Microsoft Word - Text.docx

Size: px

Start display at page:

Download "Microsoft Word - Text.docx"

みさえあくや
4 years ago
Views:

1 症例報告 Case Report タイトル両側同時に発症した急性内頸動脈閉塞症に対して栓回収療法をった例 A case of acute concomitant bilateral internal carotid artery embolic occlusion treated by thrombectomy 著者太圭祐, 松原功明,, 橋郁夫, 今岡永喜, 原英幸, 岡弘匡, 牧野重, 加野貴久 Keisuke OTA, Noriaki MATSUBARA,, Ikuo TAKAHASHI, Eiki IMAOKA, Hideyuki HARADA, Hirotada KATAOKA, Kazushige MAKINO, Takahisha KANO 所属安城更病院脳神経外脳管内治療センター Department of Neurosurgery and Neurointervention Center, Anjyo Kosei Hospital, Aichi, JAPAN 阪医科学脳神経外科脳管内治療科 Department of Neurosurgery & Endovascular Neurosurgery, Osaka Medical College, Takatsuki, Osaka, JAPAN

2 名古屋学学院医学系研究科脳神経外科 Department of Neurosurgery, Nagoya University Graduate School of Medicine, Nagoya, Aichi, Japan 連絡著者連絡先松原功明, Noriaki MATSUBARA, MD 阪医科学脳神経外科脳管内治療科 Department of Neurosurgery & Endovascular Neurosurgery, Osaka Medical College - 阪府槻市学町 - Daigaku-machi -, Takatsuki, Osaka, -, JAPAN TEL: 0--, FAX: 0--, mnoriaki0@yahoo.co.jp Key word internal carotid artery, occlusion, bilateral, cardio embolism, thrombectomy 本 : 約 000 字献 : 約 0 字本 + 献 : 約 00 字図個表個本論を本脳神経管内治療学会機関誌 JNET に投稿するにあたり筆頭

3 演者共著者によって国内外の他雑誌に掲載ないし投稿されていないことを誓約致します

4 要旨的稀な両側同時発症急性内頸動脈閉塞 (internal carotid artery occlusion: ICAO) に対して栓回収療法を施した症例を経験したので報告する症例歳性意識障害にて発症した弁置換術後だが消化管出でワルファリンが中されていた MRI にて両側 ICAO と右優位で両半球に虚性変化を 0 みとめた右急性 ICAO と左慢性 ICAO の可能性を考え管内治療に臨んだが結果的に両側急性 ICAO と判明した両側 ICA の再開通を得たが脳虚が進し広範囲の脳梗塞となった結論両側 ICAO に対し栓回収療法をったが転帰不良となった適切な病態把握と管内治療を含む治療針の判断が重要となる 0

5 緒脳主幹動脈閉塞による急性期脳梗塞への栓回収療法の有効性が証明され ) 各施設で積極的われるようになった脳主幹動脈の再開通は時間が遅れるほど機能予後が悪化する可能性がくなるそのため可及的速やかに再開通療法をう必要があり病態を即座に把握したうえで治療戦略を速やかに構築しなくてはならないで治療前の限られた情報からは病態を明確に特定できないことがあり栓回収療法の適応選択や治療法に難渋する症例を経験することがある今回我々は両側同時に急性発症した塞栓性の内頸動脈閉塞 (internal carotid artery occlusion: ICAO) を経験した両側 ICAO の栓回収 0 療法を施し再開通を得たが転帰不良となった両側同時発症 ICAO は常に稀であり本症例の病態及び治療針について検討し報告する症例提症例 : 歳性主訴 : 意識障害既往歴 :0 年前に動脈弁弁膜症に対して弁による弁置換術ワルファリ 0 ン内服中

6 家族歴 : 特記なし現病歴 : 発症週間前より消化管出のため当院消化器内科にて院加療中であった院当よりワルファリンが中されていた夜間に病室で意識障害及び呼吸不全の状態となっているところを発された最終健在確認は時間 0 分前であった当直医により直ちに気管内挿管がわれ呼吸器管理となった急性脳卒中が疑われ当科に診察依頼となった神経学的所 : 当科初時は鎮静剤投与後の呼吸器管理のため正確な神経症状の診察は困難であった呼吸器管理下で呼吸循環動態は安定していた意識レベルは Japan Coma Scale Ⅲ-00 で除質硬直肢位であった瞳孔は 0 mm 同で両側対光反射は保たれていた放射線学的所 : 発から 0 分後に施した頭部単純 CT では両側前頭葉を中に髄境界の不明瞭化 (early CT sign) を唆する所をみとめた右側に high density (hyper dense MCA sign) をみとめた (Fig.A) 発から 0 分後に施した MRI 拡散強調画像 (diffusion-weighted image: DWI) では両側前頭頭頂葉に high intensity area をみとめ (Fig.B, C) ASPECTS-DWI では右脳半球は / 点左は / 点あった MRI FLAIR 画像では右脳半球の質脳溝管に沿って high intensity (intra arterial signal: IAS) をみとめた (Fig.D) MRA にて両側 ICA の描出をみとめなかった (Fig.E, F) 後交通動脈 (posterior communicating artery: PcomA) の存在の確認は困難であった夜間発症症状 0 の重症度時間的制約を考慮し perfusion imaging は施しなかった

7 治療針重度の神経症状と較すると MRI DWI の信号域は少ないと考えられたため (clinical-diffusion mismatch) 再建療法の適応と考えた消化管出の既往のため t-pa 投与は考慮せずに管内治療による栓回収療法をう針とした頭部 CT の右 high density MCA sign, MRI FLAIR の IAS から右 ICA M は急性閉塞と判断し治療対象と考えられた脳管内治療すでに気管内挿管されており全酔下に治療をった動脈穿刺の時間は最 0 終健在確認時間後発から 0 分後であった CT と MRI 所より右 ICA は急性閉塞と判断できた左 ICA は慢性閉塞の可能性を第に考えたが急性閉塞の可能性も念頭に置きながら治療に望んだ腿動脈よりアプローチしまず両側の総頸動脈撮影をった総頸動脈撮影では両側 ICA ともは起始部からゆっくりと頭蓋内に向かって造影されるが閉塞部までは確認できず慢性閉塞か急性閉塞かの判断はできなかった (Fig.A, B) CT 及び MRI 所より急性閉塞と判断できる右 ICA から栓回収療法をった Fr バルーンガイデイングカテーテル (Optimo, 東海メデイカルプロダクツ, 愛知 ) を右 ICA に留置した最初に Optimo のバルーンで ICA を閉塞し的に吸引しさらに Penumbra MAX ACE (Medtronic, Irvine, CA, USA) で ICA 0 近位部か末梢へと吸引しながら進めた栓が多量に吸引され ICA は再開通し

8 たしかし右 M 近位部に閉塞をみとめた (Fig.A) ガイドワイヤー CHIAKI ( 朝インテック, 愛知 ) とマイクロカテーテル Marksman (Medtronic) にて右 M 閉塞部を通過した後 Trevo ProVue Retriever mm-0mm(stryker, Kalamazoo, MI, USA) を展開した Trevo 展開直後に immediate flow restoration をみとめた (Fig.B) Trevo 展開から分後の撮影で reocclusion はみとめなかった Marksman を抜いて MAX ACE にアスピレーションチューブをつなぎ,pump aspiration を実施しながら Trevo を MAX ACE 内に回収した ( Solumbra technique) ) 右前脳動脈 (anterior cerebral artery: ACA) の A 以降の描出は不良であったが右 MCA は再開通が得られた TICIB と判断し 0 た (Fig.C, D) 動脈穿刺から右側の再開通までの時間は分であった右 ICA 再開通後の右 ICA 撮影では右 A から前交通動脈を介して左 ACA A 以遠が描出されたが左 ACA A や左 MCA 領域への流をみとめなかったそのため左 ICA も急性閉塞と考え左 ICA に対しても再開通療法をうこととした (Fig.) Optimo を左 ICA に留置した Optimo からの直接吸引した後左 ICA の近位から遠位へ Penumbra MAX ACE を吸引しながら進めると多量の栓が回収された栓吸引後の撮影にて ICA top から MCA の栓と閉塞が確認できた (Fig.A) ステントリトリーバーと Penumbra System による栓回収は右側と同様の技でった MAX ACE, Marksman を誘導し Trevo ProVue mm-0mm を展開し Trevo 展開直後に immediate flow restoration をみとめ 0 た (Fig.B) Trevo 展開から分後の撮影で reocclusion はみとめなかった

9 Marksman を抜いて MAX ACE から吸引しながら Trevo を MAX ACE 内に回収した TICI の再開通が得られた (Fig.C,D) 左側の再開通までの時間は動脈穿刺から分であった脳管内治療後の経過術直後の頭部 CT で術前の MRI DWI と致する部位に浮腫性変化と造影効果をみとめ左基底核に造影剤の漏出をみとめたまた両半球に広く低吸収域の変化をみとめた (Fig.A,B) 術後神経症状や意識レベルの改善はなく術翌に両側の瞳孔は散し圧低下と発呼吸の停にった術翌の頭部 0 CT では両脳半球の梗塞巣が顕在化し著明な浮腫性変化をみとめた (Fig.C) 術後に死亡した考察本症例は常に稀な両側同時発症の急性 ICAO であった弁留置患者でワルファリンを中したことによって塞栓が形成され両側同時性に ICA へ散したことが原因と考えられた原性塞栓症では両半球に散在性にさな虚性病変をみとめることが多いが両側同時に ICA が塞栓性に閉塞した報告 0 は稀である過去の両側同時塞栓性 ICAO の報告について Table にす -) 予

10 後は不良であり例中例が死亡の転帰であった Chisci らのみ左総頚動脈起始部と腕頭動脈起始部から鎖下動脈と右総頚動脈起始部の急性閉塞に対して外科的治療と管内治療の hybrid 治療をい良好な経過が得られたと報告している ) これまで両側急性 ICAO に対してステントリトリーバーや Penumbra system による機械的栓回収療法をった報告は著者らが渉猟した限りではつからなかった本症例では栓回収療法をい両側 ICA の再開通が得たが良好な結果にはつながらなかった本症例の診断において当初は両側同時に発症した ICAO との認識は少なく 0 側は慢性閉塞でが急性閉塞した可能性を考えたそして再開通療法前に管撮影をった段階で両側急性 ICAO を疑ったものの診断にはらなかった CT 及び MRI の結果から急性閉塞の可能性がよりく ASPECTS-DWI が低い右 ICA の再開通療法を先した治療適応や治療戦略の判断に苦慮した両側 ICA ともに急性閉塞と診断できるのは high density MCA sign が両側性にある場合や MRI DWI の虚領域が両側とも較的広い場合に限られるがもし当初より両側急性 ICAO と診断できれば急速に脳虚が進することが予想されることからより救出できる可能性がい ASPECTS-DWI のい側から再開通療法をうことを考慮していいかもしれないしかし急性期再開通療法は限られた時間の中で病態の把握から治療へと結びつけねばならず high density 0 MCA sign が明瞭ではなく MRI DWI の虚領域がさい側は慢性閉塞と判断し

11 急性閉塞で間違いがないであろう ASPECT の低い側から治療することになるのは致しないと思われるしかし稀ながら本例のような両側 ICAO の例もあることを念頭に置いた上で管内治療に臨む必要がある本症例は発症時より重症であったが clinical-diffusion mismatch があり治療適応と判断した両側 ICA とも穿刺から再開通まで 0 分以内発から再開通まで 0 分以内に TICI が達成できたにもかかわらず, 両脳半球の広範な梗塞に陥った発症時間以上の脳主幹動脈閉塞に対しても適切に ischemic penumbra を評価すれば再建療法が有効であると DAWN trial にて報告され 0 たが ) 本症例のように画像診断時に penumbra が残存していると考えても急激に脳虚が進することがある急性期再建術においても,ischemic penumbra の therapeutic time window は残存脳液量 ( 脳流量 ) によって規定されることから 0) 本症例では両側 ICA の閉塞により対側からの前交通動脈や質動脈を介した側副が期待できず急激に脳虚が進したと考えられたまた本症例では PcomA を介した側副がみとめられなかったことも原因のつであろう元々 PcomA が発達不良であったか ICA の PcomA 起始部も塞栓により閉塞していたかの判断は難しいが右側は前者左側は後者であった可能性が考えられる今回 perfusion imaging をっていないため正確な評価はできていないが残存脳流が常に少なかったことが予後不良であっ 0 た最の原因と考えられる脳主幹動脈閉塞に対する栓回収療法の的は

12 術前に正確に ischemic penumbra を評価し救える脳虚領域を適切に再建することである両側同時 ICAO のように較的短時間で再開通が得られも予後の改善につながらない場合があり, 検査施によるタイムロスがデメリットであるが perfusion imaging によって残存脳流を術前に評価することは適切に治療適応を判断する上で重要である今後は画像診断技術が進み短時間で正確に ischemic penumbra を評価できるようになれば両側同時 ICAO 等の稀な病態に対しても治療適応が明確になると思われる 0 結語両側同時に発症した塞栓性 ICA 閉塞を経験した栓回収療法をい再開通が得られたが脳虚が急速に進し転帰不良であった両側同時 ICAO の適切な病態把握と管内治療を含む治療針の判断が重要である利益相反筆頭著者および共著者全員が利益相反はない

13 References. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al; HERMES collaborators. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 0; :.. Spiotta AM, Chaudry MI, Hui FK, et al. Evolution of thrombectomy approaches and devices for acute stroke: a technical review. J NeuroIntervent Surg 0; :.. Browne WT, Wijdicks EF, Parisi JE, et al. Fulminant brain necrosis from atrial 0 myxoma showers. Stroke ; : Chisci E, Ercolini L, Romano E, et al. Successful hybrid management of extensive thromboembolism of the innominate trunk, right subclavian artery, bilateral common carotid artery, and pulmonary embolism. Ann Vasc Surg 0; : e-.. Kwon SU, Lee SH, Kim JS. Sudden coma from acute bilateral internal carotid artery territory infarction. Neurology 00; :., Takahashi K, Matsui R, Yamagata S, et al. Cerebral infarction throughout both internal carotid arteries detected by diffusion-weighted MRI. Stroke 00; : 智, 沖修, 笠原英敬ら. 同時期に両側内頸動脈閉塞を来たしたと考 0

14 えられた症例. No Shinkei Geka ; :.. Zubkov AY, Klassen BT, Burnett MS, et al. Bilateral internal carotid artery occlusions resulting in near total acute brain infraction. Neurocrit Care 00; :.. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy to hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med 0 Nov. doi: 0.0/NEJMoa0. [Epub ahead of print] 0. Ueda T, Sakaki S, Yuh WTC, et al. Outcome in acute stroke with successful intra-arterial thrombolysis and predictive value of initial single-photon 0 emission-computed tomography. J Cereb Blood Flow Metab ; : -0.

15 Figure legends Fig. A: a high density area was observed in the right middle cerebral artery (hyper dense MCA sign) on head CT. B and C: MRI diffusion-weighted image of onset showing high intensities bilaterally dominantly in the right side. D: MRI FLAIR demonstrating a faint high intensity change in the right frontal lobe and intra arterial signal along the sulcus. E and F: MRA revealed the absence of bilateral internal carotid artery. 0 Fig. Right (A) and left (B) common carotid angiograms of anterior-posterior view showing bilateral ICA occlusion. Fig.

16 A: right internal carotid angiogram obtained after thrombus aspiration in ICA with a Penumbra system revealed the occlusion of middle cerebral artery. B: stent-retriever was deployed across the thrombus in MCA and immediate flow restoration was observed. C and D: right MCA was completely recanalized but flow of right ACA A segment was distracted (TICI B). Fig. A: left internal carotid angiogram obtained after thrombus aspiration in ICA with a 0 Penumbra system revealed thrombus remained in ICA-tip and MCA. B: stent-retriever was deployed across the thrombus in MCA. C and D: left MCA and ACA were completely recanalized (TICI ). Fig. A and B: head CT obtained immediately after intervention demonstrating obvious low

17 density and edematous changes in bilateral hemisphere with left side dominancy. Contrast agent was accumulated in left basal ganglia. C: CT obtained the day after onset showing bilateral large infarctions and severe brain edema. Table Summary of previous reports on acute bilateral carotid artery occlusion. A and B: head CT obtained immediately after intervention demonstrating 0 obvious low density and edematous changes in bilateral hemisphere with left side dominancy. Contrast agent was accumulated in left basal ganglia. C: CT obtained the day after onset showing bilateral large infarctions and severe brain edema. Table Summary of previous reports on acute bilateral carotid artery occlusion.

Microsoft PowerPoint - Horie review

Microsoft PowerPoint - Horie review 急性期脳梗塞治療における血管内治療の重要性 ~Trevo R XP ProVue Retriever の実力 ~ 急性期脳梗塞治療に対するチーム連携と挑戦長崎大学脳神経外科堀江信貴筆頭演者は日本脳神経外科学会への COI 自己申告を完了しております本演題の発表において開示すべき COI はありません Jeffrey L. Saver et al. Stroke.2006;37:263-266.