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1 十勝薬剤師研修会 平成28年10月14日 麻薬の伝え方 考え方 緩和ケアの服薬指導への苦手意識を克服 PCT Palliative Care Team 帯広協会病院 緩和ケアチーム 薬剤科 篠田 雅和 当院の緩和ケアチーム 2012年12月 緩和ケアチーム開始 医師 看護師 薬剤師 MSW 理学療法士 が主に参加 チームの事務局業務は薬剤師が担当 依頼を受けたら 週1回(~2回)のカンファレンス を開催する 当院の緩和ケアチーム コンサルテーション型 (指示は原則として主診療科からとして 緩和ケアチームからは提案のみ) 原則として主治医出席でカンファレンスする チームとしての関わりは入院に限られているが 外来では麻酔科の緩和ケア外来で対応 カンファレンス依頼実績は平成27年は12名 34回のカンファレンスを実施 緩和ケアのレベル分類 一次緩和ケア (Primary) 疼痛と症状コントロール コミュニケーション能力 チームワーク 医療システムの知識 WHO方式とは [ すべての医療従事者に必要とされるレベル ] 疼痛緩和の世界標準 二次緩和ケア (Secondary) コンサルテーションと専門治療の提供 [ 緩和ケア専門チームに求められるレベル ] 1

2 WHO方式 がん疼痛緩和治療の5原則 WHO方式 3段階除痛ラダー by the mouth 経口投与を基本とする 1 by the clock 時間を決めて定期的に投与する (疼痛時頓服のみで使用しない 2 3 強オピオイド (モルヒネ オキシコドン フェンタニル 弱オピオイド by the ladder (コデイン トラマドールなど WHOラダーに沿って痛みの強さに応じた薬剤を選択する for the individual 患者に見合った個別的な量を投与する with attention to detail 以上の原則を踏まえた上で 細かい配慮をする NSAIDs アセトアミノフェン 原則 どちらかを併用する 1段階ずつでもいいし 1段とばし 2段とばしでもいい 痛みの強さに合わせて 使う段階を決める 処方せん例 初めて麻薬処方が出た患者 処方 麻薬初回処方の不安 オキシコンチン錠5mg 1日2回 8時 20時 2T 14日分 オプソ内服液5mg 痛い時 1包 10回分 ーー 以下 余白 ーー (Θ_Θ;) 処方箋監査しなきゃ 麻薬 分かんないこと多いんだよな 添付文書を見る 添付文書を見てわかるか 2

3 制吐剤は 下剤は NSAIDs併用は 麻薬 と伝えていいのかな 疑問 医師 オピオイド開始時に 制吐薬は要る 要らない 症状が出たときに対処するから 今のところは吐き気止め出さないわ 副作用対策 悪心 嘔吐 オピオイドによる悪心 嘔吐の出現は10 40 オピオイド服用開始から数日 増量時に多く 多くの場合は1週間前後で症状が治まる CTZ 化学受容体引金帯 のD2受容体を直接 刺激する 中枢性のメカニズムの割合が大きい プロクロルペラジン が効きやすい 効能又は効果 統合失調症 術前 術後等の悪心 嘔吐 用法及び用量 通常 成人にはプロクロルペラジンとして1日5 20mgを 分割経口投与する 精神科領域において用いる場合には 通常 成人1日15 45mgを分割経口投与する なお 年齢 症状により適宜増減する 制吐剤の添付文書を見ても使い方はよくわからない 3

4 ガイドラインを見てみよう 日本緩和医療学会 website 副作用対策 悪心 嘔吐 GLでは予防的な定期内服が強く推奨されている わけではない 症状が出たときに対処 として初回に制吐薬の 処方が無い 吐き気が生じてもすぐ受診せずに次回 受診日まで我慢してしまうことも 悪心のコントロールがよくないとオピオイドの 服用に対して抵抗感が強くなってしまう がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2014年版 より 何らかの制吐薬の処方があるよう相談したい ノバミン錠5mg 3T 1日3回毎食前(後) 7日分 ± ( 吐き気のある日のみ服用 ) or ノバミン錠5mg 1T 嘔気時 回分 1日3回まで服用可 or プリンペラン錠5mg 2T 嘔気時 回分 1日3回まで服用可 錐体外路症状 落ち着かない むずむずする 手がふるえる パーキンソン症候群 筋固縮 仮面様顔面 流涎 小刻み歩行 手指振戦など ジストニア 眼球上転 眼瞼痙攣 舌突出 痙性斜頸 体幹側屈 後弓反張 強迫開口など アカシジア 静座不能 下肢のむずむず感など ジスキネジア 四肢や口 舌の不随意運動など 4

5 錐体外路症状 長期服用時の発症頻度 プロクロルペラジン ハロペリドール 疑問 以上 下剤も初めから要るか ほとんどが4週目以降に発生するが 急性アカシジアだけは服用3日目からでも 発症例あり これもガイドラインを見てみよう 副作用対策 便秘 がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2014年版 より GLでは予防的な定期内服が強く推奨されている わけではない しかし 何らかの便秘対策をすることは強く推奨 されている 特に以前から便秘傾向のあった患者 出にくそう な患者に対しては 最初から下剤を併用するよう 相談する これもガイドラインから 疑問 オピオイドとNSAIDsは 併用した方がいいか 5

6 オピオイドと NSAIDs 併用の考え方 オピオイドと NSAIDs 併用の考え方 メリット 作用機序の面からは オピオイドとNSAIDs は違う経路により疼痛を抑え 上乗せ効果が十分に期待できる 実際 上乗せ効果が明らかにみられることもある 注意点 1 NSAIDsには懸念すべき副作用があるか? あるロキソプロフェン, ジクロフェナク : 胃腸障害 腎障害 喘息 etc セレコキシブ : ( 弱い ) 胃腸障害 心血管障害 etc オピオイドと NSAIDs 併用の考え方 オピオイドと NSAIDs 併用の考え方 NSAIDsを上乗せする効果は 短期間で評価できるか? できる 薬剤数が単純に増えることでの不安や 不都合も生じうる ロキソプロフェン ジクロフェナク : 内服後 1~2 時間セレコキシブ : 1 日後 オピオイドと NSAIDs 併用の考え方 弱い推奨 の意味を押さえる 疑問 疼痛の状況を丁寧に確認しながら 痛みの性質 レスキューでの痛みの取れ具合によっては NSAIDs を追加服用が必要なことも 麻薬 と伝えていいか 6

7 塩野義製薬 オキシコンチン錠とオキノーム散で 痛みの治療をお受けになるみなさまへ P.20より ヤンセンファーマ デュロテップMTパッチを使用される皆様とご家族のかたへ P.18より 塩野義製薬 オキシコンチン錠とオキノーム散で 痛みの治療をお受けになるみなさまへ P.3より 医療用麻薬 がん という言葉はメーカー 作成の製品説明パンフレットに明記 麻薬 であることでの取り扱いの注意は必ず 説明する必要あり 他の人にあげない 疑問 レスキューの説明は 余ったら必ず薬局か病院へ返す 処方箋には 痛い時 しか書いてないけど 医師も一昔前とは違い 余程特殊なケースで ない限りは 麻薬 を隠して処方することは無い 7

8 塩野義製薬 オキシコンチン錠とオキノーム散で 痛みの治療をお受けになるみなさまへ P.15より この内容 薬情に載ってしまっていませんか オプソについてはメーカー作成の文書には レスキューとしての服用最低間隔が書かれていない ただ緩和医療学会のガイドラインに書いてある通り 1時間 で 統一してよさそう 疑問 レスキュー我慢するなとは言うけれど オピオイドで呼吸抑制は 起きないの 8

9 オピオイドの副作用対策 呼吸抑制 めったに起こらないが 知っておくべき 一般的には 鎮痛用量の10倍以上の過量時とされる オピオイドの副作用対策 呼吸抑制 (参考) オピオイドの鎮痛効果と呼吸抑制作用の効力比 動物実験 効力比 (95 信頼区間) まれに 開始直後に発生 投与量が一定でも 腎機能 肝機能の急激な悪化 または治療の奏功などが原因で起こることがある 呼吸困難 (酸素欲求大) とは違う はい 経過観察 治療奏功 麻痺進行 いいえ 直前に増量 酸素投与で 呼吸維持できる はい いいえ 腎機能悪化 モルヒネ オピオイドの 必要性が減少 (相対的に過量) オピオイドの 過量 全身状態悪化 病態の進行 感染症その他 中枢病変 オピオイド以外 が原因 他の薬剤との併用 原因を治療 難しい場合は オピオイドの 変更 レスキューを使用しない患者 乳がん 50代 腹部の鈍痛に対してオキシコンチン錠20mg/day オキノーム散5mgを使用中 痛みがあるとの訴えにレスキュー服用を促したと ころ あれはこの間飲んでもあんまり効かなかっ た と服用に前向きではない ( ) オキシコドン 52.3 ( ) フェンタニル 12.8 ( ) 関連情報 おかしいな と思ったときの 呼吸数 の確認 例 インフルエンザによる受診の目安 減量 または 増量前に戻す ナロキソン投与 事例 35.4 効力比 テイルフリック法による鎮痛作用の用量反応曲線に対して 分時換気量の用量反応曲線の高用量側へのシフト倍数 ペインクリニック, 29, S , 2008 オピオイドの副作用対策 呼吸抑制への対応 呼吸数 8回 分 かつ SpO2 90 モルヒネ 息苦しい 呼吸数 1 5歳 40回 分 5 11歳 30回 分 12歳以上 20回 分 3日以上の発熱 動悸が激しい 意識がぐったり 水分が取れない 出典 君津木更津小児科医会 神戸市保健福祉局予防衛生課など この患者にどんな助言を ① 前回のオキノーム内服時間を尋ねて 1 時間以上空いていればオキノーム散をも う1度飲んでもらう ② オキノーム散は効いていないようなので 前に頓服で出ていたロキソプロフェン錠 を内服してもらう あなたなら どうしますか 9

10 (ベース) (レスキュー) 定期処方薬と臨時追加薬での鎮痛コントロール イメージ図 (ベース) (レスキュー) 定期処方薬と臨時追加薬での鎮痛コントロール イメージ図 痛みをカバーできる量の 徐放性製剤を使用する 突出痛 速効性製剤で対応 レスキュードーズ オキシコンチン デュロテップMTパッチ などの徐放性オピオイドの血中濃度推移 持続痛 持続痛 投与 (ベース) 投与 (レスキュー) 定期処方薬と臨時追加薬での鎮痛コントロール イメージ図 レスキューのもう一つの役割 レスキューの 最低間隔時間 タイトレーション 投与 (ベース) 投与 (レスキュー) 定期処方薬と臨時追加薬での鎮痛コントロール イメージ図 レスキュー回数が一定数を超えたら ベースを増量する 持続痛 投与 投与 レスキュードーズの役割 疼痛の訴えに対して ① 基本処方 ベース の不足を補う 回答例 突出痛に対応 オピオイド量が全体的に不足していること が考えられます オキノーム内服に伴う悪 ② レスキューの効果 使用量 回数を確認すること 心や眠気が強くないことを確認の上 1時 でベースを見直し 患者にとっての至適投与量を 間の間隔で再度オキノーム散を内服しても 再設定する らうのはどうでしょうか だから 量と間隔の設定には 一定のルールがある 10

11 レスキュードーズの設定 レスキュードーズの設定 内服 外用では 基本処方(ベース)の 1/6量 が基本量 ただし 個人差がある オプソや塩酸モルヒネ錠 オキノーム散の場合 1時間以上空けて 1日何回でも使用可 と指示 通常はベースの増量と同時にレスキューも増量 される 1日に3回以上レスキューがあった場合に ベース 必ず 速効性製剤によりレスキューを指示する オピオイド換算表 (帯広協会病院 薬剤科作成) 表中のゴシック体の数字は 1日量 (mg) を表します ただし明朝体部分 デュロテップパッチとレスキュー は 1回量 (mg) を表します の増量を検討する オキシコンチン錠 製品添付文書より そタ のテ 用に 量並 のん とだ き列 のが レ定 ス時 キ投 ュ与 ーで 量の の等 目価 安な を換 示算 しと て い ま す オピオイドスイッチのタイミング デュロテップ フェントス オキシコンチン 剥がして 6~12時間後 に内服開始 事例 強い薬なんだろ 直腸がん 70代 男性 2週間前から下腹部全体に重苦しい痛みを感じる ロキソプロフェンNa錠60mg3T3xで症状軽減なし オキシコンチン錠 デュロテップ フェントス 最終の錠剤内服と同時に貼付開始 本日オキシコンチンとオキノーム散の初回処方あり 今日出る痛み止め 強い薬なんだろ と薬剤師 に問いかけられた 11

12 事例 今日出る痛み止め 強い薬なんだろ 強い薬なんだろ 薬剤師 何かこの薬で心配なことがあるんですか まぁ そうですね 患者 モルヒネの仲間だって先生言ってた モルヒネは 知ってる 親戚や知り合いで癌だったのが何か月も 苦しんだ後 モルヒネ使ったら数日で死んだ そう いう薬なんだろ 麻薬を使っても 死期を早めない 疑問 オピオイドの使用量の差が寿命に影響は与えなかったこ とを示すコホート研究が3報あり 麻薬の使用で 寿命は短くなるか 緩和ケアの介入が全生存期間の延長を報告した比較試験もある 帝京大医学部緩和医療学講座 塩野義製薬 オキシコンチン錠とオキノーム散で 痛みの治療をお受けになるみなさまへ P.11より 有賀悦子先生のスライドから 12

13 コンサルテーションやカンファレンスで気をつけること 不満に思う 自分とは意見が違った コンサルテーションやカンファレンスで気をつけること 意見の異なる人との話し合いができること 意見の異なることを前提とできること イライラする 話し合いを避ける 怒る どの部分がどんなふうに意見の異なるのか 質問する / 話し合いを続ける トレーニングによって 誰でもできる! 院内のチーム医療 地域のチーム医療 麻薬開始時に 薬剤師から説明すること 鍵は 話し続けること 麻薬開始時に薬剤師から説明すること 1 定期薬と 臨時薬 ( レスキュー ) の違い 定期は 時間を決めて 1 日 2 回 時 時 or 3 日ごと レスキューは 痛いとき 1 時間以上あけて 1 日何回でも使用可能 麻薬開始時に薬剤師から説明すること 2 痛みに合わせて量を増やしていく薬 < 天井効果が無い > 薬の量がどんどん増えていくことに不安を感じる患者もいる ( 依存性 蓄積性 副作用など ) この薬はほかの薬と違って 痛みに合わせて量が調節されるので 初めと比べて 5 倍 10 倍 と大きい量になっていったとしても安全に使用できることを説明する 13

14 麻薬開始時に薬剤師から説明すること 麻薬開始時に薬剤師から説明すること ③ 主な副作用とその対策 ④ 怖い薬ではないですよ 眠気 悪心 便秘 正しく使えば 依存症にはならない 痛みも無く 快楽目的で 医師の指示なく使うときに 薬物依存が生じる 使っても 死期を早めない 潜在的な懸念 を探る話し方 麻薬開始時に薬剤師から説明すること ⑤ 麻薬 であることでの取り扱いの注意 麻薬開始時に薬剤師から説明すること まとめ ① 定期薬と 臨時薬 レスキュー の違い 他の人にあげない ② 痛みに合わせて 量を増やしていく薬 余ったら必ず薬局か病院へ返す ③ 主な副作用とその対策 ④ 怖い薬ではないですよ ⑤ 麻薬 であることでの取り扱いの注意 今日大事なところ 痛みの治療の標準療法とは 添付文書 メーカー提供文書で 参考になるところ ならないところ 参考にすべきガイドライン オピオイドの副作用対策 眠気 悪心 便秘 呼吸抑制 今回の研修会は学術部からの企画でした 14

15 とかち薬剤師会と十勝病院薬剤師会の共同企画 やくやくカフェ 薬薬連携シンポジウム も奮ってご参加ください 15

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