Japanese Journal of Acute Care Surgery 2018; 8: 163~167 原著特集 : 胸部縦郭における ACS の治療戦略大動脈食道瘻治療に対する胸腔鏡下食道切除の安全性海老原裕磨 1), 七戸俊明 1), 倉島庸 1), 村上壮一 1), 松居喜郎 2

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てるえさかわ
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1 原著特集 : 胸部縦郭における ACS の治療戦略大動脈食道瘻治療に対する胸腔鏡下食道切除の安全性海老原裕磨, 七戸俊明, 倉島庸, 村上壮一, 松居喜郎 2), 平野聡要旨はじめに大動脈食道瘻(aortoesophageal fistula;aef) は, 死亡率の高い疾患であるが, その治療成績は向上している AEF 治療には, 出血制御のための胸部ステントグラフト (thoracic endovascular aortic repair;tevar) の内挿と, 食道切除を行う必要がある北海道大学病院 ( 以下, 当院 ) では,AEF に対する食道切除に際し, 低侵襲性の点から胸腔鏡下食道切除術 (video-assisted thoracoscopic surgery-esophagectomy;vats-e) を適応としている今回, その治療成績につき報告する対象方法 2009 年 1 月 2017 年 12 月に当院にて AEF に対し VATS-E を施行した 6 症例を対象とし, 手術成績ならびに術後経過につき検討を行った結果年齢中央値は 70(64 74) 歳, 男性 5 例, 女性 1 例食道切除前 TEVAR 内挿は 5 症例に施行されており, そのうち 3 症例に一期的動脈消化管再建を施行した VATS-E 手術時間中央値は 146( ) 分であり全症例で開胸移行なく切除可能であった 3 症例が自宅退院となり, 在院死亡は 3 症例であった結語 AEF に対する低侵襲治療としての VATS-E は安全に施行可能であったキーワード大動脈食道瘻, 胸部ステントグラフト, 胸腔鏡下食道切除術はじめに大動脈食道瘻 (aortoesophageal fistula;aef) は, ま手術成績につき報告する対象れであるが死亡率の高い病態として知られているしかし, 最近では胸部ステントグラフト (thoracic endovascular 2009 年 1 月 2016 年 12 月に当院にて AEF に対し VATS-E を施行した 6 症例を対象とした aortic repair;tevar) の導入により治療成績も向上してきている一般的に AEF 治療には, 出血制御のた方法 1. 当院における AEF に対する段階的治療戦略 (Figure まず,TEVAR による出血コントロールを行い, 待機的に感染源の除去 (VATS-E, 胸腔ドレナージ ) を行う VATS-E 終了後に患者の全身状態を考慮し, 大動脈置換術, 食道再建術を行うめの TEVAR 内挿後に食道切除ならびに大動脈置換を行う食道切除には右開胸, 大動脈置換術には左開胸が用いられているが, 北海道大学病院 ( 以下, 当院 ) では食道切除に際し, 低侵襲性を考慮した開胸を行わない胸腔鏡下食道切除術 (video-assisted thoracoscopic surgeryesophagectomy;vats-e) を導入している本稿では, 当院における AEF に対する治療戦略ならびに VATS-E の 2. 第 1 期治療 :TEVAR による出血コントロール出血性の AEF に対する初期治療としての TEVAR による出血コントロールを行う所属 : 北海道大学大学院医学研究院消化器外科 Ⅱ 2) 北海道大学大学院医学研究院循環器呼吸器外科著者連絡先 : 札幌市北区北 15 条西 7 丁目北海道大学大学院医学研究院消化器外科 Ⅱ 受付日 :2018 年 4 月 2 日 / 採用日 :2018 年 12 月 5 日 3. 第 2 期治療 : 感染源の除去 (VATS-E, 胸腔ドレナージ ) 1 手術適応 AEF に対する VATS-E の手術適応基準は全身麻酔が可能である手術希望がある ( 自らの意思を示すことが 163

Figure 1 Therapeutic strategy for aortoesophageal fistula in our institution AEF: aortoesophageal fistula TEVAR: thoracic endovasucular aortic repair VATS-E: video-assisted thoracoscopic

2 Figure 1 Therapeutic strategy for aortoesophageal fistula in our institution AEF: aortoesophageal fistula TEVAR: thoracic endovasucular aortic repair VATS-E: video-assisted thoracoscopic surgery-esophagectomy Figure 2 Prone position Video-assisted thoracoscopic surgery- esophagectomy A: After artificial pneumothorax (8-10 mmhg)is established with a 12-mm trocar in the 9th intra-costal space(ics), three operating trocars (5 or 12-mm, 3rd, 5th, 7th ICS)are placed. B: The esophagus was resected, aortoesophageal fistula (arrow)was confirmed under the thoracoscopic view. できる ) 1 秒量が 1L 以上ある ( あると予想される ) の 3 項目としている 2 VATS-E 術式導入初期では, 用手補助下胸腔鏡下食道切除術 (handassisted thoracoscopic surgery;hats) 2) を行ってきたが, 2010 年からは分離肺換気が不要な両肺換気下の腹臥位による完全胸腔鏡下食道切除術を導入している 3) (Figure 2) 3 Decision making ( 第 3 期治療を連続施行するか否かの判断 ) VATS-E 終了後に患者の全身状態を考慮し,2 期に引き続き第 3 期治療 ( 動脈置換術, 食道再建術 ) まで施行するか否かを判断する AEF に対する第 2, 第 3 期治療の連続施行は患者の状態や血管外科医の体制によって制限されるものであり, それらを慎重に判断し治療戦略を立てる第 3 期治療を連続しない場合には唾液瘻胃瘻造設のみを行う 4. 第 3 期治療 : 大動脈置換術, 食道再建術 VATS-E 終了後, 全身状態を考慮し開胸に耐え得ると判断した場合には右側臥位にて人工血管置換術を施行する人工血管置換時には感染予防の目的に後縦隔経路で挙上した胃管の大網で人工血管を被覆する (Figure 3) 食道は奇静脈レベルで切離を行い, 極力大網を付けた状態で胃管作成を行う High risk 症例に対しては, 状況に応じて食道再建術を施行せずに唾液瘻胃瘻造設のみを行うが, 感染予防の目的で大網を置換人工血管に被覆するが, 状態回復後に再建を行う際には胃管の使用が困難となり, 空腸や回結腸を用いた食道再建法を選択する結果年齢中央値は 70(64 74) 歳で, 男性 5 例, 女性 1 例であったすべて胸部大動脈瘤食道穿破症例であり, うち 1 例は大動脈置換後の吻合部感染瘤の食道穿破症例であった VATS-E 前に TEVAR 内挿術を施行された症例は 5 例であった人工血管置換術後の症例では TEVAR 内挿術を施行していない VATS-E 手術時間中央値は 146( ) 分であり, 全例で開胸手術に移行することなく, 鏡視下で手術を完遂できた 6 例中,3 症例で第 2 期治療の 164

Figure 3 Replacement of aorta Reconstruction of the aorta with the removal of intra-aortic covered stent and replacement with a prosthetic graft.

Figure 4 Post-operative course of entire patients Thoracic endovascular aortic repair (TEVAR)was performed in five patients (83.3%).

3 Figure 3 Replacement of aorta Reconstruction of the aorta with the removal of intra-aortic covered stent and replacement with a prosthetic graft. The greater omentum (arrow), which was pull up with gastric conduit, was used for omental flap plombage to cover the aortic graft. Figure 4 Post-operative course of entire patients Thoracic endovascular aortic repair (TEVAR)was performed in five patients (83.3%). Three patients underwent aortic replacement with artificial graft and esophageal reconstruction was possible(blue line). HATS: hand-assisted thoracoscopic esohagectomy PP-E: prone position esophagectomy NOMI: non-occluise mesenteric ischemia VATS-E から連続して第 3 期治療までを一期的に施行可能であったそのうち 1 症例では動脈置換後の瘻孔であり動脈非置換とし食道切除再建を行ったが, 術後出血により緊急的に胃管切除と大動脈置換および大網被覆術を施行したその後,1 カ月後に遊離空腸グラフトにより消化管再建を行った第 2 期の VATS-E と第 3 期治療の大動脈置換との間に一定期間をおいて分割手術とした症例は 3 例であった一期的手術を施行した 3 症例は, いずれも自宅退院しているが, 分割手術となった 3 症例ではすべて在院死亡となった死因の内訳は, 非閉塞性腸管虚血が 2 例, 上腸間膜動脈血栓症が 1 例であった (Figure 4) 考察 AEF は病態が複雑であり, 侵襲の大きな外科治療でしか救命できないが, その救命率は低いしかし, 最近の TEVAR の導入により治療成績も向上しつつあるまた, 従来の開胸手術では, 瘻孔周囲を中心とした癒着の存在や 165

4 術中の片肺換気による酸素化の問題から, 手術成績は不良とされてきたしかし, 近年では食道切除再建における鏡視下手術導入により, 治療成績の改善が期待されている 4) 当院では, 出血性の AEF に対する初期治療としての TEVAR は, 動脈置換術ならびに食道再建術における bridging therapy( 橋渡し治療 ) として有用と考えている Jonker ら 5) は AEF に対して TEVAR 後 30 日以内に食道切除を行った症例で死亡率が低かったとしており, 当院でも TEVAR 挿入後は数日以内に準緊急手術として VATS-E を考慮することとしている時に,TEVAR 挿入後に食道へのドレナージと抗菌薬が奏功し, 全身状態の改善が得られた場合, そのまま保存治療を継続し得るとの印象を与えるが, 持続的な感染源となり得る食道と大動脈との交通を速やかに取り除くことが重要と考えているまた AEF 症例では, 長期にわたる摂食障害や慢性的な感染状態が続いているため, 栄養状態を含めた全身状態が不良となって受診される場合が多いそのため,TEVAR 後の早期食道切除とともに栄養状態改善が手術成績に重要と考える消化器外科領域における鏡視下手術手技の向上や新たな機器の開発に伴い, 同手技の適応は大いに広がりつつある胸腔鏡下食道手術は 1993 年に Cushieri 6) が初めて報告し, わが国でも 1996 年に Akaishi ら 7) により報告され, 国内各施設にて導入されつつある当院でも,1996 年より食道癌に対し手術侵襲の軽減を目的に VATS-E を導入し, AEF に対する胸腔鏡下食道切除を 2009 年より導入している 4) VATS-E における低侵襲性について Nagpal ら 8) は 12 の研究による meta-analysis を行い, 胸腔鏡手術群 672 例と開胸群 612 例を比較し報告しているそのなかで, 胸腔鏡手術群は手術時間が延長したが, 有意に出血量が少なく, 在院日数や ICU 滞在期間が減少し, 加えて術後呼吸器合併症の割合が少なかったとしているさらなる低侵襲化を目指した腹臥位両肺換気による VATS-E では, 術中の P/F 比が良好に維持されたと報告されている 9) その理由として肺圧排に用いる人工気胸圧や, 人工呼吸器による換気圧および PEEP により肺胞細血管床が内外から圧排され, 非換気側肺のシャント血流量が減少するためと考えられるとしている食道癌に対する HATS と腹臥位の手術成績の比較は Fukuda ら 3) が検討し, 腹臥位手術が出血量の減少ならびに術後合併症軽減の点で有用であることを報告している AEF の治療には食道切除と大動脈置換が必要となるが, 食道切除には通常, 右開胸が必要であり, 大動脈置換には左開胸が必要であるそのため,AEF 外科治療における低侵襲性を考慮すると食道切除には開胸を行わない胸腔鏡が有利であると考える治療の strategy として, 単に TEVAR のみでは在院死亡が 75% と報告されており, 感染源となる食道切除は必須と結論されている 10) その際には, 留置したステントグラフトはもちろん, すでに感染が及んでいると考えられる周囲組織を大動脈を含めて一括に摘出し, グラフトによる大動脈置換, および大網被覆が推奨される一期的手術においては胃管を使用することができるため, 十分な大網を人工血管に被覆することができ, 感染コントロールには有利である今回の検討においても一期的手術を施行した症例のみが生存しており, 十分量の大網による感染コントロールの重要性が示唆される食道再建術を施行せずに大網被覆のみを行ったとしても, その後に胃管による再建術 1 が可能であるとの報告があるが, 空腸や回結腸再建も選択肢となるため, 状況による判断が必要であるとくに食道再建術の際には消化管吻合を行う必要があり, 術後縫合不全によるグラフト感染, 縦隔炎などが危惧されるため, 再建臓器は慎重に選択する必要があるわれわれは AEF の治療戦略として 3 期に分けた段階的治療を行っており, とくに第 2 期治療 ( 食道切除 ) では, 低侵襲性から VATS-E を適応とし, 現在まで全例に安全に手術が施行できているおわりに AEF 治療における食道切除に際し, 低侵襲治療としての VATS-E は安全に施行可能であると考えられた文献 Jonker FH, Schlosser FJ, Moll FL et al: Outcomes of thoracic endovascular aortic repair for aortobronchial and aortoesophageal fistulas. J Endovasc Ther 2009; 16: )Okushiba S, Ohno K, Itoh K, et al: Hand-assisted endoscopic esophagectomy for esophageal cancer. Surg Today 2003; 33: )Fukuda N, Shichinohe T, Ebihara Y, et al: Thoracoscopic esophagectomy in the prone position versus the lateral position (Hand-assisted thoracoscopic surgery): A retrospective cohort study of 127 consecutive esophageal cancer patients. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017; 27: )Toshiaki Shichinohe, Satoru Wakasa, Suguru Kubota, et al: One-stage radical operation of aortoesophageal fistulacombination of VATS esophagectomy and open aortic surgery: report of a case. Esophagus 2013; 10: )Jonker FH, Heijmen R, Trimarchi S, et al: Acute management of aortobronchial and aortoesophageal fistulas using thoracic endovascular aortic repair. J Endovasc Ther 2009; 50: )Cuschieri A: Endoscopic subtotal oesophagectomy for cancer using the right thoracoscopic approach. Surg Oncol 1993; 2: )Akaishi T, Kaneda I, Higuchi N, et al: Thoracoscopic enbloc total esophagectomy with radical mediastinal 166

5 lymphadenectomy. J Thoracic Cardiovasc Surg 1996; 112: )Nagpal K, Ahmed K, Vats A, et al: Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer? A meta-analysis. Surg Endosc 2010; 24: )Saikawa D, Okushiba S, Kawata M, et al: Efficacy and safety of artificial pneumothorax under two-lung ventilation in thoracoscopic esophagectomy for esophageal cancer in the prone position. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2014; 62: )Hollander JE, Quick G: Aortoesophageal fistula: a comprehensive review of literature. Am J Med 1991; 91: Kubota S, Shiiya N, Shingu Y et al: Surgical strategy for aortoesophageal fistula in the endovascular era. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2013; 61: Thoracoscopic esophagectomy for aortoesophageal fistula Yuma Ebihara, Toshiaki Shichinohe, Yo Kurashima, Soichi Murakami, Yoshiro Matsui 2), Satoshi Hirano Department of Gastroenterological Surgery Ⅱ, Hokkaido University Faculty of Medicine Department Cardiovascular and Thoracic Surgery, Hokkaido University Faculty of Medicine 2) Background:Aortoesophageal fistula (AEF)is an uncommon but one of highly fatal conditions. There are surgical, endoscopic and interventional radiological treatment options, however, definitive treatment is the surgical intervention. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)has been gradually accepted as a substitution for thoracotomy to reduce the invasiveness of the surgery as radical surgery for esophageal cancer. We aimed to evaluate a feasibility of VATSesophagectomy (VATS-E)for AEF in this study. Material and methods:between 2009 and 2017, we retrospectively reviewed clinical charts of six patients who underwent VATS-E for AEF. Results:The median thoracoscopic time was 146 min (range, min). None of the patients were converted to open surgery. Thoracic endovascular aortic repair (TEVAR)was performed five patients (83.3%). Four patients underwent aortic replacement with artificial graft. Esophageal reconstruction was possible in three patients. Conclusion:TEVAR and VATS-E are feasible for the treatment of AFE. Further accumulation of cases is necessary to establish safe and secure surgical strategy for AEF. KeyWords: aortoesophageal fistula, thoracic endovascular aortic repair, video-assisted throracoscopic surgery-esophagectomy 167

背景急性大動脈解離は致死的な疾患である. 上行大動脈に解離を伴っている急性大動脈解離 Stanford A 型は発症後の致死率が高く, それ故診断後に緊急手術を施行することが一般的であり, 方針として確立されている. 一方上行大動脈に解離を伴わない急性大動脈解離 Stanford B 型の治療方法

背景急性大動脈解離は致死的な疾患である. 上行大動脈に解離を伴っている急性大動脈解離 Stanford A 型は発症後の致死率が高く, それ故診断後に緊急手術を施行することが一般的であり, 方針として確立されている. 一方上行大動脈に解離を伴わない急性大動脈解離 Stanford B 型の治療方法学位論文の要約 Mid-Term Outcomes of Acute Type B Aortic Dissection in Japan Single Center ( 急性大動脈解離 Stanford B 型の早期遠隔期成績 ) 南智行横浜市立大学医学研究科外科治療学教室 ( 指導教員 : 益田宗孝 ) 背景急性大動脈解離は致死的な疾患である. 上行大動脈に解離を伴っている急性大動脈解離

Japanese Journal of Acute Care Surgery 2018; 8: 163~167 原著特集 : 胸部 縦郭における ACS の治療戦略 大動脈食道瘻治療に対する胸腔鏡下食道切除の安全性 海老原裕磨 1), 七戸俊明 1), 倉島庸 1), 村上壮一 1), 松居喜郎 2

Japanese Journal of Acute Care Surgery 2018; 8: 163~167 原著特集 : 胸部縦郭における ACS の治療戦略大動脈食道瘻治療に対する胸腔鏡下食道切除の安全性海老原裕磨 1), 七戸俊明 1), 倉島庸 1), 村上壮一 1), 松居喜郎 2