なぜこのテーマか? と質問される前に Crit Care Med. 2013;41: CCM にレビューが出た最近, 原因不明の意識障害患者で非痙攣性てんかん重積 (NCSE: nonconvulsive status epilep>cus) の患者がいて, ホットな話題だった?

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きょうすけひでやま
5 years ago
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1 非痙攣性癲癇重責と持続脳波モニタリング 2013/7/9 慈恵 ICU 勉強会井澤純一 1

なぜこのテーマか? と質問される前に Crit Care Med. 2013;41:1124-32.

2 なぜこのテーマか? と質問される前に Crit Care Med. 2013;41: CCM にレビューが出た最近, 原因不明の意識障害患者で非痙攣性てんかん重積 (NCSE: nonconvulsive status epilep>cus) の患者がいて, ホットな話題だった? 2

3 Agenda 言葉の定義 NCSEの疫学 ( 頻度, 予後,CSEとの違い) ceegとは? 各種ガイドラインでは? NCSEを治療すべきか? おまけ ;BISは有用か? 3

4 用語を整理しよう 4

5 用語の整理 Convulsion: 痙攣全身または一部の筋肉の不随意かつ発作的収縮を示す症候名 Epilepsy: てんかん病名. てんかんの本体は脳波の異常であり, 必ずしも痙攣を伴わない Seizure: ( てんかん ) 発作てんかんや精神疾患の臨床症状で, てんかんを思わせる一回のてんかん発作という意味 5

6 てんかん発作 (Seizure) の国際分類 I. 全般発作 Generalized seizures 脳全体に過剰興奮が及ぶ発作 A. 欠神発作 Absences seizures ( 小発作 ) B. 強直間代発作 Tonic- clonic seizures ( 大発作 ) C. ミオクローヌス発作 Myoclonic seizures D. 強直発作 Tonic seizures E. 間代発作 Clonic seizures F. 脱力発作 Atonic seizures 6

7 てんかん発作 (Seizure) の国際分類 II. 部分発作 Par>al seizures 脳のある一部の過剰興奮によって誘発される発作 A. 単純部分発作 Simple par>al seizures 意識障害を伴わない B. 複雑部分発作 Complex par>al seizures 意識障害を伴う C. 部分発作から二次性全般化する発作 7

8 発作の病型 ( 発作型 ) を分類する脳の一部の発作か全体の発作か ( 画像も含めて ) 臨床的に推測はできるが, 脳波が局在診断に極めて重要意識障害を伴うか伴わないか臨床的に判定する 8

9 発作の原因を分類する特発性てんかん Idiopathic epilepsy てんかんの原因を精査しても, 何ら器質的な原因が認められないもの症候性てんかん Symptoma>c epilepsy てんかんを起こす原因が見出されたもの治療に関連するため, 重要なのは発作型 9

10 再掲 Guidelines for the Evalua>on and Management of Status Epilep>cus Neurocrit Care 2012; 17: 3-23 慈恵 ICU 勉強会 2012/9/18 伊藤真理子 / 井澤純一

11 Status epilep>cus (=SE) てんかん重積元来は Status epilep>cus とは持続する発作あるいは発作間欠期に意識が戻らないまま繰り返し再発をするもの分の持続する発作を Status epilep>cus 重積状態とする ( ハリソン内科学 ) 11

12 SE の定義は不明確だった Lancet Neurol. 2006; 5: 年, 30 分の持続から 20 分の持続への短縮が提唱された the guidelines of the Epilepsy Founda>on of America s Working Group on Status Epilep>cus 1997 年, 10 分の持続への短縮が提唱された N Engl J Med 1998; 339: 以降, 5 分の持続への短縮が提唱されてきた 12

13 Neurocri>cal Care Society 2012 年ガイドライン上の SE の定義 5 分以上継続する臨床症状 and/or 電気的な seizure ac>vity 再発を繰り返す seizure seizure と seizure の間には脳波が戻ることがない 13

14 Neurocri>cal Care Society 2012 年ガイドライン上の SE 分類 Convulsive status epilep>cus (=CSE) 痙攣を伴うてんかん重積 Nonconvulsive status epilep>cus (=NCSE) 痙攣を伴わないてんかん重積 Refractory status epilep>cus (=RSE) 難治性てんかん重積 NCSE は EEG でのみ診断できる 14

15 NCSE を発作型分類に当てはめると I. 全般発作 Generalized seizures 脳全体に過剰興奮が及ぶ発作 A. 欠神発作 Absences seizures II. 部分発作 Par>al seizures 脳のある一部の過剰興奮によって誘発される発作 B. 複雑部分発作 Complex par>al seizures 意識障害を伴うしかし NCSE は厳密に国際分類に当てはめられないことも多い 15

16 Agenda 言葉の定義 NCSEの疫学 ( 頻度, 予後,CSEとの違い) ceegとは? 各種ガイドラインでは? NCSEを治療すべきか? おまけ ;BISは有用か? 16

17 Seizure と SE の頻度 Crit Care Med. 2013;41: ばらつきはあるものの,Neurogenic Seizure/ SE はかなりの頻度で発生している 17

18 Nonconvulsive seizures の疫学 Detec%on of electrographic seizures with con%nuous EEG monitoring in cri%cally ill pa%ents Neurology 2004;62: IF=8.249 Neuro- ICU では,EEG モニタリングが行われる患者の ~34% で nonconvulsive seizures (NCS) ありそのうち 76% が nonconvulsive SE (NCSE) である Seizures の明らかな原因となるものや病歴を除外した上でも, 昏睡患者の 8% で NCS が見られるまた, 以下の患者でも NCS が見られることが知られている意識障害患者の 27% Generalized convulsive SE を止めた患者の 48% 重症頭部外傷 (TBI) 患者の 22% 虚血性脳梗塞患者の 6% 頭蓋内出血患者の 28% 18

19 Detec%on of electrographic seizures with con%nuous EEG monitoring in cri%cally ill pa%ents Neurology 2004;62: IF=8.249 Objec>ves ceeg で seizures が証明される患者群の同定初回 seizure を記録するために ceeg を長期に (24 時間以上 ) 必要とする患者群の同定 Design: 後ろ向き観察 Secng: ニューヨーク, コロンビア大学病院 Subjects 6.5 年間 (1996 年 6 月年 12 月 ) subclinical seizures の発見 OR 原因不明の意識障害の評価目的で ceeg モニタリングが行われた連続 570 症例 Main outcome measure & analysis Seizures のリスク因子の評価 19

20 この施設で通常 ceeg を行っていた対象患者 1. subclinical seizures の発見 OR 原因不明の意識障害の評価目的 2. Refractory SE に対して抗てんかん薬持続静注を行っている場合の調節目的 3. ICP 上昇に対して Pentobarbital を持続静注している場合の調節目的今回の研究では上記 2)3) は除外 2)3) は Neuro- ICU では ceeg モニタリングして当たり前!? 20

21 この施設で通常行われていた ceeg の判読認定 electroencephalographer ( 脳波判読師? 脳波判読医?) による最低 1 日 2 回の判読 Convulsive か nonconvulsive かの確認のため, 可能な限りビデオによる確認 Neuro- ICU ではこれくらい当たり前なのか!? 21

22 ceeg モニタリングの適応と判断されて施行されたのは, SAH と原因不明の意識障害が最多全体の 19% (110/570) で何らかの seizure があり,18% (105/570) は NCS,10% (59/570) は NCSE だった Seizure の頻度はてんかん関連中枢神経感染脳腫瘍脳外科術後の順 22

23 ceeg によるモニタリングを開始し, 初回の Seizure を発見するまでの頻度 Seizures のほとんどが Nonconvulsive であることがわかる最初の 24 時間のモニタリングで 88% が発見ただし 7% は 48 時間以降に発見 23

24 モニタリング開始時に昏睡であるということは, 初回 seizure を発見するのに 24 時間以上モニタリングを要するリスク因子となる (OR 4.5, p<0.018) 24

25 ceeg で発見された seizures に対する独立した予測因子 ( ロジスティック回帰分析 ) 昏睡 (OR 7.7, 95%CI ) 年齢 <18 歳 (OR 6.7, 95%CI ) Epilepsy の既往歴 (OR 2.7, 95%CI ) ceeg モニタリング前の convulsive seizures (OR 2.4, 95%CI ) Seizures の発症はリスク因子の数に応じて 0~1 つ 18%; 2 つ 40%; 3 つ 65%; 4 つ 88% 25

26 この研究における著者らの疑問 Nonconvulsive seizures/ NCSE は, ただの epiphenomena 付帯現象なのか? それとも意識障害の原因となる主要な因子なのか? 神経傷害や不良な転帰を引き起こすのか? 26

27 NCSE と予後との関連 Assessment of acute morbidity and mortality in nonconvulsive status epilep%cus Objec>ves: NCSE の mortality, morbidity は不明 Design: コホート内ケースコントロール研究 Secng: 米国の大学病院, 単施設 Neurology. 2003;61: IF=8.249 Subjects: 1978 年からの EEG データベースをレビューし,NCSE と診断された最初の 100 例を抽出 27

28 NCSE100 例のうち,18 例が死亡内科疾患に合併した場合の死亡率 : 27% Epilepsy に合併した場合の死亡率 : 3% 原因不明 (Cryptogenic) NCSE のうち, 2 名は NCSE そのものが理由で死亡 (= 他に死因が見当たらない ) EIology となる疾患によって, 死亡率は大きく異なる左 : 症例数中央 :morbidity 右 :mortality 28

29 重篤な意識障害があると, 軽度な意識障害がある場合よりも死亡が多い (39% vs. 7%, P<0.007) 合併症があると, 合併症がない場合よりも死亡が多い (36% vs. 7%, P<0.002) 29

30 この研究における著者らの提言合併症を発症した NCSE 患者は死亡しやすい合併症を認識し, 予防することが重要である合併症が生じたときには,aggressive に治療を考慮すべきである元々のてんかんが NCSE の唯一の原因である場合には,very aggressive な治療をルーチンには行わない Very aggressive な治療 : burst suppression coma を誘導するような治療 NCSE そのものよりも, 治療に伴う合併症で死亡する可能性がある NCSE が原因としか考えられない死亡例が,2 例生じたこのような患者では aggressive な治療を行うべきだろう 30

31 Agenda 言葉の定義 NCSEの疫学 ( 頻度, 予後,CSEとの違い) ceegとは? 各種ガイドラインでは? NCSEを治療すべきか? おまけ ;BISは有用か? 31

32 ceeg とは? Con>nuous electroencephalography 持続脳波モニタリング文字通り, 通常 30 分間で終了する脳波検査を, より長時間 (24 時間 ) モニタリングすること用いる電極は通常の脳波と何ら変わりない BIS (Bispectral index) とは全く異なる 32

脳波電極とりつけの国際規格 10-20 ( 電極 ) 法 ten- twenty system

33 脳波電極とりつけの国際規格 ( 電極 ) 法 ten- twenty system 19 か所が決められているが, その全てに取り付ける必要はない奇数 : 左偶数 : 右 33

34 ceeg を判読 or スクリーニングするためには, 基本パターンを知っていないといけない 34

35 正常脳波の基本所見安静閉眼覚醒時の正常脳波 10Hz 前後のアルファ律動が主体アルファ律動は後頭部優位に出現する ceeg の判読 / スクリーニングには, 正常脳波パターンを知らないといけない 35

36 てんかん性突発波 CSE,NCSE に関わらず, てんかんの診断価値の高い突発波は棘波 spike wave 鋭波 sharp wave 棘徐波複合鋭徐波複合眠気睡眠時 ( 睡眠相の第一段階 ) はてんかん性突発波の出現頻度が高い時期である 36

37 脳波判読のステップ ( 私見 ) 意識障害時睡眠時安静覚醒閉眼時 37

38 ceeg の適応 Anesth Analg 2009;109: 以下の患者で Nonconvulsive seizures の発見, 意識障害の鑑別にてんかんの既往急性脳損傷 ( 外傷, 梗塞, 出血 ) 最近の Convulsive SE 発作性の運動, 眼振, ピクつき (twitching, jerking), 吃逆,, 治療のモニタリングとして ICP 上昇や難治性 SE に対して昏睡を誘導中鎮静深度の評価虚血の発見 SAH のスパズム Stroke の一部のハイリスク患者で, 新たな虚血の発見予後心停止後急性脳損傷後 38

39 こんな症例を見つけて治療できる 3Hz の全般性てんかん形発射 (generalized epilep>form discharges) を伴う NCSE Lorazepam 1mg 投与後てんかん形発射は消失 Anesth Analg 2009;109:

40 ICU で遭遇する脳波パターン ceeg の判読 / スクリーニングでは, 意識障害で生じる脳波パターンを知っておかないといけない 40

41 Agenda 言葉の定義 NCSEの疫学 ( 頻度, 予後,CSEとの違い) ceegとは? 各種ガイドラインでは? NCSEを治療すべきか? おまけ ;BISは有用か? 41

42 ceeg を考慮すべき中枢神経疾患 Crit Care Med. 2013;41: Ischemic stroke 脳梗塞 Subarachnoid hemorrhage クモ膜下出血 Intracerebral hemorrhage 脳出血 Trauma>c brain injury (TBI) 外傷性脳損傷 Post- cardiorespiratory arrest 心肺停止後 42

Seizure と SE の頻度 Crit Care Med. 2013;41:1124-32.

43 Seizure と SE の頻度 Crit Care Med. 2013;41: ばらつきはあるものの,Neurogenic Seizure/ SE はかなりの頻度で発生している 43

44 脳梗塞ガイドライン 2013 急性神経学的合併症の治療 Recommenda>ons, 4. (p51) Stroke. 2013;44: 脳梗塞後に繰り返す seizures は,( 脳梗塞以外の ) 他の神経学的状況と同じ様に治療するべきである抗てんかん薬は個々の患者の特徴に応じて選択するべきである Class I; Level of Evidence B, 前回ガイドラインから変わりなし 44

45 Stroke. 2013;44: NCSE, ceeg に関する記載は一切なし 45

46 動脈瘤性 SAH ガイドライン 2012 Stroke. 2012;43: 動脈瘤性 SAH に関連した seizures の管理 Recommenda>ons 出血後早期の予防的抗てんかん薬は考慮してもよい Class IIb; Level of Evidence B 抗てんかん薬をルーチンに長期使用することは推奨されない Class III; Level of Evidence B 晩期発症の seizure のリスクが存在する場合は, 考慮してもよいすでに seizure を発症した, 脳内血腫, 難治性高血圧, 梗塞,MCA の瘤 Class IIb; Level of Evidence B 46

47 Stroke. 2012;43: 動脈瘤性 SAH に関連した seizures の管理 : 本文から抜粋後ろ向き研究で, 動脈瘤性 SAH に関連した早期 seizures のリスクとして知られているもの MCA 中大脳動脈の動脈瘤 SAH clot の厚み脳内出血再出血梗塞神経学的に poor grade 高血圧の既往 47

48 Recommenda>on には NCSE の記載なし本文中には NCSE は不良な予後の very strong predictor だったという報告を紹介している NCSE に関する記載はこれのみ ceeg に関する記載なし Stroke. 2012;43:

49 脳出血ガイドライン 2010 Stroke. 2010;: Seizures と抗てんかん薬 Recommenda>ons 臨床的な seizures は抗てんかん薬で治療するべきである Class I; Level of Evidence: A 脳出血患者で脳損傷の程度に合わない意識障害が存在すれば,cEEG モニタリングの適応の可能性がある Class IIa; Level of Evidence: B 意識変容があり,EEG 上 seizures が見つかれば, 抗てんかん薬で治療するべきである Class I; Level of Evidence: C 予防的な抗てんかん薬は使用するべきでない Class III; Level of Evidence: B 49

50 Seizures は血腫拡大と関連 Electrographic seizures and periodic discharges a=er intracerebral hemorrhage Neurology. 2007;69: Objec>ves 脳出血患者における EEG 上の seizures の頻度, 意義を調べる Design: 後ろ向きコホート研究 Secng: コロンビア大学病院, 単施設 Subjects: 1998 年 1 月から 2006 年 9 月までの非外傷性非 SAH 性脳出血患者で, 最低 12 時間以上 ceeg モニタリングを行った成人 102 症例 Exposure:Main outcome measure & analysis 脳波上の seizures, 周期性てんかん形発射 (PEDs), 退院時の poor outcome と関連する因子の測定 50

Seizures は血腫拡大と関連 Neurology. 2007;69:1356 65. 交絡因子の調整後,24 時間後フォローの CT で 30% 以上の血腫増大が, 唯一脳波上 seizures と関連 (OR 9.

51 Seizures は血腫拡大と関連 Neurology. 2007;69: 交絡因子の調整後,24 時間後フォローの CT で 30% 以上の血腫増大が, 唯一脳波上 seizures と関連 (OR 9.5, CI ) 周期性てんかん形発射 (PEDs: periodic epilep>form discharges) は退院時 poor outcome と関連 (OR 7.6, CI ) 51

52 外傷性脳損傷 (TBI) ガイドライン 2007 Guidelines for the Management of Severe Trauma%c Brain Injury: 3 rd edi%on J Neurotrauma 2007;24(supp 1):S83- S86. An>seizure prophylaxis Recommenda>ons B. Level II 晩期発症の PTS (poskrauma>c seizures) の予防目的でフェニトインやバルプロ酸を使用することは推奨されない抗てんかん薬は, 早期発症の PTS ( 受傷 7 日以内 ) の発生を減らす目的では適応となるただし,early PTS と予後悪化の関連性は示されていない 52

53 TBI 後の NCS は ICP 上昇と関連 Nonconvulsive electrographic seizures a=er trauma%c brain injury result in a delayed, prolonged increase in intracranial pressure and metabolic crisis Crit Care Med. 2007;35: Objec>ves: 外傷後 NCS が ICP 上昇を引き起こすかを調べる Design: 後ろ向きコホート研究 Secng: カリフォルニア大学病院, 単施設 Subjects: 中等度から重度 TBI (GCS 3-13) で患者 20 例 ceeg 上 Seizures が見られた 10 症例 vs. マッチングした,seizures が見られなかった 10 症例 Exposure:seizures の有無 Main outcome measure & analysis ICP 上昇との関連 53

54 Crit Care Med. 2007;35: Seizures(+) Seizures(- ) Seizures を生じた患者群の平均 ICP が高かった Seizures を発生した 10 例のうち,8 例が Nonconvulsive seizures/ NCSE だった 7 日間の平均 ICP: 17.6mmHg vs. 12.2mmHg; P< 日間で ICP>20mmHg を超えている時間 : 32% vs. 6%; P<0.02) Seizure 前後の ICP: 発作前 12 時間の平均 9.6mmHg vs. 発作後 12 時間の平均 22.4mmHg, P<

55 ACLS ガイドライン 2010 蘇生後の Seizure Control Treatment Recommenda>on CirculaIon. 2010;122(16 Suppl 2):S ROSC 後 seizures の予防治療に関するデータは不十分である ceeg が有用かどうかは, 今後更なる研究が必要 55

56 Burst suppression Malignant な EEG パターン (burst- suppression, flat- line) は予後不良を予測 56

57 内科系意識障害患者では? Con%nuous electroencephalography in the medical intensive care unit Objec>ves: Primary acute neurologic condi>on を除いた内科 ICU において, 脳波上の seizures, 周期性同期発射と予後との関連を調べる Design: 後ろ向きコホート研究 Secng: コロンビア大学病院内科 ICU, 単施設 Subjects: 2004 年 7 月年 1 月に入室し,acute neurologic condi>on が明らかでなく,seizures の可能性があるか意識変容の精査目的で ceeg を行われた連続 201 症例 Exposure: 脳波上の seizures, 周期性同期発射の有無 Main outcome measure & analysis Poor outcome ( 退院時死亡 OR 植物状態 OR 重篤な障害 ) Crit Care Med. 2009; 37:

58 Crit Care Med. 2009; 37: 年齢, 昏睡, 臓器不全で調整した後でも, 脳波上のseizures, 周期性てんかん形発射は退院時死亡, 重篤な障害に関連 58

59 病態別 ceeg モニタリングの意義 Crit Care Med. 2013;41: 病態に応じて判断するべきか? 59

60 Agenda 言葉の定義 NCSEの疫学 ( 頻度, 予後,CSEとの違い) ceegとは? 各種ガイドラインでは? NCSEを治療すべきか? おまけ ;BISは有用か? 60

61 Convulsive SE は早期に治療するべき? A COMPARISON OF FOUR TREATMENTS FOR GENERALIZED CONVULSIVE STATUS EPILEPTICUS N Engl J Med 1998;339: Objec>ves: SE は生命を脅かす病態だが, 初期治療に最良の薬剤が何かは明らかでない Design: 二重盲検,4 群間 RCT Secng:22 施設 Subjects:SE を呈した 518 症例 (384 例 :Convulsive SE, 134 例 :Nonconvulsive SE) Interven>on: ジアゼパム (0.15 mg/kg) + フェニトイン (18 mg/kg) vs. lorazepam (0.1 mg/kg) vs. phenobarbital (15 mg/kg) vs. フェニトイン (18 mg/kg) Main outcome measure & analysis 薬剤投与開始から 20 分以内に, 臨床的にも EEG 上も seizure 活動が止まり,20-60 以内に再発しない場合を治療の成功と定義 61

62 Overt = Convulsive SE Subtle = Nonconvulsive SE N Engl J Med 1998;339: Per- protocol 解析で CSE の患者群では, 治療薬によって成功率が異なった (P=0.02) 群間で見ると, Lorazepam はフェニトインよりも成功率が高かった (P=0.002<0.01) NCSE の患者群では, 違いを見出せなかったこの効果は薬そのものの効果というよりは, 薬剤投与が完了する速さに関係している可能性できるだけ早く止める事が, 止まりやすさに関係している? 62

63 Convulsive SE は早期に治療するべき? A COMPARISON OF LORAZEPAM, DIAZEPAM, AND PLACEBO FOR THE TREATMENT OF OUT- OF- HOSPITAL STATUS EPILEPTICUS Objec>ves: N Engl J Med 2001;345: パラメディックによる院外ベンゾジアゼピン投与が安全有効かは不明 Design: 二重盲検,3 群間 RCT Secng: サンフランシスコ公衆衛生部門のパラメディック Subjects: Convulsive seizuresが5 分以上持続した OR 全般性 CSEを繰り返した成人 205 例 Interven>on: ジアゼパム静注 (5mg) vs. Lorazepam 静注 (2mg) vs. プラセボ Main outcome measure & analysis 患者の意識が戻っていれば,SEは止まったと判断以下の場合はSEが継続していると判断臨床的 seizuresは止まっているが, 昏睡 AND 脳波上のseizure ac>vityが継続している状態意識障害が継続し, 抗てんかん薬による治療を必要とするconvulsive seizuresを反復している Primary outcome: 救急部門到着時にSEが止まっているか 63

64 救急部門到着時に SE が止まっていた割合 Lorazepam 59.1%; ジアゼパム 42.6%; プラセボ 21.1% (P=0.001) 研究後の呼吸循環合併症を生じた割合 Lorazepam 10.6%; ジアゼパム 10.3%; プラセボ 22.5% (P=0.08) 死亡率 Lorazepam 7.7%; ジアゼパム 4.5%; プラセボ 15.7% (P=0.08) 64

65 投薬がはやく完了する薬剤ほど, 成功率が高い ( 少なくとも CSE は ) はやく止めるほど, はやく止まる N Engl J Med 1998;339: 動物実験モデルでも,SE は時間が経てば経つほど, 止まりにくくなる事が知られている GABA 受容体が消失ベンゾジアゼピンへの反応性低下たとえ convulsive ac>vity が存在しなくても, 神経消失をきたす過剰な神経発火の結果から, 細胞死を引き起こす 65

66 Time is Brain? Lancet Neurol. 2006; 5:

67 最近のガイドラインでは Guidelines for the Evalua%on and Management of Status Epilep%cus Convulsive だろうが Nonconvulsive だろうが, 5 分以上続く seizure は SE と定義 CSE だろうが NCSE だろうが, SE は治療すべき Neurocrit Care. 2012;17:3 23.

68 最近のガイドラインでは Guidelines for the Evalua%on and Management of Status Epilep%cus Neurocrit Care. 2012;17:3 23. Summary of ceeg Recommenda>ons 1. SE の治療には通常,cEEG が必要 strong recommenda>on, very low quality 2. Seizures が ongoing で持続していると疑われる場合,cEEG モニタリングを SE 発症 1 時間以内に開始するべき strong recommenda>on, low quality 3. 昏睡患者で NCSE を評価する目的の場合,cEEG モニタリング期間は少なくとも 48 時間 strong recommenda>on, low quality 4. ICU secng で EEG を判読する者は,cEEG の解釈に特に訓練を受けているべきである strong recommenda>on, low quality

69 NCSE を治療すべきか? Crit Care Med. 2013;41: 外傷性脳損傷や脳出血では,NCSE や seizures が死亡リスクと関連ある研究では, 元々てんかんの既往があり, 抗てんかん薬が治療域に達せずに NCSE を発症した患者の死亡率は 3% 二次的な原因から NCSE を発症した患者では, 死亡率はかなり高くなる (27%) 死亡に関与するのは,seizures そのものというより, 背景疾患そのものである可能性 69

70 NCSE を治療すべきか? NCSE に対する前向き介入研究が存在しない CSE と NCSE を同じ様に論じていいのかわからない他に意識障害の原因が明らかでなく, 気道循環を安全に保てるのならば, 現状では治療に向かうしかないか... 70

71 Agenda 言葉の定義 NCSEの疫学 ( 頻度, 予後,CSEとの違い) ceegとは? 各種ガイドラインでは? NCSEを治療すべきか? おまけ ;BISは有用か? 71

72 BIS を ceeg 的に使えるか? Can BIS monitoring be used to assess the depth of propofol anesthesia in the treatment of refractory status epilep%cus? 難治性 SEの治療ゴールは, 臨床的 (convulsive) にも脳波上 (nonconvulsive) も, あらゆるてんかん性活動を消失させることそのためには,EEG 上 Burst suppresion (BS) を誘導する程度まで深い鎮静を要する事が多いこのためにcEEGモニタリングが必要となるが, 施設によっては実施が難しい SEの治療中にBISを用いたという報告は,case reports がいくつかあるのみ Epilepsia. 2010;51: IF=3.909 ICU で難治性 SE で入室した成人 10 症例が,cEEG と BIS モニタリングを同時に行った 72

73 (A) 53 歳 CSE の治療のため ICU で Propofol による麻酔を開始 ceeg 上 Burst suppression パターンが 1 分間に 3 つ見られる平均 BIS 値は 23 で, 平均 suppression ra>o は 44% (B) 56 歳 CSE の治療のため ICU で Propofol による麻酔を開始 ceeg 上 Brust suppression パターンが 1 分間に 3 つ見られる平均 BIS 値は 7 で, 平均 suppression ra>o は 81% 73

74 ceeg 上の Burst が増えるほど BIS 値は上昇 ceeg 上の Burst が増えるほど, Suppression raio は減少 Burst の回数と BIS 値は相関する Burst の回数と Suppression ra>o (SR) は相関する Burst suppression を誘導するほど深い鎮静下では, 鎮静度のモニターとして BIS は有用かもしれない 74

75 まとめ用語は正しく使用するべき何でもかんでもけいれんって言ってませんか? NCSE の疫学 ( 頻度, 予後 ) 予後は病態によって大きく異なる ceeg とは? 手を出すなら脳波の基本を知らないといけない各種ガイドラインでは? 多くのガイドラインで NCSE や ceeg について言及していない NCSE を治療すべきか? 治療しないでよいという根拠が示されないのならば, 治療するのが妥当か? おまけ ;BIS は有用か? 難治性 SE のコントロールという, 特殊な状況ではありかも 75

aeeg 入門この項は以下のウェブサイトより翻訳作成しています by Denis Azzopardi aeeg モニターについて Olympic CFM

aeeg 入門この項は以下のウェブサイトより翻訳作成しています by Denis Azzopardi aeeg モニターについて Olympic CFM aeeg 入門この項は以下のウェブサイトより翻訳作成しています https://www.npeu.ox.ac.uk/toby http://www.azzopardi.freeserve.co.uk/cfm by Denis Azzopardi aeeg モニターについて Olympic CFM-6000 により記録された波形を例にとって解説しています CFM-6000 では aeeg を CFM

なぜこのテーマか? と質問される前に Crit Care Med. 2013;41: CCM にレビューが出た 最近, 原因不明の意識障害患者で非痙攣性てんかん重積 (NCSE: nonconvulsive status epilep>cus) の患者がいて, ホットな話題だった?

なぜこのテーマか? と質問される前に Crit Care Med. 2013;41: CCM にレビューが出た最近, 原因不明の意識障害患者で非痙攣性てんかん重積 (NCSE: nonconvulsive status epilep>cus) の患者がいて, ホットな話題だった?