血液疾患とemergency

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えりかかいて
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1 悪性リンパ腫の emergency 広島市立広島市民病院血液内科野田昌昭 2016/7/21 第 65 回医療者がん研修会待ったなしのがん治療

2 Oncologic emergency ( がん救急 ) がん自体あるいはがん治療に関連した原因により生命の危機が切迫し救急処置が必要とされる病態

3 血液腫瘍 ( 造血器腫瘍 ) 悪性リンパ腫白血病多発性骨髄腫

4 悪性リンパ腫の頻度 ( 罹患率人口 10 万人あたり ) ( 男性 ) 胃がん前立腺がん肺がん大腸がん肝臓がん 46.9 悪性リンパ腫 22.1 白血病 11.4 多発性骨髄腫 5.5 ( 女性 ) 乳がん大腸がん 80.5 胃がん 63.9 肺がん 55.5 子宮がん 40.8 悪性リンパ腫 16.8 白血病 7.9 多発性骨髄腫 5.2 国立がんセンターがん対策情報センター (2011 年 )

5 血球の分化と造血器腫瘍骨髄 M0 M4 CFU-GM CNL M1 M2 M3 骨髄芽球前骨髄球好中球末梢血 MDS M6 PV 単芽球単球 CML 骨髄系幹細胞 CFU-GEMM 多能性幹細胞 stem cell M7 ET BFU-E CFU-Meg Common ALL 赤芽球網状赤血球巨核球赤血球血小板マクロクロフリン血症多発性骨髄腫 undifferentiated ALL リンハ系幹細胞 pre-pre-b pre-b immature B mature B 形質細胞悪性リンパ腫 mature-t,t-helper pre-t early-t common-t mature-t,t-suppressor pret-all T-ALL T-CLL,ATLL

6 WHO 分類 ( 第 4 版 ) によるリンパ系腫瘍の分類前駆リンパ球性腫瘍 1)B リンパ芽球性白血病 / リンパ腫, NOS 2)B リンパ芽球性白血病 / リンパ腫, 特定の遺伝子異常を有する 3)T リンパ芽球性白血病 / リンパ腫成熟 B 細胞腫瘍 1) 慢性リンパ性白血病 / 小リンパ球性リンパ腫 2)B 細胞性前リンパ球性白血病 3) 脾辺縁帯リンパ腫 4) ヘアリー細胞白血病 5) 脾 B 細胞性リンパ腫 / 白血病, 分類不能 6) リンパ形質細胞性リンパ腫 7) 重鎖病 8) 形質細胞腫瘍 9) 粘膜関連濾胞辺縁帯リンパ腫 (MALT lymphoma) 10) 節性濾胞辺縁帯リンパ腫 11) 濾胞性リンパ腫 (Follicular lymphoma) 12) 原発性皮膚濾胞中心リンパ腫 13) マントル細胞リンパ腫 14) びまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫 (DLBCL) 15) 慢性炎症関連 DLBCL 16)Lymphomatoid granulomatosis 17) 縦隔 ( 胸腺 ) 原発大細胞型 B 細胞性リンパ腫 18) 血管内大細胞型 B 細胞性リンパ腫 (IVLBCL) 19)ALK 陽性大型 B 細胞リンパ腫 20) 形質芽球性リンパ腫 21)HHV8 関連多中心性キャッスルマン病に生じる大細胞型 B 細胞性リンパ腫 22) 原発性滲出リンパ腫 23) バーキットリンパ腫成熟 T 細胞 NK 細胞腫瘍 1)T 細胞性前リンパ球白血病 2)T 細胞性 LGL 白血病 3) 慢性 NK 細胞増加症 4) アグレッシブ NK 細胞白血病 5) 小児 EBV 陽性 T 細胞性リンパ球増殖症 6) 成人 T 細胞白血病 / リンパ腫 7) 節外性 NK/T 細胞リンパ腫, 鼻型 8) 腸管症関連 T 細胞リンパ腫 9) 肝脾 T 細胞リンパ腫 10) 皮下脂肪織炎様 T 細胞リンパ腫 11) 菌状息肉症 12) セザリー症候群 13) 原発性皮膚 CD30 陽性 T 細胞増殖性疾患 14) 皮膚原発末梢 T 細胞性リンパ腫, まれな亜型 15) 末梢性 T 細胞性リンパ腫, NOS 16) 血管免疫芽球性 T 細胞性リンパ腫 17) 未分化大細胞型リンパ腫, ALK 陽性 18) 未分化大細胞型リンパ腫, ALK 陰性 Hodgkin リンパ腫 1) 結節性リンパ球優位型 Hodgkin リンパ腫 2) 古典的 Hodgkin リンパ腫免疫不全関連リンパ増殖性疾患 1) 原発性免疫異常症関連リンパ増殖性疾患 2)HIV 感染関連リンパ腫 3) 移植後リンパ増殖性疾患 4) 他の医原性免疫不全症関連リンパ増殖性疾患

7 進行スピードによる分類 100% 病態病勢の進行速度低悪性度年濾胞性リンパ腫 MALTリンパ腫 50% 高悪性度週リンパ芽球性リンパ腫バーキットリンパ腫中悪性度月びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫 (DLBCL)

8 悪性リンパ腫の発生部位はリンパ節が多いが全身のあらゆる臓器からも発生する発生部位によって emergency になるまた emergency の内容もいろいろ

9 びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫の原発 / 主病変想定部位主な節外部位とその頻度 19.6% Waldeyer 輪胃 28.9% 十二指腸 ~ 回腸末端甲状腺節性 47% 節外性 53% 2.0% 2.7% 3.1% 3.6% 4.0% 4.0% 6.3% 7.6% 18.2% 乳腺骨副鼻腔大腸中枢神経系睾丸その他岡本昌隆ら日本リンパ網内系雑誌 2009; 49: 86

10 腹部症状

11 症例 1 59 歳女性現病歴 2 か月前から胃痛あり買い物中に気分不良となり吐血あり救急車にて来院身体所見 BP 144/86mmHg, HR 109/min, BT 36.4, 意識清明血液データ WBC 22500/μL, RBC 369 万 /μl, Hb 9.6g/dl, Plt 28.1 万 /μl, LDH 168 IU/L, CRP mg/dl

12 上部消化管内視鏡検査噴門部から胃底部にかけて白苔露出血管を伴う巨大な潰瘍性病変を確認内視鏡的止血術生検施行病理診断 : 悪性リンパ腫 ( びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫 : DLBCL)

13 経過治療前化学療法 1 コース後 2 コース後最終的に化学療法 (R-CHOP 療法 )3 コース +RT 施行 CR( 完全寛解状態 ) に

14 症例 2 77 歳女性現病歴 9 日前に腹痛のため当院 ER を受診その時施行された CT 検査で左腎腫瘍を指摘泌尿器科外来で精査中であったが腹痛の急激な増悪を認めたため再度 ER を受診 CT 検査で消化管穿孔が疑われ緊急手術外科入院となった既往歴子宮筋腫 ( 手術 ) 身体所見腹部全体に圧痛あり反跳痛あり BP 132/78mmHg, HR 108/min, RR 24/min, SpO2 92%, BT 35.8, 末梢冷感強い, 意識清明

15 入院時腹部 CT 検査左腎周囲腫瘍回腸腫瘍多発リンパ節腫大消化管穿孔

16 経過 Day1 Day4 Day9 Day11 Day42 Day59 腹膜炎根治 + 腸切除術施行病理診断で悪性リンパ腫 (DLBCL) と診断血液内科に転科化学療法 (R-THP-COP)1コース目開始化学療法 2コース目開始退院以後外来で化学療法を継続計 8 コースを施行して CR に

17 消化管の悪性リンパ腫消化管原発リンパ腫は消化管悪性腫瘍の中では 1~8% 程度を占める原発部位は消化管の中では胃が最も多く (60~70%) 次いで小腸 (20~30%) 大腸 (5~ 15%) の順でみられる MALT リンパ腫とびまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫 (DLBCL) の頻度が高く両者で 70~80% を占める

18 悪性リンパ腫と消化管合併症頻度の高い症状として腹痛食欲不振などがある消化管出血狭窄に伴う腸閉塞消化管穿孔は頻度の高い合併症ではないが診断や治療の遅れが全身状態の悪化につながる可能性が高く重要な合併症である出血をきたした場合には内視鏡的止血血管塞栓術手術などの対応が必要となる消化管穿孔には手術が必要である

19 呼吸困難

20 呼吸困難の原因呼吸不全 ( 喘息 COPD 肺炎気道閉塞気胸肺塞栓など ) 循環不全 ( うっ血性心不全虚血性心疾患心嚢水など ) その他 ( 貧血など )

21 症例 3 18 歳男性現病歴 1 ヶ月前から夜間に増悪する咳嗽あり近医を受診し気管支喘息の診断にて内服加療を受けていたが症状は増悪傾向であった就寝中に呼吸困難のため覚醒し救急要請救急隊到着時は意識があったが搬送中に心肺停止となった CPR1 クールで心拍再開し当院へ搬送され ICU 管理となった既往歴特記事項なし

22 入院時画像検査巨大な前縦隔腫瘍による著明な気道狭窄

23 経過 1 Day1 気管挿管人工呼吸管理開始頚部針生検施行 Day3 病理結果で悪性リンパ腫 ( リンパ芽球性リンパ腫 ) と診断化学療法 (CHOP 療法 ) 開始 Day6 抜管意識レベルもクリア Day9 造血幹細胞移植も含めた治療が可能な施設に転院

24 経過 2 治療前化学療法 4 コース後最終的に同種造血幹細胞移植療法まで施行

25 症例 4 80 歳男性現病歴 1 か月前から下腿浮腫労作時息切れが出現し徐々に増強していたかかりつけ医を受診し胸部 X-P で心拡大を認めたため当院循環器内科を受診心嚢水貯留による心タンポナーデ疑いで緊急入院となった既往歴 46 歳心筋梗塞 62 歳 ~ 糖尿病身体所見 BP 140/74mmHg, HR 102/min, SpO2 91%(RA), 心雑音 (-), 頚静脈怒張 (+), 下腿浮腫著明

26 入院時画像検査心嚢水が多量に貯留両側胸水も少量あり

27 経過 1 Day1 穿刺で血性心嚢水 960mL 排出 Day2 心嚢液の細胞診悪性リンパ腫 (B 細胞性 ) と診断 Day12 血液内科に転科 Day14 化学療法 (R-THP-COP)1 コース目開始 Day35 化学療法 2 コース目開始 Day41 退院

28 経過 2 治療前化学療法 1 コース後以後外来で化学療法を継続計 6 コースを施行して CR に

29 縦隔の悪性リンパ腫縦隔 : 胸膜によって左右の肺の間に隔てられた部分心臓大血管気管食道胸腺リンパ節神経節などの臓器が存在する縦隔腫瘍のうち悪性リンパ腫は約 5% を占める前縦隔巨大腫瘤などを呈し急速に増大し呼吸困難咳嗽嚥下障害上大静脈症候群を認めることがある悪性リンパ腫としては DLBCL リンパ芽球性リンパ腫ホジキンリンパ腫などがある

30 中枢神経症状

31 症例 5 72 歳男性現病歴 5 ヶ月前からふらつきを自覚耳鳴気分不良歩行困難が出現したため近医を受診頭部 CT 検査を施行され右側頭葉脳腫瘍を指摘すぐに脳外科を紹介受診となり腫瘍摘出生検で悪性リンパ腫 (DLBCL) と診断された

32 経過治療前化学療法 2 コース後化学療法 (High dose MTX 療法 ) により症状改善

33 中枢神経系 (CNS) の悪性リンパ腫原発性脳腫瘍の約 2~3% を占めるほとんどが DLBCL である CNS には血液脳関門 (blood-brain barrier: BBB) があるため一般的なリンパ腫に対する治療戦略とは異なる治療として高用量 Methotrexate 療法や全脳照射などがある

34 症例 6 66 歳男性現病歴 X-1 年 10 月 4 時間ほど記憶がないことがあった翌日 A 病院受診し多発脳梗塞と診断され抗血小板薬内服で経過観察となった X 年 1 月 1 日から両下肢の脱力が急速に進行さらに意識障害も出現し 1 月 5 日に当院神経内科を受診入院となった身体所見 BP 112/63mmHg, HR 63/min, BT 36.3, SpO2 95%(RA), 表在リンパ節腫大触知せず, JCS I-1, 両下肢 : 運動知覚の低下あり

35 入院時検査データ WBC RBC Hb PLT /mm 3 /mm 3 g/dl /mm 3 CBC 凝固系 PT-INR APTT Fbg FDP D-dimer sec mg/dl μg/ml mg/ml 生化学 ALP γ-gtp TP Alb BUN Cr Na K Cl Ca TG Glu HbA1c TSH FT3 FT4 CRP IU/L IU/L g/dl g/dl mg/dl mg/dl meq/l meq/l meq/l mg/ml mg/ml mg/ml % μiu/ml pg/ml ng/ml mg/dl T-Bil AST ALT LDH CK mg/dl IU/L IU/L IU/L IU/L 髄液検査初圧無色透明蛋白糖細胞数多核球単核球 mmh 2 O mg/dl mg/dl /μl /μl /μl

36 入院時画像検査頭部 MRI 検査両大脳半球深部白質に T2-high 病変あり ( 散在性 ) 頚部 - 骨盤部 CT 検査脾腫 ( 軽度 ) ありリンパ節腫大は指摘できない

37 経過 Day2 mpsl パルス療法開始 (3 日間 ) 症状軽快 Day7 IVLBCL を疑い骨髄生検とランダム皮膚生検を施行 Day9 病理の結果から IVLBCL と診断血液内科に転科 ( この頃症状再燃 ) 化学療法 (R-CHOP) 開始化学療法開始後症状は急速に改善

38 血管内大細胞型 B 細胞リンパ腫 (Intravascular large B-cell lymphoma: IVLBCL) 腫瘍細胞が全身の細小血管内で選択的に増殖し腫瘤形成を認めない多彩な臨床病態 ( 発熱神経症状など ) を呈し臨床的にその可能性を疑うことが重要である ( 現在でも生前診断は 80% にとどまる ) 腫瘍細胞を病理像にて確認する ( ランダム皮膚生検が有用 ) ことが診断のすべてである診断がつき次第多剤併用化学療法を開始する必要がある

40 症例 7 75 歳男性現病歴 X 年 5 月頃から食欲低下気味であった同年 8 月 14 日に呂律が回らなくなり A 病院を受診頭部 CT MRI を施行されたが陳旧性脳梗塞の所見のみで帰宅その後傾眠傾向が出現したため 8 月 17 日に当院救急外来受診同日緊急入院となった既往歴前立腺肥大身体所見 BP 154/95mmHg, BT 37.2, HR 100/min, SpO2 97%(RA), JCS I-1, 四肢麻痺 (-), 頚部リンパ節腫脹を多数触知

41 入院時検査データ CBC WBC 9900/μL RBC 441 万 /μl Hb 13.8g/dL Ht 41.4% Plt 16.5 万 /μl 生化学 T-Bil 1.6 mg/dl AST 60 IU/L ALT 53 IU/L LD 364 IU/L LAP 85 IU/L ALP 557 IU/L Γ-GTP 240 IU/L 異型リンパ球 20% TP 5.7 g/dl Alb 2.8 g/dl BUN 29 mg/dl Cr 1.45 mg/dl Na meq/l K 3.5 meq/l Cl 95.5 meq/l Ca 16.3 mg/dl NH3 62 μg/dl CRP mg/dl Glu 112 mg/dl

42 高 Ca 血症症状と治療臨床症状 : 多飲多尿口渇消化器症状意識障害など治療補液カルシトニン製剤ビスホスホネート製剤原因疾患に対する化学療法など

43 経過 Day3 高 Ca 血症と末梢血中の異型リンパ球を指摘 ATL 疑いで血液内科に転科ゾメタエルシトニン投与 Day5 意識レベル正常化 Day6 ATL の診断 (HTLV-1 抗体陽性末梢血 FCM など ) にて化学療法 (mlsg-15) 開始 ( 後日サザンブロット法によるモノクロナリティーを確認 ) Day41 化学療法 2 コース目開始 Day60 退院その後化学療法を 4 コースまで施行 CR に ( しかしその後再発して 1 年 6 か月後に死亡 )

44 成人 T 細胞白血病リンパ腫 (ATLL) レトロウイルスの一種である HTLV-1 感染により起こる T 細胞の白血病リンパ腫感染経路は主に母乳を介しての母児感染南西日本に多いが現在日本には 100 万人以上のキャリアが全国に分布しているウイルスキャリアが生涯に発症する危険率は 2~5% 程度急性型やリンパ腫型に対しては化学療法を行う同種造血幹細胞移植で一部の患者に治癒が得られることもあるが一般的に予後は不良

45 いずれの症例も症例 1 消化器内科血液内科症例 2 消化器外科血液内科症例 3 呼吸器内科血液内科症例 4 循環器内科血液内科症例 5 脳外科血液内科症例 6 神経内科血液内科症例 7 内科血液内科他科を経由し協力のもとで診療にあたっています各科の協力連携があってこそ当科 ( 血液内科 ) は力を発揮できます

46 まとめ悪性リンパ腫は発生部位や病型によって emergency になる救急対応は悪性リンパ腫だからといって特別なことはないただし悪性リンパ腫の診断にできるだけ早く結びつける ( 気付く ) ことが大切である悪性リンパ腫の多くは化学療法の効果が期待できる

47 最後に救急医療において悪性リンパ腫の占める割合は決して多くはありませんが鑑別疾患の 1 つとして忘れないでください

48 ご清聴ありがとうございました

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