70 表入院時検査成績尿一般異常なし便潜血一末梢血 WBC μl Mb1 Pro 1 0 O Myel B l3 0 Poly 46 0 LDH CHE Hb g dl in Cr g dl 14 4 PIt μl 352 APTT 39 9 F

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れれゆのもと
5 years ago
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1 仙台市立病院医誌索引用語骨髄壊死洗浄血小板胃癌朗文敬国秋石正藤陰藤沼正遠山遠長靖春樹高杉川山橋北糖広範な骨髄壊死をきたした胃癌の骨髄転移の1例靖一勝分保直井樹清廣頻脈で腹部は軟で圧痛はなく肝脾腎は触はじめに知しなかった下肢に点状出血紫斑を多数認め骨髄壊死はまれな病態であり癌急性白血病などの悪性疾患や感染症などに合併するとされた入院時検査成績末梢血では白血球数は正常る一般には剖検時に偶然発見されることが多く域であったが分画では骨髄芽球1 骨髄球3 生前に診断することは困難なことが多い今回後骨髄球7 と幼若骨髄系細胞の出現と赤芽球我々は腰背部痛で発症し骨髄穿刺で骨髄壊死とを白血球100個あたり8個認めたまた高度の診断された胃癌の1例を経験したその治療経過貧血と血小板減少を認めた凝固系ではPT活性の低下 FDPの上昇を認めた生化学検査では ALP LDHが著明に上昇し腫瘍マーカーではにおいて洗浄血小板を使用し有効であったので若干の考察を加え併せて報告する CEA 症例 AFPは正常だったが CAl9 9 CA 125が高値だった骨髄壊死に関与すると言われている患者 30歳女性 Tumor 主訴腰背部痛動悸めまい ml 正常は測定感度以下と高値であった表 Necrotic Factor 以下TNF は12 pg 骨髄穿刺及び骨髄生検胸骨からの骨髄穿刺で家族歴特記すべきことなし既往歴特記すべきことなしは細胞成分は融解し壊死像を呈しており造現病歴平成7年9月中旬腰背部痛が出現血細胞は全く識別出来なかった図1 し整形外科を受診したが骨のX線写真では異常腸骨からの骨髄生検のスタンプ標本では壊死を認めず疾痛も一時軽快していたしかし 10 像の中にadenocarcornaを疑わせる大型の異月中旬より腰背部痛が増強し投薬針治療等常細胞の集塊を認めた図2 でも改善せずほぼ寝たきりの状態となった 11 胸腹部CT 両側の胸水貯留と腰椎椎体内の月下旬より動悸めまいを自覚するようになり 12 densityの不均一像を認めたその他の腹部骨盤月6日顔色不良を指摘され検査で高度の貧血内には異常所見を認めずリンパ節の腫脹も認めが認められたため 12月7日近医に入院した同なかった図3 日発熱し末梢血液像で幼若球が出現していたた放射線学的検査骨シンチ及びGaシンチではめ急性白血病が疑われ 12月8日当科に紹介入院多発性にhot となったわせた骨髄シンチでは椎体や骨盤の骨髄への集現症眼瞼結膜に高度の貧血を認めた表在リンパ節は触知しなかった脈拍数は138回毎分と仙台市立病院内科同放射線科同病理科 lesionを認め多発性骨転移を強く疑積をほとんど認めず造血能は著しく低下していると考えられた図4 腰椎MRI Th10からL5までの全椎体でT1 強調像では脂肪髄による高進号域のなかに不均一に低信号域が混在しガドリニウムによる造影

70 表入院時検査成績尿一般異常なし便潜血一末梢血 WBC 7 600 μl Mb1 Pro 1 0 O Myel B l3 0 Poly 46 0 LDH CHE Hb 4 7 3 2 g dl in Cr g dl 14 4 PIt 6 0 104 μl 352 APTT 39 9 Fibg FDP Na ユ37 meq 1 4 4 Cl Ca IP sec 470 lo3 12

2 70 表入院時検査成績尿一般異常なし便潜血一末梢血 WBC μl Mb1 Pro 1 0 O Myel B l3 0 Poly 46 0 LDH CHE Hb g dl in Cr g dl 14 4 PIt μl 352 APTT 39 9 Fibg FDP Na ユ37 meq Cl Ca IP sec 470 lo3 12 pg ml CEA AFP CA19 9 CA125 9 v 鰐 meq l 8ユ al 3 Fe meq mg di 62μg dl 424μg dl 362μg dl 腫瘍マーカー 87 0μg mユ III UIBC 72 nユg dl 2 8 TIBC 凝固系 PT O 4 胸骨からの骨髄穿刺叉 score g UA K 図L 日lt TNF Alb 8 100WBC 71 10ソμl AT g di O 赤芽球 KU 5 9 BLJ RBC 3 9 TP 27 0 At ly IU Ly 81 O 4 ZTT BO IU l l571u l T bil 1 0 PS 1 281U l U l γ一gtp 7 0 E 231U 1 ALP 3 0 Ma NAP 生化学 GOT GPT 図2 腸骨からの骨髄生検のスタンプ標本 3 4 ng ml 2ng ml U ml U ml 感染症 TPHA 一 HBs抗原一 HCV抗体一 b a 図3 胸腹部CT MRIでは低信号域の周辺が造影された腫瘍細胞 a 胸部CT b 腰椎CT の広範囲の骨髄転移と骨髄壊死を疑わせた図注などを行った貧血血小板減少に対して濃厚 5 上部消化管内視鏡胃体中部前壁から大蛮側に赤血球及び血小板の輸血を行ったしかし12月かけて太まった雛壁の集中を伴う発赤陥凹病変を 18日のPC製剤の血小板輸血施行中に悪寒戦認め深部浸潤を疑わせるIIC類似進行癌が疑わ傑呼吸苦 40度の発熱血圧低下を認め一時れた図6 生検で印環細胞癌および低分化型腺意識喪失状態となったが副腎皮質ホルモン酸癌と診断された素吸入で回復した 12月22日の血小板輸血でも数m1入った時点で同様の悪寒戦懐呼吸苦が出入院後経過原発巣及び転移巣に対しては5 FU シスプラチンの少量持続投与 DICに対して FOY投与疾痛対策として塩酸モルヒネの持続静現したため PC製剤の血小板輸血は不可能となった本症例では血小板輸血が必須であり血

72 りその原因として急性白血病リンパ腫そ考えられた14 の他神経芽細胞腫などの固形腫瘍細菌感染症な結どをあげている6 骨髄壊死の発生機序として主語に骨髄内の血管の循環不全や腫瘍細胞などから産生前診断が困難な骨髄壊死を骨髄穿刺及び骨生放出される壊死誘発物質や因子の関与が考え髄生検により診断することができたその病変のられているがその詳細は不明である6 1

4 72 りその原因として急性白血病リンパ腫そ考えられた14 の他神経芽細胞腫などの固形腫瘍細菌感染症な結どをあげている6 骨髄壊死の発生機序として主語に骨髄内の血管の循環不全や腫瘍細胞などから産生前診断が困難な骨髄壊死を骨髄穿刺及び骨生放出される壊死誘発物質や因子の関与が考え髄生検により診断することができたその病変のられているがその詳細は不明である6 1 壊死誘評価にはMRIが有用であったまた治療経過中出現したPC製剤の副作用に対する洗浄血小板発物質として最近TNFが注目されている11 本症例では入院時12pg m1のtnfが検出され骨髄壊死の形成にTNFの関与が示唆されたの有用性について述べた骨髄壊死の臨床症状および検査所見として岩田らによると ①発熱および強い骨関節痛 ② 骨髄壊死の出現に一致した急速な汎用球減少や末梢血への幼若白血球赤芽球の出現 ③LDH GOT Bilirub BUNなどの上昇 ④壊死骨髄の多くはHypercellularで通常の骨髄穿刺では dry tapとなることが多いなどを指摘している12 本症例でもこれらの所見をすべて満たしており入院時のX線単純写真でも病的骨折などの骨破壊像を認めないことから 10月以降の腰背部献文 1 小宮格他胃癌術後7年目に癌細胞転移による広範な骨髄壊死をきたした1例臨床血液浦島充佳他骨髄壊死にて発症した急性リンパ性白血病の1幼児例日小血会誌杉山ひろみ他著明な骨髄壊死が先行した急性骨髄性白血病の1小児例臨床血液国枝保幸 cell 痛は単なる骨転移ではなくすでに骨髄壊死が起他骨髄壊死をともなったthymic T lymphomaの1例臨床血液こっていたと推測される本症例では骨髄壊死の診断は骨髄穿刺と骨髄生検によりなされたがその病状の把握には MRI が優れていた高崎らの報告においても骨髄壊死の回復前後の比較にMRIが有用とされている13 MRIは短時間で非侵襲的に広範囲の骨髄病変を検索できる画像診断法であり造血器疾患を 5 藤枝彰他骨髄壊死をきたした小児急性リンパ性白血病日小血会誌 Kiraly 作用が出現するとの報告があり血漿蛋白型不適合各種抗体の関与 IgA欠損症などに起因する DJ DW Colv Iymphoblastic al Ricul acute BT necrosis leukemia fibrosi Ieukemia Blood al Necrosis malignant of disease Cl Oncol Knupp C crosis factor する場合には洗浄血小板の使用を考慮すべきと Am でも血清IgA濃度は118 により副作用の出現を予防でき治療の継続が al Bone Cancer 可能となった血小板輸血で重篤な副作用が出現 childhood crosis 体抗IgA抗体抗ハプトグロビン抗体は認めず原因は不明であったしかし洗浄血小板の使用 necrosis acute とされているが多くは原因不明である本症例で抗血漿蛋白抗 precedg farction ざるをえなかった PC製剤輸血の約0 9 に呼吸困難やアナフィラキシー様ショックなど重篤な副 al Bone 1982 Niebrugge 9 Kundel また本症例では治療経過で洗浄血小板を使用せ 7 江川直人他骨髄壊死の3症例臨床血液23 含めた骨髄病変を伴う疾患の診断に考慮すべき検査と考えられる JF JMed a1 Extensive patients with activity cancer plasma ne tumor rle Am J Hematol 岩田純一他血清LDHが異常高値を示し剖検で骨髄の多発性壊死をみとめた急性前骨髄性白血病の1例臨床血液高崎智子他骨髄壊死のmagn c resonance imagg像臨床血液

1 8 ぜ表2 入院時検査成績 2 諺齢 APTT ALP 1471U I Fib 274 LDH 2971U 1 AT3 FDP alb 4 2 BUN 16 Cr K4 O Cl g dl O DLST 許皇磯二図1 入院時胸骨骨髄像低形成で異常細胞は認め

1 8 ぜ表2 入院時検査成績 2 諺齢 APTT ALP 1471U I Fib 274 LDH 2971U 1 AT3 FDP alb 4 2 BUN 16 Cr K4 O Cl g dl O DLST 許皇磯二図1 入院時胸骨骨髄像低形成で異常細胞は認め 1 8 ぜ表2 入院時検査成績 2 諺齢 APTT ALP 1471U I Fib 274 LDH 2971U 1 AT3 FDP 125 6 7 alb 4 2 BUN 16 Cr K4 O Cl g dl O 7 137 DLST 許皇磯二図1 入院時胸骨骨髄像低形成で異常細胞は認められない PAIgG 177 3ng 107 cell meq 1 砂糖水試験一 Fe 236 μg

70 表 入院時検査成績 尿一般異常なし 便潜血 一 末梢血 WBC μl Mb1 Pro 1 0 O Myel B l3 0 Poly 46 0 LDH CHE Hb g dl in Cr g dl 14 4 PIt μl 352 APTT 39 9 F

70 表入院時検査成績尿一般異常なし便潜血一末梢血 WBC μl Mb1 Pro 1 0 O Myel B l3 0 Poly 46 0 LDH CHE Hb g dl in Cr g dl 14 4 PIt μl 352 APTT 39 9 F