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1 第 11 回日本心不全学会市民公開講座 慶応大学医学部キャンパス テーマ : 心不全を知る 防ぐ 治す 心不全に先手を打つ ~ 起こさない 進めないという新たな戦い方 北里大学北里研究所病院循環器内科部長猪又孝元

2 けなげな臓器 心臓 異常が進行しても 表沙汰の壁を突き破るまで 心臓は症状を現さない

3 大動脈弁狭窄症 (AS) の自然歴 AS は長く無症状だが 症状が出ると予後は極めて不良である

4 管理 治療病態 症状のない心不全 症状のある心不全 Stage A Stage B Stage C Stage D 心不全のリスクが高心不全にいが 器質的心疾患至るリスクや心不全症状がない有病者 高血圧 動脈硬化性疾患 肥満 メタボリックシンドローム 心毒性のある薬剤使用歴 心筋症の家族歴 器質的心疾患への進展 器質的心疾患があ心機能障るが 心不全の徴害あるも心候 症状が不全なしない 心筋梗塞既往者 左室肥大および駆出率低下を含む左室リモデリング 無症候性弁膜症 心不全症状の発現 器質的心疾患とともいわゆるに 心不全症状の 普通の 既往歴または現症心不全がある 器質的心疾患の診断が確定および 息切れと疲労 運動耐容能の低下 心不全の治療難治化 手のつ特殊な医療行為をけようの必要とせざるを得なないい難治性心不全心不全 最大限の薬物治療にも関わらず 安静時に著明な症状がある ( 繰り返し入院している患者 あるいは特殊な医療行為なしでは安全に退院できない患者など ) 高血圧治療 断煙 高脂血症治療 定期的運動の奨励 アルコール 非合法薬剤の接種回避 メタボリックシンドロームのコントロール ACEIまたはARBを 血管疾患または糖尿病を有する患者にとにかく適正使用 リスク管理を Stage A の全ての目標 ACEI または ARB をの適正使用 b 遮断薬の適正使用 心機能低下には薬物で進展予防を Stage A/B の全ての目標 塩分摂取の制限 体液貯留に対する利尿薬 ACEI b 遮断薬 特定患者に使用 アルドステロン拮抗薬 ARB ジギタリス ヒドララジン/ 硝酸薬 両室ペーシング 植込型除細動器 Stage Dに行く前に 何でもやろう Stage A/B/C の適切な目標 適切なケアレベルの設定 特定患者に使用 終末期ケア / ホスピス 心臓移植 長期の強心薬 恒久的機械的補助 実験的手術 / 薬剤 ここまできたら 打つ手は限られる AHA/ACC 2005 HF Guideline.

5 心筋細胞は パンツのゴムに似ている

6 心筋細胞の収縮力 フランク スターリングの法則 心筋細胞の長さ (mm) 伸ばせば伸ばすほど 縮む力が増す 伸ばし過ぎると 伸びきって縮まなくなる Fuchs F, News Physiol Sci 1995.

7 心室リモデリング - 徐々に構造を変化させ 残った筋肉でポンプ機能を やりくり する 肥大 : 慢性期 拡張能低下 / 線維化 / アポトーシス 拡大 : 慢性期 FS 法則が破綻することで収縮能が低下する

8 ステージごとの心不全頻度 0.3% 7% 14% Ammer KA, Circulation ステージ B( 隠れ心不全 ) は 極めて多く存在する

9 生存率 ステージごとの心不全予後 経過 ( 年 ) Ammer KA, Circulation 心不全は 症状出現の有無を境に 予後が一変する

10 累積死亡率 (%) 開始時期による治療効果の違い 心筋梗塞の 急性期から開始 慢性期から開始 経過 ( 年 ) Flather MD, Lancet 心ポンプ異常のより早期に治療を開始するほど 効果が高い

11 生存率 心不全重症度と心臓再同期療法の効果 経過 ( 年 ) Adelstein E, J Am Coll Cardiol 2012 心不全の終末期では 治療の有効性が限られる

12 かくれ心不全 (B) こげつき心不全 (D)

13 心不全を早く見つける

14 胸部 X 線 心胸郭比 胸部 X 線で心臓のかたち ( 心拡大 ) を推測するには 限界がある

15 心電図 右脚ブロック R 波減高 陰性 T 波 心電図は主にリズム異常の診断ツールで ポンプ異常には限界がある

16 一度は心エコーを撮る 結果としての 状態 原因たる 病気 心エコーは 病態の 2 つのヤマ を診断できる強力なツールである

17 心不全を単純化する 肺 左心 全身 肺静脈 体動脈 一方向の 流れ 1) 下流に水がいかない = 低心拍出 2) 上流に水が貯まる = うっ血

18 夜間発作性呼吸困難 寝入りっぱな ( 就寝 1-2 時間後 ) に起きる 横になると息苦しく 起きあがると楽になる 咳として訴えることもある ( 風邪との鑑別 )

19 全身 体静脈 うっ血指標 右心不全 ( 全身うっ血 ) 左心不全 ( 肺うっ血 ) 右心 肺動脈 肺 肺静脈 左心 体動脈 全身 身体所見 : 体重 / 下腿浮腫 肝腫大 / 頚静脈怒張 心エコー図 : IVC 径 圧モニター : CVP 聴診 : 心キ ャロッフ 血液検査 : BNP 心エコー図 : E/e, TMF 心カテ : LVEDP 聴診 : 肺ラ音 CXR: 肺うっ血像 心エコー図 : PR-PG テ ハ イス : 肺インヒ ータ ンス 心カテ : PCWP CXR: 肺動脈影拡張 心エコー図 : TR-PG 心カテ : PASP CXR: CTR 上昇

20 頸静脈怒張 - 診察のポイント 怒張 = 起きて見える揺れ ( 右 ) 内頸で診る 内頸は 皮膚の 揺れ 頸動脈は拍動で区別 内圧上昇すると 重力に逆らって水が上昇 内圧上昇がなくとも 傾けると水は上昇 Constant J, Bedside Cardiology 4 th Ed, 1992.

21 まず クビを診る クビが揺れてるヒトは 循環器疾患あり

22 BNP B 型 / 脳性ナトリウム利尿ヘ フ チト BNP >100 pg/ml: 心不全の診断閾値 BNP <200 pg/ml: 心不全のコントロール目標

23 64 歳男性 71 歳男性 [ 原因となった病気 ] 拡張型心筋症拡張型心筋症 [ 胸部 X 線 ] 43% 心胸郭比 43% なし 肺うっ血 なし [ 心エコー図 ] 62 左室拡張期径 (mm) 左室駆出率 (%) 27 13/10 下大静脈径 (mm) 7/5 IV II ( 軽度息切れ ) NYHA 分類 IV II ( 軽度息切れ ) 体重 (kg) 退院時 BNP (pg/ml) 452 安定 / 無症状転帰 1 ヶ月後心不全再入院

24 次に 血をとる 心臓病を疑ったら 一度は BNP を計る 冠動脈疾患の診断に BNP は無力に近い

25 心臓の働きが戻る 左室逆リモテ リンク 左室リモテ リンク 左室逆リモテ リンク が起きるかは 心臓の余力 次第である

26 66 歳男性拡張型心筋症 100 μm 心筋生検 LGE-CMR 陽性 LVEF 21% LVESVI130 ml/m 2 34 歳男性拡張型心筋症 LVEF 26% LVESVI 158 ml/m 2 心筋生検 100 μm *LGE-CMR: 心臓 MRI ガドリニウム遅延造影 LGE-CMR 陰性 LVEF 28% LVESVI150 ml/m 2 LVEF 62% LVESVI 61 ml/m 2 Nabeta T, Inomata T, JCS 2013.

27 左室逆リモテ リンク (LVRR) 達成率 先を読む 心不全管理の時代へ Odds ratio 95% CI P value QRS duration to Carvedilol equivalent dose to EMB Interstitial fibrosis to Cardiomyocyte degeneration(cd) to CMR-LGE area to < % 50% 0% 80% 20% 軽度 CD LGE 陰性 58% 42% 高度 CD LGE 陰性 45% 55% 軽度 CD LGE 陽性 19% 81% 高度 CD LGE 陽性 LVRR (+) LVRR (-) Ishii S, Inomata T, Heart Vessels 拡張型心筋症の左室逆リモテ リンク (LVRR) は 8 割方事前予測できる

28 75 歳以上 を高齢者と定義日本老年学会 日本老年医学会 :40 日本老年学会 日本老年医学会の高齢者の定義を再検討する合同ワーキンググループ (WG) は 75 歳以上 を高齢者と定義することを本日 (1 月 5 日 ) に開かれた記者会見で提言した 現在 65 歳以上とされている高齢者の定義が国民の意識に合わなくなっていることを考慮して議論を重ねた上 今回の発表となった

29 なぜ日本の高齢者は若返ったのか? Miura K, Circ J 世界随一の平均寿命は 国民の血圧水準の低下が大きく寄与した

30 生活習慣病と心不全 (%) 100 心不全悪化による再入院 (mmhg) 200 P=0.004 血圧 P=0.009 イベント非発現率 低 bapwv(<1,750 cm/ 秒 ) 高 bapwv(>1,750 cm/ 秒 ) 収縮期血圧 P< 追跡期間 ( 日 ) 0 前回入院時再入院時 Meguro T, Circ J 高血圧に伴う動脈硬化の進展は 心不全予後を悪化させる

31 地域心不全診療の本丸

心不全とは?(Fig.3) 心機能低下に起因する循環不全 と定義され 心臓が全身の組織における代謝の必要量に応じて 血液を十分駆出できない状態です 発症の仕方により 急性心不全 (acute heart failure:ahf) と慢性心不全 (chronic heart failure:chf)

心不全とは?(Fig.3) 心機能低下に起因する循環不全 と定義され 心臓が全身の組織における代謝の必要量に応じて 血液を十分駆出できない状態です 発症の仕方により 急性心不全 (acute heart failure:ahf) と慢性心不全 (chronic heart failure:chf) 心不全 心臓とは? 左右の肺に囲まれ 下方は横隔膜に接した全身に血液を送り出す臓器です (Fig.1) 右心房 右心室 左心房 左心室の 4 つの部屋で構成され 右心房には上 下大静脈 左心房には肺静脈が流入し 右心室から肺動脈 左心室からは大動脈が駆出しています 心房と心室の境に房室弁 ( 三尖弁 僧帽弁 ) 動脈の出口に動脈弁( 肺動脈弁 大動脈弁 ) があります (Fig.2) が これらの弁の狭窄や閉鎖不全

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