予後予測と臨死期の対応

Transcription

1 緩和ケア II (7) 予後予測と臨死期の対応 緩和医療講座 丹波嘉一郎

2 頑張れ日本 予後予測を考える

3 80 % Stage IV の生存率 胃癌結腸癌肺癌膵癌乳癌子宮頸癌 年 2 年 3 年 4 年 5 年 国立がんセンターのホームページのデータをグラフ化

4 生存率 / 平均値は集団中の確率 始まり 平均 1 年

5 Illness Trajectory ( 病の軌跡 ) 疾患群によって病勢の変動は大別される 言い換えれば, 最期は同じ, 人間の死亡率は 100% そこまでの過程の苦痛にも, 疾患の種類の関わりなく頻度は異なるにせよ同じようなことが出てくる

6 Trajectory とは弾道のこと

7 Illness Trajectory 体調, ADL など 約 2 ヶ月 癌, 腎不全 心不全呼吸不全など 神経疾患 急性期病棟での対応 時間

8 障害なし 急速増悪群 加速増悪群 進行増悪群 重度障害群 死亡者数 悪性腫瘍 重度認知症 臓器不全 老衰 突然死 その他 N Engl J Med 2010;362: を改変

9 表とグラフを合体させた死亡前 1 年の高齢者のがんの ADL の変化 20.3% A D L S ( 身体障害のスコア ) 4.1% 加速増悪群 (N=67) 進行増悪群 (N=91) 重度障害群 (N=84) 21.6% 20.3% 1 ヶ月前まで障害なし (N=65) 急速増悪群 (N=76) 33.8% 死亡までの月数 9 N Engl J Med 2010;362: を改変

10 ADL Dependencies 疾患群 ( 突然死, 癌, 臓器不全, 老衰 ) 別病の軌跡 Sudden Death (n = 649) Cancer (n = 897) Organ Failure (n = 817) Frailty (n = 837) Months Before Death Lunney JR et al. JAMA 289 (18) : , 2003

11 あと 2 ヶ月という状態 ないないづくし 飲めない 食欲ない 眠れない 元気がない 便がでない トイレまで歩けない あるある大事変 ( 強い ) 痛みがある 呼吸苦がある 吐き気がある 不安がある 意識障害や認知障害 ( せん妄 ) がある

12 日本にも似たような図はあった! 体調, ADL など 時間緩和ケアマニュアル淀川キリスト教病院編

13 主な予後予測法 名称 略称 対象 概要 Palliative Performance Scale PPS 癌 / 非癌 PS によった死亡率 Palliative Prognostic Score PaP 癌 / 非癌 30 日生きる可能性 Prognostic Index 1-yr Mortality PIMOA Older Adults 癌 / 非癌 1 年死亡率 Mortality Risk Index Score MRIS 癌 / 非癌 1 年死亡率 Intrahospital Cancer Mortality Risk ICMRM 癌 Model 入院中に死亡する可能性 Cancer Prognostic Scale CPS 癌 1, 2 週以内に死亡の可能性 Palliative Prognositc Index PPI 癌 3 週以内に死亡の可能性 Lung Cancer Prediction Model LCPM 肺癌 生存日数推定 Heart Failure Risk Scoring System HFRSS 心不全 30 日, 1 年の予後推定 Dementia Mortailty Index DMI 認知症 6 ヶ月以内の死亡の因子

14 Palliative Prognostic Index 6 で 3 週間以内に死亡する確率が高い感度 80%, 特異度 85% Palliative Performance Scale 経口摂取 (IVH は [ 正常 ]) 著明に減少 ( 数口以下 ) 2.5 中程度減少 1.0 正常 0 浮腫 あり 1.0 安静時の呼吸困難 あり 3.5 せん妄 あり ( 薬剤性と非臓器障害を除く ) 4.0 Morita T, Support Care Cancer 1999, 7,

15 Palliative Prognostic Score 呼吸苦 食思不振 Karnofsky Performance Status 臨床医による予後予測 予後予測因子 スコア なし 0 あり 1 なし 0 あり 週 週 週 週 週 週 8.5 WBC 数 リンパ球のパーセンテージ 基準範囲 日以上の生存確率 Palliative prognostic score >70% % % % % <30% Maltori M. J Pain Symptom Manage 1999; 17:

16

17 KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS SCALE DEFINITIONS RATING (%) CRITERIA 普段の日常生活と仕事が可能 ; 特にケアを必要としない 仕事は不可能だが在宅で生活が可能 ; ケアが必要となるが, 介助の程度は様々 自身のケアも不可能 ; 施設や病院でのケアが必要で, 病も急速に進むことがある 100% 正常 病の証拠なし 90% 日常生活が可能 わずかな疾患の症状や兆候. 80% 日常生活が頑張ればできる状態 疾患の症状や兆候がいくつかみられる 70% 自身によるケアができるが, 普通の日常生活や仕事はできない 60% 時として介助が必要だが殆ど自身で対応可能 50% ある程度の介助と頻回な医療ケアが必要な状態 40% 体が言うことをきかず, 特別なケアや援助が必要 30% 相当に身体が不自由になっている 死が迫っているとはいえないが, 入院の適応 20% 重篤, 入院が必要, 積極的な支持療法が必要 10% 瀕死 ; 死の直前 0% 死亡

18 トイレに自力で行けないというのが一つのポイント 体調, ADL など 約 2 ヶ月? 癌 時間

19 この患者さんは今どこにいるのか (1) 痛みで食欲もない トイレに痛くて歩けない 痩せている 肺がんの多発骨転移だから予後不良は明らか 呼吸苦はない

20 この患者さんは今どこにいるのか (2) ご飯を自分で食べられる トイレに辛うじて歩ける カヘキシーが強そう 息切れがある 今まで惚けていなかったのに今日が何日か言えない

21 この患者さんは今どこにいるのか (3) 食欲はあまりない トイレには歩けない 痛みは7/10 息切れが少しある 即入院したが翌日入院したときあった Drを覚えていない

22 この患者さんは今どこにいるのか (4) 食欲はない トイレに歩けない ほとんど返答できない 四肢冷感 検査データでは大きな変化なし ここ1,2 週間で急激に体調が悪くなった

23 予後予測についてどう説明するか? あとどれくらいでしょうか? 日の単位 週の単位 月の単位 それ以上の細かいことを言うのは難しいことが多い 予後予測の指標は, あくまで目安

24 気をつけること Illness trajectory に留意する 死の徴候を見逃さない 家族に伝える

25 まとめ 予後予測を全体の平均値ではなく, 個々人に行う あまり明確な年数, 月数, 週数は明示しない方が よい Illness trajectory, palliative prognostic index や死 の徴候を考えながら対応する

26 臨死期の対応 PEACE project 追加モジュールと LCP から 緩和医療講座 丹波嘉一郎 26

27 メッセージ 死が近い時期の治療 ケアは, がん医療のそれぞれの段階における治療 ケアと同様に重要である 患者の意向や希望を尊重し, 患者の全人的苦痛に対処する必要がある 家族へのケアも必要であり, 死別後の遺族のケアも大切である 多職種チームで関わることが望ましい 27

28 緩和ケアの定義 (WHO) 緩和ケアとは, 治癒を目指した治療が有効でなくなった患者に対する積極的な全人的ケアである (1989 年 ) 緩和ケアとは, 生命を脅かす病に関連する問題に直面している患者と家族の痛み, その他の身体的, 心理社会的, スピリチュアルな問題を早期に同定し適切に評価し対応 する (2002 年 ) 28

29 緩和ケアとは (WHO,2002 年 ) 痛みやその他の苦痛な症状から解放する 生命を尊重し, 死を自然の過程と認める 死を早めたり, 引き延ばしたりしない 患者のためにケアの心理的, スピリチュアルな側面を統合する 死を迎えるまで患者が人生を積極的に生きてゆけるように支える 家族が患者の病気や死別後の生活に適応できるように支える 29

30 包括的がん医療のモデル 抗がん治療 ( 治癒 延命 症状緩和 ) 緩和ケア ホスピスケア 支持療法 エンドオブライフ ケア 診断予後約 6 か月死亡 遺族ケア Education in Palliative Care and End-of-Life Care Oncology:

31 臨床疑問 評価 死が近い時期の予後を, どのように予測するか? どのような苦痛 ( つらさ ) があるか? 治療 ケアの方法 方針をどのように決めていくか? 症状の薬物療法は, どのようにするか? 現行の治療 ケアを, 継続 / 変更 / 中止するか? 患者 家族へのケア 説明をどのようにするか? 31

32 目的 この項目を学習した後, 以下のことができるようになる 死の過程の徴候を理解する 死が近い時期の症状に対応する 患者 家族の意向や希望を尊重する 患者 家族と治療 ケアの方針を話し合う 患者 家族の苦痛 ( つらさ ) を理解し, それに対応する 32

33 死が近い時期とは Over days or weeks (The terminal phase; Oxford textbook of palliative medicine 4 th ed. ) 予後数日または 1 週間程度 (Care of the Dying Pathway (LCP) 日本語版,2009) 予後 1 週間,72 時間,48 時間,24 時間 ( 種々の臨床研究において対象となっている期間 ) PEACE project 追加モジュールでは, 死亡前 1 週間程度が対象臨終前後の時期も含める 33

34 Liverpool Care Pathway (LCP) が定めた 臨死期とは 予後数日または 1 週間程度と判断し, かつ以下の項目のうち 2 項目以上があてはまる場合 : 1 患者が終日臥床状態である 2 半昏睡 / 意識低下が認められる 3 経口摂取がほとんどできない 4 錠剤の内服が困難である 現在の症状について, 可能性のある改善策を考慮し尽していることを前提する 予後の判断は, 患者に関わる多職種チームが行なう LCP 日本語版,

35 リバプール ケア パスウェイ (LCP) LCP は, 英国で作成され (Ellershaw ら,2003 年 ), 改訂が続けられている 患者 家族が, 安楽に, 安心して, 臨死期を過ごせるために必要なケアを確実に受けられること, を目標としている 看取りのプロセス の記録様式 看取り前後の時期に, 医療者が確認しておくべき事項をチェックリスト形式で記載 LCP は終末期がん患者だけを対象にしているものではなく, 臨死期にある患者すべてを対象として作成されている LCP 日本語版 ( 病院バージョン ) が作成され ( 茅根ら,2006 年 ), 試用 評価が進められている 35

36 死が近い時期における評価 予後の予測 徴候 : 死の自然の過程 意識レベル / 意思決定能力 苦痛 ( つらさ ) 身体症状 身体症状以外の苦痛 ( つらさ ) 36

37 Frequency of symptoms in last 3 days of life (n=150) Nauck F. Symptom control in the terminal phase. Schmerz 2001; 15:

38 死亡直前 48 時間の症状 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 56% 51% 42% 32% 22% 14% 12% Fürst & Doyle, 2004; Lichter & Hunt,

39 予後の予測 死が近い時期における予後の予測は困難である この時期に適応できる予後予測のツールはない 患者の個別性やこれまでの経過をふまえて, 総合 的に病状を評価し, 予後を予測する 徴候や症状は, 患者によって様々である 予後の予測は, 医療チーム 多職種チームによって 行なうことが望ましい 39

40 がんの Illness Trajectory 体調, ADL, QOL 癌, 腎不全 癌の種類などで差はある 2 ケ月? ADL: 日常生活動作 QOL: 生活の質 時間 40

41 がん末期の Illness trajectory を和訳 ひと月経っても大きな変化がなければ, まだ月の単位です まぁまぁ 1 週間前と様子が違えば, 週の単位です だんだん 日々状態が変わっていれば, 日の単位です どんどん 41

42 まぁまぁ の時期に必要とされること まだ大丈夫であることの保証 高 Ca 血症, 脊髄圧迫症などのリスクをチェック 疼痛などの症状コントロール 抑うつなどのチェック 今後, 介護保険などが必要となることの説明 42

43 だんだん の時期に必要とされること 介護保険の申請と適確なサポート 症状コントロール 療養場所の確認 在宅療養を希望される場合の在宅医の紹介 入院のタイミングの話し合い 緊急時の対応 --- 入院できますという保証 自宅で急変された場合の対応 伝えたいこと話したいことは? という確認 だんだん = ありがとう in several areas 43

44 どんどん の時期に必要とされること 日単位であることの多職種チームでの判断 内服薬の中止と皮下注などへの切り替え 症状コントロールの確認と必要な薬剤での対応 ケアの見直し 家族への説明 LCP(Liverpool care pathway) を参考にしてください 44

45 死の過程の徴候 予後 1 週間程度 終日臥床状態 半昏睡 / 意識低下 経口摂取がほとんどできない 錠剤の内服が困難 予後 2~3 日 死前喘鳴 予後 1 日以内 下顎呼吸 四肢のチアノーゼ 橈骨動脈の拍動消失 45

46 死の過程の徴候 その他に 衰弱 倦怠感 経口摂取量の低下 嚥下機能の低下 気道分泌物の増加 脱水傾向 尿量の減少 尿失禁 便失禁 意識レベルの低下 血圧の低下 頻脈 / 徐脈 / 不整脈 46

47 死が近い時期における身体症状 疼痛 呼吸困難 嘔気 嘔吐 せん妄 / 不穏 気道分泌 / 死前喘鳴 排尿障害 ミオクローヌス 倦怠感 食欲不振 口腔乾燥 便秘 身のおきどころのなさ 発汗 発熱 47

48 死が近い時期における 治療 ケアの方針の決定 治療 ケアの方針を決める際に考慮すること 1 医学的適応の検討 2 患者 家族の意向の確認 患者の状況をふまえて 3 患者 家族 医療者による合意の形成 話し合いが大切 * 多職種チームでの関わり 48

49 死が近い時期における 症状緩和のための薬物療法 目標は, 患者の苦痛が, できるだけ少なくなること / 患者 家族が許容できる程度になること 留意する点 使用中の薬剤の増量 / 減量 / 中止, あるいは薬剤の変更 確実に投与できる経路 ( 非経口 ) の選択 投薬に伴う苦痛ができるだけ少ない方法 予測される症状変化への対処法を予め指示 49

50 LCP による薬剤の使い方 : 疼痛 第一選択 : モルヒネ 開始量 5-10 mg 皮下注頓用持続皮下注への切り替え検討 症状を毎日再評価 緩和ケアチームと オピオイドローテーションなどについて相談 50

51 LCP による薬剤の使い方 : 悪心嘔吐 第一選択 : ハロペリドール ( セレネース ) 開始量 1.5 mg 持続皮下注 mg/ 日 症状を毎日再評価 Second line:cyclizine 50 mgs stat 150mgs/24hrs.review symptoms daily 51

52 LCP による薬剤の使い方 : 死前せん妄 第一選択 : ミダゾラム ( ドルミカム ) 頓用 mg 皮下注持続皮下注 mg/ 日 日本語版では : ハロペリドール ( セレネース ) かオランザピン ( ジプレキサ ) 52

53 鎮静について 多くの方は, 次第に眠る時間が長くなって最後の時間を過ごされる 他のあらゆる手段をつくしても取れない苦痛 意識が保たれることで, 苦痛を感じてしまう ミダゾラムで意識を下げて過ごしていただく 終末期の深い鎮静となることが多い 本人の希望 ( あるいは本人の意思の推定 ), 家族の同意, 複数の医療スタッフでの判断によって適否が決められる 53

54 LCP による薬剤の使い方 : 気道分泌 第一選択 : ブスコパン 開始量 20 mg 持続皮下注 mg/ 日 第二選択 : ハイスコ 開始量 0.4 mg 持続皮下注 mg/ 日 補液の減量 / 中止も重要な検討課題 54

55 死が近い時期におけるケア 目標は, 患者が快適に過ごせること / 患者 家族の苦痛ができるだけ少なくなること 具体的なケアの項目 口腔ケア 排泄ケア ( 排尿, 排便 ) 体位変換 褥瘡の予防 ケア 保清 ( 清拭など ) 環境整備など 55

56 死が近い時期における 疼痛への対処 患者 家族のもつ, 疼痛増強の懸念への配慮 痛みを緩和することを保証 意識レベルが低下した患者での評価の困難さ 患者の表情 行動などから苦痛の有無を判断 疼痛か, 他の苦痛か ( 便秘, 尿閉, せん妄など ) 鎮痛剤の頓用を使用し, 効果をみて判断 鎮痛剤の投与量の検討 モルヒネの投与量を減らすことを考慮 56

57 死が近い時期における 身体症状以外の苦痛 ( つらさ ) 以下のことについて, 再評価する 現在行なっている検査 治療 ケアに伴う苦痛はないか? 患者の気がかり ( 心配, 不安, おそれなど ) はないか? 患者の意向 希望の中で, かなえられていないことはないか? 57

58 現行の検査 治療 ケアの見直し 現在行なっている検査 治療 ケアの継続 / 変更 / 中止について検討 バイタルサインの測定 血液検査, 血糖測定などの検査 抗菌薬, 降圧剤などの使用 水分や栄養の補給 体位変換などのケア その他, ルーチンで行なっていることなど 58

59 死が近い時期における 患者の気がかり 痛みでもがき苦しむのではないか 自分の意向や希望に沿って行なわれるか モルヒネなどの薬剤に対する恐れ つらい状況で亡くなった方との思い出 家族への負担になっているのではないか 死や死の過程へのおそれ など 59

60 死が近い時期における 患者の意向 希望 望ましい死 を迎えるために, 日本人が重要だと考えることは, 身体的苦痛の緩和だけではない 全人的苦痛への配慮 日本人が共通して重要だと考えること と 人によって重要さが異なること とがある 個別性への配慮 患者 家族と医療者との話し合い 60

61 患者 家族への説明 配慮 病状について患者自身の認識を確認 病状について家族の認識を確認し説明 治療 ケア, 療養場所について患者 家族の希望を確認 患者 家族の心情 感情, 信条 信念に配慮 患者 家族の事情に配慮 / 社会的支援 患者への接し方を家族に説明 アドバイス 家族の疲労や健康状態に配慮 61

62 家族への説明 配慮具体的には 家族の心配を開かれた質問できく 心配なことに対応する これからどうなるのでしょうか 苦しさは増すのでしょうか つじつまが合わず, いつもと様子が違います のどがゴロゴロして苦しそうです 食べられないので, 衰弱しないかと心配です 62

63 遺族調査からみた 臨終前後の望ましいケア 患者の苦痛の緩和への配慮 患者や家族とのコミュニケーション 患者への接し方やケアの仕方をコーチする 家族が十分悲嘆できる時間を確保する 患者の聴覚が保たれていることを保証する 医療者の思慮のない会話を避ける 予測される経過や時間を説明すること 緩和ケア病棟で死別を経験した遺族 492 名の調査 Shinjo T. J Clin Oncol 2010:28;

64 患者 家族と医療者とのコミュニケーション 患者 家族への支え 傍らにいること 傾聴と共感 希望を支えること 誠実, 正直, 穏やか, オープンであること 患者 家族間のコミュニケーションの援助 患者 家族のスタイルを尊重 患者のそばに家族がいられるよう配慮 正直でオープンなコミュニケーションを促進 64

65 看取りに際しての配慮 看取りに立ち会いたい人と, その連絡方法を, 前もって確認 関わっていた医療者への連絡 看取りの場にふさわしい雰囲気作り 適切なタイミングでの死亡確認 患者, 家族へのねぎらい 家族が十分に別れの時をもてるように配慮 家族に死亡診断書について説明し, 渡す 65

66 り 臨終に心電計は要りません 66

67 死亡確認 下記のバイタルサインがすべて消失 停止していることを確認 聴覚刺激や触覚刺激に対する反応の確認 心拍動を聴診で確認 自発呼吸を視診 聴診で確認 瞳孔の対光反射の確認 死亡確認の完了時間を記録 LCP 日本語版,

68 看取りに際しての手続き 患者の差し迫った死に関する, 家族への連絡方法を確認しておく 死亡退院までの手続きを行なう 死後の処置について家族に相談し, 行なう 家族に所定の手続きについて知らせる ( 死亡診断書, 会計, 保険関係書類など ) 家族に所持品 貴重品について知らせる LCP 日本語版,

69 死別後のケア 死後の清拭への遺族の参加 家族があいさつに来られた時の対応 葬儀等への参列 様子伺いの手紙 遺族会の開催 病的悲嘆が予測される場合は, 精神科やカウンセリング等の専門的なサポートを紹介 遺族の健康状態に配慮 69

70 コンサルテーション 患者の苦痛が緩和されないとき 患者 家族へのケアの方法がわからないとき 患者 家族と医療者とのコミュニケーションがうまくいかないとき 患者 家族間のコミュニケーションがうまくいかないとき 家族の悲嘆が強いとき などは, 専門家にコンサルテーションする 70

71 まとめ 死が近い時期の治療 ケアは, がん医療のそれぞれの段階における治療 ケアと同様に重要である 患者の意向や希望を尊重し, 患者の全人的苦痛に対処する必要がある 家族へのケアも必要であり, 死別後の遺族のケアも大切である 多職種チームで関わることが望ましい 71