なる危険因子について検討したと月 1 にピークを認めた図このピークは冬型下気道感染症による入院数のピークと一致していた図3 方法入院児では流行期におけるRSウィルスおよびインフルエ対象は平成1 年1月1日から平成年1 ンザウィルス抗陽性例は認めなかった RSウィルス抗月31

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みひなつくとの
5 years ago
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1 洛和会病院医学雑誌 Vol , 1 洛和会音羽病院大田小児科和美 Analysis of Asthmatic Children Requiring Hospitalization Department of Pediatrics Rakuwakai Otowa Hospital Kazumi Ohta 要旨平成1 年1月から平成年1月までに洛和会音羽病院小児科に入院加療となった喘息児の検討を行ったこの期間に入院管理を要した喘息児は9例男児9名女児名であった年齢の中央値は5カ月 1 13カ月であり歳未満が31 であった集団保育下の乳幼児は19例 39 兄弟姉妹のいる乳幼児は17例 35 であった病型ではアトピー型がであり下気道感染症の合併がで認められた入院数の月別推移では1月から1月 51 と月 1 にピークを認めたこのピークは冬型下気道感染症による入院数の推移と相関していたが RSウィルスおよびインフルエンザウィルス感染症の推移とは相関を認めなかった喘息発作の低年齢化と下気道感染症の合併には集団生活の低年齢化の影響があると考えられた喘息児の抗炎症薬吸入ステロイドロイコトリエン受容体拮抗薬使用は発作強度の軽減化に寄与していた Abstract This study aims at clarifying the characteristics of asthmatic children requiring hospitalization to Rakuwakai Otowa Hospital between January and December (N=9, 9 boys and girls). The median age of the children was 5 months (range, 1 to 13 months). The number of infants under years of age was 15 (31%). A large proportion of the children were admitted between October and December (51%), and in February (1%). Many children were atopic (%) and had lower respiratory tract infections (%). The seasonal distributions of the admissions coincided with incidence of wintertime lower respiratory tract infections (LRTI.) but not with RS and Influenza virus antigen positive rate. The increase of infant hospitalizations with respiratory infectious diseases reflected the frequency of daycare attendance in early childhood. The use of anti-inflammatory drugs (inhaled corticosteroid and/or leukotriene receptor antagonists) in asthmatic children decreased the severity of asthma exacerbations. Key words 喘息児入院アトピー体質集団保育下気道感染症 asthmatic children, hospitalization, atopy, daycare attendance, lower respiratory tract infection LRTI 緒言り年間で約倍に増加しているが小児気管支喘息小児気管支喘息以下小児喘息は発作性に喘鳴を治療管理ガイドラインおよび吸入ステロイド inhaled 伴う呼吸困難を繰り返す疾患でアトピー型が多くヒョ corticosteroid ICS の普及により喘息発作による入院数ウヒダニに対するIgE抗体が効率に認められる組織学は減少している1 一方救急医療施設では喘息発作のため的には気道の炎症が特徴であり小児においても気道の入院加療を要する喘息児を経験する機会が多いと考えられリモデリングが確認されている1 日本における小児喘息る時間小児救急対応施設である洛和会音羽病院にて入の年度の有症率は.5 男児.1 女児.9 であ院加療を必要とした喘息児について患者背景と入院加療と 1 9

2 なる危険因子について検討したと月 1 にピークを認めた図このピークは冬型下気道感染症による入院数のピークと一致していた図3 方法入院児では流行期におけるRSウィルスおよびインフルエ対象は平成1 年1月1日から平成年1 ンザウィルス抗陽性例は認めなかった RSウィルス抗月31日までに洛和会音羽病院小児科に入院となった喘息児陰性例検査未施行5例インフルエンザウィルス抗年度が例 7年度が1例年度が17例の陰性11例検査未施行3例入院児数の月別推移のピーク 9例男児9名女児名について検討したは RSウィルス感染症流行の時期と一致していたが RSウィルスおよびインフルエンザウィルス抗陽性率のピークよ成績りも先行しており 1月から月における両ウィルス抗の入院を要した喘息児の年齢の中央値は5カ月 1 13カ陽性率の推移と逆相関を示した図入院経路では一月であったが歳に大きなピークがあり歳までに偏っ般外来からが例 53 救急外来からが3例 7 でていた図1 入院数の月別推移では1月から1月 51 あり入院時刻では朝の9時から1時までに偏っていた図5 1 年 1 7年年年齢歳図１小児喘息児の入院時年齢 1 年 1 7年年 1月月 3月月 5月月 7月月月図小児喘息児の月別入院数の推移 5 9月 1月 11月 1月

3 1 9 年 7年 7 年月月 3月月 5月月 7月月 9月 1月 11月 1月月図3 下気道感染症による月別入院数の推移喘息児の入院数インフルエンザＡ 35 陽性率喘息児の入院数ｎとウィルス抗 5 インフルエンザＢ RSウィルス月月 3月図月 5月月月 7月月 9月 1月 11月 1月喘息児の入院数とウィルス抗陽性率の月別推移 7 年 7年 5 年入院時刻時図5 喘息児の入院時刻

4 発作強度は小発作1例 9% 中発作例 57 がいる環境を集団保育下と同等の乳幼児期の集団生活と評大発作7例 1% であった小発作入院例は下気道感染価すると乳幼児期の集団生活児は3例 7 となった症合併が1例水痘合併が1例持続する咳発作が1例であっ受動喫煙は1例 9% 有毛のペットを飼っているものはた中発作入院例は下気道感染症合併が例上気道炎 11例であった表1 合併が例であった大発作入院例は下気道感染症合併が例上気道感染症合併が1例運動誘発喘息が1例ハムスターの咬傷によるものが1例であった入院児のが下気道感染症を合併していた表1 () アレルギー疾患の合併は 3例 5 でありアトピー保育園性皮膚炎の合併が19例 39 アレルギー性鼻炎の合併が幼稚園 9(1) 19例 39 であった平均総IgE値は IU/ml 食物小学生 31(15) 抗特異的IgE抗体を有するものは19例 39 吸入抗中学生兄姉特異的IgE抗体を有するものは例 57 でありこのうちヒョウヒダニ特異的IgE抗体を有するものは例 5 弟妹 1(5) であった通年性の吸入抗ヒョウヒダニ動物皮屑 (11) () に感作された群は例 57 であり小発作群で例 57 %(n) 中発作群で17例 1 大発作群で3例 3 であった通年性と季節性スギヒノキ花粉イネ科花粉秋の雑図草の花粉の吸入抗に感作された群は1例 37 であり喘息入院児の生活環境季節性吸入抗のみに感作された例は認めなかった家族歴では家族に喘息を有するものが3例 7 家族のアレルギー疾患歴を有するものが7例 55 であった表1 初発発作での入院は1例 9% であった入院時におアトピー体質を IgE高値または本人あるいは家族両ける喘息児35例の治療ステップを考慮した小児気管支喘息親と兄弟姉妹のアレルギー疾患歴を持つものとした場合の重症度は軽症間欠型1例軽症持続型17例 9 アトピー型例非アトピー型血液検査未施行例中等症持続型例 11 であった表コントローラー例を含むが9例 1 であった表1 抗炎症薬は全体では1例が使用していた吸入平均入院日数は3.日であった過去の喘息発作による入ステロイド ICS 抗ロイコトリエン受容体拮抗薬 LTRA 院歴がある者は1例 9 であり小発作群で例 9 の単剤使用例は各々1例 9 15例 3 であり中発作群で例 9 大発作群で例 9 と発作強度両者の併用例は例 11 であった表発作強度別の間で差を認めなかった表1 コントローラー抗炎症薬使用は小発作群が例入院時所見では平均体温37. 末梢血白血球数 1,9/μl 末梢血好酸球数3/μl CRP.mg/dl 酸素中発作群が11例 55 大発作群が例であり小発作群では抗炎症薬の使用頻度が高かった表1 飽和度93 であり感染症による増悪が例 9 認め退院後の治療ステップを考慮した喘息重症度は軽症間られた 5例 1 年齢の中央値カ月 3 1カ月欠型軽症持続型中等症持続型が各々 3例 13 でマイコプラズマの感染が確認された表1 例 7 13例 7 であり再入院は乳児喘息の1例生活環境では保育園児1例 9 幼稚園児5例 1 のみであった表また退院後の治療ではICS単小学生11例中学生例であった集団生活剤が例 1 LTRA単剤が5例 1 両者の併用が歴がない患児では兄または姉がいる乳幼児15例 31 弟 13例 7 長時間作動型β刺激剤 LABA 使用例はまたは妹がいる幼児例であった図兄弟姉妹例であった表 5

5 表1 入院児の背景と喘息発作強度による比較全入院人数 n 月齢の中央値範囲男集団保育小発作中発作大発作兄姉弟妹 7 アトピー性皮膚炎アレルギー性鼻炎上気道炎下気道感染症家族の喘息受動喫煙有毛ペット入院時体温白血球 μl 好酸球数 CRP μl mg dl 非特異的IgE抗体 IU ml 食物抗特異的IgE抗体通年性吸入抗特異的IgE抗体酸素飽和度初発発作入院前のコントローラー ICS LTRA ,9,9 11,7 11, , ICS LTRA SFC SFC サルメテロールフルチカゾンの配合剤表喘息児の治療ステップを考慮した重症度による比較入院時全入院軽症間欠型軽症持続型中等症持続型人数 % ICS % LTRA % 全入院軽症間欠型軽症持続型中等症持続型 ICS % 1 1 LTRA % ICS+LTRA % 退院後人数 % ICS+LTRA % 53

6 考察軽度であり平均入院日数も3.日と比較的短期間であったニュージーランドで実施された歳まで追跡したbirth 表1 これらのことは入院を要する喘息発作は夜間か cohort studyでは入院加療を要した喘息児は約で 9歳ら朝方にかけて起こる急性発作呼吸困難ではなく微までの入院が 9歳以降の入院がと報告されており熱を伴い比較的ゆっくりとした経過で持続している発作頻回の呼吸器症状アトピー体質気道過敏性亢進低肺例えば数日の経過で進展するウィルス性または非定型菌に機能が喘息発作による入院の危険因子であると報告されてよる気管支炎気管支肺炎のような比較的軽症の下気道感いる3 染症のような状態を示唆している実際 5例の年長児喘当院での入院加療を要した喘息児の検討では入院児の息児入院数の1 年齢の中央値カ月 3 1カ月で年齢の中央値は5カ月 1 13カ月であり男児が59 マイコプラズマの感染が確認されたこれらのことは最乳幼児が7 学童がであった表1 birth cohort 近の入院を要する喘息発作は喘息のアレルギー性炎症が studyと比較すると低年齢層の入院児が多かった集団保育コントロールされていないことで起こる喘息発作急性発下の乳幼児は39 集団保育児ではないが兄または姉のい作は少なく感染症の合併により起こる亜急性発作である乳幼児が31 アトピー体質が感染症の合併例がることを示している 9 であった表1 図受動喫煙率は 9% 小発作群以上から喘息児の入院の危険因子として乳幼児ア 3 中発作群5 大発作群1% であり表1 5 トピー体質冬型下気道感染症が挙げられるがその背景年度の喘息児の受動喫煙率.5 という報告や同年の厚生として集団保育の低年齢化の影響が考えられた集団保労働省国民健康栄養調査の平均喫煙率39.3 や3代男性の育の低年齢化は乳幼児期の気道感染症の危険因子であり平均喫煙率5. と比較して低かった有毛ペットの飼育乳児喘息の増加にも関与していると考えられる一方低率は小発作群9% 中発作群1 大発作群9% 年齢で喘息発作が顕在化するため喘息発症早期からの喘息であり表1 年度の北海道における小児科外来患者コントロールへの介入早期介入が可能となったことものペット飼育率5.3 や3年度の内閣府調査のペット飼事実であるその結果小児喘息の大半を占めるアトピー育率3. と比較して低かった5 型喘息におけるアレルギー性気道炎症のコントロールが低喘息児の月別入院数の推移は 1月から1月 51 と年齢から実施されることとなりコントロール不良に伴う月 1 にピークを認め図下気道感染症による入喘息発作急性発作入院が減少し幼児期から学童期の院数の推移と相関していた図図3 一方冬型気道感下気道感染症による喘息発作亜急性発作入院が相対的染症の代表的ウィルスであるRSウィルスとインフルエンザに多くなった可能性が考えられたウィルスの流行のピークは各々11月から1月 1月から3月で近年喘息児へのICSによる早期介入は小児喘息の長期あり喘息児の月別入院数のピークよりも遅れていた図予後を改善しなかったとの報告がなされているが 7 また流行期の両ウィルス抗検査は入院例で陰性であり集団保育の低年齢化に伴う乳幼児期喘息への早期介入は喘喘息児入院数のピークを含む1月から月では両ウィルス抗息児の長期予後に影響を与える可能性があり今後の疫学陽性率の推移と喘息児の月別入院数の推移は逆相関を示的検討が待たれるした図図これらのことは入院を要する喘息発作一方入院時における喘息児35例の治療ステップを考慮は冬型下気道感染症によって惹起されているが RSウィルした小児気管支喘息の重症度は軽症間欠型1例スやインフルエンザウィルス感染症により喘息発作の急性軽症持続型17例 9 中等症持続型例 11 であり表増悪が惹起された可能性は低いことを示唆している軽症例が9 を占めており大発作例 7例は初発例入院時刻の検討では午前9時から午後時までに入院が軽症間欠型3例軽症持続型例運動誘発1例ハムスター偏っており一般外来からの入院が約半数を占めていた図の咬傷1例であったこのことは初発発作あるいは軽症 5 また入院時の平均体温は37. であり検査所見で例でも下気道感染症罹患時は重症化することを示しているも末梢血白血球数1,9/μl CRP.mg/dlと炎症所見はまた小児喘息としてフォローされていた喘息児における 5

7 コントローラー抗炎症薬 ICS LTRA の使用はで参考文献あったがその使用頻度は小発作群で中発作群で 1 小児気管支喘息治療管理ガイドライン. 55 大発作群でであった表1 このことはコン Sankei Nishima, et al : Surveys on the Prevalence of トローラーの使用は発作強度の軽減に貢献している可能性 Pediatric Bronchial Asthma in Japan : A Comparison を示唆しており入院時に使用していた抗炎症薬はICS単独 between the 19, 199, and Surveys Conducted が9 LTRA単独が ICSとLTRAの併用が11 であっ in the Same Region Using the Same Methodology. たことから表抗炎症薬としてはICSがより効果的であ Allergology International 5: 37-53, 9. ると考えられたすなわち乳幼児アトピー体質集団 3 Finn Rasmussen, et al : Risk factors for hospital 生活児というハイリスク児では冬型気道感染症罹患時は admission for asthma from childhood to young 初発発作や軽症小児喘息であっても入院加療を要する発作 adulthood : A longitudinal population study. J Allergy や大発作を誘発する可能性があり注意深い観察を要すると Clin Immunol 11: -7,. 考えられた森川昭廣他本邦における小児気管支喘息患者の実態と問題点喘息患者実態電話調査 AIRJ 5より結語日本小児アレルギー学会誌入院管理を要する喘息児は歳以下が多く特に歳児が 3: 113-1, 9. 5 我妻義則他動物アレルギーについてつの調査から多かったアトピー型がであり下気道感染症の合併日本小児アレルギー学会誌 : 9-99,. がで認められた喘息児の月別入院数は1月から1月 Guilbert TW, et al : Long-term inhaled corticosteroids と月に多く冬型下気道感染症による入院数と相関してい in preschool children at high risk for asthma. N Engl J たが RSウィルスおよびインフルエンザウィルス感染症と Med. 35(19): ,. の関連は認めなかった喘息発作の低年齢化と感染症の合 7 Murray CS, et al : Secondary prevention of asthma by 併には集団保育の低年齢化の影響があると考えられた入 the use of Inhaled Fluticasone propionate in Wheezy 院児の9 が初発発作であり喘息児では軽症喘息が9 INfants (IFWIN): double-blind, randomised, controlled を占めており軽症例でも重症化する可能性が示唆された study. Lancet. 3(9537): 75-,. また喘息児のコントローラー抗炎症薬 ICS LTRA Bisgaard H, et al : Intermittent inhaled corticosteroids 使用は発作強度の軽減化に寄与している可能性が示唆され in infants with episodic wheezing. N Engl J Med. た退院後のフォローでは間欠型と持続型は1 1であり 35(19): 199-5,. 半数がICSあるいはLTRAによるフォローを要した 55

日本内科学会雑誌第98巻第12号

日本内科学会雑誌第98巻第12号表 1. 喘息の長期管理における重症度対応段階的薬物療法重症度長期管理薬 : 連用 : 考慮発作時ステップ 1 軽症間欠型喘息症状がやや多い時 ( 例えば 1 月に 1 ~2 回 ), 血中喀痰中に好酸球増加のある時は下記のいずれか 1 つの投与を考慮吸入ステロイド薬 ( 最低用量 ) テオフィリン徐放製剤ロイコトリエン拮抗薬抗アレルギー薬短時間作用性吸入 β2 刺激薬または短時間作用性経口