112 東京医科大学雑誌第 75 巻第1号症例 60代男性 0 PS 主訴咳嗽喀痰腫瘍マーカー高値現病歴糖尿病とアルコール性肝硬変のため当院で通院加療していた 2005年上記主訴にて当院当科紹介受診精査CTで右下葉に小結節を指摘された画像上原発性肺癌が疑わ

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あいりさくいし
5 years ago
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1 : , Operation case of lung cancer complicated with diabetes and alcoholic cirrhosis : : 00 : 3 : : : : 457 : CT CT 2015 CT CEA 9.2 ng/ml 5.5 ng/ml 2 B 3 1

112 東京医科大学雑誌第 75 巻第1号症例 60代男性 0 PS 主訴咳嗽喀痰腫瘍マーカー高値現病歴糖尿病とアルコール性肝硬変のため当院で通院加療していた 2005年上記主訴にて当院当科紹介受診精査CTで右下葉に小結節を指摘された画像上原発性肺癌が疑われたが自己判断で当科通院を中断した家族歴喫煙歴特記事項なし 20本 x 40年

Child-Pugh分類class A 食道静脈瘤 B型肝炎現在は術前術後の血糖コントロール目標値を140 180mg/dl にすることが推奨されている高血圧未破裂脳動脈瘤血管内治療総胆管結石 Van den Berghe G, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients.

2 112 東京医科大学雑誌第 75 巻第1号症例 60代男性 0 PS 主訴咳嗽喀痰腫瘍マーカー高値現病歴糖尿病とアルコール性肝硬変のため当院で通院加療していた 2005年上記主訴にて当院当科紹介受診精査CTで右下葉に小結節を指摘された画像上原発性肺癌が疑われたが自己判断で当科通院を中断した家族歴喫煙歴特記事項なし 20本 x 40年腫瘍マーカー感染症血ガス ECG CEA 9.2 シフラ 5.5 B型肝炎呼吸機能検査 2015年他院でFollow-up CT撮影され結節の増大を指摘当科に再度紹介受診となった B I 800 WBC 5900 /μl Hb 11.9 g/dl PLT 12.9 /μl 採血 %VC 116 % %FEV % PH PO PCO HCO 異常所見なし 1 2 図1 図2 既往歴合併症周術期血糖コントロール糖尿病インスリン療法を適用し血糖値を80 110mg/dlの範囲を目標にしたところ死亡率敗血症血行路感染輸血や透析の必要性人工呼吸期間集中治療室在室日数などを改善したという報告があるが厳格コントロール下では低血糖のリスクが増加し死亡率が上昇したという報告が相次いだアルコール性肝硬変 Child-Pugh分類class A 食道静脈瘤 B型肝炎現在は術前術後の血糖コントロール目標値を mg/dl にすることが推奨されている高血圧未破裂脳動脈瘤血管内治療総胆管結石 Van den Berghe G, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. The N Engl J Med 2001; 345: Van den Berghe G, et al. Intensive Insulin Therapy in themedical ICU. The N Engl J Med 2006; 354: Finfer, S., et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. The N Engl J Med 2009; 360: etc 膵管内乳頭粘液性腫瘍疑い膵尾部 20 嚢胞 3 図3 4 図4 経時変化糖尿病 2010年からインスリン導入糖尿病性腎症 II期網膜症ＢＳ166 ＨｂＡ１ｃ NGSP 6.0% ＢＳ386 ＨｂＡ１ｃ NGSP 7.3% インスリン導入 2012,2015 糖尿病教育入院ＢＳ1746 ＨｂＡ１ｃ NGSP 6.4% 術前に1週間術後に2週間入院血糖コントロール術前BS 200 退院時ＢＳ図5 図6 が現在血糖値を 80 mg/dl から 110 mg/dl の範囲を療室の在室日数などが改善したという報告はありま目標に設定すると死亡率敗血症血行路感染すしかし厳格なコントロール下では低血糖のリまた輸血や透析の必要性人工呼吸の期間集中治スクが増加し死亡率が上昇したという報告がされ 2

3 第 457 回東京医科大学臨床懇話会 mg/ dl 180 mg/dl 科話科科 mg/dl 134 mg/dl 科 EVL 回科話科 2016 X CT S6 11 mm 大回 CT 大 solid part solid CT 回 intravenous patient - controlled analgesia : IV - PCA 回 7 S T1aN0M0 stage1a 11 X 大科 12 : 科科 : F0 F1 20 大回 20 6 /μl 3.8 g/dl Child 5 A 13 3

114 東京医科大学手術 2016年雑誌第 75 巻第1号手術検体(ホルマリン固定後) (右S6結節指摘から約10年後) CT画像上

7 8 7 図7 図8 9 Non-mucinous bronchioloalveolar type 10 図9 図 10 最終病理診断まとめ 1.

他科の協力の下多数の併存症にも p-t1an0m0 stage IＡ V0, Ly0, pl0, pm0 EGFR 陰性

4 114 東京医科大学手術 2016年雑誌第 75 巻第1号手術検体(ホルマリン固定後) (右S6結節指摘から約10年後) CT画像上高分化腺癌疑い(cT1aN0M0 IA) 術前未確診糖尿病肝硬変の病態が落ち着いている 1. 血小板数が少ない硬膜外麻酔を回避 2. 病巣が小さい断端ろうのRiskが高い縮小手術右下葉S6:11x7.0x3.0 全身麻酔+ IV-PCA 胸腔鏡下右下葉S6区域切除術 + リンパ節郭清術腫瘍:1.1x1.0x 図7 図8 9 Non-mucinous bronchioloalveolar type 10 図9 図 10 最終病理診断まとめ 1. 緩やかに増大する高分化腺癌の経時的な画像変化を確認した Adenocarcinoma with mixed subtypes, G1 2. 他科の協力の下多数の併存症にも p-t1an0m0 stage IＡ V0, Ly0, pl0, pm0 EGFR 陰性関わらず良好な周術期の管理が可能であった ALK 陰性呼吸器外科消化器内科手術糖尿病代謝内科 11 図図 12 手術により出血量が多くなると肝臓への血流が途絶たえショック肝となってしまった場合には黄疸など肝硬変とは B 型や C 型肝炎ウイルス感染アの出現を否定できない状態であると考えられましルコール非アルコール性脂肪性肝炎などによって 4

5 第 457 回東京医科大学臨床懇話会 115 学 Child - Pugh Child 5 A 1 大 F1 2 3 F2 F3 RC EVL EIS APC : 科 : S6 学大 10 mm 大 EVG 大 14 HE EVG 大大 15 EVG HE 大 II 5

6 116 東京医科大学雑誌第 75 巻第 1 号 2 大大 WHO 第 4 第 8 WHO 第 7 16 雑 1 1 cribriform 大 tubular pattern PAS Alcian - blue PAS Alcian - blue HE WHO WHO 3 cm preinvasive lesion 大 3 cm 5 mm cm 6 study WHO A B A B C D F de novo carcinoma D E F 18 study 学大

2017 年 1 月第 457 回東京医科大学臨床懇話会 117 肝硬変の程度分類 Child-Pugh分類判定基準１２３アルブミン g/dl 3.5超 2.8以上3.5未満 2.8未満総ビリルビン mg/dl 2.0未満 2.0以上3.0未満 3.

乳頭型細気管支肺胞上皮癌粘液非産生性粘液産生性腺房型粘液産生充実型混合型腺癌特殊型その他図 15 新WHO分類 (2015年4月) 新しい肺癌取扱い規約は 2016年末に発刊予定上皮内腺癌微少浸潤性腺癌浸潤性腺癌置換性増殖優位型腺房状増殖優位型乳頭状増殖優位型微少乳頭状増殖優位型充実性増殖優位型特殊型浸潤性粘液腺癌その他

浸潤性腺癌は最も優勢のパターンを組織型に付す A型瘢痕を伴わない上皮内腺癌 B型瘢痕を伴う上皮内腺癌 C型置換性増殖型が主体で浸潤成分を伴う腺癌 D型粘液産生充実型腺癌 E型腺房型腺癌 F型乳頭型腺癌 Noguchi M et al. Cancer. 1995;75:2844-2852.

7 2017 年 1 月第 457 回東京医科大学臨床懇話会 117 肝硬変の程度分類 Child-Pugh分類判定基準１２３アルブミン g/dl 3.5超 2.8以上3.5未満 2.8未満総ビリルビン mg/dl 2.0未満 2.0以上3.0未満 3.0以上腹水なし少量コントロール可能中等量コントロール困難肝性脳症なし軽度 I II度高度 III IV度プロトロンビン活性 % 70超 40以上70以下 40未満 5 6点 A 7 9点 B 10 15点 C 図 13 図 14 肺腺癌の新旧WHO分類旧WHO分類現行の肺癌取扱い規約第7 版は旧WHO分類に基づいて作成されている乳頭型細気管支肺胞上皮癌粘液非産生性粘液産生性腺房型粘液産生充実型混合型腺癌特殊型その他図 15 新WHO分類 (2015年4月) 新しい肺癌取扱い規約は 2016年末に発刊予定上皮内腺癌微少浸潤性腺癌浸潤性腺癌置換性増殖優位型腺房状増殖優位型乳頭状増殖優位型微少乳頭状増殖優位型充実性増殖優位型特殊型浸潤性粘液腺癌その他図 16 新WHO分類の特徴野口分類細気管支肺胞上皮癌上皮内腺癌 3 cm以下の置換性増殖型の腺癌異型腺腫様過形成と共にpreinvasive lesion に属する微少浸潤性腺癌 (全体の大きさが3 ｃm以下で 5 mm 以下の浸潤部を有する置換性増殖が優位の腺癌) を新たに設ける脈管侵襲気腔内増殖胸膜浸潤壊死がある症例は除外する浸潤性腺癌は最も優勢のパターンを組織型に付す A型瘢痕を伴わない上皮内腺癌 B型瘢痕を伴う上皮内腺癌 C型置換性増殖型が主体で浸潤成分を伴う腺癌 D型粘液産生充実型腺癌 E型腺房型腺癌 F型乳頭型腺癌 Noguchi M et al. Cancer. 1995;75: 浸潤性粘液腺癌を新たに設ける図 17 図 18 で勉強したと思われる多段階発癌 adenoma car- hyperplasia という前癌病変から始まり typea B cinoma sequence を示す type の癌が多いと思います C を経て浸潤癌になっていきます D とか E とかそれと同じように正常の肺胞上皮細胞とか細気管支 F が入ってくるという多段階進展の経緯と下のよの上皮細胞が最初は AAH atypical adenomatous うに最初から異型の強い細胞が密に増殖しそれが 7

8 肺腺癌の進展経路仮説 19 糖尿病アルコール手術糖尿病などの経過総食食未胆道DM 破DM入管静裂院結指脈1脳2性石摘動脈LC 瘤治疑治療い療AST:306 ALT:199 γgtp: インスリン未HbA1c(%) インスリン糖尿病科ドロップアウト ( 歳 ) ( 年 ) 右肺癌手術入院道静脈瘤治療破裂脳動脈瘤瘤治療右肺癌76 20 肝臓が原因の糖尿病肝臓は糖の放出と取り込みを行う臓器のため肝臓が悪いと 80% 以上で耐糖能異常をきたす治療の原則 : インスリン超速効型インスリンの食直前投与を中心に早朝高血糖が是正されないとき持効型使用肝臓が原因の糖尿病では大量のインスリンが必要 21 typee typee vascular core typef de novo mm peripheral type ly v pl pm 2 mm 5 mm WHO 3 WHO Minimally invasive adenocarcinoma Pathological stage pt1an0m0 stage IA : 52 γgtp 1,847 U/l 54 HbA1c 6% 56 HbA1c 10% HbA1c 10% 60 HbA1c 12.5% TNFα 8

9 第 457 回東京医科大学臨床懇話会 % 大 21 CPR 50 μg/ 91.7 μg/ CPR 83.3 μg/ 会大 250 mg/dl mg/dl 科 ICU 80 mg/dl 110 mg/dl 2004 NICE - SUGAR Study 110 mg/dl 180 mg/dl 110 mg/dl ICU 90 大 200 mg/dl 300 mg/dl mg/dl 50 HbA1c 8% GA 32.9% 2 HbA1c 4.9% GA 23.2% HbA1c GA 大 HbA1c 3 GA HbA1c GA HbA1c 8% GA 24% GA HbA1c GA 6 R 9

10 120 東京医科大学雑誌第 75 巻第 1 号 5 g 10 g 1 TCA 学大 CT T 1 1 HbA1c HbA1c 1 科 : 2 : 2 2 : : : : 60 mg/dl 1 57 mg/dl 70 mg/dl 80 mg/dl 雑誌 % HbA1c 8.0%

11 第 457 回東京医科大学臨床懇話会 121 科 HbA1c GA 話大 200 mg/ dl 50% S6 科学 : 科科医 : 第 457 回東京医科大学臨床懇話会 11

HGB01訂N.mcd

HGB01訂N.mcd 第 1 章肺の解剖肺腫瘍, 特に肺癌を理解するには肺の構造と肺を構成する細胞を理解する必要がある. 肺は気道系なので気管, 気管支, 肺胞, 胸膜で構成されているが, その大半は気腔として空気が存在している. したがって放射線診断する場合, 特に CT 診断ではどのような原因でこの気腔の部分が障害されるか ( 埋まるか, 潰れて縮むかなど ) を理解することが重要である. どのような原因でどのように肺の構造が破壊されるかを理解するためには,