S-1 急性肺血栓塞栓症の項参照 144 頁緊張性気胸などをま一過性意識障害と失神肺水腫肺血栓塞栓症ず鑑別するその他 COPD 増悪を含むなどの呼吸器疾患心不全急性慢性急性心不全の項参照 139 頁などの循環器疾患以外にも貧血神経筋疾患代謝疾患 S-2 意識障害精神

Size: px

Start display at page:

Download "S-1 急性肺血栓塞栓症の項参照 144 頁緊張性気胸などをま一過性意識障害と失神肺水腫肺血栓塞栓症ず鑑別するその他 COPD 増悪を含むなどの呼吸器疾患心不全急性慢性急性心不全の項参照 139 頁などの循環器疾患以外にも貧血神経筋疾患代謝疾患 S-2 意識障害精神"

のぶのすけほうねん
5 years ago
Views:

1 呼吸困難 S-3 症候論はじめに呼吸困難は息が苦しいという主観的症状であり呼吸時の不快な感覚を指す自覚症状である一方呼吸不全は低酸素血症 (PaO2 60 Torr) という客観的病態 ( 呼吸不全の項参照 :123 頁 ) であり呼吸困難と同義語ではないことに注意が必要である急性急速に生じた呼吸困難は重症重篤なことが多い緊急病態 (emergency) と捉えて迅速かつ的確に呼吸困難を起こす基礎疾患病態を鑑別し緊急度に応じた初期治療を行う必要がある喉頭浮腫 ( 窒息の項参照 :48 頁 ) 喘息 ( 喘息増悪 ( 発作 ) の項参照 :116 頁 ) 呼吸困難呼吸困難 SAMPLE 胸部上胸部上のと 42 内科救急診療指針 1st

S-1 急性肺血栓塞栓症の項参照 144 頁緊張性気胸などをま一過性意識障害と失神肺水腫肺血栓塞栓症ず鑑別するその他 COPD 増悪を含むなどの呼吸器疾患心不全急性慢性急性心不全の項参照 139 頁などの循環器疾患以外にも貧血神経筋疾患代謝疾患 S-2 意識障害精神神経疾患の可能性を常に考慮し検討することが重要である図 2 鑑別疾患喘息致死的大発作

2 S-1 急性肺血栓塞栓症の項参照 144 頁緊張性気胸などをま一過性意識障害と失神肺水腫肺血栓塞栓症ず鑑別するその他 COPD 増悪を含むなどの呼吸器疾患心不全急性慢性急性心不全の項参照 139 頁などの循環器疾患以外にも貧血神経筋疾患代謝疾患 S-2 意識障害精神神経疾患の可能性を常に考慮し検討することが重要である図 2 鑑別疾患喘息致死的大発作急性冠症候群うっ血性心不全致死的な不整脈非心原性肺水腫 ARDS など肺血栓塞栓症上気道閉塞喉頭閉塞緊張性気胸急性弁膜症など S-4 PL E 胸背部痛アナフィラキシーショック窒息その他上部気道閉塞動悸 S-5 頭痛 S-6 準緊急処置を要する疾患 M S-7 喘息中発作肺炎大量の胸水腹水気胸 II 度以上気道内異物 CO 中毒毒ガスなど S-8 ショック急性呼吸不全を伴う場合はすべて緊急処置を要する S-9 腹痛 SA けいれん COPD の増悪めまい呼吸困難 S-3 緊急処置を要する疾患その他の疾患喘息小発作気胸 I 度胸膜炎過換気症候群神経症など S-10 S-11 発熱慢性呼吸器疾患に伴う右心不全吐血下血ショック S-12 内科救急診療指針 1st 43

3 診療の進め方 1 緊急度の評価初期身体診察意識レベル呼吸状態 ( 呼吸数様式リズム呼吸体位呼気臭の有無 SpO2) 循環状態 ( 血圧心拍脈拍 ) を短時間に的確に把握する疾患によっては呼吸状態に特徴的な所見 ( 過呼吸 = 過換気症候群口すぼめ呼吸 = COPD Kussmaul 呼吸 = 糖尿病ケトアシドーシス起座呼吸 = うっ血性心不全肺水腫喘息発作など ) を認めることがある SpO2 SpO2 が 90% 未満では呼吸不全が疑われる 2 病歴聴取発症時期様式突然発症 ( 発症時刻を特定できるほど ) 急性 ( 数時間から数日間の経過で増悪している ) 発作性慢性進行性慢性の急性増悪かどうかを明確にする発症の誘因手術や長期臥床肺血栓塞栓症食物摂取や虫刺されアナフィラキシーなどを疑うことができる随伴症状呼吸困難と同時に胸痛発熱咳嗽喀痰喘鳴下肢の浮腫皮下気腫四肢筋力の低下などを伴っているかを聞くさらに安静でも呼吸困難があるかどうかや体位による呼吸困難の変化の有無を聴取する貧血神経筋疾患 (Guillain-Barré 症候群重症筋無力症稀に筋萎縮性側索硬化症など ) 代謝疾患 ( 糖尿病ケトアシドーシスなど ) 腎疾患 ( 糖尿病腎症に伴う肺水腫急速進行性糸球体腎炎の肺障害など ) 精神神経疾患 ( 過換気症候群心身症など ) が呼吸困難で発症する場合もある既往症 SAMPLE 喘息 COPD 虚血性心疾患高血圧症アナフィラキシー糖尿病精神疾患喫煙歴家族歴の有無などを聴取する 3 身体診察視診体型チアノーゼばち状指眼瞼結膜の貧血頸静脈の怒張蕁麻疹や紅潮浮腫などの有無に留意する打診深吸気位で肺野を打診する肺肝境界心濁音界の変化鼓音 ( 気胸肺気腫など ) の 44 内科救急診療指針 1st

4 S-1 一過性意識障害と失神有無濁音胸水無気肺などの有無左右差に注意する触診顔面の浮腫下肢の浮腫腹水肝腫大の有無を確認する S-2 意識障害聴診呼吸音の左右差減弱消失増強呼気延長副雑音ラ音吸気性呼気性胸膜摩擦音心音異常の有無に留意する窒息その他上部気道閉塞 ④検査動脈血ガス分析胸部 X 線撮影図 3 呼吸困難 S-3 胸背部痛 S-4 12 誘導心電図 PL E 血液検査肺血栓塞栓症を疑う時には D ダイマーも尿検査蛋白尿血尿の有無動悸 S-5 胸部単純 CT 気胸や肺炎などが胸部 X 線ではっきりしない時胸部造影 CT 腫瘍や肺血栓塞栓症を疑う時頭部単純 CT など脳出血脳腫瘍を疑う時頭痛 S-6 呼吸機能検査 Peak Expiratory Flow など測定可能な場合で喘息 COPD を疑う時ただし気胸が疑われる時は禁忌 S-7 めまい M 図 3 胸部 X 線写真による鑑別診断典型的な場合肺虚脱あり気胸など肺虚脱なし心拡大あり感染徴候なし心不全を伴う肺炎など心原性肺水腫など S-9 浸潤影あり浸潤影なし S-10 肺炎 ARDSなど喘息肺塞栓症など S-11 発熱心不全心タンポナーデ肺塞栓症など吐血下血感染徴候あり浸潤影なし心拡大なし腹痛浸潤影あり S-8 けいれん SA 胸部X線写真ショック S-12 内科救急診療指針 1st 45

5 表1 臨床症状基本検査からみた急性呼吸困難の鑑別診断胸痛発熱咳嗽喀痰血痰胸部X線炎症心電図写真所見反応異常喘鳴喀血喘息肺炎胸膜炎気胸肺血栓塞栓症急性呼吸窮迫症候群気道内異物心不全虚血性心疾患過換気症候群神経筋疾患初期治療呼吸不全 PL E よくみられる時にみられる通常みられない胸痛については胸背部痛の項参照 52頁酸素投与 SpO 2 が 90% 未満では呼吸不全が疑われるので可能であれば動脈血ガス分析を行った後直ちに酸素吸入を SpO 2 90% 以上を目標に開始する急性呼吸不全 M の項参照 123 頁過剰な酸素投与により SpO 2 を上げすぎないように注意する意識レベルの低下や不穏状態明らかな過換気症候群以外では人工呼吸の準備をする SA 血圧低下ショック静脈路確保補液昇圧薬の投与を行う病態は刻一刻と変化しうるので治療経過を慎重にみる確定診断がつけば特異的な治療を遅延なく行う例緊張性気胸 Ⅱ度以上の自然気胸胸腔穿刺脱気やドレナージ胸腔穿刺およびドレナージの項参照 251 頁専門医への引き継ぎ呼吸困難への対処は基礎疾患病態の鑑別を行い原疾患に対する適切な治療を行うことが大切である状況に応じて専門医へ引き継ぐ複数の基礎疾患病態を有していることも稀ではないので一つの病態に執着しすぎて他の病態を見落とさないように注意が必要である参考文献 1. 村田朗他呼吸困難跡見裕監修実践救急医療日医会誌 135 特別号 1 : S , 内科救急診療指針 1st

6 S-4 別号 (2): S74-75, 木村弘 : 慢性の呼吸困難, 工藤翔二, 監修. 呼吸器疾患診療マニュアル. 日医会誌 137 特別号 (2): S76-78, コラムパルスオキシメーター使用のポイントと注意点経皮的酸素飽和度 SpO2 を非侵襲的に測定する動脈血酸素分圧 PaO2 を予測できる健常者の SpO2 は概ね 96 ~ 99% の範囲にある SpO2 = 90% は概ね PaO2 = 60 Torr に相当する平素の SpO2 よりも 3 ~ 4% 低下していれば増悪の存在を疑う SpO2 から予測するPaO2 はヘモグロビン酸素解離曲線の移動を考慮していないため参考値である正確な PaO2 や動脈血炭酸ガス分圧 PaCO2 などが必要な場合は動脈血ガス分析を行う SAMPLE S-2 宮本京介, 他 : 急に起こった呼吸困難, 工藤翔二, 監修. 呼吸器疾患診療マニュアル. 日医会誌 137 特 2. S-3 S-5S-7 S-1S-9S-10 S-11S-12S-6S-8 内科救急診療指針 1st 47

SpO2と血液ガス

SpO2と血液ガス SpO2 と血液ガス 2011 年 6 月 22 日血液ガスではかっている項目検査結果に表示される項目 ph PaCO2 PaO2 HCO3- BE SaO2 Na, K, Cl, etc. 実際に機械が測定する項目 ph PaCO2 PaO2 Na, K, Cl, etc. 低酸素血症の評価 SpO 2 で代用可能 ph PaO 2 PaCO 2 HCO - 3 SaO 2 呼吸代謝の評価