日関病誌,35(2):103~107, 第 43 回学会寄稿抗血小板薬内服中の大腿骨頚部骨折患者に対する人工骨頭挿入術の検討独立行政法人国立病院機構静岡医療センター岡本康義, 坪井義晃, 土井孝信, 太田周介 Safety Evaluation of Hemiarthropl

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あけなおひのと
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1 日関病誌,35(2):103~107, 第 43 回学会寄稿抗血小板薬内服中の大腿骨頚部骨折患者に対する人工骨頭挿入術の検討独立行政法人国立病院機構静岡医療センター岡本康義, 坪井義晃, 土井孝信, 太田周介 Safety Evaluation of Hemiarthroplasty for Hip Fracture in Elderly Patients Taking Antiplatelet Agents Yasuyoshi OKAMOTO, et al. Department of Orthopaedic Surgery, Shizuoka Medical Center, National Hospital Organization Abstract Objective: Early operation is considered to have a better outcome for elderly patients with hip fractures. However, elderly patients are often managed on long-term antiplatelet agents/anticoagulant therapy. Therefore, such patients may be at increased risk of perioperative bleeding and other complications. The aim of this study was to evaluate the safety of hemiarthroplasty for hip fracture in patients taking antiplatelet drugs(apds). Methods: A retrospective chart review was conducted. Thirty-one patients taking APDs underwent hemiarthroplasty for hip fractures in our hospital between January 2014 and December All patients had APDs discontinued after admission until two days post-surgery. Patients were divided into two groups, an early group(surgical delay<5 days after admission)or a delay group(surgical delay>4 days after admission). We investigated the patients hemoglobin(hb)levels, walking ability, the length of hospitalization, postoperative complications and transfusions associated with APDs. Results: There was no significant difference with postoperative Hb level and the amount of transfusion between the two groups. There were also no complications related to spinal anesthesia between the two groups. The early group had better walking ability(p=0.045)and shorter hospitalization in 9 days(p=0.024)compared to the delay group. The ʻdelay group significantly increased in the risk of postoperative complications than the ʻearly group(p=0.003). Conclusion: There was no significant difference in perioperative bleeding after early hemiarthroplasty in patients taking APDs with hip fractures. Therefore, this study demonstrates that early operation for hip fractures is safe and, in doing so, there may be better outcomes for patients taking such medications. Keywords: hip fracture, antiplatelet agents, hemiarthroplasty ( 受付 : 受理 : )

2 104 はじめに高齢者の大腿骨近位部骨折 ( 以下 HF) に対する待機的手術は, 術後の生存率を悪化させるため 1 3), 受傷後早期の手術が推奨されているしかし, 治療対象の高齢者が抗血小板薬 ( 以下 APD) や抗凝固薬 ( 以下 ACD) を内服している場合が少なくない術前休薬期間を設ければ, 早期手術早期離床の妨げになり, 休薬せずに手術を行った場合には, 腰椎麻酔に関連する合併症や出血量の増加などが危惧されるしたがって, 高齢化の進行に伴う APD/ACD 内服患者数の増加に対応するため,APD/ACD 内服患者に対する早期手術の安全性の確認が必要であるそこで,APD の術前休薬期間に着目して,HF 患者に対する早期の人工骨頭挿入術 ( 以下 FHR) の安全性を検討した対象と方法 2013 年から 2015 年までに当科で HF に対して FHR を施行した患者 132 例のうち,APD/ ACD を内服していたのは 57 例 ( 表 1) で, 拮抗可能なワルファリンと推奨されている術前休薬期間が短い APD は除外し, 術前休薬期間が 5 日以上のアスピリン, チクロピジン, クロピドグレルを内服していた 31 例 ( 男性 11 例, 女性 20 例, 手術時平均年齢 81.1±8.1 歳 ) を対象とした当科では,APD/ACD を入院後から術後 2 病日まで休薬し, 手術時期は麻酔科と協議のうえで決定している当初は APD/ACD 内服患者に対しては待機的に手術を施行していたが,2014 年半ばからは HF に対する早期手術の重要性について麻酔科医の理解が得られ, 現在では可及的早期に手術を行っている入院から手術までの期間が上記薬剤の推奨休薬期間に満たない 5 日未満を早期群 ( 平均休薬期間 3.6±1.6 日 ),5 日以上を遅延群 ( 平均休薬期間 7.7±1.6 日 ) として, 各種因子を比較検討した評価項目は麻酔所要時間, 手術時間, 入院時術後ヘモグロビン値 ( 以下 Hb), 術中出血量, 術後ドレーン内出血量, 輸血量, 深部静脈血栓症 ( 以下 DVT) を含む周術期合併症, 入表 1 抗血小板抗凝固薬使用患者数内服薬院時の米国麻酔学会術前状態分類 (American Society of Anesthesiologists physical status classification, 以下 ASA-PS), 入院前後の歩行能力, 入院期間とした歩行能力は,1) 独歩または 2) 補助具を使用して歩行可能な症例を歩行自立,3) 車椅子および 4) 寝たきりを歩行不可能と評価したまた, 入院前後で歩行能力が 1 ランク以上低下した症例を歩行能力低下として計算した統計学的解析には,SPSS Statistics Desktop Version 21.0(IBM,Chicago,IL) を用いて, t 検定またはχ 二乗検定を行い,P<0.05 を統計学的に有意差ありとした結推奨休薬期間 (day) 入院時患者背景では年齢, 性別,ASA-PS, 歩行能力, 糖尿病や脳梗塞の既往に有意差はなかったが, 心疾患の既往が遅延群で有意に多かった ( 早期群 3 例 27%, 遅延群 14 例 70%, P=0.031)( 表 2) 周術期の因子では, 手術時間, 麻酔時間, 入院時 Hb, 術後 Hb, 術中出血量, 術後ドレーン内出血量, 輸血量には有意差を認めなかったまた, 全例腰椎麻酔下で手術が施行されたが, 腰椎麻酔に関連する合併症は認めなかったしかし, 遅延群では周術期合併症が有意に多く ( 早期群 1 例 9%, 遅延群 13 例 65%,P=0.003), 退院時の歩行能力が有意に低下 ( 早期群 2 例 18%, 遅延群 12 例 60%,P=0.045) し, 入院期間が有意に長かった ( 早期群 28.7 日, 遅延群果症例数 ( 例 ) アスピリン 7 10 クロピドグレル 5 7 チクロピジン 10 6 アスピリン+チクロピジン 4 アスピリン+クピドグレル 4 ワルファリン 3 10 シロスタゾール 2 11 リマプロスト 2 3 サルボグレラート塩酸塩 2 2

3 105 表 2 患者背景早期群 (11 例 ) 遅延群 (20 例 ) P 値年齢 ( 歳 ) 81.5± ±8.5 N. S. 性別 ( 人 ) 男 2 女 9 男 8 女 12 N. S. ASA-PS 2.19± ±0.4 N. S. 歩行能力 N. S. 歩行自立 ( 人 ) 歩行不可能 ( 人 ) 0 1 併存症既往歴糖尿病 ( 人 ) 1(9%) 7(35%) N. S. 脳梗塞 ( 人 ) 8(73%) 8(40%) N. S. 心疾患 ( 人 ) 3(27%) 14(70%) N. S.: no significant difference 表 3 周術期因子の比較早期群遅延群 P 値手術時間 ( 分 ) 60.1± ±12 N. S. 麻酔時間 ( 分 ) 115.3± ±17.5 N. S. 入院時 Hb(g/dL) 12.1± ±1.4 N. S. 術後 Hb(g/dL) 10.2± ±1.6 N. S. 術中出血量 (g) 113.4± ±79.8 N. S. 術後ドレーン内出血量 (g) 117.8± ±111.8 N. S. 輸血量 ( 単位 ) 0.7± ±1.6 N. S. 腰椎麻酔関連合併症 ( 人 ) 0(0%) 0(0%) N. S. 周術期合併症 ( 人 ) 1(9%) 尿路感染症 13(65%) DVT 4, 創部感染 3, 肺炎 2, 心不全腎不全敗血症口唇ヘルペス各 1 入院期間 ( 日 ) 28.7± ± 入院前後での歩行能力低下数 ( 人 ) 2(18%) 12(60%) N. S.: no significant difference 37.9 日,P=0.024)( 表 3) 考察本検討では,HF に対する FHR において, APD の休薬期間にかかわらず周術期出血量は増加せず, 手術待機期間の延長に伴う術後合併症の増加と入院期間の延長, 歩行能力の低下が認められた高齢者の HF は 48 時間以内の早期手術が推奨されている 1.2) FHR における APD/ACD 内服群と非内服群を比較した諸家の報告によると, APD/ACD 休薬に伴う手術待機により, 有意に移動能力は低下し入院期間も延長した 4) また, 手術待機日数が長いほど, 周術期合併症が増加し 5.6),1 年生存率が悪化した 7) との報告もある本検討でも,APD 休薬に伴う手術待機期間の延長により, 歩行能力の低下や術後合併症の増加, 入院期間の遅延が認められたしたがって, APD の推奨休薬期間を待たずに早期手術を行うのが望ましいと考えられた HF 手術での APD/ACD 内服による周術期出血量への影響について, 川口らは APD/ACD 内服群と非内服群を比較し, 周術期出血量や輸血量に有意差を認めなかった 8) と報告しているが,Chechik らはクロピドグレルやアスピリン服用患者に対して内服を継続したまま早期手術を行った場合, 周術期出血量や輸血量が有意に増加した 9) と報告しているこのように,APD/

4 106 ACD 内服患者に対する HF 早期手術の取り扱いついて, 一定の見解はない本検討では, 術前に APD を短期間休薬したうえで早期手術を行った結果, 周術期出血量は増加しなかったことから,APD を術前から短期間でも休薬すれば周術期出血リスクを低く抑えられる可能性があると考えられた周術期の APD 休薬について,Gleason らは APD 患者の術前評価の重要性を述べている 10) それは,1)APS 内服の原因疾患を評価し,2) APD の短期間中止によるリスクを評価したうえで,3) 術前準備をして手術時期を判断する必要があるアメリカ胸部医学会のガイドラインでは,6 週間以内の冠動脈金属製ステント留置と 6 カ月以内の薬剤溶出ステント留置患者は, 周術期も APD 内服の継続が推奨されているしたがって, 上記以外の APD 内服患者は周術期の APD 中止が可能である一方で,2015 年のアメリカ整形外科学会の抗血栓療法患者への周術期治療勧告では, 出血低リスク手術 ( 手の外科, 関節鏡手術 ) では APD/ACD 内服継続, 出血高リスク手術 ( 脊椎, 人工関節,HF 手術など ) では APD/ACD 内服中止を推奨している 11) 以上から,APD/ACD の一時的中止が可能なステント留置患者では,HF 手術前に APD/ACD の投与を中止して手術に望む必要があるその休薬期間について, 最も使用頻度の高いアスピリンとクロピドグレルについて以下の報告があるアスピリンは, 心血管イベントの中等度 ~ 高リスク群での心臓手術以外の手術では, 周術期の内服継続が推奨されている 12) 一方,Benzon らはクロピドグレルの血小板への阻害割合が約 60% であり, 毎日約 15% の血小板が代謝されるため,4 日程度でクロピドグレルの効果が消失する 13) と述べており,Collyer らは,HF 患者の術後急性冠動脈発症リスクは, クロピドグレル休薬期間が 4~8 日で最も高くなる 14) と報告しているしたがって, クロピドグレルの周術期休薬期間は 4 日以内とすべきである APD 内服患者の手術において次に問題になるのは, 腰椎硬膜外麻酔に伴う硬膜外血腫などの麻酔関連合併症である当院で HF 手術に対して腰椎麻酔を使用する理由は, 局所麻酔 ( 硬膜外麻酔, 脊椎麻酔, 神経ブロック ) では全身麻酔よりも, 主要な肺合併症発生率および死亡率が有意に低かったとの報告 15) があるためである本検討では全例腰椎麻酔下で手術を行い, 腰椎麻酔関連の合併症は認めなかったしかし,APD/ACD 内服患者では腰椎硬膜外麻酔は適応外との勧告 16) も出ており,APD/ACD 内服を継続して手術を施行する場合は全身麻酔が望ましく,APD/ACD 内服を休薬して手術を施行する場合でも, 麻酔科医と十分な協議のうえで麻酔方法を選択する必要がある本検討の限界は, 単一施設での小規模な後ろ向き研究であり, 患者背景は早期群と遅延群で心疾患による周術期リスクに違いがあるため, 合併症や入院期間などに違いが発生した可能性も否定できない今後は, 大規模な前向き試験などにより,APD/ACD 投与下での整形外科手術の管理指標が作成されることが望まれる結語 1. APD 中止後 4 日以内に FHR 手術を施行しても出血に関連した合併症の発生リスクは少ない 2. APD 中止後早期に手術を施行しても, 腰椎麻酔関連合併症を認めなかった 3. HF に対して手術を待機することで術後合併症が有意に増加したため, 早期手術が望ましいが,APD を継続するか中止するかは, 個々の症例のリスクに応じて判断する必要がある文献 1 )Moja L, Piatti A, Pecoraro V, et al: Timing matters in hip fracture surgery: patients operated within 48 hours have better outcomes. A meta-analysis and meta-regression of over 190,000 patients. PloS One. 2012; 7: e )Peleg K, Rozenfeld M, Radomislensky I, et al: Policy encouraging earlier hip fracture surgery can decrease the long-term mortality of elderly patients. Injury. 2014; 45:

5 107 3 )Bottle A, Aylin P: Mortality associated with delay in operation after hip fracture: observational study. BMJ. 2006; 332(7547): ) 前原孝, 林智樹, 善家雄吉, 他 : 大腿骨近位部骨折に対する早期手術抗血小板剤抗凝固剤内服症例の検討. 骨折 2008; 30(Suppl): S74. 5 ) 後藤久貴, 張瑞棠, 川原俊夫 : 抗凝固薬内服患者での高齢者大腿骨近位部骨折の周術期合併症. 整形外科と災害外科.2007; 56: )Maheshwari R, Acharya M, Monda M, et al: Factors influencing mortality in patients on antiplatelet agents presenting with proximal femoral fractures. J Orthop Surg(Hong Kong). 2011; 19: )Chechik O, Amar E, Khashan M, et al: In support of early surgery for hip fractures sustained by elderly patients taking clopidogrel: a retrospective study. Drugs Aging. 2012; 29: ) 川口耕平, 古市格, 小河賢司, 他 : 抗凝固薬, 抗血小板薬内服患者の大腿骨近位部骨折に対する早期手術の検討. 整形外科と災害外科.2013; 62: )Chechik O, Thein R, Fichman G, et al: The effect of clopidogrel and aspirin on blood loss in hip fracture surgery. Injury. 2011; 42: )Gleason LJ, Friedman SM: Preoperative management of anticoagulation and antiplatelet agents. Clin Geriatr Med. 2014; 30: )Dundon JM, Trimba R, Bree KJ, et al: Recommendations for Perioperative Management of Patients on Existing Anticoagulation Therapy. JBJS Reviews. 2015; 3: e2. 12)Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al: Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141(2 Suppl): e326s-e350s. 13)Benzon HT, Avram MJ, Green D, et al: New oral anticoagulants and regional anaesthesia. Br J Anaesth. 2013; 111(Suppl 1 ): i96-i )Collyer TC, Reynolds HC, Truyens E, et al: Perioperative management of clopidogrel therapy: the effects on in-hospital cardiac morbidity in older patients with hip fractures. Br J Anaesth. 2011; 107: )Neuman MD, Silber JH, Elkassabany NM, et al: Comparative effectiveness of regional versus general anesthesia for hip fracture surgery in adults. Anesthesiology. 2012; 117: )Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, et al: Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27:

対象と方法本研究は大阪医科大学倫理委員会で承認を受け対象患者から同意を得た対象は ASA 分類 1 もしくは 2 の下肢人工関節置換術が予定された患者で術前に DVT の存在しない THA64 例 TKA80 例とした DVT の評価は下肢静脈エコーを用いて術前術 3 日後術 7

対象と方法本研究は大阪医科大学倫理委員会で承認を受け対象患者から同意を得た対象は ASA 分類 1 もしくは 2 の下肢人工関節置換術が予定された患者で術前に DVT の存在しない THA64 例 TKA80 例とした DVT の評価は下肢静脈エコーを用いて術前術 3 日後術 7 ( 様式甲 5) 氏名下山雄一郎 ( ふりがな ) ( しもやまゆういちろう ) 学位の種類博士 ( 医学 ) 学位授与番号甲第号学位審査年月日平成 24 年 6 月 9 日学位授与の要件学位規則第 4 条第 1 項該当 Perioperative risk factors for deep vein thrombosis 学位論文題名 after total hip arthroplasty

日関病誌,35(2):103~107, 第 43 回学会寄稿 抗血小板薬内服中の大腿骨頚部骨折患者に対する人工骨頭挿入術の検討 独立行政法人国立病院機構静岡医療センター 岡本康義, 坪井義晃, 土井孝信, 太田周介 Safety Evaluation of Hemiarthropl

日関病誌,35(2):103~107, 第 43 回学会寄稿抗血小板薬内服中の大腿骨頚部骨折患者に対する人工骨頭挿入術の検討独立行政法人国立病院機構静岡医療センター岡本康義, 坪井義晃, 土井孝信, 太田周介 Safety Evaluation of Hemiarthropl