Heatstroke STUDY2010 中 間 報 告

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1 平成 24 年 6 月 29 日 16:~18: 大手町 First Square Conference Room A 第 1 回熱中症対策に関する検討会 Heatstroke STUDY21 と 今後の活動計画について 厚労省熱中症対策に関する検討会 日本救急医学会 熱中症に関する委員会 1

2 Heatstroke STUDY21 調査要請 全国救命救急センター 227 指導医指定施設 11 ( 救命センター 77 除く ) 大学病院救急部 救急センター 集中治療部 救急医療部他 42 参加医療機関と症例登録数 94 施設から 178 例 (HsS26 は 66 施設 525 例 ) (HsS28 は 82 施設 913 例 ) 2

3 2 男女別の年齢 男 女 年齢 平均年齢 : ( 歳 ) 男性 : 女性 =1236:53( 不明 16) 男性は1 代 ~7 台まで平均的に発生一方 女性は1 代 ( スポーツ ) と7~8 代 ( 日常生活 ) の2 峰性 3 高齢では 女性比率が上昇 逆転 ( 高齢者の男女比率が影響 )

4 来院時重症度 Ⅰ 44% 27% 29% Ⅱ Ⅲ % 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 1% 来院時重症度別の年齢来院時重症度別の年齢 1% 8% 割合 6% 4% 2% 年齢 % 年齢 26 年 (Ⅰ:Ⅱ:Ⅲ=3:1:1) に比べ全体的に重症度が上昇若年者ほど軽症 高齢者ほど重症割合が多い 4

5 6 男女別の作業内容 男 女 作業内容別の年齢 スポーツ仕事日常生活 レジャー スポーツ 仕事 作業内容 日常生活 レジャー 割合 1% 8% 6% 4% 2% % 作業内容別の年齢 日常生活 レジャー 仕事 スポーツ 年齢 年齢 スポーツ 仕事は男性が中心 日常生活は性差なしスポーツは1 代男性に圧倒的 仕事中の発症は若 ~ 壮年に多い 高齢者ほど日常生活中の発症が増えてくる ( 当然 1 歳未満に仕事なし ) 5

6 6 5 重症度別の発生時期 梅雨明け Ⅲ Ⅱ Ⅰ 1 6 月上旬 6 月中旬 6 月下旬 7 月上旬 7 月中旬 7 月下旬 8 月上旬 8 月中旬 8 月下旬 9 月上旬 9 月中旬 9 月下旬 発生時期 梅雨明けの7 月下旬に最初の熱波が襲来 ここで多くの重症患者が発生 その後 数回の熱波があったが 順化と啓発活動 自己防衛などにより発生数 重症割合ともに減尐傾向 6

7 8 作業内容別の病着時刻 度数 4 3 スポーツ 仕事 日常生活 レジャー スポーツは 11 時から 16 時まで 仕事は昼休みと夕方 ~ 夜に病院に来るケースが多い 日常生活 レジャーでは早朝 ~ 午前中からの来院あり また夜間にも来院件数が多い 朝の散歩や家族の気付きなどにもよると考えられる 時刻 7

8 来院時重症度別の作業内容 屋外 ( 日なた 日陰 ) 屋内と作業内容 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 日なた 日陰 屋内 作業内容スポーツ仕事日常生活 レジャー 作業内容 スポーツ 仕事では屋外発症の軽症が多い (28に比べ仕事中の重症割合の低下は 予防措置と早期受診による影響か ) 日常生活中では屋外より屋内での発症が多く 重症例が多い 8

9 発生場所重症度と来院時重症度 Ⅲ 3 2 Ⅰ Ⅱ Ⅰ 1 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅲ Ⅱ 発生場所重症度 来院時重症度 入院の有無と主訴 口渇感 めまい 主訴 筋肉のひきつれ 筋肉痛 倦怠虚脱感 入院 外来帰宅 意識障害 その他

10 入院の有無別の年齢 入院の有無別の年齢 25 1% 2 8% 15 1 外来帰宅 入院 割合 6% 4% 入院 外来帰宅 5 2% % 年齢 年齢 今年は入院数そのものが多い ( 重症者が多い影響 ) 高齢者ほどそれが顕著である 1

11 5 スポーツと来院時重症度 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 1 5 スポ - ツ 11

12 18 産業間別の重症度別患者発生数とそれぞれの重症割合 Ⅰ+Ⅱ Ⅲ % 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % 農業 林業建設業製造業運輸 郵便業その他 農業 林業建設業製造業運輸 郵便業その他 12

13 来院時重症度と産業 (HsS28) ( 人 ) 来院時重症度は産業に相関 (P<.5) 農業 林業の重症度が有意に高い (P<.1) 13

14 労働における熱中症来院時重症度に影響を与える因子来院時重症度との相関 年齢 15 歳 ~64 歳 65 歳以上 性別男 女 発生場所屋外 屋内 水分摂取あり なし 水分摂取内容水 お茶 スポーツドリンク 水 お茶 + スポーツドリンク 作業強度強 中 軽作業 あり (p<.5) なし あり (p<.5) あり (p<.5) なし なし 65 歳以上で重症度が有意に上昇 屋外発生で重症度が有意に上昇 なしで重症度が有意に上昇 14

15 % 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 割合作業内容作業内容別の高齢男女症例数男女 年齢作業内容別の年齢層別症例数スポーツ仕事日常生活 レジャースポーツ仕事日常生活 レジャー ~ 入院日数作業内容別の入院日数 15

16 年齢とエアコンの設置 使用状況 エアコンの設置 使用状況と来院時重症度 使用中 停止中 設置なし 6 4 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 年齢層 若年者ではエアコンがあれば使用している割合が高齢者よりも高いが 28 に比べエアコンが設置されてない若年層が増えているのは経済状態悪化の影響か 高齢者ほどエアコンがあっても使わず その結果 停止中と設置なしでは重症例が多い 使用中停止中設置なし エアコンの設置 使用状況 16

17 転帰別の集中治療の内容 ( のべ数 ) 12 1 延べ症例数 8 6 死亡 生存退院 4 2 人工呼吸カテコラミン抗 DIC 治療 PCPS CHDF HD クールガードその他 集中治療 17

18 来院時重症度と入院日数 ( 入院日数不明および来院時重症度不明を除く ) Ⅰ Ⅱ Ⅲ 入院日数 やはり重症度にかかわらず 1 泊 2 日での退院が多いが 重症例は入院日数が長い傾向にある ( 来院時 CPA など外来死亡は 1 日入院とした ) 18

19 作業内容別の死亡者性別 スポーツ 仕事 日常生活 レジャー 男 性別 女 原因別の死亡日 入院日数 熱中症を原因としない 熱中症による 19

20 熱中症の予後不良因子 来院時における 深部体温 (42 以上 ) 収縮期血圧 (9mmHg 以下 ) 意識レベル (J.C.S. 3) 意識障害の遷延 Heat Stroke STUDY 26 ( 日本救急医学会熱中症検討特別委員会 ) 生存した Ⅲ 度熱中症 67 例中 7 例 (1.4%) で後遺症 脳梗塞による失語症 1 植物状態( 心肺停止後 )1 高次脳機能障害 4 嚥下障害 1 高次脳機能障害 嚥下障害の5 症例のうちショックは2 例 G.C.S. は3が4 例 4が1 例 2

21 熱中症患者の血中ナトリウム濃度 2% 5% ~13 13~15 15~ 93% 21

22 ナトリウム異常を呈した時の重症度 12 1 ** 低 Na 血症 高 Na 血症 **:p<.1 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 22

23 来院時重症度 Ⅰ: 生存退院 死亡別の入院日数 ~ 入院日数 来院時重症度 Ⅱ: 生存退院 死亡別の入院日数 死亡 生存退院 ~ 入院日数 来院時重症度 Ⅲ: 生存退院 死亡別の入院日数 死亡 生存退院 ~ 入院日数 死亡 生存退院 23

24 新たに行われた調査の結果 1 部屋の日当たりと来院時重症度 Ⅰ Ⅱ 4 Ⅲ 日差しが差し込む日陰の部屋 ( 空白 ) 住宅形式と来院時重症度 部屋の日当たり Ⅰ Ⅱ Ⅲ 部屋の位置と来院時重症度 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 住宅形式 部屋の位置 24

25 新たに行われた調査の結果 2 着衣の状況と来院時重症度 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 裸に近い薄着 ( 半そでなど ) 厚着 ( 長そでなど ) 布団の中 ( 空白 ) 着衣の状況 25

26 日本救急医学会 熱中症に関する委員会 の推奨する分類 新分類 Ⅰ Ⅱ 症状 めまい 大量の発汗 欠神 筋肉痛 筋肉の硬直 ( こむら返り ) ( 意識障害を認めない ) 頭痛 嘔吐 倦怠感 虚脱感 集中力や判断力の低下 (JCS1 以下 ) 重症度 治療 通常は現場で対応可能 冷所での安静 体表冷却 経口的に水分と Na の補給 医療機関での診察が必要 体温管理 安静 十分な水分と Na の補給 ( 経口摂取が困難なときには点滴にて ) 従来の分類 ( 参考 ) heat syncope heat cramp heat exhaution Ⅰ の症状が徐々に改善している場合のみ 現場の応急処置と見守りで OK Ⅱ の症状が出現したり Ⅰ に改善が見られない場合 すぐ病院へ搬送する Ⅲ ( 重症 ) 下記の 3 つのうちいずれかを含む (1) 中枢神経症状 ( 意識障害 JCS2 小脳症状 痙攣発作 ) (2) 肝 腎機能障害 ( 入院経過観察 入院加療が必要な程度の肝または腎障害 ) (3) 血液凝固異常 ( 急性期 DIC 診断基準 ( 日本救急医学会 ) にて DIC と診断 ) 入院加療 ( 場合により集中治療 ) が必要 体温管理 ( 体表冷却に加え体内冷却 血管内冷却などを追加 ) 呼吸 循環管理 DIC 治療 heat stroke Ⅲ か否かは救急隊員や 病院到着後の診察 検査により診断される 26

27 付記 暑熱環境に居る あるいは居た後の体調不良はすべて熱中症の可能性がある 各重症度における症状は よく見られる症状であって その重症度では必ずそれが起こる あるいは起こらなければ別の重症度に分類されるというものではない 図右の吹出し解説でも示されているように 熱中症の病態 ( 重症度 ) は対処のタイミングや内容 患者側の条件により刻々変化する 特に意識障害の程度 体温 ( 測定部位 ) 発汗の程度などは 短時間で変化の程度が大きいので注意する Ⅰ 度は現場にて対応可能な病態 Ⅱ 度は速やかに医療機関への受診が必要な病態 Ⅲ 度は採血 医療者による判断により入院 ( 場合により集中治療 ) が必要な病態である DIC は他の臓器障害に併発するのが一般的で 敗血症に合併する DIC と同様の機序と考えられ 治療もそれに準ずる この分類は 1997 年の安岡分類を基に 臨床データに照らしつつ一般市民 病院前救護 医療機関による診断とケアに関して わかりやすく改変したものであり 今後さらなる改訂の可能性がある 27

28 Ⅲ 度における臓器障害の詳細 [HsS21] 重症度分類患者数割合 Ⅰ 334 Ⅱ 24 Ⅲ1 84 Ⅲ2 737 Ⅲ Ⅲ( 該当項目なし ) 1 DICなし合計 % Ⅲ3 1 Ⅲ23 6 Ⅲ13 2 Ⅲ DICあり合計 % Ⅲ の臓器障害 1 中枢神経 2 肝腎障害 3DIC 合計 % 28

29 Ⅲ 度における DIC の有無による転帰の差 DIC なし DIC あり Log Rank 検定では p<.5 だが Bleslow 検定 Tarane-Ware 検定では p>.5 29

30 Ⅲ 度熱中症患者における DIC スコアが最も高かった病日 来院時重症度 Ⅲ: 最悪 DIC スコアとその時期 ( 日 ) 最悪 DIC スコア その時期 ( 日 ) 3

31 重症熱中症スコアの提案 1~3 の合計点を重症熱中症スコアとする 1 中枢神経症状 JCS:2~3:1 点 JCS: 1:2 点 2 肝 腎障害 単独障害 ( 肝 腎どちらか一方の障害 ):1 点 重複障害 ( 肝 腎双方の障害 ):2 点 3 DIC PT 比 1.2 FDP 1:1 点 DIC スコア 4 点 :2 点 31

32 スコアごとの予後 帰宅 1 日以内の入院 死亡全例 11 日以上の入院 * * * * * * * *:p<.5:χ 2 乗検定 32

33 3 点と 4 点の比較 ( 生存分析 ) 3 点 4 点 p<.5:log Rank 検定 33

34 熱中症の実態把握に関する現状と課題 現状 熱中症注意報 高温注意報 電力需給見通し予測など 消防庁から毎週火曜日に前週の熱中症搬送者数と死亡者数の開示 厚労省死亡個票からの熱中症を原因とする死亡者数 2 年に 1 度の救急医療機関における全国調査と不参加施設の存在 課題 日常生活 特に屋内発生と注意報の関連性 労働の場合 経済活動 の一面もあり 具体的な対策としての冷却グッズの効果 消防庁発表 死亡個票の 診断 の正確性 救急医療機関への即時症例登録における負担 熱中症モデルによる実験の活用

35 今後の熱中症に関する委員会の活動計画 Heatstroke STUDY の進化 1. 全国の救命救急センター中心に 212 年 7 月 ~9 月の来院熱中症患者の実態把握とその変化を分析 2. 毎年調査に向けてのシステム構築 重症度別患者発生数の即時認識システムの開発とその活用 年より新たに 7 月 15 日 ~8 月 14 日の 1 か月間に限り 患者診察当日の情報収集とその統計処理 分析の試行的実施 本邦における熱中症診断 治療ガイドラインの作成 国際標準となる診断 重症度分類の作成 熱中症の重症度 予後の推測に寄与する分子マーカーの発見と診断 治療への応用 ワーキンググループによる 3 年 計画で実現 35

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