第28回血液部門卒後研修会症例7

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ときこやぎ
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1 第 28 回血液部門卒後研修会長崎症例 7 熊本赤十字病院エスアールエル検査室津田勉平成 29 年 2 月 18 日 ( 土 )

2 年齢性別 78 歳男性主訴特になし現病歴 HCC( 肝細胞癌 ) 加療後フォロー中の Pt 近医にて予定されていた CT と採血で受診時白血球血小板 LDH 増加を認める又画像上脾腫を認めた為当院血液腫瘍内科にて精査目的で紹介となる既往歴 HCC( 肝細胞癌 ) 臨床症状自覚症状なし

3 LD/ALT=24.2>15 血液腫瘍の可能性大生化学その他検査 TP 7.8g/dl Na 137mEq/l ALB 4.0g/dl K 4.6mEq/l T-Bil 0.5mg/dl Cl 102mEq/l AST 25IU/L Ca 8.8mg/dl ALT 14IU/L CRP 定量 0.83mg/dl LD 339IU/L IgG 2487mg/dl ALP 147IU/L IgA 158mg/dl CHE 198IU/L IgM 188mg/dl CK 64U/L Glu 107mg/dl BUN 31.8mg/dl フェリチン 145.9ng/ml CRE AMY Fe UIBC 1.82mg/dl 137IU/L 35μg/dl 188μg/dl BUN/CRE=17.5>10 消化管出血脱水?

4 血液検査 WBC /μl Stab 12.0% RBC /μl Seg 43.5% Hb 10.8g/dl Eo 1.0% Ht 32.2% Baso 1.5% MCV 78.3fl Lympho 6.0% MCH 26.3pg Mono 24.5% MCHC 33.5% Meta 8.5% PLT /μl Myelo 2.5% Ret 2.25% Blast 様 0.5% RPI 1.07 RBC 所見大小破砕偽ヘルケル核異常

5 末梢血液像 MG 染色 (200 倍 )

6 末梢血液像 MG 染色 (1000 倍 ) 芽球様細胞 0.5% 2 単球 24.5% 好塩基球 1.5% 3 好中球形態異常 4 血小板増加

7 データから推測される疾患と追加検査検査所見血液検査 WBC PLTの増加貧血生化学 LDH BUN CRE AMY IgG CRP 高値 CHE Fe 低値凝固未検査血液像所見白血球系幼若細胞出現 ( 芽球 0.5%) Mono Baso 高値偽ヘルケル核異常赤血球系大小不同破砕赤血球血小板系所見なし予測される診断骨髄増殖性腫瘍骨髄異形成症候群癌の再発転移必要な検査骨髄検査骨髄像 (MG 染色特殊染色 ) 病理検査細胞表面マーカー染色体検査等

8 骨髄検査 s i s G r a n u l o p o i e s i s E r y t h r o p o i e Proerythroblast 0.0 Promono 1.0 M.baso 0.0 Mono 14.4 M.poly 0.4 Lympho 2.0 M.ortho 0.0 Plasma 0.2 N.baso 1.4 Histiocyte 0.2 N.poly 9.8 Phagocytes 0.0 N.ortho 1.0 M/E 比 5.52 E Total 12.6 有核細胞数 280,500/μl Myeloblast 2.0 巨核球数 343/μl Promyelo 1.6 Myelo 10.2 所見 Meta 13.0 赤芽球系顆粒球系 Stab 20.6 所見なし偽ヘルケル核異常 Seg 19.8 低顆粒好中球 Immature Eo 0.4 巨核球系環状核好中球 Eo 0.6 微小巨核球小型巨核球 Immature Baso 0.2 過分葉巨核球分離多核巨核球 Baso 1.2 M Total 69.6

9 骨髄像 MG 染色 (100 倍 )

10 骨髄像 MG 染色 (1000 倍 )

11 骨髄像 MG 染色 (1000 倍 )

12 骨髄像 MG 染色 (1000 倍 )

13 骨髄像 MG 染色 (1000 倍 )

14 骨髄像 MG 染色 (1000 倍 ) 小型多核過分葉有尾状等異型を伴い又血小板を多数産生している巨核球の増生が目立つ

15 骨髄像 MG 染色 (1000 倍 ) 単球増加偽ヘルケル核異常低顆粒環状好中球低顆粒幼若顆粒球過分葉巨核球 1 過形成, 巨核球増加脂肪滴減少 2 M/E 比 5.52 顆粒球系過形成 3 単球系細胞増加 4 形態異常顆粒球系偽ヘルケル核異常低顆粒好中球低顆粒幼若顆粒球環状核好中球巨核球系微小巨核球小型巨核球過分葉巨核球分離多核巨核球 5 巨核球血小板産生像多数

骨髄像から推測される疾患と追加検査 1 顆粒球過形成形態異常芽球増加なし単球増加巨核球増加 Baso 軽度増加 CMML acml (CML) 2 骨髄球系に異形成を伴う無効造血を認めると同時に異形成を有する有効造血を巨核球系に認める MDS/MPN,U 異常クロマチン凝集 1 特殊染色 (PO

16 骨髄像から推測される疾患と追加検査 1 顆粒球過形成形態異常芽球増加なし単球増加巨核球増加 Baso 軽度増加 CMML acml (CML) 2 骨髄球系に異形成を伴う無効造血を認めると同時に異形成を有する有効造血を巨核球系に認める MDS/MPN,U 異常クロマチン凝集 1 特殊染色 (PO エステラーゼ ( フチレートアセテート二重 ) ALP) 形態診断の補助 2 血清尿中リゾチーム単球系白血病の証明 3 染色体検査 G-band 法 CML 否定とその他の異常の有無検索 4BCR-ABL1(FISH) CML 否定 ( 又は肯定 ) 5JAK2 CALR 遺伝子変異解析遺伝子異常の有無検索

17 特殊染色を駆使して細胞を鑑別する!! 1.MPO 染色 1AMLとALLの鑑別に必須 2 染色態度の違いにより細胞系統を鑑別 2.EST 染色 1 単球系と顆粒球系細胞の鑑別 (EST-W) 2α-NAEでM6( ~++) M7(+) 3.PAS 染色 1 芽球の陽性染色態度の違いによる白血病細胞の鑑別 2 腫瘍性赤芽球が陽性に染まる事によるAML (M6) と巨赤芽球性貧血との鑑別 3MDSでの異形成の有無 4 腺癌等の腫瘍細胞の骨髄転移の確認 4.ACP 染色 1HCLで例外もあるが反応が強く酒石酸抵抗性 2リンパ球のsubpopulation(T,B 細胞 ) における染色性の違い 5.Fe 染色 MDS(RARS) における環状鉄芽球の比率 6.ALP 染色 CML PNH t(8;21) MDS 等で低値を示す

18 少しでも疑問に思ったら必ず特殊染色!!! MG 染色形態だけでは判断出来ない細胞細胞化学的検査 ( 特殊染色 ) MG 染色形態 + 細胞化学的検査 ( 特殊染色 ) 機能細胞を形態と機能の両面から観察!!!

19 PO 染色陽性と偽陽性判定ポイント DAB 法 ( ベンチジン誘導体 ) FDA 法 ( フルオレン誘導体 ) 末梢血 PO 染色陽性細胞に隣接し陰性細胞の細胞質の一部が陽性に見える背景に顆粒が残り陰性細胞が背景と同様の染色性を示す

20 PO 染色弱陽性を見極めるポイント後染色を変える 1 ベンチジン誘導体末梢血 PO 染色顆粒が見やすく弱陽性の判定がし易いベンチジン誘導体の時は後染色をギムザで行うと核の形態観察に適するベンチジン誘導体の時に後染色をヘマトキシリンで行うと顆粒の観察に適する

21 PO 染色弱陽性を見極めるポイント後染色を変える 2 フルオレン誘導体末梢血 PO 染色顆粒が見やすく弱陽性の判定がし易いフルオレン誘導体は顆粒が青緑色で核も青紫色を呈し同系色の為見にくい時があるフルオレン誘導体の時に後染色をサフラニンで行うとコントラストがはっきりして陽性顆粒が観察し易い ( 核が赤系顆粒が青系に染まる )

22 骨髄像 PO 染色 (DAB 法 )200 倍

23 骨髄像 PO 染色 (DAB 法 )1000 倍

24 骨髄像 EST 染色 1000 倍フチレート法アセテート法組織球 NaF 阻害

25 骨髄像 EST W 染色 (400 倍 )

26 末梢血液像 ALP 染色 (200 倍 )

27 特殊染色所見 PO 染色 EST 染色 ALP 染色 (PB) 顆粒球系 : 陽性 αnb αna 染色陽性率 (60.5~99.55) 単球系 : 陰性 ~ 弱陽性単球系 : 陽性 (NaF 阻害 (+)) 陽性指数 (170~335) ASDCA 染色顆粒球系 : 陽性この症例は PO 染色 : 陰性 20% 弱陽性 23% 中等度 24% 強陽性 33% αnb 染色 : 陽性 31%(NaF 阻害 (+)) 好中球含む ( 一部好中球も NaF 阻害有り ) αna 染色 : 陽性 22%(NaF 阻害 (+)) EST-W:ASDCA57% 陽性 αnb25% 陽性 ALP 染色 (PB): 陽性率 43.0%(60.5~99.5%) 陽性指数 91(170~335) PB 芽球 ( 前単球を含む )0.5%(<5%) BM 芽球 ( 前単球を含む )3.0%(<10%) より形態診断 FAB 分類 MDS CMML

28 追加検査 ( 病理表面マーカー染色体検査等 ) 生化学的検査血清リゾチーム166.5μg/mL(5.0~10.2μg/mL) CMML 病理検査骨髄実質は80% でhypercellular marrow M:E 比 >5 Megakaryocyteは最大 10 個 /HPFと著明に増加し大小不同と核異形を認める CD3 CD20でリンパ腫を示唆する所見はなく CD34 陽性芽球の優位な増加は認められない MPNが疑われます MPN 表面マーカー(LLACD45ゲーティング) CD13(55.6%),CD14(23.4%),CD33(72.4%),CD34(31.8%),CD56(29.8%),HLA-DR(82.3%) 骨髄単球系のマーカー発現 (CMML) 染色体検査 (G-band) 46,XY,del(13)(q12q14)[20] MDS ET 等で見られる異常染色体検査(BCR ABL(FISH)) 100 細胞中融合シグナル0% CML 否定 JAK2V617F(GTC TTC) 遺伝子変異解析判定 (-) JAK2V617F 変異なし (CALR 未検索 ) 確定診断 WHO 分類 MDS/MPN CMML-1 FAB 分類 MDS CMML

29 慢性骨髄単球性白血病 (CMML) の定義 ( 骨髄異形成症候群的から骨髄増殖性腫瘍的性質のものまで病像は多彩 ) JAK2V617F 変異は稀骨髄増殖性腫瘍 (MPN) と骨髄異形成症候群 (MDS) の特徴を併せ持った単クローン性の骨髄腫瘍である 1 持続する単球の増加 ( 末梢血において > /L) 2 フィラデルフィア染色体と BCR-ABL1 融合遺伝子がない 3PDGFRA PDGFRB 遺伝子の再構成がない (Eo 増加例では特に除外が必要 ) 4 末梢血骨髄で芽球が 20% 未満 ( 前単球は芽球として扱う ) 51 系統以上の血球に異形成がある異形成がない場合 1 骨髄細胞に後天性のクローン性染色体異常や遺伝子異常がある 23ヵ月以上の単球増加が続いており単球増加の原因 ( 悪性腫瘍感染炎症など ) がないこと

30 慢性骨髄単球性白血病 (CMML) 疫学病因男女比 1.5~3:1 で男性に多く診断は 65~75 歳に多いとされる病因は明らかではない一部の症例では環境の発癌物質や放射線が原因の可能性ありと示唆されている病変部位末梢血と骨髄は常に異常細胞がありその他に脾臓肝臓皮膚とリンパ節が髄外病変として頻度が高い臨床像ほとんどの患者で診断時に白血球は増加し骨髄増殖性腫瘍に類似しているが一部には様々な程度の好中球減少を伴って白血球数が正常又はやや減少している例があり MDS に似た病態をとる末梢血骨髄の芽球割合によって CMML は 2 つに分けられる CMML-1: 芽球 ( 前単球を含む ) が末梢血で 5% 未満かつ骨髄で 10% 未満 CMML-2: 芽球 ( 前単球を含む ) が末梢血で 5~19% または骨髄で 10~19% 或いは芽球 + 前単球の数にかかわらず芽球にアウエル小体がみられる場合

31 CMML 異常単球末梢血液像 MG 染色 (1000 倍 ) 異常単球の形態一般に成熟し形態的に著変ないものの顆粒分布核分葉や核クロマチンパターンの異常をとり得る異常単球芽球と前単球を併せて20% を超えるとCMMLではなく AMLの診断となるので正確なカウントが重要である

32 異常単球と前単球の鑑別骨髄像 MG 染色 (1000 倍 ) 異常単球異常単球前単球前単球異常単球の形態やや幼若な単球を指すが芽球や前単球と比べるとより成熟しておりクロマチンの濃染核の巻き込みとそれに伴うひだ形成灰色がかった細胞質を持つ前単球の形態単芽球と比べると核に切れ込み等核形不整がみられ核網やや繊細緻密核小体は名残がみられ細胞質の好塩基性は薄れ微細なアスール顆粒を有する

33 CMML 好中球の異形成骨髄像 MG 染色 (1000 倍 ) 低顆粒好中球偽ヘルケル核異常環状核好中球好中球の異形成白血球減少例や正常例と比べて今回の症例のような増加例では異形成は目立たない一部の症例では顆粒の減少した好中球と異形成のある単球を区別しづらい

34 エステラーゼ染色 ( フチレート法 ) 陽性好中球骨髄像 EST 染色 1000 倍組織球フチレート法 NaF 阻害好中球の異形成フチレート法で異形を伴う成熟好中球が一部弱陽性を示した又一部は NaF 阻害 (+) α-nb 陽性好中球の出現は異常クローン由来の可能性が示唆される

35 顆粒球 ( 顆粒減少 ) と異常単球の鑑別骨髄像 MG 染色 (1000 倍 ) 好中球桿状核球後骨髄球異常単球異常単球後骨髄球骨髄球異常単球異常単球異常単球

36 CMML 巨核球 ( 血小板 ) の増加 JAK2V617F 変異は稀だが見られる事有り骨髄像 MG 染色 (1000 倍 ) しばしば中等度の血小板減少がある異形成のある巨大血小板が観察されることがある今回の症例は血小板の著明な増加を伴っており形態診断に迷った部分

37 免疫学的形質 CD13,CD33,CD14,CD68,CD64 を発現している ( 末梢血骨髄の増加単球は 2 つ以上の異常な形質 ( 異常な免疫学的形質 ) を発現している ) CD2 の異所性発現,CD56 の過剰発現 CD14 発現低下 ( 単球の相対的な未成熟性 ( 幼若単球 ) を反映 ) HLA-DR,CD13,CD15,CD64,CD36 の発現低下成熟過程の顆粒球系細胞にも形質異常がある CD34 陽性細胞の増加や異常な免疫形質を持つ芽球集団の出現は急性転化を早期に起こす可能性がある免疫組織化学で最も信頼できるマーカーは CD68R,CD163

38 遺伝学 20~40% にクローン性の染色体異常が見られ +8,-7/del(7q),12p 異常の頻度が高いが特異的なものはない 40% で RAS の点突然変異が陽性である単独 isochromosome17 q 異常を伴う血液腫瘍の一部は CMML の定義に一致するが多くは MDS/MPN,U とする方がより適切であろう CMML において 11q23 異常は稀でこれは CMML より AML を示唆する染色体転座 t(5;12)(q31-33;p12)/etv6-pdgfrb 融合遺伝子が陽性で好酸球増加を伴う MDS/MPN 例は以前は CMML とされていたが現在は別のカテコリーに分類されている CMML に類似しても p190bcr-abl1 を発現する例は CML とされるべきである

単独の異常では疾患を証明するものとは言えないなぜならそれらの遺伝子異常は健常な高齢者にも認められ clonal hematopoiesis of indeterminate potential(chip) とも呼ばれている ASKL1

39 WHO 分類 2016 改定版 MDS/MPN CMML MDS/MPN CMML 遺伝子変異に関しては高率に検出されている CMMLにおいて最も共通して認められる遺伝子異常 SRSF2 TET2さらに ( あるいは )ASXLで80% 以上の症例で認められるその他低頻度に認められるものにSETBP1 NRAS/KRAS RUNX1 CBL EZH2があるそれらの遺伝子異常は通常正常核型を示すCMMLの診断の一助となるが単独の異常では疾患を証明するものとは言えないなぜならそれらの遺伝子異常は健常な高齢者にも認められ clonal hematopoiesis of indeterminate potential(chip) とも呼ばれている ASKL1 変異はCMMLにおいてアグレッシブな病勢を示唆するため予後スコアリングシステムに取り入れられている注目すべきは NPM1 変異がCMMLの3 ~5% の症例に見られよりアグレッシブな臨床経過の前触れと言えそうだ RARS-T が暫定病型から正式な仲間となった MDS/MPN-RS-T

40 WHO 分類 2016 改定版 MDS/MPN CMML 分子学的異常と臨床経過の関係における新たな発見により CMML は白血球数 13,000/μl 以上の proliferation type と 13,000/μl 未満の dysplastic のサブタイプにわけることの意義が明確となったとりわけ RAS/MAPK 経路が両者で異なっていることが分かっている又それに加えて芽球比率が予後と重要な関連があることは 3 版で示唆され 4 版で明確になっている最近のエビデンスでは芽球比率に基づいて 3 つのグループに分けることがより予後を決定する上で意味があることが示されている従って以下の 3 つのサブタイプに分類する CMML0:PB 芽球 2% 未満 BM 芽球 5% 未満 CMML1:PB 芽球 2~4% BM 芽球 5~9% CMML2:PB 芽球 5~19% BM 芽球 10~19% 又は Auer rod が認められる前単球 ( 芽球と同様に扱われる ) と成熟単球を鑑別することの重要性すなわち形態学的評価が必須であることと同時にフローサイトメトリーによる適切な免疫表現型に関する情報や細胞遺伝学的検査分子遺伝学的検査が必須である

41 まとめ芽球と前単球を併せて 20% を超えると CMML ではなく AML の診断となるので前単球と異常単球の鑑別が重要異常単球と低顆粒好中球 ~ 幼若顆粒球等の鑑別が困難な場合特殊染色と併せて判定していく (α-nb 陽性好中球に注意する ) CMML において JAK2V617F の変異は稀だが認められる事は有り今回の症例では認められなかったが CALR 等他の遺伝子検査についても実施する必要がある WHO 分類 2016 改定版において CMML の遺伝子変異に関しては高率に検出されているしかしまず形態学的評価が必須であり同時に従来同様フローサイトメトリーによる適切な免疫表現型に関する情報や細胞遺伝学的検査分子遺伝学的検査で補完していく

血糖高いのは朝食後のため検査項目下限値上限値単位名称 9 月 3 日 9 月 6 日 9 月 15 日 9 月 18 日 9 月 21 日 9 月 24 日 9 月 28 日 10 月 1 日 10 月 3 日 10 月 5 日 10 月 9 日 10 月 12 日 10 月 15 日 10 月

血糖高いのは朝食後のため検査項目下限値上限値単位名称 9 月 3 日 9 月 6 日 9 月 15 日 9 月 18 日 9 月 21 日 9 月 24 日 9 月 28 日 10 月 1 日 10 月 3 日 10 月 5 日 10 月 9 日 10 月 12 日 10 月 15 日 10 月検査項目下限値上限値単位名称 7 月 9 日 7 月 10 日 7 月 11 日 7 月 12 日 7 月 13 日 7 月 17 日 7 月 20 日 7 月 23 日 7 月 25 日 7 月 27 日 7 月 30 日 8 月 3 日 8 月 6 日 8 月 8 日 8 月 10 日 8 月 12 日 8 月 15 日 8 月 17 日 8 月 20 日 8 月 22 日 8 月 24 日

第28回血液部門卒後研修会 症例7

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