者年齢患心臓財団虚血性心疾患セミナー心不全の急性期治療戦略 : 現状と課題絹川真太郎 ( 北海道大学大学院医学研究科循環病態内科学 ) 心不全の疫学心不全は高血圧, 虚血性心疾患, 弁膜症および心筋症などのあらゆる心疾患の終末像であり, 高齢者の割合が極めて多い病態です. われわれが行った心不

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えのひでやま
4 years ago
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1 者年齢患心臓財団虚血性心疾患セミナー心不全の急性期治療戦略 : 現状と課題絹川真太郎 ( 北海道大学大学院医学研究科循環病態内科学 ) 心不全の疫学心不全は高血圧, 虚血性心疾患, 弁膜症および心筋症などのあらゆる心疾患の終末像であり, 高齢者の割合が極めて多い病態です. われわれが行った心不全の急性増悪で入院した患者を登録した JCARE-CARD 研究などによって, ようやく心不全の疫学が明らかにされてきました.JCARE-CARD では, 心不全患者の平均年齢は 71 歳で,80 歳以上の割合が約 3 割にも上ることが示されました ( 図 1). 基礎心疾患としては, 虚血性心疾患が 3 割を超え, 弁膜症, 高血圧性, 拡張型心筋症が続いていました. 高血圧, 糖尿病, 心房細動の合併が多いことも示されました. 心不全は進行性の病態であり, 繰り返し入院することが知られていますが,50% の患者さんが過去に心不全での入院歴がありました. また, 腎機能障害や貧血を合併する患者が多く, これらは心不全患者の長期予後に影響を与える独立した規定因子でした. 心不全患者の多くが, 心臓の収縮力 ( しばしば用いられる指標として左室駆出率 ) が低下した心不全ですが, 最近の報告では, 左室駆出率が保持 (50% 以上 ) された心不全患者 (HFpEF) が多いとされています.JCARE-CARD でも 26% の患者が EFpEF であり, 他の予後の因子を補正しても長期予後は収縮不全と違いがありませんでした. このような心不全患者の疫学データは欧米のものとあまり変わらないものでした. 早期の診断病態把握治療介入の重要性 2011 年に改訂された急性心不全治療ガイドラインでは, いかに早期に診断, 病態把握を行い, 治療介入を行うかに 1 つの重点が置かれています.Mebazaa らが提唱したクリニカルシナリオ ( 図 2) という概念がありますが, これは急性心不全患者を救急隊到着時および病院搬送後早期の収縮期血圧値で層別化し, 治療介入を早期に行おうというものです. 収縮期血圧によっておおよその急性心不全の病態を分類し, 来院直後の治療方針を決定するものです. 例えば, 血圧 140 mmhg 以上のクリニカ ( 人 ) n=2, ±13.4 歳 ( Mean±SD) 80 歳以上 28.6% 数図わが国の心不全患者 ( 入院 ) の年齢分布 JCARE-CARD 研究 100( 歳 ) (Hamaguchi S, et al:circ J 2011;75: 改変 ) 心臓財団虚血性心疾患セミナー 1107

2 CS 1 SBP>140 mmhg NPPV 硝酸薬 CS 2 SBP mmhg NPPV 硝酸薬 CS 3 SBP<100 mmhg 過度の体液貯留が認められなければ最初に輸液による容量 (volume) 負荷水分貯留がないかぎり, 利尿薬を要することは少ない利尿薬は慢性的な水分貯留を認める場合に適応改善しない場合は強心薬, 肺動脈カテーテル検査 SBP<100 mmhg で低灌流が続く場合は血管収縮薬を考慮急性心不全患者を救急隊到着時および病院搬送後早期の収縮期血圧値で層別化しかしながら, 病態を正確に把握するのは困難来院直後の治療方針を決定するのに用いて, その後, 心不全病態把握のアセスメントを行う図 2 クリニカルシナリオ (Mebazaa A, et al:crit Care Med 2008;36(1 Suppl):S より作成 ) LVEDP 上昇緩徐急速水分の貯留 ( うっ血 ) 水分のシフト ( 血流再配分 ) Afterload mismatch 交感神経活性心機能障害腎機能障害神経体液性因子の亢進体うっ血 (+ 肺うっ血 ) 慢性的に LVEDP や CVP 高値左室拡張能障害高血圧肺水腫 Acute vascular failure 利尿薬 + 血管拡張薬 / 強心薬血管拡張薬図 3 急性心不全ルシナリオ 1 に相当する心不全は高血圧性心臓病を基礎とし, 拡張機能障害型で, 後負荷ミスマッチによって急性肺水腫として発症するタイプが多く, 早期の非侵襲的陽圧換気による酸素化改善と血管拡張薬による血圧管理が重要です ( 図 3). この場合のうっ血には著明な体液量増加より肺血管床への血流再配分が関わっていると考えられています. 一方, クリニカルシナリオ 2 に相当する心不全は体液貯留が主体の心不全であることが多く, 低 1108 心臓 Vol.48 No.9(2016)

3 心不全治療うっ血の解除利尿薬血管拡張薬 ( 静脈系 ) 目に見える治療個々の病態を考えてポンプ駆動数の適正化低心拍出の解除強心薬血管拡張薬 ( 動脈系 ) CRT ペースメーカー除細動ジギタリス抗不整脈薬目に見えない治療エビデンスを踏まえて長期予後の改善 ACE 阻害薬 ARB β 遮断薬アルドステロン拮抗薬 (CRT?) 急性期管理慢性期管理図 4 心不全治療の基本ストラテジー ( 猪又孝元. 病態別の治療方針.In 赤石誠 ed.circulation Up-to-date 病棟必携心不全診療マニュアル, メディカ出版, 大阪,pp ,2008 改変 ) 心機能, 腎機能障害および神経体液性因子の亢進を背景に, 緩徐にうっ血をきたすと考えられており, 利尿薬治療が必要となります ( 図 3). 当然, いずれの場合でも病態を正確に把握するのは困難であり, その後心不全病態把握のアセスメントが必要です. 心不全の急性期には, まず酸素化の改善を図り, 呼吸困難を軽減することが重要です. その際, 非侵襲的陽圧換気を早期に導入し, 気管内挿管による人工呼吸を回避することが重要です. さらに, 血行動態による重症度評価を行い, 病態把握の正確なアセスメントを行います. スワンガンツカテーテルを用いた Forrester 分類に基づく重症度評価もありますが, 臨床病型を利用した Nohria/Stevenson 分類を用いてベッドサイドで重症度を評価します. 起座呼吸, 頸静脈怒張, ラ音などのうっ血所見と脈圧狭小, 交互脈, 四肢冷感などの低灌流所見から, Wet か Dry か,Warm か Cold かを判断し, 治療方針を決定します. 心不全治療の基本ストラテジー ( 図 4) は, 大きく分けると急性期管理と慢性期管理になります. 急性期管理は, 個々の患者の病態を考えて, うっ血の解除低心拍出の解除およびポンプ駆動数の適正化を図ります. 一方, 慢性期管理は, これまでの大規模臨床試験を中心としたエビデンスを踏まえて, 長期予後の改善を図ります. うっ血の解除には, 利尿薬を中心に用います. 急性期の利尿薬治療はループ利尿薬を用いることが多いですが, フロセミドは腎機能悪化, 低ナトリウム血症, 神経体液性因子の活性化などの心不全治療や予後に悪影響を及ぼす可能性も指摘されており, 慢性期への移行時には注意が必要です. また, ナトリウム排泄性利尿薬による問題点が複数指摘される中, 水利尿作用を有するバソプレッシン受容体拮抗薬であるトルバプタンが腎機能に悪影響を及ぼさない点や低ナトリウム血症を改善させる作用を有する点などの従来の利尿薬の問題点を解決できる可能性が考えられています. 血管拡張薬は前負荷を軽減することによって, うっ血の解除を行う重要な薬剤です. 最近しばしば用いられるカルペリチドは血管拡張作用だけでなく, ナトリウム利尿効果やレニンアルドステロン合成抑制作用も有し, 少数例の報告ながら長期予後も改善することが報告されています. 収縮期血圧 100 mmhg 未満のクリニカルシナリオ 3 に相当する心不全は, しばしば重症の心機能障害を有します ( 図 2). 低灌流の所見があり,cold と判断した場合には, 強心薬が必要です. 低灌流による臓器障害を進展させないために, 臓器保護の観点からも必要な場合は早期に強心薬を用いることが重要です. 一方で, 強心薬投与による心不全の予後改善効果はなく, むしろ細胞内カルシウム過負荷による心筋障害や催不整脈作用などが指摘されており, 可能な限り最小限, 短期間の使用に留め心臓財団虚血性心疾患セミナー 1109

4 Hemodynamically mediated damage Decreased CO Exogenous factors Contrast media Ace inhibitors Diuretics Decreased perfusion Increased venous pressure Toxicity Vasoconstriction Acute heart disease or procedures Acute decompensation Ischemic insult Coronary angiography Cardiac surgery Humoral signaling Caspase Apoptosis BNP Monocyte Sympathetic Humorally mediated damage RAA, Na+H2O retention, Vasoconstriction Hormonal factors Immune mesiated damage Endothelial Natriuresis Cytokine secretion Caspase Apoptosis Acute renal injury Acute hypoperfusion Reduce oxygen delivery Necrosis/apoptosis Decreased GFR Resistance to ANP/BNP Biomarkers KIN-1 Cystatin-C N-GAL Creatinine 図 5 心腎症候群の概念 type 1 AHF と AKI (J Am Coll Cardiol 2008;52: ) る必要があります. 急性期治療における臓器保護, 特に心腎症候群最近注目されている病態で, 心腎症候群があります ( 図 5). 心不全急性期治療中に腎機能, 例えばクレアチニン値の 0.3 mg/dl 以上の上昇をきたす患者は 30% くらい存在し, 腎機能の悪化した症例の予後はわるいことが知られています. 心不全による入院患者を対象とした米国の疫学研究でもわが国の JCARE-CARD でも, 退院時の腎機能は長期予後のリスク因子であることが報告されています. この心不全に伴う腎機能障害の原因として, 腎血流の低下をはじめとする血行動態異常, 神経体液性因子の活性化, 利尿薬などの薬剤が関わっていると考えられています. 最近, 腎血流の低下よりむしろ腎うっ血がこの病態に関わっているとの報告があり, 早期のうっ血の改善の重要性が示唆されています. 腎保護の観点からも強心薬を使用すべきか, 血管拡張薬を使用すべきか, 利尿薬を中心にうっ血の改善を図るべきか, 利尿薬の種類はどのようにすべきかを判断する必要がありますが, この点に関して明確なガイドラインやエビデンスはなく, 個々の病態をしっかりと判断して治療戦略を練る必要があります. 急性期治療から慢性期への橋渡し疫学データでも概説しましたが, 心不全患者の高齢者の割合は極めて多く, 心不全の状態は安定したが寝たきりになってしまうケースも多い状況です. この原因の 1 つとして, 骨格筋の萎縮や筋力の低下をきたしてしまうことが挙げられます. 筋量や筋力は心不全患者の予後と密接に関連することが知られています. 筋量や筋力が低下した状態をサルコペニアと呼びますが, このサルコペニアを予防するためにはベッド上からの早期のストレッチや筋力トレーニングを含む早期のリハビリ導入から有酸素的な運動療法へとつなげていかなければなりません. 急性心不全治療ガイドラインでも急性期からの心臓リハビリテーションの重要性を指摘しています. 次に, 慢性期の治療は予後改善を目指した薬物治療を必要十分に行うことが重要で, 薬物治療の適正化を慢 1110 心臓 Vol.48 No.9(2016)

5 (%) 塩分水分制限の不徹底 33% 感染症 20% 治療薬服用の不徹底過労不整脈 12% 11% 11% 身体的精神的ストレス心筋虚血高血圧のコントロール不良その他 5% 5% 4% 7% 環境要因医学的要因 n=93 図 6 心不全増悪による再入院の誘因 (Tsuchihashi M, et al:jpn Circ J 2000;64: より作成 ) 性期へ移行する段階から開始しなければなりません. 特に, 収縮不全患者の長期予後改善のエビデンスが豊富なレニンアンジオテンシンアルドステロン系抑制薬および b 遮断薬の導入と増量は必須です.JCARE-CARD の結果では, 心不全患者の b 遮断薬の導入率は 50% 程度に留まっており, 心不全患者の薬物治療の適正化の余地はまだ十分にあると思われます. 一方,HFpEF 患者の長期予後を改善する治療法は明らかにされておらず, うっ血の管理と合併する高血圧や心房細動の管理が中心となります. また, 心不全患者の多くが再入院を繰り返すことは, 最初に概説した通りですが, 再入院の誘因を調べたところ, 塩分水分制限の不徹底治療薬服用の不徹底過労身体的精神的ストレスなどの医学的要因以外の要因が多くを占めていました ( 図 6). このことは, 患者や家族の病態の理解不足が一因であると同時に患者教育, 生活服薬食事指導, 運動処方, カウンセリングなど多職種による包括的な疾患管理プログラムの重要性を示唆しています. 今回, 心不全の急性期治療戦略について概説いたしました. ( ラジオ NIKKEI 心臓財団虚血性心疾患セミナー 2014 年 12 月 30 日放送分より ) 心臓財団虚血性心疾患セミナー 1111

ここが知りたい　かかりつけ医のための心不全の診かた

ここが知りたい　かかりつけ医のための心不全の診かた Section 1 心不全パンデミックに向けた, かかりつけ実地医家の役割と診療のコツここがポイント 1. 日本では高齢者の増加に伴い, 高齢心不全患者さんが顕著に増加する心不全パンデミックにより, かかりつけ実地医家が心不全診療の中心的役割を担う時代を迎えています. 2. かかりつけ実地医家が高齢心不全患者さんを診察するとき,1 心不全患者の病状がどのように進展するかを理解すること,2 心不全の特徴的病態であるうっ血と末梢循環不全を外来診療で簡便に評価する方法を習得すること,