DPC制度について

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1 DPC 制度について 医事課 入院係鵜沢 DPC とは Dagnosis Procedure Combination (DPC) ( 診断 ) ( 治療や手術の行為 手法 ) ( 組み合わせたもの ) 日本語 : 診断群分類包括評価 従来の診療行為ごとの点数をもとに計算する 出来高払い方式 とは異なり 入院期間中に治療した病気の中で最も医療資源を投入した一疾患のみに厚生労働省が定めた 1 日当たりの定額の点と従来どおりの DPC により包括されない出来高評価部分 ( 手術 胃カメラ リハビリ等 ) を組み合わせて計算する方式です 1 日当たりの定額の点数は 診断群分類 と呼ばれる区分ごとに 入院期間に応じて定められています 1

2 診療報酬における出来高と包括 DPC の対象となる患者 一般病棟 (2A 3A 2B 3B 2C) の入院患者 (3C 病棟は障害者病棟の為 対象外 ) 包括評価の対象となった診断群分類 (DPC) に該当した患者 2

3 DPC 対象外の患者 健康保険以外の患者 ( 自費 自賠 労災 ) 入院後 ( 入院した時間から )24 時間以内に死亡した患者 生後 7 日以内の新生児の死亡 治験の対象患者 臓器移植患者の一部 ( 同種腎移植術 骨髄移植等 ) 高度先進医療の対象患者 急性期以外の特定入院料の算定対象患者 (3C 病棟 ) 保険改正等で高額薬剤 手術 処置などを施行し認められた患者 DPC( 診断群分類 ) の決定 傷病名の決定 診断群分類の決定 入院期間を通じて治療の対象となった傷病のうち 医療資源を最も投入した傷病名を ICD10 に規定されている傷病名より決定 * 医療資源 = 人的コスト 物的コスト 決定した傷病名が分類されている DP C 疾患名 (6 桁コード ) を検索し全診断群分類が示されてる ツリー図 とその分岐 ( 医療行為や定義副傷病名等 ) を定義している 定義テーブル を活用し診断群分類 ( 診断群分類コード ) を決定 3

4 ツリー図 診断群分類番号 例 ) 白内障 定義テーブルに記載された診療行為に対応する分岐を選択し診断群分類を決定 定義テーブル 診断群分類コードの構成 14 桁のコードにはそれぞれ意味があります DPC では,14 桁の診断群分類コードで表されます ( 左記 ) 14 桁の診断群分類コードごとに一日当たりの金額が決まっています 4

5 診断群分類コードについて 1 最初の 6 桁は, 入院期間中に 医療資源を最も投入した傷病名 に基づく分類コードです 27 桁目は入院目的等の 入院種別 を表すコード 38 桁目は特定の条件を表すコードで, 年齢 出産時体重 JCS(Japan Coma Scale) 等が医療資源の投入量に影響する場合に使用されます 桁目は, この 2 桁で 手術等サブ分類 を表し, 基本 DPC との関係の深さに応じたコードが振られます 511 桁目と 12 桁目は, 補助手術や化学療法, 放射線療法等の有無や種類で分類されるコードになります 613 桁目は医療資源の投入量に影響を与えるような入院時併存症や入院後続発症の 副傷病名 を表すコードです 714 桁目は,13 桁目までで表現できなかった医療資源投入量に影響を与えるような 重症度等 を表すコードになります 診断群分類点数表 脳梗塞の例 (010060x099030x) 脳梗塞 (JCS10 未満 ) 手術なし 手術処置 1 なし 手術処置 2 3 あり ( エタラボン ) 副傷病なし の患者 入院期間 Ⅰ 入院から9 日まで 13,823 点 入院期間 Ⅱ 10 日目から17 日目 21,923 点 入院期間 Ⅲ 18 日目から36 日目 31,635 点 *37 日目からは出来高算定となる 5

6 入院期間 Ⅰ 入院期間 Ⅱ 出来高 入院期間 Ⅲ DPC 入院期間点数の設定には 2003 年 4 月開始時点では 国立病院 大学病院等の 82 施設から始まりました 発足 1 年で見直しされその結果データ収集の為に調査協力していた 92 医療機関な中から手を挙げて参加する方式を採用 現在では 1,585 施設 ( 平成 26 年 4 月現在 ) が DPC 対象病院となっています 又 DPC による点数は 2 年ごとに点数設定が変更しています 上記の図は DPC 病院になったことでのプラス点 マイナス点を表した表となります 黒線が平均治療を表したもので 赤線は平均治療から外れたことを表す線となります 1 日当たり包括点数設定方法 6

7 医療機関別係数について 医療機関別係数とは 診療報酬額の算定方法が出来高から包括に移行することによって医療機関の収入に大きな変動が起きないようにするために設定された係数のことです 医療機関別係数は次の式で求められます 医療機関別係数 = 調整係数 + 機能評価係数 Ⅰ+ 機能評価係数 Ⅱ 機能評価係数 Ⅰ とは 機能評価係数 Ⅰ は 医療機関の機能を評価するためのもので 入院基本料等加算など 出来高の点数を係数化したものです (7:1 入院料 感染対策 栄養管理その他体制加算等包括される入院料 ) 7

8 機能評価係数 Ⅱ とは 機能評価係数 Ⅱ は 調整係数の代わりとなる医療機関の機能を評価する係数です 保険診療指数効率性指数複雑性指数カバー率指数救急医療指数地域医療指数後発医薬品指数 適切なDPCデータの提出 適切な傷病名コード等取り組みを評価在院日数短縮の努力を評価患者構成の差を1 入院当たり点数で評価さまざまな疾患に対応できる総合的な体制を評価救急医療の対象となる患者治療に要する施設基準等評価 ( 緊急入院 ) 地域医療への貢献を評価入院医療に用いる後発品の使用を評価 救急医療管理加算 救急医療指数にある救急医療管理加算についてですが 緊急に入院を必要とする重症患者に対して救急医療が行われた場合に 入院した日から起算して 7 日に限り算定でき事ができます 以下が対象患者です ア吐血 喀血又は重篤な脱水で全身状態不良の状態 イ意識障害又は昏睡 ウ呼吸不全又は心不全で重篤な状態 エ急性薬物中毒 オショック カ重篤な代謝障害 ( 肝不全 腎不全 重症糖尿病等 ) キ広範囲熱傷 ク外傷 破傷風等で重篤な状態 ケ緊急手術を必要とする状態上記の状態であれば救急医療管理加算 1 の 800 点を 7 日間算定できます 上記以外の状態でない場合でも緊急の状態であれば救急医療管理加算 2 の 400 点が算定可能となります 8

9 機能評価係数 Ⅱ( 後発医薬品指数 ) 平成 26 年 4 月より新たに設けられた指数です 後発医薬品使用率 60% 以上と決められており当院では薬品全体で後発使用率は 83.1%(4 月実績 ) となっております 又 左の棒グラフは 4 月使用の抗生剤のみの CMS 使用率となっています CMS 使用平均率は 62% 自院では 75% となっています 次回の保険改定では 60% 80% へアップするようなことも厚生労働省では話が出ています こちらは CMS 病院別の後発医薬品使用率となります TMG 奥沢病院 熱海所記念病院では 95% 以上が後発品へと移行が出来ています 当院でも来年度までには 90% 以上を目標に 係数 UP を目指します 9

10 調整係数とは 前年度並の収入の確保 重症患者への対応能力 高度医療の提供能力など機能評価係数 Ⅰ では対応できていない病院機能の評価 しかし今後は DPC の円滑導入のために設定されていた調整係数は 2010 年度改定から段階的に新たな機能評価係数に置き換えられることになっています 病院としての今後の課題 医療機関別係数の引き上げ ( 施設基準の充実 ) 出来高算定可能な項目等情報共有し件数の増加 平均在日数の短縮と稼動率のアップ 3C 病棟 ( 障害者病棟の運用 : 入院の長期化が予想される患者は DPCⅡ の期間で移動を検討 ) 10

11 各先生方へのお願い 病名が確定しましたらオーダー (DPC 画面 ) 入力をお願い致します カルテにも細かい情報の記載があれば副傷病名に該当し点数が上がる場合もあります 脳外科の病名でJCS( 意識障害レベル ) などの情報で点数が上がる場合もあります 詳細不明コードは使用しないようにお願い致します (ICD10の最後の一桁が9のコード) 例 ) 脳梗塞 アテローム血栓性脳梗塞 ラクナ梗塞 心原性脳塞栓症肺炎 気管支肺炎 大葉性肺炎 誤嚥性肺炎 詳細不明コード (30%) の使用が多いと機能評価係数 Ⅱの保険診療指数に関わり係数が下がります 患者様の状態次第ですが 多くの疾患の治療をしてしまうと治療点数 ( 投薬 注射 検査 レントゲン等 ) が包括となりDPCの点数より出来高費が高くなってしまう為退院後外来でフォロー出来るのであれば外来でお願いします 点滴 ( 特に抗生剤 ) 投薬は後発品を使用するようにお願いします 11

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