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ありかつつねざき
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2 がん疼痛コントロールマニュアル第 7 版 ( 国立病院機構四国がんセンター緩和ケアチーム作成 ) < 目次 > 1. がん疼痛治療フローチャート P1 2. 痛みの評価と疼痛コントロールの目標 WHOがん疼痛治療法 P2,3 3. オピオイド ( モルヒネオキシコドンフェンタニル等 ) P オピオイドスイッチング P12,13 5. オピオイド副作用対策 ( 便秘 ) P14 6. オピオイド副作用対策 ( 悪心嘔吐 ) P15 7. オピオイド副作用対策 ( 眠気 ) P16 8. オピオイド副作用対策 ( 呼吸抑制 ) P17 9. オピオイド副作用対策 ( その他 ) P 退薬症状と対策 P その他のオピオイド P 非オピオイド (NSAIDs アセトアミノフェン) P 神経ブロック P22 ( 参考資料 ) 鎮痛補助薬 P23

3 1. がん疼痛治療フローチャート ( 四国がんセンター緩和ケアチーム方式 ) 胃腸障害 (+) 腎機能低下 (+) 血小板減少 (+) 胃腸障害 (+) NSAIDs 定期使用胃腸障害 (+) 腎機能低下 (+) 腫瘍熱 (+) 経口困難ボルタレン坐ハイペンロピオン注カロナールセレコックスロキソプロフェンナイキサンアセリオ注コントロール不十分 (NSAIDS 定期使用は継続 ) トラマドールコデイン経口モルヒネオキシコドン徐放錠ナルサス錠フェンタニル貼付剤比較的早期より導入可能医療用麻薬に対する抵抗感が強い時呼吸困難時胃瘻レビンから投与時中等度の痛みより使用可腎機能障害時中等度の痛みより使用可腎機能障害時 1 日 1 回の内服が良い時イレウス時腎機能障害時他のオピオイドからの切替メサペイン ( 緩和ケアチームに依頼必要 ) 1 日量が経口モルヒネ換算 60mg 以上で疼痛コントロール不良の時神経障害性疼痛がある時経口困難アンペック坐剤下痢下血がない場合モルヒネ注 < 持続皮下持続静注 > オキファスト注 < 持続皮下持続静注 > ナルベイン注 < 持続皮下持続静注 > フェンタニル貼付剤急激な疼痛増強時コントロール困難の場合呼吸困難時コントロール困難の場合直腸内投与困難の場合腎機能障害時コントロール困難の場合腎機能障害時高用量必要な場合イレウス時腎機能障害時在宅他のオピオイドからの切替アブストラル舌下錠オピオイド使用中の突出痛フェンタニル注 < 持続静注 > 持続皮下は可能だが適応外オピオイド比較モルヒネオキシコドンフェンタニルヒドロモルフォン代謝 ( 肝 ) グルクロン酸抱合主に CYP3A4 CYP3A4 グルクロン酸抱合活性代謝物 M6G ± - ± 腎障害の影響 +++ ± - ± 嘔気嘔吐 ++ + ± + 便秘 (+++) ± ++ (+++) 眠気 ++ + ± + せん妄 ++ + ± + 呼吸抑制 * 掻痒 * パッチ貼付部位を除く 1

4 2. 痛みの評価と疼痛コントロールの目標現実的かつ段階的な目標設定をすることは痛みのマネジメントにおいて重要である痛み治療の目標第一段階 : 痛みに妨げられない夜間の睡眠第二段階 : 安静時の痛みの消失第三段階 : 体動時の痛みの消失痛みの強さの評価ツール痛みは患者自身の主観にそって評価することが必要である当院では基本的にNRSを使用するそれが難しいときにはフェイススケールを使用する 1)NRS 痛み全く痛くないこれ以上耐えられないほどひどい痛み 2) フェイススケール 0 痛みがない 2 少しだけ痛い 4 もう少し痛い 6 もっと痛い 8 かなり痛い 10 もっとも痛い 2

5 WHO 方式がん疼痛治療法 WHO 方式がん疼痛治療法 5つの基本原則 1) 経口的に (by mouth) 2) 時間を決めて規則正しく (by the clock) 3) 除痛ラダーにそって効力順に (by the ladder) 4) 患者ごとの個別の量で (for the individual) 5) その上で細かい配慮を (with attention to detail) WHO 方式三段階除痛ラダー 3

6 3. オピオイド四国がんセンター院内採用歴がある薬剤に限定 (* ; 現在の当院採用薬 ) 成分製剤規格薬価用量比投与法レスキュー評価増量薬物動態その他コデインコデインリン酸塩錠 * 20mg ~10 1 日 4 回毎食後と寝る前 (1 回 20mg より開始 ) 1 回服用量 < 評価 > 24 時間 ~ < 増量 > 1 回量を mg と増量 Tmax: 1~2 時間 2.2 時間体内で約 10% がモルヒネとなり鎮痛効果有効限界 :200~300mg/ 日開始時の副作用対策 ( 吐き気便秘 ) はモルヒネと同様鎮咳作用コデインリン酸塩散 (100 倍散 ) は麻薬指定なしトラマドールトラマール OD 錠 * 25mg mg 64.2 ワントラム錠 * 100mg 日 4 回毎食後と寝る前 (1 回 25mg より開始 ) 1 日量の 1/8~1/4 を経口投与 < 評価 > 24 時間 ~ Tmax: < 増量 > 1 回 25mgずつ 0.5 時間 (1 日 100mg) ( レスキュー使用量みなが 5~6 時間ら ) 1 日 1 回 1 日量の1/8~1/4 < 評価 > 24 時間 ~ (1 回 100mgより開始 ) を経口投与 Tmax: 9~12 時間 6~8 時間 1 日の定時投与量が300mgで鎮痛効果が不十分となった場合本剤の投与を中止しモルヒネ等のオピオイド鎮痛剤への変更を考慮 (1 日総投与最大量 :400mg) 劇薬( 非麻薬扱い ) 神経障害性疼痛に有効慢性疼痛に適応あり < 開始方法 > 定時投与が基本速放製剤で開始する場合には速やかな用量調節が必要です肝腎障害時などにおいては速放製剤の頓用で開始する場合もあります <レスキュー量 > オピオイド経口貼付剤の場合は1 日量の6 分の1 量を頓用例. フェントス8mgに対するレスキューはオプソ (10mg)4 包ですオピオイド持続注の場合は1 時間量 (1 日量の24 分の1 量 ) を早送り 1 日量が多くなったときレスキュー量増量の指示忘れがしばしば見受けられます < 増量方法 > 経口モルヒネ換算 120mg/ 日以下の場合は30~50% 増量経口モルヒネ換算 120mg/ 日を超える場合は30% 増量前日のレスキュー使用総量を上乗せする方法もあります目標とする鎮痛効果が得られるまで増量します 4

7 成分製剤規格薬価用量比投与法レスキュー評価増量薬物動態その他オプソ内服液 * 5mg (0.2%2.5ml) * 10mg (0.2%,5ml) 速放製剤によるモルヒネ開始の場合 1 日 6 回 4 時間毎 1 回服用量 (1 回 5mgより開始 ) 6,10,14,18,22 時 (22 時は2 回分 ) オピオイド開始 < 評価 > 効果をみながら遅くとも翌日 < 増量 > レスキュー使用量みながら1 日量 mg コントロール良好になればモルヒネ徐放製剤の同量に切替え吸収開始 : 10 分 ~ 作用持続 : 3~5 時間 Tmax: 30~60 分 2~3 時間塩酸モルヒネ水の市販製剤 ( 室温保存可 ) 服用しやすい経口モルヒネモルヒネ塩酸塩錠 *10mg MS コンチン錠 MS ツワイスロンカプセルモルペス細粒カディアンカプセルパシーフカプセル *10mg *30mg *60mg 1, mg mg mg 1,264.7 *10mg (2% 0.5g) *30mg (6% 0.5g) 20mg mg mg 1, mg mg 1, mg 2, 徐放製剤 ( モルヒネフェンタニル貼付剤 ) のレスキューとして使用 1 日 2 回 12 時間毎 8:00 20:00 1 日 3 回 8 時間毎 6:00 14:00 22:00 1 日 1 回 24 時間 20:00 1 日 2 回 12 時間毎 8:00 20:00 1 日 1 回 24 時間毎 1 日量の 1/6 のオプソまたは塩酸モルヒネ錠 (1 時間あける ) レスキュー < 評価 > 1 時間 < 増量 > 効果不十分の場合はモルヒネ 1 日量の 1/6 を目安に増量 < 評価 > 24 時間 ~ < 増量 > 30~50% ( レスキュー使用量みながら ) 最も経済的なオピオイド製剤吸収開始 : 1.5 時間 ~ かまずに服用 Tmax: 錠剤が小さいため服用しやすい 2.7 時間徐放性モルヒネ製剤のスタンダード 2~3 時間吸収開始 : ~60 分 Tmax : 2 時間 2~3 時間吸収開始 : 30 分 ~ Tmax : 2~3 時間 7~9 時間吸収開始 : 40 分 ~ Tmax: 6~8 時間 9 時間かまずに服用脱カプセル可 ( 顆粒直径 0.6~1mm) 経管投与は 12Fr 以上経済的かまずに服用顆粒直径 0.5mm 経管投与は 5Fr 以上経済的かまずに服用脱カプセル可 ( 顆粒直径 1~1.7mm) 痛みの出現時間が比較的限定される場合 ( 夜間 etc) に良いことがある吸収開始 : 15~30 分かまずに服用 Tmax: 立ち上がりが早い( 速放徐放顆粒 ) 速放 :9 時間脱カプセル可( 顆粒直径 0.6mm) 徐放 :9 時間経管投与は8Fr 以上 13 時間モルヒネ坐薬アンペック坐剤 * 10mg mg mg 日量の1/6の 1/2~2/3 1 日 3 回 8 時間毎アンペック坐 6:00 14:00 22:00 (2 時間あける ) < 評価 > 24 時間 ~ < 増量 > 30~50% ( レスキュー使用量みながら ) 吸収開始 : 20 分 ~ 作用持続 : 6~10 時間 Tmax: 1.5 時間 4~6 時間肛門直腸に病変がある場合下痢や下血時は吸収が安定しない水溶性基剤のインテバンナウゼリン坐との同時使用によりモルヒネの吸収が低下 ( 出来れば 2 時間あける ) 脂溶性基剤のボルタレン坐との併用では吸収促進モルヒネ注モルヒネ塩酸塩注アンペック注 * 10mg/1ml * 50mg/5ml 1,346.0 *200mg/5ml 4, /3 < 持続皮下 >& < 評価 > 随時 < 持続静注 > 1 日量を生食で全量 1 時間量を早送り < 増量 > レスキューが 10mlに希釈しシリンジ (30 分あける ) 3 時間分量以上ある場ポンプ (p8 参照 ) 用い合は総量を1 日注入量 0.4ml/hで注入適宜に加算する増減 Tmax: 0.5 時間 2~3 時間皮下の場合 1 日投与総量は 24ml 以下 27G 翼状針の交換は皮膚の状態をみながら 1 週間毎至適投与量が決まれば 1~2 日経過観察後ディスポ注入器 ( バクスター PCA ポンプ ) 使用も可能配合変化については (p8) 参照入浴時など 30 分 ~1 時間は中断可能皮下投与最大量 :960mg/ 日 5

8 成分製剤規格薬価用量比投与法レスキュー評価増量薬物動態その他オキノーム散 * 2.5mg 57.6 (0.5% 0.5g) * 5mg (0.5% 1g) * 10mg (1% 1g) * 20mg (2% 1g) 徐放製剤 ( オキシコドン徐放錠フェンタニル貼付剤 ) のレスキューとして使用 < 評価 > 1 時間 < 増量 > 効果不十分の場合はオキシコドン徐放錠 1 日量の1/6を目安に増量吸収開始 : 15 分以内作用持続 : 4~6 時間 Tmax: 100~120 分 4~6 時間効果発現 : 30 分以内 85% 60 分以内 100% 水に溶解して服用可食後に AUC20% ( 食事の影響受ける ) オキシコドンオキシコンチン錠オキシコドン徐放錠第一三共 5mg mg mg mg * 5mg 98.2 * 10mg * 20mg /3 1 日 2 回 12 時間毎 8:00 20:00 1 日量の 1/6 のオキノーム散 (1 時間あける ) < 評価 > 24 時間 ~ < 増量 > 30~50% ( レスキュー使用量みながら ) 吸収開始 : 1 時間 Tmax : 2.5 時間 5.7 時間 Tmax : 3 時間 4.3 時間かまずに服用便中に錠剤の抜け殻 ( ゴーストピル ) が排泄されることがあるが臨床的には問題ない ( オキシコンチン ) 過量投与時の対処 : ナロキソン注の投与腎機能低下の影響を受けにくい副作用出現頻度はモルヒネと同様だが程度は軽い可能性 * 40mg オキファスト注 * 10mg/1ml * 50mg/5ml 1, /2 < 持続皮下 >& < 持続静注 > 1 日量を生食で全量 1 時間量を早送り 10mlに希釈しシリンジ (30 分あける ) ポンプ (p8 参照 ) 用い 0.4ml/hで注入適宜増減 < 評価 > 随時 < 増量 > レスキューが 3 時間分量以上ある場合は総量を 1 日注入量に加算する 3.26 時間皮下の場合 1 日投与総量は 24ml 以下 27G 翼状針の交換は皮膚の状態をみながら 1 週間程度至適投与量が決まれば 1~2 日経過観察後ディスポ注入器 ( バクスター PCA ポンプ ) 使用も可能入浴時など 30 分 ~1 時間は中断可能皮下投与最大量 :240mg/ 日ナルサス錠 * 2mg * 6mg mg mg 日 1 回 24 時間毎 1 日量の 1/6 のナルラピド錠 (1 時間あける ) < 評価 > 24 時間 ~ < 増量 > 30~50% ( レスキュー使用量みながら ) (2mg の場合 ) Tmax : 5 時間 9 時間かまずに服用少量から開始したいとき ( ナルサス 2mg 経口モルヒネ 10mg) チトクローム P450 による薬物相互作用の可能性が低い 1/5 ヒドロモルフォンナルラピド錠 * 1mg mg mg 徐放製剤 ( ナルサスフェンタニル貼付剤 ) のレスキューとして使用 < 評価 > 1 時間 < 増量 > 効果不十分の場合はナルサス 1 日量の 1/6 を目安に増量 (1mg の場合 ) Tmax : 0.5 時間 5.3 時間錠剤のレスキュー薬としてチトクローム P450 による薬物相互作用の可能性が低いナルベイン注 2mg/1ml * 20mg/2ml /10 < 持続皮下 >& < 持続静注 > 1 日量を生食で全量 1 時間量を早送り 10mlに希釈しシリンジ (30 分あける ) ポンプ (p8 参照 ) 用い 0.4ml/hで注入適宜増減 < 評価 > 随時 < 増量 > レスキューが 3 時間分量以上ある場合は総量を 1 日注入量に加算する 5.1 時間皮下の場合 1 日投与総量は 24ml 以下 27G 翼状針の交換は皮膚の状態をみながら 1 週間程度至適投与量が決まれば 1~2 日経過観察後ディスポ注入器 ( バクスター PCA ポンプ ) 使用も可能入浴時など 30 分 ~1 時間は中断可能皮下投与最大量 :240 mg / 日 6

9 成分製剤規格薬価用量比投与法レスキュー評価増量薬物動態その他フェンタニルタペンタドールデュロテップ MT パッチフェントステープワンデュロパッチアブストラル舌下錠イーフェンバッカル錠フェンタニル注ヤンセンタペンタ錠 2.1mg 1, mg 3, mg 10, /100 3 日目毎に貼付フェンタニル切り替え時の初回貼 8.4mg 5,972.4 貼付剤換算付方法およびレスキューは (p12) 量については (p12) 12.6mg 8,594.0 参照参照 0.5mg (2018 年 7 月承認 ) * 1mg * 2mg 1,056.8 * 4mg 1, mg 2, mg 3, mg mg 1, mg 1, mg 2, mg 3,487.2 * 100μg * 200μg μg 1, μg μg μg μg 1, μg 1, μg 1,951.1 * 0.1mg/2ml * 0.5mg/10ml mg mg mg /100 1 日毎に貼付フェンタニル切り替え時の初回貼貼付剤換算付方法およびレスキューは (p12) 量については (p12) 参照参照 < 経口坐薬 > 切り替え前の経口モルヒネ 1 日量の 1/6 < 注射 > 切り替え前のモルヒネ注 1 時間量を早送り予測できない突出痛に対して使用 (1 日 4 回まで ) 徐放性製剤の使用量と関係なく投与量設定が必要アブストラル開始量 :100μg 1 日あたり 4 回以下の投与にとどめる (2 時間あける ) イーフェン開始量 :50 or 100μg 1 日あたり 4 回以下の投与にとどめる (4 時間あける ) < 持続皮下 >& 確立されて < 持続静注 > いない 1 日量を生食で全量 (p11) 参照 10/3 10ml に希釈しシリンジポンプ (p8) 用い 0.4ml/h で注入適宜増減 1 日 2 回 12 時間毎 8:00 20:00 (1 回 25mgから開始 ) < 評価 > 24 時間以降 < 増量 > 25~50% ( 例外 :2.1mg 4.2mg への増量 ) < 評価 > 24 時間以降ら増量する場合は1.5mg ( フェンタニル貼付又は2mg 1.5mgから増剤増量後除痛量する場合は2mg が難しければレス 2.5mg 又は3mgに増量キュー増量可 ) 1 時間量を早送り (30 分あける ) 吸収開始 : 数時間 ~ Tmax : 30~36 時間 21~23 時間 ( 剥離後 ) 17 時間 < 増量 > 0.5mg 1mg Tmax : 1.5mg 又は2mgずつ増量 20.6 時間ただし 0.5mgから増量する場合は1mg 1mgか < 評価 > 24 時間以降 ( 剥離後 ) 27 時間 Tmax : 18 時間 < 増量 > 25~50% ( 例外 :0.84mg 1.7mgへ ( 剥離後 ) の増量 ) 21.3 時間 < 評価 > 随時 < 増量 > 1 回 100,200,300,400,600,800 μg の順 < 評価 > 随時 < 増量 > 1 回 50,100,200,400,600,800 μg の順 < 評価 > 随時 < 増量 > レスキューが 3 時間分量以上ある場合は総量を 1 日注入量に加算する < 評価 > 随時 < 増量 > 50mg/ 日 100mg/ 日を除き 25~50% max 400mg/ 日モルヒネなど他のオピオイドからの切り替えとして使用発熱時は吸収高まる可能性縮瞳呼吸数眠気を観察しながら慎重に投与入浴時は注意が必要 ( デュロテップ MT; 体温 3 上昇で Cmax25% 増加 ) モルヒネ製剤に戻す場合は鎮痛効果の減弱や過量投与による呼吸抑制に注意切り替え方法は (p12) 参照過量投与時の対処 : ナロキソン注の投与腎機能低下の影響を受けにくい便秘吐気眠気などの副作用少ない在宅療法の選択肢として有用用量調整に時間を要することがある 1 日製剤初回貼付後は少なくとも 2 日間は増量を行わないハサミ等で切って使用しないこと 1 回貼付用量が 7.2mg/ 日 ( フェントス 24mg ワンデュロ 20.1mg) を超える場合は他の方法を考慮する Tmax: 0.5~1 時間舌下で溶かす急激な痛みに対し有効 5~9 時間 Tmax: 0.5~0.7 時間 3~15 時間作用時間 : 30~45 分 Tmax: 上顎臼歯茎と頬の間で溶かす急激な痛みに対し有効過量投与時の対処: ナロキソン注の投与腎機能低下の影響を受けにくい 0.2~0.5 時間便秘吐気眠気などの副作用少ない 3.6 時間皮下投与最大量:1.2mg/ 日副作用が軽いチトクロームP450による薬物相互作 Tmax: 用の可能性が低い 5 時間定期服用を基本としレスキューはオプソやオキノームなどの速放性製 4.7~6.1 時間剤を使用神経障害性疼痛に有効メサドンメサペイン錠 * 5mg * 10mg 日 3 回 8 時間毎 1 日 2 回 12 時間毎 < 評価 > 随時 < 増量 > 1 日あたり 50% 量かつ 1 回あたり 5mg ずつ (7 日間は変更しない ) 作用持続 : 4~12 時間 20~35 時間他のオピオイド鎮痛剤(1 日量として経口モルヒネ60mg 以上 ) では十分な鎮痛効果が得られない場合に使用検討レスキューはオプソやオキノームなどの速放性製剤を使用神経障害性疼痛に有効不整脈 QT 延長呼吸抑制に注意薬物相互作用多いため併用薬増減時は報告処方可能医師調剤責任薬剤師の登録必要 (e- ランニンク受講 ) 7

10 モルヒネ塩酸塩注配合変化 ( 外観 ph モルヒネ含量変化のデータであるが配合は必要最小限が望ましい ) 輸液高カロリー輸液その他 ( 生食で希釈 ) 生食アクチットソリタ T3 5% ブドウ糖アミノトリパ 1 2 号ピーエヌツイン 1 3 号ユニカリック L N フルカリック 1 3 号 (3 液混合後 ) アタラックス P アドナガスター強ミノザンタックサンドスタチンセレネーストリプタノールドルミカムドロレプタンプリンペラン水溶性プレドニンプロスタルモン F ヘパリンナトリウムロピオン 14 日間安定 48 時間安定 48 時間安定 48 時間安定 (7 日間安定のデータも有り ) 24 時間安定 48 時間安定その他 ( 生食で希釈 ) 点滴用キシロカイン 10% ケタラール 30 日間安定持続皮下注モルヒネ換算表モルヒネ塩酸塩注 50mg/5ml 10mg/1ml (10mg/ml) 注入速度 ml/h ヒドロモルフォン換算表 1 日モルヒネ量 mg 注入速度 ml/h 1 日モルヒネ量 mg アンペック注 mg/5ml (40mg/ml) ナルベイン注 2mg/1ml (2mg/ml) 注入速度 ml/h 1 日ヒドロモルフォン量 mg 注入速度 ml/h 1 日ヒドロモルフォン量 mg ナルベイン注 mg/2ml (10mg/ml) 持続注入機器 ( 院内では SPD 供給 ) 種類容量流量特徴テルフュージョンシリンジポンプ ( テルモ ) テルフュージョン小型シリンジポンプTE( テルモ ) デルテック CADD Legacy PCA ( スミスメディカル ) シュアフューザー A PCA セット ( ニプロ ) ml シリンジ対応 5 10ml シリンジ対応 ml ( 専用カセット ) 50ml 0.1ml/h~ (0.1mlステップ) 点滴台にセット SPD 供給 0.05ml/h~ 小型携帯用 PCA 機能付 (0.05mlステップ) SPD 供給 ml/h~ (0.05ml ステップ ) 0.5ml/h 固定小型携帯用 PCA 機能付麻酔科で管理ディスポタイプシリンジポンプ PCA 機能付 (0.5ml/h ロックアウト時間 15 分 ) 在宅に適している

12 アブストラル舌下錠フローチャート (1) < 用量調節期 > アブストラル舌下錠フローチャート < 用量調節期 > 1 回目アブストラル投与 100μg 開始 30 分後に痛みが残存しているか確認痛み軽減経過観察 ( 次回 100μg 使用 ) 痛み残存患者に確認後 100μg 追加投与その後も 100μg でコントロールできていれば 1 回 100μg で用量決定 30 分後に痛みが残存しているか確認痛み軽減痛み残存経過観察 ( 次回 100μg 使用 ) 主治医に報告 ( 次回投与量確認 ) 2 回目以降 ( 至適用量調節 ) アブストラル 1 回指示量を投与 30 分後に痛みが残存しているか確認痛み軽減痛み残存経過観察 ( 次回は指示量を使用 ) その後も指示量でコントロールできていれば 1 回指示量で用量決定患者に確認後指示量を追加投与 30 分後に痛みが残存しているか確認痛み軽減痛み残存経過観察 ( 次回指示量を使用 ) 主治医に報告 ( 次回投与量確認 ) 追加投与が複数回続く場合増量を検討 ( 主治医へ報告 ) 維持期へ 10

13 アブストラル舌下錠フローチャート (2) < 維持期 > アブストラル舌下錠フローチャート < 維持期 > アブストラル指示量を投与 30 分後に痛みが残存しているか確認痛み軽減経過観察 ( 同量を使用 ) 1 日 4 回まで ( 投与間隔 :2 時間以上あける ) 痛み残存患者に確認後従来の速放性製剤 ( 例 : オキノームオフソ等 ) を追加投与 30 分後に痛みが残存しているか確認痛み軽減痛み残存経過観察 ( 同量を使用 ) 主治医に報告 ( 薬剤調整を検討 ) < 以下のとき主治医へ報告 > 突出痛が1 日 4 回を超える場合 ( 定時投与薬増量を検討 ) 追加投与が複数回続く場合 ( 突出痛が強くなっている場合は再度用量調節を検討 ) 11

14 4. オピオイドスイッチングオピオイドスイッチングの目的副作用軽減鎮痛効果の改善投与経路の変更耐性形成の回避オピオイドスイッチングは症状コントロールに問題があるときに行いコントロールが安定しているときにあえてスイッチングをする必要はない切り替えは少なめの用量でレスキューを使用しながら行う高用量のオピオイドの場合は一気に切り替えず段階的に切り替えていく ( 部分的スイッチング ) ここに示した方法に固執するのではなく症状病態に配慮して細やかに調整する必要があるオピオイド換算の目安 (mg) 経口トラマドール製剤タペンタ錠ナルサス錠ナルベイン注経口オキシコドン製剤オキファスト注経口モルヒネ製剤アンペック坐剤 20 30~40 60~80 90~ ~160 モルヒネ持続注射 10~15 20~30 40~60 60~90 80~120 デュロテップ MT ワンデュロフェントスフェンタニル注への切り替え換算切り替えモルヒネ注フェンタニル注 * 換算値については確立されたものがないため効果と副作用をみながら少なめからの切り替えが望ましい換算目安モルヒネ注の 1/100~1/50 ( モルヒネ注 10mg= フェンタニル注 0.1~0.2mg) フェンタニル貼付剤フェンタニル注等量 ( 例 ; フェントス 2mg= フェンタニル注 0.6mg/day) 12

15 オピオイドスイッチングの実際 ( フェンタニル貼付剤モルヒネ製剤オキシコドン徐放錠ナルサス ) オピオイド製剤フェンタニル貼付剤フェンタニル貼付剤オピオイド製剤オピオイド製剤初回フェンタニル貼付剤貼付オピオイド製剤フェンタニル貼付剤剥離後の投与開始時期オプソモルヒネ塩酸塩錠定期服用と同時に貼付 5 時間後に 1 回量投与モルヒネ徐放製剤オキシコドン徐放錠最終服用と同時に貼付 (1 日 2 回 ) モルヒネ徐放製剤ナルサス (1 日 1 回 ) 最終服用の 12 時間後に貼付フェンタニル貼付剤オプソ 16 時間後より定期投与モルヒネ塩酸塩錠モルヒネ徐放製剤オキシコドン徐放錠 (1 日 2 回 ) モルヒネ徐放製剤ナルサス (1 日 1 回 ) 12 時間後より定期投与アンペック坐剤最終投与と同時に貼付アンペック坐剤 16 時間後より投与開始 18 時間後より注射剤開始持続注射 6 時間後まで注射剤継続持続注射 6 時間後から少量開始し 18 時間後に切り替え完了高用量のときは完全切り替えではなく一定期間の併用も考慮 13

16 5. 副作用対策 < 便秘 > 便秘はほぼ全例にみられ耐性を生じないオピオイド開始と同時に緩下剤の予防投与が必要であるオピオイド投与前の便通状態を維持するのが望ましいが最低でも 3 日に 1 回の便通を確保する < 処方例 > マグミット (330mg) 6T 分 3 7 日分センノシド (12mg) 2T 頓用 7 回分 (vds.) 下剤薬剤用量作用発現時間その他センノシド錠 1~2T/ 回 8~10 時間尿の色調変化刺激性下剤ピコスルファート内用液パントシン散 10~15 滴 / 回 7~12 時間 10 滴から開始し 5 滴ずつ増量 1.5~3g/ 日浸透圧性下剤酸化マグネシウムマグミット (330mg) 1~3g/ 日 3~9T/ 日 8~10 時間ピアーレシロップ 30~60ml/ 日 1~3 日保険適応外水分多目に摂取高マグネシウム血症に注意ソルビトール液 20ml/ 回 0.5~3 時間腸液分泌促進アミティーザ Cap 1Cap/ 回分 1~2 2 時間 1 日 1 回から開始悪心注意禁忌妊婦腸閉塞胆汁酸トランスポーター阻害剤グーフィス錠 (5mg) 2T/ 日分時間食前服用 ( 胆汁酸分泌前に服用するため ) 末梢性 μ オピオイド受容体拮抗薬スインプロイク錠 (0.2mg) 1T/ 日分 1~ 隔日オピオイドによる便秘症に使用他の緩下剤でコントロール不良時併用禁忌消化管閉塞慎重投与消化管壁脆弱脳転移オピオイド離脱症候群に注意漢方薬大建中湯 7.5~15g/ 日お湯に溶かして服用坐薬テレミンソフト坐 1 個 / 回 5~60 分新レシカルボン坐 1 個 / 回 10~30 分発泡性浣腸グリセリン浣腸 30~150ml/ 回 14

17 6. 副作用対策 < 悪心嘔吐 > 発生頻度高いが ( 経口投与では 18~66%) 耐性を生じる ( オピオイド開始 1~2 週間で軽減してくる ) 制吐剤の予防投与を支持するデータなし (MASCC/ESMO 制吐療法ガイドライン 2016) 悪心が危惧される場合オピオイド開始と同時に制吐剤予防投与が望ましい投与開始 2 週間後には必ず再評価を行い制吐剤の減量中止を検討する制吐剤の副作用はアカシジア ( 静座不能 ) など苦痛を伴うものもあるため最小限の用量での症状コントロールが望ましい制吐剤分類薬剤用量その他 CTZ に作用消化管及び CTZ に作用ノバミン錠 (5mg) 3T 分 3 セレネース錠 (1.5mg) セレネース注 (5mg/1ml) リスパダール液 (0.5mg/0.5ml) リスパダール OD 錠 (1mg) ジプレキサ錠 (2.5mg) 0.75mg/ 回 1 日 1~2 回 2.5~5mg/ 日 1mg/ 日分 2 2.5~5mg/ 日眠前メトクロプラミド錠 (5mg) 3T 分 3 ( 食前 ) プリンペラン注 (10mg/2ml) 30~60mg/ 日ドンペリドン錠 (10mg) 3T 分 3 ( 食前 ) 予防薬として第一選択漫然とした長期使用は避ける保険適応外保険適応外血糖チェック液 : お茶コーラで希釈しない保険適応外血糖チェック禁; 糖尿病胃内容物停滞による悪心嘔吐ナウゼリン坐 (10,30,60mg) 30~60mg/ 回 1 日 2~3 回前庭器を介して作用トラベルミン錠アタラックスPカフセル (25mg) アタラックスP 注 (25mg/ml) 1T/ 回 1 日 2~3 回 1Cap/ 回 1 日 1~3 回 25mg/ 回 1 日 1~3 回体動時の悪心嘔吐禁 ; 緑内障保険適応外治療の実際ノバミン ( 第一選択 ) メトクロプラミドドンペリドン錠効果ない場合リスパダールセレネース錠ジプレキサ ( ノバミンより変更 ) または体動時の吐き気めまい : トラベルミンアタラックス P( 追加投与 ) 制吐剤の非経口的投与 1 日 3 回以上嘔吐服用後すぐ嘔吐する場合使用しているオピオイドの投与ルート変更オピオイドスイッチング ( フェントスなど ) 15

18 7. 副作用対策 < 眠気 > 投与開始初期増量時に出現 3~5 日で耐性を生じるせん妄を除外すること ( せん妄の対策は後述 ) 治療の実際モルヒネ投与により痛み or なし眠気疼痛による睡眠不足解消またはモルヒネ開始時の一過性の症状の可能性呼吸数意識状態チェック眠気の原因について以下チェック ( せん妄を除外 ) モルヒネ ( 投与開始時増量時過量投与時 ) 他の薬剤 ( 向精神薬睡眠薬など ) 全身衰弱脳腫瘍 ( 癌の転移 ) 脳血管障害 ( 出血傾向 ) 肝腎機能低下心不全 Ca Na 血糖など異常なし経過観察 (3~5 日程度 ) 眠気の継続モルヒネ減量 (20~30%) 減量による痛みオピオイドスイッチング腎機能低下時フェンタニル貼付剤オキシコドン徐放錠ナルサス etc * 眠気継続の場合カフェイン (100mg/ 頓用 100~300mg/ 日 ) があるがカフェインを含む飲料 ( コーヒー等 ) をすすめても良い 16

19 8. 副作用対策 < 呼吸抑制 > 痛みが消失した後で縮瞳傾眠呼吸数減少してきたら要注意! 除痛が得られている場合は過量投与を疑いいったん減量又は中止気道を確保し必要ならば酸素吸入を行う改善認めなければ拮抗薬 ( ナロキソン ) 投与を検討する過量投与時の対処呼吸数のチェックを頻繁に行う呼吸数 10 回 / 分以下 SpO 2 の測定を行う呼吸機能に異常がない場合は 95% 以上を維持できるように酸素を投与する ( 注意 : パルスオキシメータは酸素化能を測定しており呼吸抑制の程度や二酸化炭素の蓄積は判定できない ) 患者をゆりうごかしたり話しかけたりして目を覚まさせ意識的に深呼吸を行うよう伝えるモルヒネの減量または中止フェンタニル貼付剤の場合はすべて剥がす気道狭窄により呼吸しにくい様であれば患者の顔を横に向けたり肩枕を使用する呼吸数 8 回 / 分以下覚醒または深呼吸ありなし経過観察 < 必要に応じナロキソン 0.2mg/A の投与 > ナロキソン 0.2~0.4A iv の後ナロキソン 2A/100ml( 生食 or ブドウ糖 ) を 25ml/hr の速さで様子を見ながら div 呼吸数が 8 回 / 分に回復するのを目安にする ( ナロキソンの作用持続時間は 30 分半減期 60~100 分と短いため呼吸抑制の再発に注意 ) 17

20 9. 副作用対策 < その他 > せん妄モルヒネ開始増量時の意識障害を伴わない軽い眠気は数日で治まることがあるがオピオイドによるせん妄が疑われる場合は原因検索と治療を検討 < せん妄の主な原因 > 電解質異常 (Ca Na K) 脳転移髄膜炎肝腎機能障害発熱低栄養低酸素脱水などせん妄は身体的原因によりひきおこされる脳機能障害意識障害まず身体の検索補正を行い不十分ならセレネース投与さらに緩和ケアチームへの紹介を検討治療薬すべて保険適応外セレネース錠 (1.5mg) セレネース注 (5mg/1ml) 1.5~3mg 分 1 屯用 1.25~10mg/ 日リスパダール (0.5mg/0.5ml) リスパダール OD 錠 (1mg) 0.5~2mg/ 日分 1~2 血糖チェックジプレキサ錠 (2.5mg) 2.5~5mg/ 日分 1 禁 ; 糖尿病血糖チェック排尿障害掻痒感口渇発汗経口投与の場合の頻度は 1~3% と少ないが硬膜外投与では 20~70% と高率である排尿遅延が主である ( 前立腺肥大のある場合は注意 ) 治療薬モルヒネによるヒスタミン遊離作用によるもので頻度は数 %( 硬膜外投与では 15~80% と高率 ) 治療薬セロクエル錠 (25mg) コリン作動薬 α1 ブロッカー 25~50mg/ 日分 1 禁 ; 糖尿病血糖チェックベサコリン散 60mg 分 3 ウブレチド錠 3T 分 3 エブランチルカフセル 2cap 分 2 ユリーフ OD 錠 4 mg 2 錠分 2 ペリアクチン散 4~12mg/ 日アタラックス P カフセルアタラックス P 注効果なければオピオイドスイッチング ( フェントスオキシコドン徐放錠 ) 外分泌腺における分泌抑制頻度は約 50% 対処法 : うがい氷片を含むなどの水分摂取酸味のあるキャンディ摂取頻度は約 30% 対処法 : 発熱のない発汗への対処法は吸湿性の良い下着を頻繁に替えるなど 18

21 10. 退薬症状と対策オピオイドの急激な減量中止により退薬症状が現れることがあるため減量はゆっくりと行う必要があるモルヒネフェンタニル貼付剤などのオピオイドスイッチングの場合には退薬症状を生じることがある ( 頻度 : 数 %~10%) 退薬症状と対処方法 < 精神症状 > 倦怠感不安感イライラ感興奮不眠 < 身体症状 > あくびくしゃみ頻脈高血圧発汗悪心嘔吐下痢 6~12 時間後より出現 1~3 日後にピーク身体症状は1 週間くらいで軽快精神症状は数ヶ月続くこともある対処方法 : 速放製剤の少量投与減量中止の実際 2~3 日毎 1 日投与量の1/4~1/2を減量最少投与量まで減量投与間隔をあける (~24 時間毎 ) 中止までの期間の目安 ( 経口モルヒネ投与量として ): 100mg/ 日以下 1 週間以上 ( 少量でも2 週間以上定期使用の場合は注意が必要 ) 100~300mg/ 日 2 週間以上 300mg/ 日以上 3 週間以上高用量のオピオイドスイッチング ( モルヒネフェンタニル貼付剤等 ) の場合高用量オピオイドの場合は段階的に切り替える ( 部分的スイッチング ) ことで退薬症状を防止するとともに換算比の個体差による痛みの出現や副作用を軽減することが出来る ( 例 ; フェントス 8mg を超える場合を一応の目安とする ) 19

22 11. その他のオピオイド下記のオピオイドはモルヒネ使用が広く認められている現在あえて選択する機会は少なくなっているため本マニュアルのフローチャートからは除外した主治医が下記の使用を考えたとすれば不適切で不完全な除痛を避け早期に良好な疼痛コントロールを達成するためにモルヒネ等の導入を強く勧めたい下記薬剤は薬品名と剤型を挙げるに止め使用法は省いた WHO 方式で認められているオピオイドレペタン坐剤 (0.2mg) レペタン注 (0.2mg) WHO 方式で認められていないオピオイドソセゴン錠 (25mg) ソセゴン注 (15mg) また下記薬剤はオピオイド含有であるががん性疼痛の適応がされていない医薬品であるため本マニュアルのフローチャートからは除外したがん性疼痛に保険が適応されていない医薬品トラムセット配合錠 ( トラマドール塩酸塩 37.5mg/ アセトアミノフェン 325mg) 20

23 12. 非オピオイド * 四国がんセンター院内採用薬に限定製剤常用量作用時間その他カロナール細粒 50% カロナール錠 (500mg) 300mg アセトアミノフェンとして 2.4~4g 分 3~4 4g(1 回 1g) を超えないこと効果発現 :30 分 Tmax:1~2 時間半減期 :2~4 時間胃腸障害や腎障害を起こさない抗炎症作用抗血小板作用なし肝機能障害に注意するアルピニー坐剤 200 アセリオ注 1000mg/ 瓶 1 回 10~15mg/kg 投与間隔 :4~6 時間以上 1 日 60mg/kg を超えないこと 1 回 300~1000mg 点滴時間 :15 分投与間隔 :4~6 時間以上 1 日 4000mg を超えないこと Tmax:1.3 時間半減期 :2.7 時間半減期 :2~4 時間発熱時使用の注意 ( アルピニー坐剤以外 ) 1 回 300~500 mg 1 日 2 回まで 1 日最大量は 1500mg アルピニー坐剤の適応 : 小児科領域における解熱鎮痛ロキソプロフェン錠 60mg 3T 分 3 効果発現 :30 分 Tmax:50 分半減期 :1.3 時間プロドラッグハイペン錠 200mg 2~3T 分 2~3 Tmax:1.4 時間半減期 :6 時間 COX2 選択的阻害剤ナイキサン錠 100mg 3~6T 分 2~3 効果発現 :10~60 分 Tmax:2~4 時間半減期 :14 時間腫瘍熱に有効セレコックス錠 100mg 2~4T 分 2~3 Tmax: 約 2 時間半減期 :6.7 時間 COX2 選択的阻害剤 1 日 4T の適応 ; 慢性関節リウマチ手術後外傷後抜歯後の消炎鎮痛ボルタレン錠 25mg 3~4T 分 2~3 Tmax:2.7 時間半減期 :1.2 時間鎮痛作用強いボルタレン坐 25 50mg 1 回 25~50mg 1 日 2~3 回効果発現 :10~90 分 Tmax:1 時間半減期 :1.3 時間鎮痛作用強いロピオン注 50mg/A 1 回 50mg 1 日 2~4 回半減期 :5.8 時間 1A を生理食塩水 50ml に入れ 1 日数回点滴静注 ( フィルターは使用しない ) IVH の場合 : 脂肪乳剤 ( イントラリポス ) に混入させたものを側管から 24 時間かけて点滴投与発汗が少なく鎮痛効果が安定 21

24 13. 神経ブロック神経ブロックの種類局所麻酔薬を使用しての単回法もしくはカテーテル留置を行い持続的鎮痛法を行う持続法および神経破壊薬高周波熱凝固などで神経を破壊し長時間の鎮痛を得ることを目的とする神経破壊法がある神経ブロックの適応と禁忌薬物療法で十分な鎮痛が得られない症例副作用のため十分量の投与を行うことができない症例が良い適応となる神経ブロックの一般的な禁忌は施行部位針刺入経路の感染出血凝固機能障害であるまた患者の協力が得られない場合や一定時間の体位の保持が不可の場合は施行することはできない主な神経ブロックの種類内臓神経ブロック( 腹腔神経叢ブロック ) 上腹部内臓 ( 胃膵肝など ) 由来の内臓痛が適応である腹膜や腸間膜由来の痛みは体性痛であり内臓神経ブロックは無効である上下腹神経叢ブロック骨盤内臓直腸前立腺などに由来する下腹部痛に有効である体性痛には無効である硬膜外ブロック麻酔ペインクリニック領域で最も広く施行されている神経ブロック三叉神経領域 ( 頭頸部 ) 以外の痛みに対して適応がある 3か月以上の長期間施行では硬膜外腔の組織変化 ( 癒着 ) のため神経破壊薬やくも膜下鎮痛法などへの変更が必要となるくも膜下鎮痛法オピオイドの副作用のため十分量への増量を行うことができない場合などの難治性のがん疼痛に対して有効な手段であるモルヒネをくも膜下投与した場合経口投与の1/300で同等の鎮痛を得ることができる参考 ) 日本ペインクリニック学会がん性痛に対するインターベンショナル治療ガイドライン 22

25 ( 参考資料 ) 鎮痛補助薬 * 四国がんセンター院内採用薬に限定下記の鎮痛補助薬の薬剤選択用法用量については以下の資料をもとに他施設の使用状況を参考にしながら集成したものですほとんどの薬剤は保険適応外のためこれらの薬剤の使用を考慮される場合は緩和ケアチームにご相談くだされば幸いです ( 参考資料 ) がん疼痛治療のレシピ的場元弘国立がんセンター中央病院薬剤部オピオイドによるがん疼痛緩和 WHO がんの痛みからの解放第 2 版淀川キリスト教病院緩和ケアマニュアル改訂第 5 版日本緩和医療学会がん疼痛ガイドライン各薬剤インタビューフォーム商品名 ( 一般名 ) 規格開始量増量維持量副作用禁忌その他抗うつ薬抗痙攣薬トリプタノール錠 ( アミトリプチリン ) アナフラニール注 ( イミプラミン ) アモキサンカフセル ( アモキサピン ) サインバルタカフセル ( デュロキセチン ) リリカ OD 錠 ( プレガバリン ) テグレトール錠 ( カルバマゼピン ) バレリン錠シロップ 5% ( バルプロ酸ナトリウム ) リボトリール錠 ( クロナゼパム ) アレビアチン注 ( フェニトイン ) 持続性疼痛 : しびれて痛む締め付けられるように痛むつっぱって痛む焼け付くように痛むビリビリ痛む 10mg 25mg/2ml 10mg 25mg 10~25mg vds 10~25mg 1~7 日毎 20mg 20mg 20mg 40~60mg vds 40~60mg 朝食後眠気口渇心毒性緑内障心筋梗塞起立性低血圧の回復初期尿閉悪心眠気口渇頭痛発作性疼痛 : 電気が走るように痛む鋭く痛む刺すように痛む 25mg 75mg 200mg 200mg 0.5mg 250mg/5ml 25~75mg/ 日 100~200mg vds 200~400mg vds 0.5mg vds 10~15mg/Kg 30 分かけて静注 300mg 1~7 日毎 100~200mg 1~7 日毎 200mg 1~7 日毎 0.5mg 1~7 日毎 25~50mg 1~7 日毎 ~600mg/ 日 100~600mg 分 1~2 ~1200mg 分 2~3 ~3mg vds ~400mg/ 日アレビアチン散 10% 100mg/g 200~300mg 200~300mg 抗不整脈薬静注用キシロカイン 2% ( リドカイン ) メキシチールカフセル ( メキシレチン ) NMDA 受容体拮抗剤ケタラール注 ( ケタミン塩酸塩 ) ケタミンシロップ ( ケタミン塩酸塩 ) セロクラール錠 ( イフェンプロジル ) ステロイドリンデロン錠 ( ベタメタゾン ) リンデロン注 ( ベタメタゾン ) デカドロン錠 ( デキサメタゾン ) デキサメサゾンエリキシル ( デキサメタゾン ) その他デキサート注 ( デキサメタゾン ) 持続性疼痛発作性疼痛の両方 100mg/5ml 50mg 静注用 : 200mg/20ml 院内製剤 : 1 回量 /10ml 10mg 500mg/ 日持続皮下持続静注 150~300mg 分 3 20~50% 1~3 日毎 100~150mg 1~3 日毎持続性疼痛発作性疼痛の両方 50~150mg/ 日持続皮下持続静注 12.5~50mg/ 回 1 日 4 回 60~180mg 分 3 50~100mg 1~3 日毎 60mg 1~7 日毎眠気めまい浮腫腎障害不安焦燥不眠の強い場合に有効 ( 半減期 28 時間 ) 抗うつ薬においては第一選択生食ブドウ糖に溶解し 2~3 時間で点滴 ( 半減期 21 時間 ) 三環系抗うつ薬の中では抗コリン作用軽度作用発現も 2~3 日と比較的早い高度な腎障害閉塞隅角緑内障 MAO 阻害剤 CYP2D6を競合的に阻害を投与中あるいは投与中止後 2 週間以内の患者腎機能低下時 (CCr60 以下 ) は減量 ( 半減期 :6 時間 ) 眠気めまいふらつ血液障害第 Ⅱ 度き頭痛吐き気骨以上の房室ブロック ( 反復投与時の半減期 :16~24 時間 ) 髄抑制高度の徐脈重篤な肝疾患カル眠気ふらつきバペネム系薬剤と ( 半減期 :12 時間 ) の併用眠気めまいふらつ緑内障重症筋無き力症 ( 半減期 :27 時間 ) 歯肉増殖痙攣歯肉増殖痙攣吐き気眠気異常知覚吐 0.5~1mg/kg/hr き気振戦めまい 150~450mg 分 3 50~200mg/ 日 60~300mg 分 3 腫瘍周囲の浮腫炎症によって出現する疼痛に有効 0.5mg 4mg/1ml 0.5mg 4mg 2~4mg/ 日の少量から開始し効果をみながら最小の維持量とする脊髄圧迫脳圧亢進上大静脈症候群では 8~16mg/ 日より開始することもあり効果があれば有効最小量まで減量するイス 0.1mg/1ml 脊髄圧迫による痛みの場合さらに大量を使用する例もみられる例えば初回 100mg/ 日 (WHOより) 1.65mg/0.5ml 6.6mg/2ml 1 週間で効果なければ中止洞性徐脈高度の刺激伝導障害重篤な刺激伝導障害静注速度 :1ml/ 分以上かけて (1A5 分以上 ) 4 倍希釈まで可実際には生食 100ml に希釈して使用可能 ( 半減期 :10 時間 ) ( 半減期 :14 時間 ) 吐き気食欲不振重篤な刺激伝導障上腹部不快感振戦害重篤な心不全 ( 半減期 :10 時間 ) めまい複視キシロカインテスト :2mg/kg を生食 50ml に溶解し 15 分間かけ iv ( 淀川キリスト病院 ) 適応外使用 200mg 以上ではめまい眠気多くなる脳血管障害高血持続皮下: 皮膚刺激が強いことがある眠気ふらつきめま圧脳圧亢進心不い悪夢混乱全けいれん発作のケタミンシロップ処方 : 既往ケタミン ( 筋注または静注 ) を用い 1 回量を単シロップ2ml 添加し10mlとする麻薬指定のためバイアル単位の処方とする ( 冷蔵庫保存使用期限 2 週間 ) 弱いα 遮断作用血頭蓋内出血後止血が圧低下眠気完成していない患者感染症消化性潰瘍活動性亢進高血糖骨粗鬆症ムーンフェ ( 半減期 :1.3 時間 ) 倦怠感食欲不振呼吸困難発汗にも有効ステロイドの効力比リンデロン 1mg= デカドロン 1mg= プレドニン 7mg ゾレドロン酸点滴静注サンド 4mg/5ml 1 回 4mg 3~4 週毎 11,329 生食ブドウ糖 100mlに溶解し 15 分以上かけて点滴発熱一過性の骨痛腎障害低 Ca 血症顎の骨壊死 * 骨転移痛に有効腎機能低下時 (CCr60 以下 ) は減量必要 ( 高 Ca 血症の場合は除く ) ランマーク皮下注 ( デノスマブ ) オクトレオチド酢酸塩皮下注サンド ( オクトレオチド ) 120mg/1.7ml 46,685 4 週間に 1 回皮下投与低 Ca 血症顎骨壊死 100μg/1ml μg/ 日を持続皮下注射 (1 日量を生食で全量 10mlに希釈しシリンジポンプ用い吐き気注射部位痛 0.4ml/hで注入 ) * 骨転移痛に有効低 Ca 血症予防で毎日 Ca500mg+ 天然型 VD400IU 摂取 * 消化管閉塞による嘔吐痛みに有効海外では静脈投与も行なわれているが国内では適応外効果は 24 時間以内に認められること多い 7 日を目安として投与継続を検討モルヒネフェンタニル配合 24 時間 OK ブスコパン注 ( ブチルスコポラミン臭化物 ) 20mg/1ml 60~120mg/ 日持続皮下注または持続静注出血性大腸炎緑内障口渇視調節障害前立腺肥大による排尿 * 消化管閉塞によるせん痛排尿障害心悸高進障害重篤な心疾患麻痺性イレウス 23

27 本マニュアルは四国がんセンターの院内用にまとめたものであり掲載されていない鎮痛剤等が不適切ということではありません四国がんセンター緩和ケアチーム (50 音順 ) 成本勝広 ( 代表 ) 青木清美青野仁美井上実穂閏木裕美岡崎ちか岡本正樹落合優美塩田康祥武智宣佳中岡初枝谷水正人平田久美廣澤光代二神直子三浦耕資三好明文森脇宥海山内晴美好光千里 2018 年 10 月改定

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疼痛マニュアル第5版.indd 1. がん疼痛治療フローチャート ( 四国がんセンター緩和ケアチーム方式 ) - 1-2013.07 改定 2. オピオイド四国がんセンター院内採用歴がある薬剤に限定 (*; 現在の当院採用薬 ) 成分製剤規格薬価用量比投与法 rescue 評価増量薬物動態その他オプソ内服液 *5mg 120 (0.2%2.5ml) *10mg 223 (0.2%,5ml) 速放製剤によるモルヒネ開始の場合