( 参考文献 17 より引用 ) 実際の診断の流れについてはハリソンに低血糖の疑いのある患者への診断的アプローチがまとめられてあるのでこちらも参考にしたい

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ふじよしこのえ
5 years ago
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1 低血糖 ( ) 参考文献 1~15 を追加偶然見つかった低血糖の患者を診た血圧の薬を飲んでいるくらいで糖尿病の治療などは行っていない以前から空腹時に体調が悪くなり甘いものを摂取すると改善するというエピソードがあるらしい診察をしている最中は全く正常で同様の症状もたまに出現するくらいのようだ低血糖の診断について勉強してみる診断の原則として Whipple の 3 徴が有名つまり 1 低血糖として矛盾しない症状 2 血漿グルコース濃度の低値 3 血漿グルコース濃度が上昇したときの症状の軽減の 3 つである中枢神経症状として行動変化錯乱疲労痙攣発作意識消失などを起こすことがあり自律神経症状として動悸振戦不安感発汗空腹感異常感覚などを起こす原因は非常に多岐に渡る UpToDate には最も有用な分類は健康的か病的かに分ける分類としている ( ある意味すごいわけ方 ) 健康的であるときには薬剤インスリノーマラ氏島の過形成 / 膵島芽細胞腫インスリンや SU 剤によるもの強度の運動ケトン性低血糖症インスリン自己免疫性糖尿病治療 ( インスリン SU 剤 ACE 阻害薬 ) が挙げられているこの患者の降圧剤は ACE 阻害薬であるレニベースであった添付文書によると確かにレニベースには頻度不明の低血糖の副作用が報告されている

2 ( 参考文献 17 より引用 ) 実際の診断の流れについてはハリソンに低血糖の疑いのある患者への診断的アプローチがまとめられてあるのでこちらも参考にしたい

( 参考文献 16 より引用 ) 低血糖について調べる機会があったので基本的な部分をまとめておく

以下の場合に症状とあわせて低血糖と診断していることが多い 7) 低血糖とは血糖値が 50 mg /dl 未満になり

糖尿病治療に関連する低血糖が最も多く 54% アルコール過量摂取による低血糖が 48% 敗血症によるものが 12% であったという (Ann

3 ( 参考文献 16 より引用 ) 低血糖について調べる機会があったので基本的な部分をまとめておく低血糖と診断する血糖値のレベルに関してはっきりとした定義はなく一般臨床においては血糖値が 70mg/dl 以下の場合に症状とあわせて低血糖と診断していることが多い 7) 低血糖とは血糖値が 50 mg /dl 未満になり中枢神経の機能低下や自律神経症状が出現する病態をさす 3) 血糖が 50 mg /dl 未満は低血糖と考えそれに症状を伴えば低血糖症として対処する 6) 糖尿病治療に関連する低血糖が最も多く 54% アルコール過量摂取による低血糖が 48% 敗血症によるものが 12% であったという (Ann Neurol,17: ,1985)9) 主な症状として発汗振戦動悸や眠気脱力感があり糖分の摂取により回復する糖尿病で高血糖状態が続いている患者では血糖値 100 mg /dl 前後で低血糖症状を自覚することも多いただし低血糖を繰り返すことで症状が出現しにくくなったり糖尿病性神経障害の

進行によって自律神経症状が起こらず直接意識消失に至る場合もある 3) まずは低血糖症を疑うことが重要で交感神経刺激症状に伴う冷汗頻拍振戦悪心などの症状と中枢神経系のブドウ糖不足による頭痛傾眠から昏睡までの意識障害けいれんなどの症状があれば低血糖症を考慮する新生児期などは低体温チアノーゼ

参考文献 6 より引用 ) ( 参考文献 9 より引用 ) 重症の低血糖が遷延すればときに致死的であるがどれくらいの低血糖がどの程度続くと障害が残るかの判断は難しい 11) 20mg/dl を下回るような著しい低血糖状態ではわずか 20 分で不可逆的な脳細胞の障害が生じるとする文献もあるわが国では

4 進行によって自律神経症状が起こらず直接意識消失に至る場合もある 3) まずは低血糖症を疑うことが重要で交感神経刺激症状に伴う冷汗頻拍振戦悪心などの症状と中枢神経系のブドウ糖不足による頭痛傾眠から昏睡までの意識障害けいれんなどの症状があれば低血糖症を考慮する新生児期などは低体温チアノーゼ無呼吸など非特異的な症状を示しさらにそのような症状を示さなくても低血糖状態になっていることがあり注意が必要である 6) 慢性的な低血糖症では異常行動や性格変化をきたすことがある 3) 小児の低血糖症状は非特異的で元気がない易刺激性があるだけのこともあるもうルーチンに血糖測定するっきやない 10) ( 参考文献 6 より引用 ) ( 参考文献 9 より引用 ) 重症の低血糖が遷延すればときに致死的であるがどれくらいの低血糖がどの程度続くと障害が残るかの判断は難しい 11) 20mg/dl を下回るような著しい低血糖状態ではわずか 20 分で不可逆的な脳細胞の障害が生じるとする文献もあるわが国では中枢神経系の後遺症は 4 時間以上の低血糖昏睡後に認められたという報告例が多い 7) 重篤な低血糖では昏睡に至り低血糖昏睡が 5 時間以上経過すると血糖が回復してもさまざまな後遺症が残りうる植物状態や死に至る可能性もあるまた低血糖を繰り返した患者は高齢になってからの認知機能低下が顕著であるという報告がある 14)

5 意識障害でバイタルサインが良ければ何が何でも低血糖の否定から開始しないといけない 9) 糖尿病で通院加療中の患者が急激な体調の不良や意識障害をきたした場合には著しい高血糖状態あるいは低血糖をまず考える 3) 近年国外の複数の臨床試験の結果から厳格な血糖コントロールを行った強化療法群での重症低血糖の増加が報告された 14) わが国において救急搬送された約 6000 人の臨床研究では救急搬送患者の約 1% が重症低血糖による意識障害を認め特徴として 60% 以上が 70 歳以上の高齢者で CKD stage3 ~5 の腎機能障害を認めスルホニル尿素を内服中であった 14) 低血糖でも痙攣を起こす! 簡易血糖測定器で低血糖を否定低血糖なら 50% ブドウ糖 20ml を 2A(40ml) 静注! 1) 低血糖や糖尿病性高浸透圧性昏睡でも片麻痺は出る低血糖の見逃しは地獄生き!1) 低血糖で麻痺が出ることがあるとはいえ 10% 以下と頻度は高くない 9) 脳梗塞? と思う患者には全例まず血糖をチェックせよ 2) どことなく意識状態が変で失神との鑑別を要する失神 mimicker として重要なのは低血糖とてんかんである 8) インスリン注射や経口血糖降下薬による薬剤性低血糖が多い 3) 原因となる経口血糖降下薬に関しては圧倒的に SU 薬が多い 7) αグルコシダーゼ阻害薬インスリン抵抗性改善薬ビグアナイド薬 GLP-1 受容体作動薬 DPP-4 阻害薬は単独での低血糖はまれと考えられるしかし他剤との併用時には注意が必要である 14) 超速効型インスリンアナログや持効型インスリンアナログは従来の持効型インスリンや中間型インスリンに比べて低血糖の発現が少ないことが報告されている 14) 得に注意が必要なのはリスモダンやシベノールなどある種の抗不整脈薬による低血糖だなかなか遷延するので覚悟されたし 10) シベンゾリンなどの抗不整脈薬やニューキノロン系抗菌薬 β 遮断薬 ACE 阻害薬などでの低血糖の報告があるまたメルカゾールなどの-SH 基を有する薬剤や最近では健康食品のαリポ酸により引き起こされたインスリン自己免疫症候群での低血糖の報告もある 14) 糖尿病の治療歴がなく低血糖を発症した場合にはインスリノーマや副腎不全などの特殊な病態が疑われ低血糖治療と並行して原因検索を進める 3) ( 副腎不全クリーゼの ) 緊急時の対応としてブドウ糖静注時に血中コルチゾール測定のため採血を行った後にヒドロコルチゾン 100 mgを静注する 3) インスリノーマにおける低血糖の症状として早朝に衣服を脱いで裸になるなどの異常行動や性格変化がみられることがある 3) 小児で低血糖になるのは糖尿病の既往のない場合一番多いのはケトン血性低血糖だ

6 ケトン血性低血糖は嘔吐を伴うことが多く 18 ヵ月 ~5 歳に多く 8 歳頃には稀になってくる筋肉量が少ない小児では糖新生に必要なアラニンの動員ができず低血糖になりやすい 10) よくある胃腸炎でも 9% が低血糖を合併しているという小児の低血糖は必ずしも意識障害を伴わずたかが胃腸炎といわずに血糖値測定も忘れないようにしたい 10) 乳幼児では少量のアルコールでも容易に低血糖を誘発されることがあり死亡例も報告されている 10) TPN を突然中止すると低血糖発作を起こすことがある高齢者やインスリン治療中の患者にときにみられる 11) 意識障害診療の命綱! デキスターが必ずしも正確に出ないことがあることは報告されている末梢循環の悪いショックや浮腫昇圧薬使用低酸素代謝性アシドーシス貧血などが影響を及ぼすことがあり特に血糖値を正確に知りたい重症患者ほど毛細血管採血のデキスターチェックは当てにならないことがある ( デキスターチェックで血糖値が良くても意識障害患者の場合静脈血の血糖測定もダブルチェックのために出しておくといい )10) ( 参考文献 3 より引用 ) ( 参考文献 9 より引用 )

( 参考文献 9 より引用 ) 糖尿病治療薬以外の低血糖の原因 4) 敗血症 ( ブドウ糖需要の増大肝臓への血流低下 ) アルコール ( 肝臓での糖新生を阻害 ) 副腎不全下垂体機能不全 ( 重症感染症では副腎皮質ホルモン必要量が高まる ) 肝硬変 ( グリコーゲン貯蔵量が低下 ) ダンピング症候群 ( 胃切除後では ) 糖の吸収が速まりインスリンが過剰に分泌絶食 ( まれ )

7 ( 参考文献 9 より引用 ) 糖尿病治療薬以外の低血糖の原因 4) 敗血症 ( ブドウ糖需要の増大肝臓への血流低下 ) アルコール ( 肝臓での糖新生を阻害 ) 副腎不全下垂体機能不全 ( 重症感染症では副腎皮質ホルモン必要量が高まる ) 肝硬変 ( グリコーゲン貯蔵量が低下 ) ダンピング症候群 ( 胃切除後では ) 糖の吸収が速まりインスリンが過剰に分泌絶食 ( まれ ) インスリノーマ ( まれ ) インスリンレセプター抗体 ( まれ ) ブドウ糖あるいはそれに代わるものを必ず携帯し低血糖と感じたら直ちに摂取する ( 絶対に我慢しない ) ように指導する 13) 自動車を運転する患者には必ずブドウ糖を多く含む食品を車内に常備させる 13) 緊急処置を要するが意識があり経口摂取が可能であれば患者自身や家族でも対処できる ( ブドウ糖なし砂糖 ( スティックシュガー ) を服用してもらう水に溶解して服用させると効果的である外出中なら糖分の多いコーラなど清涼飲料水の飲用でもよいなおαグルコシダーゼ阻害薬を内服している場合には砂糖ではなくブドウ糖の投与が必要である )3) 意識があれば砂糖 10g くらい経口させるなければ菓子でも可 15 分して効果がなければ再投与 5) ブドウ糖 10g 以上 ( 砂糖の場合はブドウ糖の倍量 ) が必要である低血糖になるような状況下では通常よりも血糖値が上がりにくい筆者は外来で低血糖が確認された場合には原則 20g のブドウ糖を摂取させているが 20~30 分後に血糖値を再検してみると 100mg/dl 前後までしか上がっていないことが多く 200mg/dl を超えていることはむしろ少ない 7) 乳幼児なら 5g で十分オレンジジュースなら 120mL(10~15g の砂糖含有 ) 牛乳なら 240mL ほどがいいコーラも多くのブドウ糖を含んでおり 350mL をぐびぐび飲むと低血糖は治りやすい 10)

8 経口摂取が不可能な場合ブドウ糖や砂糖を口唇と歯肉の間に塗り付けまたグルカゴンがあれば 1 バイアル (1 mg ) を家族が注射するとともに直ちに主治医と連絡を取り医療機関へ運ぶ 13) 意識が無ければグルカゴン 1 mg筋注または 50% グルコース 20ml 静注 5) グルカゴンは効果発現が遅く低血糖補正がうまくいかない例も報告されておりまずは静脈路を確保してブドウ糖を静注することを優先した方がいい 10) 1 型糖尿病患者ではあらかじめグルカゴン注射液を患者にわたしその注射方法について家族を教育しておくことが望ましい 13) グルカゴンはグリコーゲン分解を刺激することで作用を発揮するためグリコーゲンが欠乏している栄養不良アルコール多飲肝不全小児などの場合には効果発現が遅く血糖上昇が不十分のこともあるため医療機関ではブドウ糖の静注を優先するまたグルカゴンはインスリン分泌も刺激するため 2 型糖尿病患者に対しては 1 型糖尿病患者ほど有用ではないことに注意する 15) ブドウ糖を含む輸液製剤で点滴を開始し輸液ルートを確保側管から 50% ブドウ糖 20~ 40ml を静注する血糖値の回復が十分でなければさらにブドウ糖の側管注射を追加する血糖値が遷延する場合にはヒドロコルチゾン 100 mgの静注を追加しても良い 3) オクトレオチドはソマトスタチンアナログでインスリン分泌を抑制するため特に SU 薬投与による低血糖時に効果が期待できる 10) 低血糖が確認されたらただちに 50% ブドウ糖液を用いて 10~20g のブドウ糖を経静脈的に投与する 15~30 分ごとに簡易血糖測定器で再検査を行い血糖値が 100mg/dl 以上になるまで同様の処置を繰り返す血糖値が 100mg/dl 以上になっても意識が回復しない場合は低血糖以外の意識障害の原因検索を実施する 7) 小児のブドウ糖補正は成人と違って 20% ブドウ糖を使用しないと静脈炎を起こしてしまうのでダメ 8) 通常は意識障害があり経口補正ができない場合は 50% ブドウ糖 2~4A 静注し ( 同時にビタミン B1 も補充 ) 30 分後に血糖が上昇してくれば OK でその後数時間様子をみてから帰宅させる 10) 低血糖が再発する場合には 10% ブドウ糖を持続点滴する早期は 30 分ごとの血糖チェックを行う 5% ブドウ糖の持続点滴では十分なブドウ糖が入らないばかりか水分が多く脳浮腫を助長する可能性があるので遷延性の低血糖では推奨されない 10) 頻度は多くないが原因の明らかでない低血糖では原則として入院とするインスリンや経口血糖降下薬による糖尿病の治療中で意識障害が認められない低血糖に対しては家族に十分な病態の説明をし帰宅することも可能であるただし十分な家族のケアが望めない場合や経口血糖降下薬による低血糖の場合は入院としたほうが安全であろう 12) 10% ブドウ糖液を 40m/ 時で持続点滴しながら少なくとも 1 日間の経過観察入院が望ましい 11)

9 ブドウ糖投与を繰り返しても低血糖症状が遷延する場合には入院治療が可能な施設へ搬送する 3) 自殺企図などによりインスリンや SU 薬を大量摂取した場合には大量のブドウ糖補給が必要になるので中心静脈から高濃度のグルコース輸液を行うインスリン過量による重症低血糖には低カリウム血症の合併が多いためカリウムのモニタリングおよび補充も必要である 7) 麻痺があるときにルーチンにブドウ糖を投与してもいけない本当に脳梗塞など脳血管障害の際には高血糖は神経予後が悪くなるのできちんと血糖を測定して低血糖でない限り糖負荷は控えるべきだ 9) ブドウ糖代謝においてビタミン B1 は補酵素として消費されるのでブドウ糖投与前または同時にビタミン B1 を 100mg ワンショットで投与するのが原則 9) ER ではビタミン B1 を 100mg ワンショットで投与しているがその量に関しては確固たるエビデンスがあるわけではなくこれでは少なすぎるという議論もある ( ビタミン B1 の適性投与量はエビデンスが確立していないどうせやるならビタミン B1 は最低 200 mg 3~5 日は静注で続けましょ!)9) 参考文献 1. 林寛之ら. もう困らない救急当直. 東京, 日本医事新報社, 泊慶明. 日々是よろず ER 診療. 東京. 三輪書店, 日本家庭医療学会. プライマリケア救急. 大阪, プリメド社, 山中克郎, 澤田覚志.UCSF に学ぶできる内科医への近道. 東京, 南山堂, 聖路加国際病院内科レジデント. 内科レジデントマニュアル. 東京, 医学書院, 深尾敏幸. 急性期症状に対する治療のポイント低血糖症. 小児科診療 76(1): 79-84, 保坂嘉之, 滝克己. 低血糖とその対応法. プラクティス 30(3): , 林寛之. 第 126 回失神の EBM ってどぉよ!?Part1 ~ 失神 mimicker に騙されるな!~. レジデントノート 14(16): , 林寛之. 第 96 回甘いのはお好き?Part 1~ 死んでも見逃すな低血糖!~. レジデントノート 12(5): , 林寛之. 第 97 回甘いのはお好き?Part2 ~ スマートに治そう低血糖!~. レジデントノート 12(7): , 増田慶太. 高血糖低血糖まず原因を考え, 血糖値の補正後はフォローアップを忘れない. レジデントノート 9(2): , 森脇龍太郎. 高血糖低血糖. レジデントノート 4(3): , 日本糖尿病学会. 糖尿病治療ガイド東京, 文光堂,2014.

10 14. 日本糖尿病学会. 科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン南江堂, 東京, 今明秀 ( 編集 ). あなたも名医! どう診る?! 診療所で出会う救急患者.jmedmook38. 東京, 日本医事新報, 福井次矢ら ( 監訳 ). ハリソン内科学第 2 版. 東京,MEDSI, Overview of hypoglycemic disorders UpToDate 14.1

A9R284E

A9R284E 第1章初診時とフォローアップのためのアプローチ本書は毎日の診療ですぐに役立つ実践的な糖尿病診療ハンドブックを目指したため糖尿病の診断分類問診など通常の教科書に記載されている総論的な内容はあえて省略したこれらについてはぜひ糖尿病治療ガイド 2016-2017 日本糖尿病学会編文光堂をご参照していただきたいまた糖尿病診療におけるエビデンスとその根拠となる論文については

( 参考文献 17 より引用 ) 実際の診断の流れについてはハリソンに低血糖の疑いのある患者への診断的アプローチがま とめられてあるのでこちらも参考にしたい

( 参考文献 17 より引用 ) 実際の診断の流れについてはハリソンに低血糖の疑いのある患者への診断的アプローチがまとめられてあるのでこちらも参考にしたい