A CMT Type 1 PMP22 CMT1A P0 CMT1B C 32 CMTX hereditary neuropathy with liability to pressure palsy HNPP CIDP MAG IgM MGUS multifocal motor neuropathy

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つづるほがり
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1 認定医 - 指導医のためのレビューオピニオン鑑別疾患として知っておきたい CIDP Clinical Characteristics and Differential Diagnosis of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy 飯島正博 Masahiro Iijima, M.D., Ph.D. Key words CIDP etiology differential diagnosis therapy treatment autoantibodies Spinal Surgery Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy CIDP 2 1,2 CIDP CIDP CIDP CIDP 2 CIDP 1 Charcot Marie Tooth Disease Type 1 CMT1 CIDP myelin associated glycoprotein MAG Immunoglobulin M monoclonal gammopathy of undetermined significance IgM MGUS primary CMT Type 2 CMT2 3 CIDP variation CIDP EFNS PNS Department of Neurology, Nagoya University Graduate School of Medicine Address reprint requests to Masahiro Iijima, M.D., Ph.D., Department of Neurology, Nagoya University Graduate School of Medicine, 65 Tsurumai cho, Showa ku, Nagoya shi, Aichi , Japan VOL. 30 NO

2 A CMT Type 1 PMP22 CMT1A P0 CMT1B C 32 CMTX hereditary neuropathy with liability to pressure palsy HNPP CIDP MAG IgM MGUS multifocal motor neuropathy MMN B B 1 Churg Strauss CMT Type 2 familial amyloid polyneuropathy FAP EFNS PNS EFNS PNS 2010 CIDP 1, CIDP neurofascin 155 4, EFNS PNS 2010 CIDP 26 4, EFNS PNS EFNS PNS CIDP CIDP 2 CIDP CIDP 2 1 CIDP 6 CIDP 240 VOL. 30 NO

3 EFNS PNS A CIDP typical CIDP 2 B CIDP atypical CIDP distal acquired demyelinating symmetric DADS multifocal acquired demyelinating sensory and motor MADSAM focal pure motor pure sensory MMN myelin associated glycoprotein MAG IgM 2 Definite 1 a 2 50 b 2 70 c 2 F d 2 F 20 e f 2 30 g 20 Hz 2 khz 6.6 ms 6.7 ms 7.6 ms 8.8 ms 1 af 1 1 Probable compound muscle action potential CMAP ag 1 Possible Definite mm 3 MRI 1 a sensory nerve action potential SNAP b 80SNAP c 4 Definite CIDP a definite b probable1 c possible2 Probable CIDP a probable b possible1 Possible CIDP a possible CIDP VOL. 30 NO

4 2 CIDP CIDP CIDP CIDP CIDP CIDP 5 1 distal acquired demyelinating symmetric DADS CIDP terminal latency index TLI mm m s ms TLI 0.25 CIDP MAG IgM MGUS DADS DADS 2 multifocal acquired demyelinating sensory and motor MADSAM Lewis Sumner CIDP CIDP CIDP MADSAM 3 focal MADSAM 4 pure motor 5 pure sensory CIDP CIDP CIDP chronic inflammator y demyelinating polyradiculoneuropathy polyradiculopathy CISP CIDP acute onset CIDP 10 3 CIDP 1 CIDP CIDP 3 1 length dependent CIDP MADSAM focal CIDP CIDP 242 VOL. 30 NO

5 2 CIDP CIDP 6 Hz IgM MGUS DADS MAG IgM MGUS neurofascin 155 NF155 CIDP DADS CIDP NF CIDP 6 7 CIDP 4 3 CIDP 5 CIDP 1 CIDP CIDP 2 F CIDP 2 1 MRI IVIg 2 10 mm 3 CIDP NF155 CNTN mg dl 3 MRI CIDP CMT1 CIDP 4 CIDP CIDP FAP CMT1 onion bulb 6 CIDP 1 IVIg CIDP IVIg 16 CIDP CIDP CIDP VOL. 30 NO

26.9 ms 当院の正常範囲 < 4.0 ms b a c 65.2 ms d Fig.

いずれも半分に満たないことが報告典型例の多くを占める MADSAM DADS pure sensory 17 されている Table 4

る価値は十分にあると考えられる Table 3 7 治療の展望 1 補足的治療 2 ファーストライン治療や補足的治療に対する抵

をはじめとする補足的治療の導入が考慮されるただし期待した治療であるこれを背景により強力に免疫機序症例報告における有効性の報告はあっても

haematopoietic stem cell transplantation 入後は副作用を考慮した継続の可否を慎重に検討する必 AHSCT

2 6 カ月の時対照試験からはアザチオプリンやメトトレキサートの点で臨床ならびに電気生理学的所見の両者で有効性が確

6 26.9 ms 当院の正常範囲 < 4.0 ms b a c 65.2 ms d Fig. 1 a 遠位潜時延長 b 完全伝導ブロック c 時間的分散 d F 波消失 e F 波潜時延長 e 当院の正常範囲 26.6±2.2 ms a Fig. 2 MRI 所見 a 馬尾の腫脹 b 馬尾のガドリニウム造影所見 b 良とする報告が多いちなみに自験例の検討からは非抑制剤の有効性はいずれも半分に満たないことが報告典型例の多くを占める MADSAM DADS pure sensory 17 されている Table 4 については少なくとも IVIg に対して治療抵抗性が示唆されており IVIg が無効でも副腎皮質ステロイドを試みる価値は十分にあると考えられる Table 3 7 治療の展望 1 補足的治療 2 ファーストライン治療や補足的治療に対する抵抗例に対する治療戦略ファーストライン治療抵抗例に対しては免疫抑制剤前述の補足的治療は広範かつ強力な免疫抑制効果ををはじめとする補足的治療の導入が考慮されるただし期待した治療であるこれを背景により強力に免疫機序症例報告における有効性の報告はあってもランダム化をコントロールする治療法として自己血幹細胞移植比較対照試験における有効性の報告はないことから導 autologous haematopoietic stem cell transplantation 入後は副作用を考慮した継続の可否を慎重に検討する必 AHSCT の有効性が国外で検証されているそれによる要がある今までに報告された小規模なランダム化比較と 11 例の CIDP 患者のすべてで施行後 2 6 カ月の時対照試験からはアザチオプリンやメトトレキサートの点で臨床ならびに電気生理学的所見の両者で有効性が確単独使用による有効性は否定的であり IFNβ 1a は重症認されたが 3 例が平均 2 年間の観察期間中に再発をき例を除き IVIg 減量効果は否定されているまたファーたしている18 また選択的な免疫調整を目的とした分ストライン治療抵抗例における補足的治療としての免疫子標的薬 rituximab alemtuzumab natalizumab など 244 脊髄外科 VOL. 30 NO 年 12 月

化 b を認める c ときほぐし標本活動性の脱髄所見と再髄化所見を認める d e 電子顕微鏡所見脱髄所見 d

sensory Pure motor Focal 59 55 32 27 59.8±15.

による分子標的薬の有効性が期待されている19 ただ 2 維持療法し infliximab 治療を行ったクローン病患者で

7 b a c d e Fig. 3 生検神経腓腹神経の病理所見 a b エポン包埋トルイジンブルー染色神経周膜下の浮腫 a と菲薄化した髄再髄化 b を認める c ときほぐし標本活動性の脱髄所見と再髄化所見を認める d e 電子顕微鏡所見脱髄所見 d とマクロファージによる貪食像 e を認める Table 3 神経生検により診断確定した CIDP の病型ごとの治療反応性自験 107 例症例数 n 性別 M F 年齢 mean±sd y. o 発症から生検にいたる期間の中央値 range Typical CIDP MADSAM DADS Pure sensory Pure motor Focal ± カ月 ± カ月 ± カ月 ± カ月カ月 41 カ月 NA NA NA 治療反応性 IVIg 副腎皮質ステロイド血漿浄化療法による分子標的薬の有効性が期待されている19 ただ 2 維持療法し infliximab 治療を行ったクローン病患者で CIDP に類 CIDP には緩徐進行性もしくは再発性経過を示す例似した症候が合併した例が報告されておりこれらの新が全体の 3 分の 2 を占めるとされる16 その中には規治療の有効性は今後の検証が必要であるファーストライン治療に対し良好な反応性を示す一方頻回の再発をきたすタイプが一定の割合で存在し頻回脊髄外科 VOL. 30 NO 年 12 月 245

8 IFN IFN 3 0 Cocito, et al Eur J Neurol, QOL 1 g kg IVIg 3 20 IVIg 21 CIDP CIDP CNTN1 NF155 CIDP CNTN1 NF155 DADS CIDP M F Devaux JJ, Querol L, Ogata H, et al 4 et al 23 et al n n Typical n NS DADS n NS MADSAM n NS n n n n NS NS IVIg n n PE n NS CSF protein mg dl NF155 CIDP 23 CNTN1 NF155 internode IgG4 NF155 CIDP 10CNTN1 4,5 8 IVIg immunoadsorption plasmapheresis IAPP IgG4 plasma exchange PE double filtrated plasmapheresis 246 VOL. 30 NO

9 8 CIDP CIDP MADSAM CIDP CIDP 文献 1 Research criteria for diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy CIDP. Report from an Ad Hoc Subcommittee of the American Academy of Neurology AIDS Task Force. Neurology , Joint Task Force of the EFNS and the PNS European Federation of Neurological Societies Peripheral Nerve Society Guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society First Revision. J Peripher Nerv Syst 1 9, Iijima M, Koike H, Hattori N, et al Prevalence and incidence rates of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in the Japanese population. J Neurol Neurosurg Psychiatry , Devaux JJ, Miura Y, Fukami Y, et al Neurofascin 155 IgG4 in chronic inflammator y demyelinating polyneuropathy. Neurology , Miura Y, Devaux JJ, Fukami Y, et al Contactin 1 IgG4 associates to chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with sensory ataxia. Brain , Rajabally YA, Nicolas G, Piéret F, et al Validity of diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy a multicentre European study. J Neurol Neurosurg Psychiatry , Joint Task Force of the EFNS and the PNS European Federation of Neurological Societies Peripheral Nerve Society Guideline on the use of skin biopsy in the diagnosis of small fiber neuropathy report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society. J Peripher Nerv Syst79 92, Van den Bergh PY, Hadden RD, Bouche P, et al European Federation of Neurological Societies Peripheral Nerve Society. European Federation of Neurological Societies Peripheral Nerve Society guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Ner ve Society first revision. Eur J Neurol , Erratum in J Peripher Nerv Syst373, 2010 and in Eur J Neurol796, Eftimov F, van Schaik I Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy update on clinical features, phenotypes and treatment options. Curr Opin Neurol , Stamboulis E, Katsaros N, Koutsis G, et al Clinical and subclinical autonomic dysfunction in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Muscle Nerve78 84, Hughes RA, Mehndiratta MM Corticosteroids for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Cochrane Database Syst Rev, CD002062, Mehndiratta MM, Hughes RA, Pritchard J Plasma exchange for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Cochrane Database Syst Rev, CD003906, Eftimov F, Winer JB, Vermeulen M, et al Intravenous immunoglobulin for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Cochrane Database Syst Rev, CD001797, Nobile Orazio E, Gallia F Update on the treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Curr Opin Neurol , Gorson KC, Allam G, Ropper AH Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy clinical features and response to treatment in 67 consecutive patients with and without a monoclonal gammopathy. Neurology , Cocito D, Grimaldi S, Paolasso I, et al Immunosuppressive treatment in refractory chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. A nationwide retrospective analysis. Eur J Neurol , Press R, Askmark H, Svenningsson A, et al Autologous haematopoietic stem cell transplantation a viable treatment option for CIDP. J Neurol Neurosurg Psychiatry , Melzer N, Meuth SG Disease modifying therapy in multiple sclerosis and chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy common and divergent current and future strategies. Clin Exp Immunol , Hughes RA Intravenous immunoglobulin for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy the ICE trial. Expert Rev Neurother , Léger JM, De Bleecker JL, Sommer C, et al Efficacy and safety of Privigen in patients with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy results of a prospective, single arm, open label Phase study the PRIMA study. J Peripher Nerv Syst , Adrichem ME, Eftimov F, van Schaik IN Intravenous immunoglobulin treatment in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, a time to start and a time to stop. J Peripher Nerv Syst , Querol L, Illa I Paranodal and other autoantibodies in chronic inflammatory neuropathies. Curr Opin Neurol , Ogata H, Yamasaki R, Hiwatashi A, et al Characterization of IgG4 anti neurofascin 155 antibody positive polyneuropathy. Ann Clin Transl Neurol , 2015 VOL. 30 NO

研究成果報告書

様式 C-19 科学研究費助成事業 ( 科学研究費補助金 ) 研究成果報告書平成 25 年 6 月 5 日現在機関番号 :13901 研究種目 : 基盤研究 (C) 研究期間 :2010 ~ 2012 課題番号 :22590928 研究課題名 ( 和文 ) 脱髄性ニューロパチーにおける軸索障害と分子基盤 : 予後と治療反応性研究課題名 ( 英文 ) Association between axonal