日本消化器外科学会雑誌第48巻8号

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しゅんすけはなだて
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1 doi: /jjgs 臨床経験の安全性について村上昌裕清水潤三古賀睦人人羅俊貴川端良平廣田昌紀吉川正人池永雅一長谷川順一独立行政法人労働者健康福祉機構大阪労災病院外科目的 : の適応について, 後方視的に検討しその安全性を明らかにする. 方法 :2011 年 4 月から 2014 年 8 月までに, 当院で急性胆囊炎 ( 軽中等症 ) と診断され, 緊急で腹腔鏡下胆囊摘出術を行った 49 例を対象とし, 手術直前まで抗血栓薬を投与されていた 15 例 ( 投与群 ) を非投与の 34 例 ( 非投与群 ) と比較し, 周術期への影響を検討した. 結果 : 患者背景として投与群が有意に高齢で, 糖尿病の既往が多く,PT の延長を認めた. 手術成績では手術時間, 出血量, 術中術後の合併症に差はなく, 術後在院日数が投与群で有意に長かった. 結語 : は特別な問題もなく施行可能であった. 今後このような症例はさらに増加すると予想されるが, 緊急手術となっても慎重な手術操作を行えば安全に腹腔鏡下胆囊摘出術を施行できる. キーワード : 腹腔鏡下胆囊摘出術, 急性胆囊炎, 抗血栓療法はじめに 2013 年の急性胆管炎胆囊炎診療ガイドラインにおいて, 軽症あるいは中等症 (Grade I or II) の急性胆囊炎に対してはおおよそ発症後 72 時間以内であれば, 入院後早期の胆囊摘出術, 特に腹腔鏡下手術を推奨している 1 ). しかし近年, 人口の高齢化によって基礎疾患に心血管系あるいは脳血管系疾患を有し, 抗血栓薬を投与されている症例が増加しており 2 ) 3 ), 観血的治療時に出血などの合併症が懸念されることから, 緊急手術の適応を慎重にする必要があるが, これについては記載がない. 目的の適応について, 後方視的に検討しその安全性を明らかにする. 対象と方法 2011 年 4 月 ~2014 年 8 月に当院において, 緊急で腹腔鏡下胆囊摘出術を施行した急性胆囊炎 (Grade I or II)49 例を対象とした. このうち基礎疾患に心血管系あるいは脳血管系疾患を有し, 手術直前まで抗血栓薬を投与されていた 15 例 ( 投与群 ) を非投与の 34 例 ( 非投与群 ) と比較し, 周術期への影響を検討した年 2 月 25 日受理別刷請求先 : 村上昌裕堺市北区長曽根町独立行政法人労働者健康福祉機構大阪労災病院外科 723

2 Table 1 List of patients receiving antithrombotic therapy. There were patients receiving multiple drugs. Underlying disease n Drug n Myocardial infraction or angina pectoris 7 Aspirin 6 Cerebral infarction 3 Cilostazol 4 Others 5 Warfarin 3 Clopidogrel 2 Limaprost 2 Ethyl icosapentate 1 Table 2 Patient backgrounds Antithrombotic therapy Non-antithrombotic therapy P value Gender (M:F) 9:6 24: Age (years) 73.7± ±11.1 <0.01 Body mass index 24.2± ± Diabetes mellitus 7 (46.6%) 6 (17.6%) 0.03 WBC ( 10 3 /μl) 12.5± ± CRP (mg/dl) 12.5± ± PLT ( 10 4 /μl) 21.6± ± PT (sec) 72.7± ± PT-INR 1.20± ± APTT (sec) 30.8± ± Grade I:II 11:4 23: Time after onset (day) 2.1± ± 当院での腹腔鏡下胆囊摘出術は, 基本的に 4 孔式のいわゆるフランス式スタイルで Calot 三角を展開する逆行式胆囊摘出術を行っている. 器具は剥離鉗子および超音波凝固切開装置を使用し, 胆囊管は非吸収糸を用いた体内結紮で処理, ドレーンは留置していない. 急性胆囊炎の症例では吸引洗浄システムを使用する. 検討項目は, 患者背景として性別, 年齢,BMI 値, 糖尿病の既往歴, 血液検査所見のうち炎症所見 ( 白血球数,CRP 値 ), 止血機能 ( 血小板数,PT,PT-INR,APTT), 発症から手術までの日数のほか, 急性胆 1 囊炎の重症度についてはガイドラインにおける重症度判定基準 ) を用いた. 手術成績として手術時間, 術中出血量, 術中輸血の有無, 開腹移行, 術後合併症 (Clavien-Dindo 分類 ), 術後在院日数などを比較した. 統計解析ソフトウェアは JMP11 (SAS Institute Inc. USA) を使用して,2 群間の比較にカイ 2 乗検定および Mann-Whitney s U test を用いて,P<0.05 を統計学的に有意差ありと判断した. 結果投与群の内訳として, 基礎疾患は陳旧性心筋梗塞や狭心症が 7 例と多く, ついで脳梗塞が 3 例で, その他に慢性心不全や不整脈などがあった. 投与されていた薬剤はアスピリン 6 例, シロスタゾール 4 例, ワルファリン 3 例, クロピトグレル硫酸塩 2 例, リマプロスト 2 例, イコサペント酸 1 例 ( 多剤併用の症例含む ) であった. 胆囊炎の重症度は軽症 (Grade I) が 11 例, 中等症 (Grade II) が 4 例であった (Table. ワルファリン投与の症例に対しては, 術前の PT-INR が 1.5 以上に延長している場合, ビタミン K 製剤 20 mg を静脈内投与しその作用を拮抗させ, 全症例で術翌日に理学的所見や血液検査上, 止血が確認できていれば内服薬は再開とした. 患者背景として, 投与群は有意に高齢で, 糖尿病の既往が多く,PT が延長していたが, そのほかの項目に差はなかった (Table 2). 724

3 Table 3 Surgical outcomes Antithrombotic therapy Non-antithrombotic therapy P value Operative time (min) Total 70.8± ± Grade I 66.3± ± Grade II 83.0± ± Blood loss (ml) Total 65.0± ± Grade I 10.4± ± Grade II 215.0± ± Blood transfusion 0 0 Conversion to open 1 (adhesion) 0 Complications (Clavien-Dindo classification) 2 (SSI Grade I) 1 (cholangitis Grade II) Length of postoperative hospital stay (day) Total 8.4± ± Grade I 6.4± ± Grade II 14.0± ± 手術成績では両群とも術中輸血を要した症例はなく, 手術時間, 術中出血量, 術後の合併症などに明らかな差はなかったが, 術後在院日数は投与群, 特に中等症 (Grade II) で有意に長かった (14.0±6.2 日 vs 5.9±2.9 日,P=0.0(Table 3). また, 投与群で開腹移行を 1 例認めたが, 高度炎症による癒着が原因であった. 考察循環器疾患における抗血小板, 抗凝固療法に関するガイドライン (2008 年, 日本循環器学会 ) では, 抗血栓療法中の症例に対して, 緊急手術時の対処は出血性合併症時の対処に準ずる ( クラス IIa) とされているが 4 ),2013 年の急性胆管炎胆囊炎診療ガイドラインではの適応については記載がない. また, 医学中央雑誌にて 1977 年から 2013 年まで腹腔鏡下胆囊摘出術, 急性胆囊炎, 抗血栓療法をキーワードに, また PubMed で 1950 年から 2013 年まで laparoscopic cholecystectomy, acute cholecystitis, antithrombotic therapy のキーワードで検索したが, その治療方針として緊急手術とするか 5 ), 場合によってはドレナージ術をし, 抗血栓薬を休薬中止したうえで待機的に手術を行うかは各施設で異なっていると考えられる. 抗血栓療法中の周術期管理においては, その手術内容などによりリスク分類され, 各々に推奨される対応があり 3 ) 6 ) 7 ), 当院では基礎疾患に心血管系あるいは脳血管系疾患を有し, 抗血栓薬を投与されている症例は, 待機的な手術予定であれば, 循環器内科や脳神経外科, 麻酔科などの関係する各科とともに出血および抗血栓療法の中止による血栓塞栓のリスクを検討のうえ, 必要であればヘパリン持続静注を代替療法として開始している. しかしながら, 抗血栓療法中において緊急手術が必要になった際の対応については, 基礎疾患や投与薬剤, 術前の全身状態や止血機能, 必要となる手術内容により各々の症例で異なると思われる. 今回の急性胆囊炎に対する腹腔鏡下胆囊摘出術の検討では, 非投与群と比較しても術中の出血や術後の合併症などに差はなく, 比較的安全に施行できた. 両群の比較で術後在院日数に差があったが, この原因としては投与群の方が高齢であり, 基礎疾患として心筋梗塞や脳梗塞後の症例が多いことなどから, 術前より ADL がやや低下しており, 術後の離床やリハビリなどを含めて, 退院までの回復に時間を要したためと思われる. 手術のほか, 緊急の経皮経肝胆囊ドレナージ (percutaneous transhepatic gallbladder drainage; PTGBD) や吸引穿刺法 (percutaneous transhepatic gallbladder aspiration; PTGBA) などであっても, 観血的処置による出 725

4 血のリスクがあり 8 ), 最近では内視鏡的経鼻胆囊ドレナージ (endoscopic nasobiliary gallbladder drainage; ENGBD) の有用性も報告されているが 9 ) 10 ), 基本的に急性胆囊炎であっても, 腹腔鏡下胆囊摘出術は血栓療法のない症例と同様に, 安全に施行可能であると考えられた. は, 特別な問題もなく施行可能であった. 今後このような症例はさらに増加すると予想され, 患者への観血的処置による出血および血栓塞栓症のリスクなどの十分な説明は必要であるが, 緊急手術となっても慎重な手術操作を行えば安全に腹腔鏡下胆囊摘出術を施行できる. 本論文の要旨は第 26 回日本内視鏡外科学会において発表された. 利益相反 : なし文献急性胆管炎胆嚢炎診療ガイドライン改訂出版委員会編. 急性胆管炎胆嚢炎診療ガイドライン東京 : 医学図書出版 ;2013. p ) Inoue H, Fujiki A, Origasa H, Ogawa S, Okumura K, Kubota I, et al. Prevalence of atrial fibrillation in the general population of Japan: an analysis based on periodic health examination. Int J Cardiol. 2009;137(2): ) 矢坂正弘. 抗凝固薬抗血小板薬の出血リスクとその対応 (2) 周術期における抗血栓療法の継続中止再開の治療戦略. 薬局.2013;64(2): ) 堀正二, 池田康夫, 石丸新, 井上博, 内山真一郎, 小川久雄, ほか. 循環器疾患における抗凝固抗血小板薬療法に関するガイドライン (2009 年改定版 )[internet]. 東京 : 日本循環器学会 ;2009 [updated 2011 Dec; cited 2013 Mar 1]. 91 p. Available from: 5) Noda T, Hatano H, Dono K, Shimizu J, Oshima K, Tanida T, et al. Safety of early laparoscopic cholecystectomy for patients with acute cholecystitis undergoing antiplatelet or anticoagulation therapy: a single-institution experience. Hepatogastroenterology. 2014;61(134): ) Thachil J, Gatt A, Martlew V. Management of surgical patients receiving anticoagulation and antiplatelet agents. Br J Surg. 2008;95(12): ) 矢坂正弘. 周術期における抗血栓薬の使い方. 脳卒中.2008;30(6): ) 松元淳, 古賀哲也, 今給黎和幸, 田村智章, 犬塚貞利, 永井利明. 急性胆嚢炎に対する経皮経肝胆嚢吸引穿刺法 (PTGBA) の有用性. 胆道.2012;26(2): ) 浦田孝広, 真口宏介, 高橋邦幸, 湯沼朗生, 小山内学, 中原和之, ほか. 急性胆嚢炎に対する内視鏡的経鼻胆嚢ドレナージ (ENGBD) の有用性と問題点. 胆道.2007;21(2): ) 田中聖人. 急性胆嚢炎の病態と治療法選択. 胆と膵.2013;34( 特大号 ):

5 CLINICAL EXPERIENCE The Feasibility of Early Laparoscopic Cholecystectomy for Acute Cholecystitis in Patients Receiving Antithrombotic Therapy Masahiro Murakami, Junzo Shimizu, Chikato Koga, Toshiki Hitora, Ryohei Kawabata, Masaki Hirota, Masato Yoshikawa, Masakazu Ikenaga and Junichi Hasegawa Department of Surgery, Osaka Rosai Hospital Purpose: This study aimed to retrospectively evaluate the feasibility of early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in patients receiving antithrombotic therapy. Methods: Between April 2011 and August 2014, 49 patients underwent early laparoscopic cholecystectomy for mild or moderate acute cholecystitis. Among these patients, 15 were receiving antithrombotic therapy, while the remaining 34 patients were not receiving antithrombotic therapy. We compared the clinical features and surgical outcomes of these two patient groups. Results: Patients receiving antithrombotic therapy were significantly older and had a longer prothrombin time; furthermore, a greater number of patients from this group had diabetes mellitus. Although antithrombotic therapy did not influence blood loss or bleeding complications, the postoperative duration of stay was longer. Conclusion: Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in patients receiving antithrombotic therapy was performed without any particular issues. Although such cases are expected to further increase in the future, our results suggest that laparoscopic cholecystectomy can be safely performed by careful surgical procedures, even in emergency surgeries. Key Words: laparoscopic cholecystectomy, acute cholecystitis, antithrombotic therapy [Jpn J Gastroenterol Surg. 2015;48(8): ] Reprint requests: Masahiro Murakami Department of Surgery, Osaka Rosai Hospital Nagasone-cho, Kita-ku, Sakai, JAPAN Accepted: February 25, The Japanese Society of Gastroenterological Surgery 727

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Microsoft Word - todaypdf doc 2014 年 4 月 9 日放送急性急性胆管胆管炎胆嚢炎胆嚢炎診療診療ガイドライン 2013 の活用法活用法帝京大学外科准教授三浦文彦はじめに 2013 年 1 月に改訂出版された急性胆管炎胆嚢炎診療ガイドライン (Tokyo Guidelines 2013 以下 TG13) についてお話しさせていただきます急性胆管炎胆嚢炎診療ガイドラインは 2005 年 9 月に日本語版第 1 版が