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ゆきわたぬき
5 years ago
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1 誠愛リハビリテーション病院講演会認知症患者の周辺症状に対する治療のコツ筑後吉井こころホスピタル古賀寛

認知症を有する高齢者の将来推計数 ( 万人 ) 400 65 歳以上の認知症高齢者数 (%) 20 300 200 100 165 201 7.3% 7.8% 240 278 8.5% 8.6% 309 9.3% 330 10.

2 認知症を有する高齢者の将来推計数 ( 万人 ) 歳以上の認知症高齢者数 (%) % 7.8% % 8.6% % % 年 2006 年 2011 年 2016 年 2021 年 2026 年 *% は 65 歳以上の高齢者人口に対する割合平成 9 年 1 月の日本の将来推計人口をもとに平成 13 年に大塚が推計したもの ( 大塚敏男 : 日本における認知症性老人数の将来推計平成 9 年の将来推計人口をもとに. 日精協誌 20:65-69, 2001) 0

3 5 歳年齢が上がると認知症になる危険が倍になる高齢になると認知症になる危険性が高くなる

4 認知症の症状周辺症状 ( 精神症状 ) 中核症状

5 JAAD 認知症の中核症状と周辺症状中核症状 ( 記憶障害見当識障害人格変化等 ) 程度の差はあれすべての患者にみられる疾患の進行とともに悪化する神経細胞の脱落にともなう能力の喪失周辺症状 ( 行動心理症状 (BPSD)) 出現しない患者もいる疾患の重症度 ( 進行 ) と比例しない残存する神経細胞が障害に対する反応

6 BPSD とは JAAD 定義認知症の患者にしばしば出現する知覚や思考内容気分あるいは行動の障害 BPSD(Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia): 認知症の行動心理学的症候

BPSD の症状 JAAD グループ I 厄介で対処が難しい症状グループ II やや処置に悩まされる症状グループ III 比較的処置しやすい症状心理症状幻覚妄想抑うつ不眠不安誤認行動症状身体的攻撃性徘徊不穏焦燥社会通念上の不適切な行動と性的脱抑制部屋の中を行ったり来たりする喚声

7 BPSD の症状 JAAD グループ I 厄介で対処が難しい症状グループ II やや処置に悩まされる症状グループ III 比較的処置しやすい症状心理症状幻覚妄想抑うつ不眠不安誤認行動症状身体的攻撃性徘徊不穏焦燥社会通念上の不適切な行動と性的脱抑制部屋の中を行ったり来たりする喚声泣き叫ぶののしる無気力繰り返し尋ねるシャドーイングシャドーイング : 強要の一種で人の跡につきまといその人の動作を模倣する ( 反響行為 ) ことが多い International Psychogeriatric association : BPSD Educational Pack-Module2 より一部改変

8 認知症の BPSD に対する治療方針 ( 私見 ) 1)BPSD の発生原因を探ってみる他の疾患の除外も必要 2) 非薬物治療で対応できないか検討する原則すぐに薬剤の投与はしない 3) それでもダメなら薬物療法を行う効果は限定的のことも多いそれぞれの患者の特性を考えて

9 せん妄と認知症の鑑別点せん妄認知症基本的症状意識障害注意集中障害しばしば興奮不穏記憶認知の障害発症の仕方急性亜急性緩徐経過動揺的夕方や夜間に悪化動揺は少ない症状の持続数日数週間永続的睡眠障害多い時にあり身体疾患合併が多い時にあり薬物の関与しばしばありなし環境の関与多いなし

10 せん妄の原因となりうる薬剤 1) 抗パーキンソン薬 2) 抗コリン薬 ~ 頻尿治療薬など 3) 抗潰瘍薬 ~ 特にH2ブロッカー 4) 抗不安薬睡眠薬抗うつ薬 5) 抗ヒスタミン薬 6) 抗がん剤 7) ホルモン剤 : ステロイド甲状腺剤などなど多数あり

11 早期発見早期治療の重要性治療可能な認知症があります! それを見逃さない! a) 脳自体の疾患が原因脳外科的疾患 ( 慢性硬膜下血腫脳腫瘍正常圧水頭症など ) 感染症 ( 脳髄膜炎 CJD 梅毒 AIDS など ) b) 脳以外の身体疾患が原因代謝性疾患 ( 肝障害尿毒症など ) 内分泌性疾患 ( 甲状腺機能低下症など ) 低酸素状態膠原病感染症など c) その他中毒性精神障害 ( 医薬品アルコールや薬物 ) など

12 認知症の様々な症状に対する非薬物的アプローチ 1) リハビリ的なアプローチ快刺激を与える他者とのコミュニケーションの改善役割と生きがいを与える正しい方法を繰り返し行う 2) 環境調整ケア的なアプローチ Person-Centered Care いつでもどこでもその人らしく

13 認知症の人の特徴 1) 身近な人に対して症状が強く出る主介護者の不満遠方の家族との感じ方の違い時に誤った診断をまねくことがある 2) 自分に不利なことは認めないプライドは保たれているので生じる失敗を隠そうとする心性を理解できると介護に余裕がでてくる 3) まだらに症状が出るできることできないことのアンバランスを理解する 4) 感情には非常に敏感である 5) いつまでもこだわる場合がある

14 認知症治療ケアの理念患者本人本位のケア JAAD 1. 認知症だから仕方がない 2. 認知症になると何もわからなくなる 3. 認知症は本人より周囲が大変だ! 4. 病気や症状に着目 5. 家族や一部が抱え込み負担が増大 1. 認知症でも治療やケアの効果期待できる 2. 認知症でも感情や心身の力がわずかに残っている 3. 本人中心本人理解が基本 4. 病気や症状ではなく認知症の人に着目 5. 専門職と地域がチームで関わる問題対処型ケア利用者本位のケア

15 家族 ( 介護者 ) の教育も大切! 介護の大変さへの共感 ~ 特に周囲の家族の理解孤独感罪悪感の減少情報の提供介護者の対応をまず肯定する患者を客観的にみてもらい自身で介護の工夫など発見してもらう介護者が BPSD に対して寛容であると BPSD は出現しにくくなる

16 BPSD に対する薬物療法症状のアセスメントと認知症の型の診断が重要

17 認知症の原因疾患認知症の原因疾患原因疾患退行変性病変脳血管障害分泌代謝性疾患中毒性疾患感染性疾患腫瘍性疾患外傷性疾患その他診断名アルツハイマー型認知症レビー小体型認知症前頭側頭型認知症 ( ピック病 ) ハンチントン病脳出血脳梗塞ビンスワンガー病甲状腺機能低下症ビタミン B 12 欠乏サイアミン欠乏症肝性脳症透析脳症肺性脳症低酸素症各種薬物金属有機化合物などの中毒アルコール中毒クロイツフェルトヤコブ病各種脳炎ならびに髄膜炎進行麻痺エイズ脳腫瘍転移性腫瘍頭部外傷後遺症慢性硬膜下血腫正常圧水頭症多発性硬化症神経ベーチェット病など長谷川和夫 : 認知症診療のこれまでとこれから 2006;p.62, 永井書店より改変

18 認知症には多くの原因と種類があります 1) 大脳の変性疾患による認知症アルツハイマー型認知症レビー小体型認知症 50 60% 10% 程度前頭側頭葉変性症 ( ピック病 ) 三山病パーキンソン病皮質基底核変性症進行性核上性麻痺 etc. 2) 脳血管性認知症 3) その他の認知症 10 20%(*) 10% 程度脳外科的疾患 ( 頭部外傷脳腫瘍硬膜下血腫正常圧水頭症など ) 中枢神経の感染症 ( 脳髄膜炎 CJD 梅毒 AIDS など ) 代謝性疾患 ( 肝障害尿毒症など ) 内分泌性疾患 ( 甲状腺機能低下症など ) 低酸素状態膠原病感染症など中毒性精神障害 ( 医薬品アルコールや薬物 CO 中毒 ) など

19 アルツハイマー型認知症の治療 : ドネペジルの投与 JAAD 認知症症状の強さ時間の流れ監修 : 香川大学医学部教授中村祐

20 わが国で使用が可能となった抗認知症薬ドネペジル ( アリセプト ) ガランタミン ( レミニール ) リバスチグミン ( イクセロンリバスタッチ ) アセチルコリンエステラーゼ阻害薬メマンチン ( メマリー ) NMDA 受容体拮抗薬グルタミン酸作動性神経における受容体に作用して Ca2+ の細胞内への過剰な流入を防ぎ神経細胞死を抑制する

21 レビー小体型認知症 1) 認知機能が動揺する 2) 鮮明な幻視 3) パーキンソン症候群 * 抗精神病薬への過敏性 * レム睡眠行動異常 * 失神などの自律神経症状意外に患者数が多いが治療やケアが難しい疾患

22 レビー小体型認知症患者に対する治療時として診断が難しい疾患である ( 疑って診察しないとわかりにくい ) 幻覚症状は活発であるが抗精神病薬の使用は注意が必要であるアセチルコリンエステラーゼ阻害薬が臨床症状に有効である ( 保険外使用である ) 一時的に幻覚症状が軽快消失することがあっても長期的にはパーキンソン症状の悪化による運動機能低下を生じやすい

23 BPSD に対する薬物療法の実際 1) 抗精神病薬 : 非定型抗精神病薬の使用が基本リスペリドンセロクエルジプレキサエビリファイその他にドグマチールやグラマリールを使用することもある 2) 抗うつ剤不眠やせん妄に対してデジレルやテトラミドを使用また前頭側頭葉変性症に対して SSRI が有効なこともある認知症の抑うつ症状に対する効果ははっきりしない 3) 抗てんかん剤デパケンやテグレトールを使用 4) 抗不安薬や睡眠薬認知症患者に対しては積極的には使用しない

24 BPSD に対する薬物療法の実際 ( 神経学会ガイドライン )1 不安 Lis, Olz ( グレード B) Que( グレード C) ベンゾジアゼピン系トラゾロン焦燥興奮 Lis, Olz, Que, Alip ( グレード B) バルプロ酸カルバマゼピン ( グレード C1) ChEI, メマンチン抑肝散幻覚妄想 Lis, Olz, Alip ( グレード B) Que, Haloperidol ( グレード C1) ChEI, メマンチン抑肝散

25 BPSD に対する薬物療法の実際 ( 神経学会ガイドライン )2 抑うつ SSRI, SNRI, ChEI( グレードC1) 暴力不穏 Lis その他( グレードC1) 性的逸脱行動 SSRI 非定型精神病薬トラゾドン( グレードなし ) 徘徊なし不眠ベンゾジアゼピン ( グレード C1) Lis, 抑肝散ドネペジル ( グレード C1)

26 抗精神病薬を認知症患者に使用する際の注意点効果副作用発現の個人差が大きい若年の統合失調症の人と認知症の人とでは薬剤量が 10 倍以上違うことも珍しくない高齢者同士でも同じ薬で 4~5 倍薬剤量が違うことがよくあるアメリカ食品医薬局 (FDA) の警告 (2005 年 4 月 ) 非定型抗精神病薬を認知症患者に使用すると死亡率が高くなると報告した日本では認知症の BPSD に対しては保険適応がない転倒や誤嚥などの副作用に対して厳しい目が向けられている

27 米国食品医薬品局 (FDA) の勧告とその後 1) 認知症を有する高齢者に対して非定型抗精神病薬の投与が行われたところ死亡率がプラセボ投与群より約 1.6~1.7 倍高くなった 2) 死因は様々であるが主に心疾患や感染症であった 3) その後の研究で定型抗精神病薬の死亡率は非定型薬よりも高いことが判明した非定型薬が危険だからと定型薬を使用すべきとの結論には至らない 4) 非定型抗精神病薬と心臓疾患の発生リスクについて調べられたところ明らかなリスクの上昇は認められなかった従って死亡率上昇の詳細ははっきりしていない

28 リスクを考えてのBPSDに対する薬物療法の実際できるだけ少量開始ゆっくり漸増一定期間使用したら漸減中止ダラダラ使用しない家族本人に対する十分なインフォームドコンセント症状が非常に悪化してしまう前に投与開始する家族や地域に対しての啓蒙活動 ~ 精神科受診をし易く副作用の少ない薬剤を使用する

29 認知症の BPSD に効果が期待されている薬剤抑肝散偽アルドステロン症浮腫などアセチルコリンエステラーゼ阻害剤( ドネペジル他 ) 消化器症状易怒性徐脈などメマンチン塩酸塩( メマリー ) 眠気めまいなど

30 高齢者の睡眠障害 ~ 生理的影響夜間の睡眠時間の減少ノンレム睡眠の減少 ~30 歳代から始まっている生体リズム( 体温やホルモン ) 振幅の減少 ~メリハリがない睡眠相の前進 ~ 早寝早起きになる睡眠の分断と浅眠化 ~ 子ども返りライフスタイルの変化 ~ 早寝習慣日中活動量減少など

31 高齢者の睡眠障害の病的要因 1) 身体的要因 : 高血圧や糖尿病などの生活習慣病睡眠時無呼吸症候群むずむず足症候群 2) 精神医学的要因 : うつ病や認知症認知症は日中の眠気が強いレビー小体型に注意 3) 薬理学的要因 : 後述 4) 心理学的要因 : 種々のストレスなど状況変化への適応能力の低下 5) 生理学的要因 : 前述

32 睡眠障害を生じうる薬物嗜好品: アルコールカフェインニコチン抗がん剤降圧剤: プロプラノロールアテノロールレセルピン等ステロイド剤テオフィリンインターフェロン抗うつ剤:SSRI SNRI 抗パーキンソン剤高脂血症治療薬: スタチン類などなど

33 高齢者の不眠症状への対処法生理的に睡眠の質量共低下することを納得する生活習慣が悪影響を及ぼしていないか注意する過度に神経質になっていないかにも注目身体疾患の影響 ~ 頻尿睡眠時無呼吸症候群レストレスレッグス症候群レム睡眠行動障害等投与薬剤が不眠を引き起こしていないか精神疾患の影響 ~ うつ病不安障害等認知症を合併していると対応法も異なってくる ~ 通常の眠剤は効果が乏しいこともしばしばある

34 高齢者の不眠への薬物療法の実際原則は短期作用型を短期間使用する ~ 実際は中期作用型を使用したり長期投与になりがち非ベンゾジアゼピン系薬の方が安全性は高い ~ アモバンマイスリーエスゾピクロンロゼレム抗うつ剤が有効なこともある ~ レスリンテトラミドレメロン等認知症患者では他の BPSD を合併していることが多く抗精神病薬を投与することもある ~ 薬剤よりもデイサービスの方が効果があることもある

35 久留米市うきは市

36 QuickTimeý Ç² ÉtÉHÉg - JPEG êlí ÉvÉçÉOÉâÉÄ Ç Ç±ÇÃÉsÉNÉ`ÉÉÇ¾å ÇÈÇ ÇÕïKóvÇ Ç ÅB 奥村病院のご紹介

37 筑後吉井こころホスピタル完成予想図ご清聴ありがとうございました

HSR第15回勉強会資料

HSR第15回勉強会資料認知症者の介護サービスのあり方に関する研究 HSR( 第 15 回 ) 研究進捗状況報告古城隆雄中島民恵子 2006 年 4 月 20 日 1 今日の内容研究目的研究手法レビュー状況ディスカッション 2 ディスカッション研究方法への提案レビューに対する提案レビュー方法に対する意見認知症者が抱える課題 & 対応する政策に関する意見質疑応答 3 研究目的認知症を患う本人とその家族地域が抱える問題を明確にすること

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