成器 開閉器 碍子 碍管 保護装置 支持フレーム 母線 取替 新設 補修その他 ( ) 電力会社との協議 あり なし 共用 3.7 分電盤 分電盤 ( 電灯 動力 ) 取替 新設 補修その他 ( ) 3.8 電気配線 電気配線 ( ケーブル 電線 ) 取替 新設 配線の種別 太さの選定電力会社との協議 あり なし 共用部の照 3.9 明器具 部位 ( ) 照明器具 ( 非常用照明 ) 取替 新設 補修その他 ( ) 共用部の換 3.10 気設 部位 ( ) 換気設 取替 新設 補修その他 ( ) 換気方式の選定 ( 換気対象室の用途 目的を慮 ) 3.11 ガス設 配管設(ガス配管 遮断弁 ) 取替 新設 補修その他 ( ) ガス工事会社名 ( ) 欄 ; 修繕工事がある場合は チェックマーク を記入して下さい ; 修繕工事の部位 状況 工法等をチェックマーク 又は内容を記入して下さい ; 及びに該当する項目にチェックマーク を記入して下さい 欄 ; 劣化の部位 ( 階数 外部面等 ) 状況 等を自由に記入し 活用して下さい 3 条確認を受けたものについては 該当する検査項目番号を で囲み 欄に内容を記載してください

6 まもりすまい大規模修繕かし保険施工報告書 <RC SRC 造 S 造共通 > ( 第六面 ) 劣化の部位 ( 階数 面等 ) 状況 等を記入 4 手すり等の修繕(手すり等の 4.1 塗装改修工 保事証期間 2 年) 鉄部の塗装部位 共用廊下 バルコニー テラス 屋上 共用階段 その他 ( ) 安全性の確認 使用上の安全性を確認 その他 ( ) 下地の処理 既存塗膜及び錆の除去 汚れ 付着物除去 油類除去 研磨紙ずり その他 ( ) 塗装の種類錆止め塗料 JIS K 5625( シアナミド鉛さび止めペイント ) JIS K 5674( 鉛 クロムフリーさび止めペイント ) その他 ( ) 仕上げ塗り塗料 合成樹脂調合ペイント フタル酸樹脂エナメル ウレタン樹脂エナメル その他 ( ) 塗り回数 下塗り ( 錆止め ) 1 回 2 回仕上げ塗り 中塗り 上塗り コンクリー 5.1 ト工事 構造耐力上主要な部分以外のコンクリート部分 5.2 木工事 床 壁 天井 屋根 階段等の木造部分 5.3 ボード 表装工事 5.4 建具 ガラス工事 5.5 左官 タイル工事 床 壁 天井等のボード 表装工事による部分内部建具の取付工事による部分壁 床 天井等の左官 吹付け 石張 タイル工事部分 5.6 塗装工事 塗装仕上の工事による部分 5.7 屋根工事 部(年)5 内部防水工 5.8 共事 用部 5.9 断熱工事 分 内 5.10 防露工事 保 5.11 電気工事 1 または温水 5.12 暖房工事部分 証期間給水 給湯 5.13 排水工事 汚水処理工 5.14 事 5.15 ガス工事 5.16 雑工事 設機器設 5.17 置工事 5.18 その他 屋根仕上部分 浴室等の水廻り部分の工事による部分 壁 床 天井裏等の断熱工事部分 壁 床 天井裏等の防露工事部分 配管 配線の工事部分コンセント スイッチの取付工事部分配管の工事部分蛇口 水栓 トラップの取付工事部分厨房 衛生器具の取付工事部分配管の工事部分汚水処理槽の取付工事を行う部分配管の工事部分 ガス栓の取付工事部分 小屋裏 軒裏及び床下の換気孔の設置工事部分 ソーラーシステム その他機器の設置工事部分 その他部分 欄 ; 修繕工事がある場合は チェックマーク を記入して下さい ; 修繕工事の部位 状況 工法等をチェックマーク 又は内容を記入して下さい ; 及びに該当する項目にチェックマーク を記入して下さい 欄 ; 劣化の部位 ( 階数 外部面等 ) 状況 等を自由に記入し 活用して下さい 3 条確認を受けたものについては 該当する検査項目番号を で囲み 欄に内容を記載してください

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