心不全

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たしろうかむら
5 years ago
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1 Clinical question 2016年10月17日 JHOSPITALIST Network 急性心不全の診断と急性期マネジメント亀田総合病院総合内科後期研修医鈴木隆太監修亀田総合病院総合内科佐田竜一分野循環器テーマ治療

2 症例 84歳男性主訴呼吸困難感現病歴 ADL自立歩行酸素使用なく療養型病院入院中の方来院前日より咳嗽泡沫状の唾液が出現 SpO292%へ低下来院当日より呼吸困難感が増悪し起坐呼吸が出現したため酸素4L/min投与した状態で転院搬送既往歴心不全(HFpEF) COPD 2型DM 脳梗塞内服薬アトルバスタチン10mg ビソプロロール0.625mg クロピドグレル 75mg シタグリプチン25mg フロセミド 10mg

3 身体所見 GCS=E4V5M6, BP166/94mmHg, HR114/min, 整 SpO 2 91%(O 2 4L/min), RR28/min, BT36.5 HEENT: 頸静脈怒張あり Abdominojugular refluxあり胸部 : III 音あり両側下肺野にcourse cracklesあり腹部 : 肝臓腫大なし四肢 : 浮腫なし心電図 HR100, sinus, ST 変化なしブロックなし採血 BNP 5308 ng/l 心エコー severe hypokinesis of the LV wall EF 29%, E/e 32.5, 推定右室圧 56mmHg mild AR/MR/PR, mild moderate TR 左室肥大 +

4 胸部単純写真両側肺野うっ血像心拡大あり

5 急性心不全の定義急性心不全治療ガイドライン(2011年改訂版) ①心臓に器質的および/あるいは機能的異常が生じて急速に心ポンプ機能の代償機転が破綻し ②心室拡張末期圧の上昇や主要臓器への灌流不全をきたし ③それに基づく症状や徴候が急性に出現あるいは悪化した病態

6 Clinical Question ① 身体所見検査はどれが有用なのか ②clinical scenarioとその有用性は ③急性心不全の原因疾患は

7 Symptoms JAMA Oct 19;294(15): 症状感度特異度陽性尤度比陰性尤度比発作性夜間呼吸困難起座呼吸浮腫労作時呼吸困難倦怠感体重増加咳嗽 ( ) 0.70 ( ) ( ) 0.65 ( ) ( ) 0.64 ( ) ( ) 0.48 ( ) ( ) 0.99 ( ) ( ) 1.0 ( ) 症状の中で単独で心不全に特異的なものはない

8 Modified Framingham clinical criteria UpToDate Criteria: Major Criteria: Minor 発作性夜間呼吸困難片側下肢の浮腫起座呼吸夜間咳嗽頸静脈怒張日常生活での呼吸困難肺ラ音聴取肝腫大心III音聴取胸水胸部単純写真で心拡大 HR 120bpm/minの頻脈胸部単純写真で肺鬱血像５日間で 4.5kgの体重減少心不全治療の結果５日間心不全以外の治療の結果で 4.5kgの体重減少 Major 2つ or Major 1つ Minor 2つかつ他の病態では説明できない急性心不全と診断

9 Physical examinations JAMA Oct 19;294(15): 所見感度特異度陽性尤度比陰性尤度比 III音 Abdominojugular reflux 頸静脈怒張ラ音 IV音下肢浮腫 ( ) 0.88 ( ) ( ) 0.79 ( ) ( ) 0.66 ( ) ( ) 0.51 ( ) ( ) 0.98 ( ) ( ) 1.0 ( ) 感度の高い所見はない III音の聴取 Abdominojugular reflux 頸静脈怒張の3つは特異度の高い身体所見として有用

10 Examinations 胸部単純写真 ECG JAMA Oct 19;294(15): 所見感度特異度陽性尤度比陰性尤度比肺鬱血間質浮腫心拡大心房細動 ST上昇何かの異常所見 ( ) 0.48 ( ) ( ) 0.68 ( ) ( ) 0.33 ( ) ( ) 0.79 ( ) ( ) 0.98 ( ) ( ) 0.64 ( ) 肺鬱血/間質浮腫/肺胞浮腫は特異度が高い感度の高い所見は少ないが強いて言えば心拡大がないこと心電図のみで心不全の診断はできない原因検索には必須

BNP (Brain Natriuretic Peptide) BMJ. 2015 Mar 4;350:h910. 主に心室から分泌されるアミノ酸32個からなるホルモン強力なナトリウム利尿作用血管拡張作用 BNP 血行動態的心室負荷 BNP (ng/l) 感度特異度陽性尤度比 100 0.95 0.63 0.67(0.63-0.75) 0.94(0.90-0.

11 BNP (Brain Natriuretic Peptide) BMJ Mar 4;350:h910. 主に心室から分泌されるアミノ酸32個からなるホルモン強力なナトリウム利尿作用血管拡張作用 BNP 血行動態的心室負荷 BNP (ng/l) 感度特異度陽性尤度比 ( ) 0.94( ) ( ) 0.86( ) 500 陰性尤度比 ( ) 0.55( ) -1.0( ) -0.69( ) BNP 100ng/Lであれば心不全の感度が高い BNP 500ng/Lであれば心不全の特異度が高い

12 Clinical Question ① 身体所見検査はどれが有用なのか ②clinical scenarioとその有用性は ③急性心不全の原因疾患は

13 Management/Treatment 入院時収縮期血圧入院中死亡率 <120mmHg 7.2% mmHg 3.6% mmHg 2.5% >161mmHg 1.7% JAMA Nov 8; 296: 入院時の収縮期血圧が高いほど入院中死亡率は低くなる入院時の収縮期血圧で心不全の病態を分類する Clinical Scenario Management 非侵襲的(SpO2, BP, BT) 臨床検査モニタリング酸素適応があればNPPV 身体診察 BNP or NT-pro BNP測定心不全の診断が不明の時心電図胸部単純写真

14 Clinical Scenario 急性心不全治療ガイドライン(2011年改訂版) Clinical Scenario 定義特徴治療 CS1 SBP >140mmHg 急性に発症主病態肺水腫 NIV 硝酸薬 CS2 SBP mmHg 緩徐に進行主病態全身浮腫 NIV 硝酸薬浮腫強ければ利尿剤 CS3 SBP <100mmHg 急性または緩徐主病態低灌流輸液強心薬 CS4 急性冠症候群 PCI/CABG CS5 右心不全 SBP>90+浮腫利尿薬 SBP<90 強心薬 NIV noninvasive ventilation の有用性は

NIVの有用性 Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1 (Suppl.) Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jan;163(1):283-91.

15 NIVの有用性 Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1 (Suppl.) Am J Respir Crit Care Med Jan;163(1): 急性心不全において以下のいずれかがあればNIVを考慮呼吸数 >30/min + 突然発症の呼吸困難感 PaO2/FiO2 <250 の急性呼吸不全肺鬱血所見 NIVの禁忌がなければ急性心不全では使用するべき禁忌心肺停止非呼吸性臓器不全頭頸部の術後や外傷上気道閉塞装着に非協力的分泌物過多誤嚥リスク高い, etc BiPAPは挿管率を減らすが死亡率は減らさない CPAPは挿管率(22%) 死亡率(13%)ともに減らす JAMA 2005; 294: CPAP 5 7.5cmH2Oで開始するのが推奨されている

16 Clinical Scenarioってそもそも有用 Heart Fail Rev 2009;14: 収縮期血圧>100mmHgであれば硝酸薬使用となっているがこれはexpert opinionに基づいており臨床研究での証明はされていない硝酸薬は呼吸困難感の症状緩和には寄与するが臓器障害入院率死亡率の減少には影響しない低血圧死亡率増加等の報告もあり急性心不全における臨床的安全性は限定的なものに留まっている血圧が保てていれば硝酸薬を使うべきかは不明

Clinical Scenarioってそもそも有用 N Engl J Med. 1982 May 13;306(19):1129-35.

17 Clinical Scenarioってそもそも有用 N Engl J Med May 13;306(19): 週以内の死亡率(%) プラセボ群急性心不全入院患者の48%はトロポニンT上昇あり硝酸薬群急性心筋梗塞が疑われる患者に硝酸薬を静注した群とプラセボ群で13週以内の死亡率を比較発症から9時間以内に硝酸薬を投与すると死亡率が増加時間 >9時間発症から薬剤投与までの時間虚血性心疾患が原因の急性心不全では硝酸薬使用が逆効果である可能性

18 Clinical Question ① 身体所見検査はどれが有用なのか ②clinical scenarioとその有用性は ③急性心不全の原因疾患は

19 疫学 Rev Esp Cardiol. 2015;68:245-8-Vol.68 Num.03 DOI: /j.rec 疫学平均年齢 72歳心不全既往 75% 高血圧既往 72% 冠動脈疾患既往 57% 糖尿病既往 44% 心房細動既往 31% 腎機能障害既往 30% 年齢は70歳以上が多い急性心不全の3/4は心不全既往がある既往歴の中では心不全>高血圧>冠動脈疾患>糖尿病の順番で合併が多い心不全で入院後 30日以内に再入院となる患者は24%を占める Circulation. 2012; 126: 原因は

20 増悪因子原因 Asian Journal of Gerontology & Geriatrics Vol 1 No 1 April 2006 割合予防が難しい原因４週間以内の内服薬変更 12% 急性冠症候群 24% 感染症 40% 心電図採血心エコー採血胸部単純写真 etc 新規不整脈 4% 心電図 Management 予防可能な原因４週間以前の内服薬変更 32% 薬剤コンプライアンス不良 12% 食事水分のコンプライアンス不良 24% 急性心不全の早期再入院５３%は予防可能だったという報告もある JAm Geriatr Soc 1990;38:1290-5

21 TAKE HOME MESSAGE ①症状身体所見検査所見で有用なのはどれ症状単独で心不全を強く示唆するものはない診察 III音聴取, Abdominojugular reflux, 頸静脈怒張はrule-inに有用検査胸部単純写真での鬱血像はrule-inに心拡大はrule-outに有用 ②Clinical Scenarioとその有用性 Clinical Scenarioは参考程度に使う特にACSが疑われる患者における硝酸薬使用は慎重に NIVは禁忌がなければ積極的に使用を考慮 ③急性心不全の原因疾患は感染症>急性冠症候群>内服薬変更>不整脈の順で多い急性心不全の過半数は予防できる可能性がある

２００５年　ｖｏｌ．１７－２／１　　　　　目次・広告

２００５年　ｖｏｌ．１７－２／１　　　　　目次・広告２００５年１２月２５日総７丸井外来における心不全診療とそのピットフォール説外来における心不全診療とそのピットフォール丸井伸行はじめにるいは左心あるいは右心不全を判別する事が心不外来における心不全診療は急性期の初期診療と全の病状の理解に役立つ実際の臨床の現場では慢性期心不全管理の二面から理解する必要があ症状を時系列にとらえ身体所見を系統的にとらる循環器