Chapter2-CQ5-4 Ⅱ 脳梗塞 TIA 1 脳梗塞急性期 1-8 脳動脈 : 血管内再開通療法 ( 機械的血栓回収療法局所線溶療法その他 ) 推奨 1. 前方循環系の主幹脳動脈 ( 内頚動脈または中大脳動脈 M1 部 ) 閉塞と診断され画像診断などに基づく治療適応判定がなされた急性期

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えりかうなだ
4 years ago
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1 Chapter2-CQ5-4 Ⅱ 脳梗塞 TIA 1 脳梗塞急性期 1-8 脳動脈 : 血管内再開通療法 ( 機械的血栓回収療法局所線溶療法その他 ) 推奨 1. 前方循環系の主幹脳動脈 ( 内頚動脈または中大脳動脈 M1 部 ) 閉塞と診断され画像診断などに基づく治療適応判定がなされた急性期脳梗塞に対し遺伝子組み換え組織プラスミノゲンアクティベータ (rt-pa アルテプラーゼ ) 静注療法を含む内科治療に加して発症 6 時間以内に主にステントリトリーバー ( グレードA) または血栓吸引カテーテル ( グレードB) を用いた血管内治療 ( 機械的血栓回収療法 ) を開始することが強く勧められる ( グレードA) わが国では保険適用された脳血栓回収用機器 (Merci Penumbra Solitaire Trevo Revive) による血管内治療が保険適用されておりを使用し経皮経管的脳血栓回収用機器適正使用指針第 2 版に従って定められた実施医療機関において適切な症例選択と手技によって行わねばならない 2. 発症後 6 時間以内であっても治療開始および再開通までの時間が早いほど良好な転帰が期待できるこのため患者が来院した後少しでも早く血管内治療 ( 機械的血栓回収療法 ) を行うことが勧められる ( グレード A) 3. 最終健常確認時刻から 6 時間を超えた内頚動脈または中大脳動脈 M1 部の急性閉塞が原因と考えられる脳梗塞では神経徴候と画像診断に基づく治療適応判定を行い最終健常確認時刻から 16 時間以内 ( グレードA) あるいは24 時間以内 ( グレードB) に血管内治療 ( 機械的血栓回収療法 ) を開始することが勧められるわが国では経皮経管的脳血栓回収用機器適正使用指針第 3 版に従って症例ごとに適応を慎重に検討する必要がある 4. 神経脱落症候を有する中大脳動脈塞栓性閉塞においては来院時の症候が中等症以下で CT 上梗塞巣を認めないか軽微な梗塞にとどまり発症から 6 時間以内に治療開始が可能な症例に対しては経動脈的な選択的局所血栓溶解療法が勧められる ( グレードB) ただし発症後 4.5 時間以内に薬剤投与が可能な患者に対してはアルテプラーゼ静注療法が第一選択となっていることに留意する 5. アルテプラーゼ静注療法が無効または非適応の場合も上記 1~3の推奨に従って原則として発症から8 時間以内の主幹脳動脈閉塞による急性脳梗塞に対し画像診断などに基づいた適切な症例選択の上で脳血栓回収用機器による血管内治療 ( 機械的血栓回収療法 ) を行うことを考慮しても良い ( グレードC1) エビデンス 1. 血管内治療 ( 機械的血栓回収療法 ) まずMerciリトリーバーを用いて発症 8 時間以内に治療を開始した経皮経管的脳血栓回収療法の治療成績が報告され再開通が得られた場合の転帰は得られなかった場合より有意に良好で 1

2 あった 1) Penumbraシステムは発症 8 時間以内に治療を開始し再開通を獲得した症例の転帰が非再開通例に比べ良好な傾向がみられた 2) ステント型脳血栓回収機器 ( ステントリトリーバー ) は発症 8 時間以内に Solitaire Trevoを用いた治療成績が報告されいずれも Merciリトリーバーとの比較が行われ再開通率および臨床転帰においてステントリトリーバーの有効性が示された 3 4) ( レベル2) 次に rt-pa 静注療法単独群と脳血栓回収療法を含む血管内治療加群との比較研究 5) rt-pa 静注を含む標準治療と本療法との比較研究 6) rt-pa 静注療法と本療法の比較研究 7) が行われたが本療法の有効性は示されなかった ( レベル2) 2014 年から2015 年にかけて報告された5つのランダム化比較試験 (Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands: MR CLEAN 1) Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion with Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times:ESCAPE 2) Extending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits-Intra-Arterial:EXTEND-IA 3) Solitaire with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment: SWIFT PRIME 4) Randomized Trial of Revascularization with Solitaire FR Device versus Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke Due to Anterior Circulation Large 5) Vessel Occlusion Presenting within Eight Hours of Symptom Onset:REVASCAT ) およびこ 6-9) れらのランダム化比較試験の統合解析により主に発症 6 時間以内の主幹脳動脈閉塞による急性期脳梗塞に対しアルテプラーゼ静注療法を含む内科治療に本療法を加することが患者転帰を改善するという科学的根拠が示された ( レベル1) この 5 研究の登録患者 1,278 例の背景と統合解析およびその層別解析の結果を以下に示す [ アルテプラーゼ静注療法 ] いずれの研究もアルテプラーゼ静注療法の適応症例にはまず静注を開始した上で直ちに治療室へ移動し血管内治療を実施した 5 研究の登録症例のうち 9) 85.3% にアルテプラーゼ静注療法が実施されていたアルテプラーゼ静注療法適応症例に対しそれを投与せず血管内治療を行うことの有効性を検証した報告はないそのため適応症例にはまずアルテプラーゼ静注療法を開始してから血管内治療に移行するべきである一方アルテプラーゼ静注療法の非適応例においては内科治療に加えて血管内治療を行うことが患者転帰を 9) 改善することが示されている ( レベル2) [ 閉塞部位診断 ] 5 研究いずれも CTA( 一部 MRA) で前方循環の主幹脳動脈閉塞が確認された症例のみを対象としており登録症例のうち 90.8% が内頚動脈または中大脳動脈 M1 部の閉塞で M2 閉塞 7.4% 前大脳動脈閉塞 1.8% であった 9) 内頚動脈および中大脳動脈 M1 閉塞以外の血管閉塞に対する本治療の有効性は十分には示されていないため症例ごとに適応を検討する必要がある [CT 虚血所見 ] 5 研究のうち 2 研究では単純 CTでの早期虚血変化の有無を組み入れ基準に含まなかった全登録症例の 90.5% はAlberta Stroke Program Early CT Score(ASPECTS)6 点以上で 5 点以下の層別解析では転帰改善効果はみられなかった 9) ASPECTSが5 点以下の本治療の有効性は十分には示されていないため症例ごとに適応を検討する必要がある [ 時間 ] 5 研究のうち 3 研究で発症から治療開始までの時間が 6 時間以内 REVASCAT 5) では8 時間以内 ESCAPE 2) では12 時間以内の症例を対象とし血管内治療に割り付けられた 634 例の発症から再開通獲得までの時間は中央値 4 時間 46 分であった再開通までの時間が早いほど転帰良好 (3か月後 modified Rankin Scaleスコア 0~2) を獲得する可能性が高く 1 時間の遅延によりその可能性が 5.2% 減少した 10) ( レベル1) アルテプラーゼ静注療法と同様少しでも早く治療を開始することが勧められる 2

3 [ 年齢 ] 80 歳以上の転帰は 80 歳未満に比べて不良ではあるが 80 歳以上の血管内治療群における転帰良好獲得の調整オッズ比は 3.68(95% 信頼区間 1.95~6.92) であり 80 歳未満 2.44(95% 信頼区間 1.70~3.50) と同様に血管内治療の効果が期待できる 9) [NIHSS] NIHSS スコアの登録基準は研究により異なるが下限は 0~8 点に設定され上限は 1 研究で 29 点と設定されていたのみで他は制限を設けていなかった 5 研究の統合解析における層別解析では NIHSS スコア 10 点以下の 177 症例における治療効果は示されなかったものの 11~ 15 16~20 21 点以上ではいずれも血管内治療の有効性が示された 9) 軽症例に対する本治療の実施については症例ごとに適応を検討する必要がある Contact Aspiration Versus Stent Retriever for Successful Revascularization (ASTER) a) では発症 6 時間以内の前方循環系の主幹動脈閉塞による急性期脳梗塞に対する第一選択の血栓回収機器として血栓吸引カテーテルとステントリトリーバーを比較し再開通率や 90 日後の転帰に有意差がないことが示された ( レベル 2) 血栓吸引カテーテルを第一選択の機器として使用することを考慮して良い 2018 年に報告された 2 つのランダム化比較試験 (DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo:DAWN b) Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke:DEFUSE3 c) ) により発症または最終健常確認時刻から時間の経過した急性期脳梗塞においても神経徴候と画像診断にもとづいて対象症例を選択することで血管内治療 ( 機械的血栓回収療法 ) が内科治療に比べて患者転帰を改善するという科学的根拠が示された DAWN では最終健常確認時刻から 6~24 時間の内頚動脈または中大脳動脈 M1 部閉塞による急性期脳梗塞で神経徴候と虚血コア体積のミスマッチ (clinical imaging mismatch: CIM) を有する症例においてステントリトリーバーを用いた機械的血栓回収療法が内科治療に比べて患者の転帰を改善させた虚血コア体積は DWI または CT perfusion の脳血流画像で自動解析ソフト RAPID (ischemaview 社 ) を用いて計測し CIM の定義は 80 才以上では NIHSS 10+ 虚血コア <21 ml 80 才未満では NIHSS 10+ 虚血コア <31mL または NIHSS 20+ 虚血コア <51mL とされた b) ( レベル 2) DEFUSE3 では最終健常確認時刻から 6~16 時間の ICA または MCA M1 閉塞による急性期脳梗塞で RAPID により target mismatch ( 虚血コア <70mL かつ mismatch ratio >1.8) を有すると判定された症例において機械的血栓回収療法が内科治療に比べて患者の転帰を改善させることが示された c) ( レベル 2) ただし我が国においては RAPID( 我が国では未承認 ) をはじめとする虚血コア体積を迅速に計測可能なソフトウェアが普及していないことから症例ごとに適応を慎重に検討する必要があるこのようにこれらの結果は前方循環の主幹脳動脈 ( 内頚動脈または中大脳動脈 M1 部 ) 閉塞と診断され画像診断などに基づく治療適応判定がなされた症例を対象とし主にステントリトリーバーを用いた血管内治療を迅速に行うことで達成されたものである後方循環系の主幹脳動脈閉塞や中大脳動脈 M2 部以遠などの末梢血管閉塞吸引のみの再開通療法発症 6~12 時間以降あるいは発症時間不明の脳梗塞などに関しては未だ血管内治療の有効性を確立するまでの知見が集積されていないことに十分留意すべきである本療法の実施者は経皮経管的脳血栓回収用機器適正使用指針第 2 版第 3 版 (2015 年 4 月 2018 年 3 月 ) の内容を十分に理解した上で適切な症例選択と手技によって行わねばならない 11) d 2. 経動脈的局所血栓溶解療法遺伝子組み換え prourokinase(r-prouk) を用いた経動脈的局所血栓溶解療法は来院時の NIHSS スコアが 4~29 で CT 上梗塞巣がなく発症 6 時間以内に治療開始可能な中大脳動脈塞栓性閉塞に 3

4 おいて有効であると報告された 8 9) ( レベル2) さらにわが国で行われたウロキナーゼを用いた経動脈的局所血栓溶解療法の研究でも脳梗塞の画像診断の標準化や局所血栓溶解療法の治療手技の標準化がなされたが来院時の NIHSSスコアが 4~22と中等症以下 CT 上梗塞巣がないまたは軽微な所見に留まり発症 6 時間以内に治療開始可能な中大脳動脈塞栓性閉塞において社会復帰率 10) に優れると報告された ( レベル2) これらの 3つの研究の統合解析結果も示され一定条件を満たした中大脳動脈塞栓性閉塞例に対する急性期経動脈的局所血栓溶解療法は 3か月後転帰は良好死亡は対照群と同等との結果であったが 24 時間以内の症候性頭蓋内出血は治療群に多く見られた 11) ( レベル1) ただしこれらの治療法はアルテプラーゼ静注療法との併用は行えずかつ発症後 4.5 時間以内に薬剤投与が可能な患者に対してはアルテプラーゼ静注療法が第一選択となっていることに留意するまた機械的血栓回収療法とは異なり症候性頭蓋内出血の発症率が高いことも留意する必要があるその他の部位 ( 内頚動脈椎骨脳底動脈 ) 条件における多くの局所急性血栓溶解療法の報告は症例集積研究のエビデンスレベルにとどまっており 12) 勧告を行うための十分な資料がない ( レベル4) 3. 経皮的血管形成術 / ステント留置術急性期の経皮的血管形成術 / ステント留置術についての報告は患者対照研究症例集積研究のエビデンスレベルにとどまっており 13 14) 勧告を行うための十分な資料がない ( レベル4) [ 引用文献 ] 1)Flint AC, Duckwiler GR, Budzik RF, Liebeskind DS, Smith WS. Mechanical thrombectomy of intracranial internal carotid occlusion:pooled results of the MERCI and Multi MERCI Part I trials. Stroke 2007;38: )The Penumbra Pivotal Stroke Trial Investigators:The Penumbra Pivotal Stroke Trial. Safety and effectiveness of a new generation of mechanical devices for clot removal in intracranial large vessel occlusive disease. Stroke 2009;40: )Saver JL, Jahan R, Levy EI, Jovin TG, Baxter B, Nogueira RG, et al. Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT):a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet 2012;380: )Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R, Jovin TG, Albers GW, Walker GA, et al. Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke(trevo 2):a randomised trial. Lancet 2012;380: )Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, Yeatts SD, Khatri P, Hill MD, et al. Endovascular therapy after intravenous t-pa versus t-pa alone for stroke. N Engl J Med 2013;368: )Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, Alger JR, Nenov V, Ajani Z, et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med 2013;368: )Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, Sgoifo A, Ponzio M, Sterzi R, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2013;368: )Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372:

5 2)Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: )Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Churilov L, Yassi N, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015;372: )Saver JL, Goyal M, Bonafe A, Diener HC, Levy EI, Pereira VM, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-pa vs. t-pa alone in stroke. N Engl J Med 2015;372: )Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, Molina CA, Rovira A, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372: )Yarbrough CK, Ong CJ, Beyer AB, Lipsey K, Derdeyn CP. Endovascular Thrombectomy for Anterior Circulation Stroke : Systematic Review and Meta - Analysis. Stroke 2015;46: )Badhiwala JH, Nassiri F, Alhazzani W, Selim MH, Farrokhyar F, Spears J, et al. Endovascular Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke : A Meta - analysis. JAMA 2015; 314: )Sardar P, Chatterjee S, Giri J, Kundu A, Tandar A, Sen P, et al. Endovascular therapy for acute ischaemic stroke : a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2015;36: )Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke:a meta - analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016;387: )Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, Menon BK, Majoie CB, Dippel DW, et al. Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke:A Metaanalysis. JAMA 2016;316: a) SSS3F01299 Lapergue B, Blanc R, Gory B, Labreuche J, Duhamel A, Marnat G, et al. Effect of Endovascular Contact Aspiration vs Stent Retriever on Revascularization in Patients With Acute Ischemic Stroke and Large Vessel Occlusion: The ASTER Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;318: b) SSS3F04279H Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med 2018;378: c) SSS3F04277H Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med 2018;378: ) 峰松一夫, 飯原弘二, 小笠原邦昭, 他. 経皮経管的脳血栓回収用機器適正使用指針 ( 第 2 版 ) 2015 年 4 月. 脳卒中 2015;37:

6 d) SSS3J00002H 岩間亨, 飯原弘二, 小笠原邦昭, 他. 経皮経管的脳血栓回収用機器適正使用指針 ( 第 3 版 )2018 年 3 月. 脳卒中 2018;40: )del Zoppo GJ, Higashida RT, Furlan AJ, Pessin MS, Rowley HA, Gent M. PROACT:a phase randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke. PROACT Investigators. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. Stroke 1998;29: )Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT Ⅱ study:a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA 1999;282: )Ogawa A, Mori E, Minematsu K, Taki W, Takahashi A, Nemoto S, et al. Randomized trial of intraarterial infusion of urokinase within 6 hours of middle cerebral artery stroke: the middle cerebral artery embolism local fibrinolytic intervention trial(melt)japan. Stroke 2007;38: )Fields JD, Khatri P, Nesbit GM, Liu KC, Barnwell SL, Lutsep HL, et al. Meta-analysis of randomized intra-arterial thrombolytic trials for the treatment of acute stroke due to middle cerebral artery occlusion. J Neurointerv Surg 2011;3: )Lindsberg PJ, Mattle HP. Therapy of basilar artery occlusion:a systematic analysis comparing intra-arterial and intravenous thrombolysis. Stroke 2006;37: )Levy EI, Ecker RD, Horowitz MB, Gupta R, Hanel RA, Sauvageau E, et al. Stent-assisted intracranial recanalization for acute stroke:early results. Neurosurgery 2006;58: )Nakano S, Iseda T, Yoneyama T, Kawano H, Wakisaka S. Direct percutaneous transluminal angioplasty for acute middle cerebral artery trunk occlusion:an alternative option to intra-arterial thrombolysis. Stroke 2002;33:

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