食思も低下し, 呼吸による消耗が増えるのと合わせて食事量が減少するという, 二重の意味でエネルギーが不足して体力を失います社会生活が困難になることでストレスが増し,QOLが低下してしまいますまた, 線維化が高度となると, 拡散障害の進行によって酸素化のみならず二酸化炭素の排出も低下し, 胸郭運

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こうたあかさか
5 years ago
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間質性肺炎の基礎知識肺の間質とは間質性肺炎を学ぶためにはまず, 間質が何かを押さえる必要があります間質とは, 正常な肺胞の外側にある肺胞壁などの壁の部分 (

肺実質に炎症を起こします間質性肺炎とは間質性肺炎は, 何らかの原因で間質に繰り返線維化して硬化した肺は動きが悪くなります拘束性換気障害を起こし,

息切れや呼吸困難が日常化すると, 身体活動性は低下し, あまり動かなくなることで運動耐容能が低下します実際に動く力が落ちてしまい,

間質が分厚くなりますこの時点ではまだ可逆性がありますが, 多くの場合, 線維芽細胞が膠原線維を産生し, 進行すると線維化という不可逆性の変化を起こします

1 間質性肺炎の基礎知識肺の間質とは間質性肺炎を学ぶためにはまず, 間質が何かを押さえる必要があります間質とは, 正常な肺胞の外側にある肺胞壁などの壁の部分 ( 肺胞上皮細胞は除く ) のことです ( 図 1) この間質に炎症や線維化が生じる疾患を間質性肺炎と言いますちなみに, 通常の細菌性肺炎は, 肺胞の中, 肺実質に炎症を起こします間質性肺炎とは間質性肺炎は, 何らかの原因で間質に繰り返線維化して硬化した肺は動きが悪くなります拘束性換気障害を起こし, 肺活量は低下します安静にしている時には気づきにくいのですが, 少しでも酸素要求量が増えるとつまり, 軽度の労作でも急速に低酸素血症と呼吸困難を起こします息切れや呼吸困難が日常化すると, 身体活動性は低下し, あまり動かなくなることで運動耐容能が低下します実際に動く力が落ちてしまい, 廃用性症候群の進行に伴って呼吸筋力も失われ, ますます動くことが苦しくなり, 動けなくなります呼吸困難と疲労からし損傷が起こり, 炎症細胞が集まって浮腫が生じ, 間質が分厚くなりますこの時点ではまだ可逆性がありますが, 多くの場合, 線維芽細胞が膠原線維を産生し, 進行すると線維化という不可逆性の変化を起こします線維化した組識は, 周囲の組織を引っ張るように縮んで硬化しますここまで進行し, 変化した部分の治療は難しく, 線維化の拡大は予後不良因子となります症状間質性肺炎の進行によって起こる変化を関連図にしました ( 図 2) 炎症で分厚く変化し, 59

2 食思も低下し, 呼吸による消耗が増えるのと合わせて食事量が減少するという, 二重の意味でエネルギーが不足して体力を失います社会生活が困難になることでストレスが増し,QOLが低下してしまいますまた, 線維化が高度となると, 拡散障害の進行によって酸素化のみならず二酸化炭素の排出も低下し, 胸郭運動の低下も相まって, 当初はさほど問題にならなかったⅡ 型呼吸不全が出現します分類間質性肺炎は, 原因がはっきりしているものなのか, 不明なものなのかを分けて考えます 60

原因が分かっているものは所見に応じて, 膠原病肺, 過敏性肺臓炎, 薬剤性肺傷害などに分類され, 原因の除去と抗炎症薬などによる治療に移ります原因が不明なものは特発性間質性肺炎 (ideopathic interstitial puemonias: IIPs) と言い, 病理組織学的所見に基づいて分類診断されます本稿では, 特発性肺線維症 (idiopathic pulmonary

3 原因が分かっているものは所見に応じて, 膠原病肺, 過敏性肺臓炎, 薬剤性肺傷害などに分類され, 原因の除去と抗炎症薬などによる治療に移ります原因が不明なものは特発性間質性肺炎 (ideopathic interstitial puemonias: IIPs) と言い, 病理組織学的所見に基づいて分類診断されます本稿では, 特発性肺線維症 (idiopathic pulmonary fibrosis:ipf) の患者の診断から在宅療養までのさまざまな場面での病態患者情報のアセスメントと, 具体的なケアへのつながりを一緒に考えてみましょう関連図で理解する間質性肺炎のアセスメント & ケア事例 B 氏,60 代, 男性疾患名 :IPF( 来院時は未診断 ) 既往歴 :Ⅱ 型糖尿病,COPD 喫煙歴 :30 本 / 日 25 年 (40 代で禁煙 ) 飲酒量 : 多い今回の入院の契機 : 乾性咳嗽と労作時の呼吸困難感が顕著となったため, かかりつけ診療所より紹介され, 精密検査治療のために入院となった診断期診断前評価時の看護師のかかわりのポイントを次に示します問診がとても重要である呼吸機能検査や胸部 CTの所見は看護師も必ず確認するバイタルサインと身体所見を丁寧に観察するフィジカルアセスメントを丁寧にするのは基本ですが, コミュニケーションの中でその人の生活をとらえ, ニーズが何か, 現在の病態の脅威はどこにあるのかを考えます ( 図 3) 場面 1 紹介受診し, 精密肺機能検査を受けたところで患者と話をした歩行して病室に戻ると修正 Borg( ボルグ ) スケール :5( 表 1) であり, 外見上も息切れが著明で呼吸数は 38 回 / 分であった前日の6 分間歩行試験では著明な低酸素が見られていた ( 表 2) 仕事は続けたいと外来では言っていたが, 酸素もしなければいけないし, もう観念して退職しようと思うと発言あり新しい治療と生活に対し, 不安の表出が見られた 61

4 アセスメントとケアの視点呼吸困難一般的に, 労作性に強い呼吸困難を認めます B 氏は息切れが客観的には著明ですが, 呼吸数や SpO2 の変化に比して自覚症状は薄い傾向があります慢性経過の場合, 呼吸困難閾値が上がり,SpO2 がかなり低下しないと息苦しさを感じないこともあるため, 呼吸数の上昇や努力呼吸の有無, 脈拍などを総合して呼吸状態をアセスメントします自覚症状が薄い場合には,SpO2 モニタを活用して, 意識的に数値変化で休憩のタイミングをつかんでもらうような工夫をします各種検査の説明診断がついていない場合, 種々の検査を行います混乱を招かないように適宜検査の内容を B 氏に説明し, 疑問に答えます医師と情報を共有し, 診断を理解しておくことも重要です社会生活の維持在宅酸素 (home oxygen therapy:hot) を導入するからといって, 必ずしも退職する必要はありませんむしろ,HOT を活用して社会生活を維持することこそ望ましいことです具体的な仕事の状況に合わせて HOT のデバイスを選定するなど, 可能な限り希望する生活に合う形の療養を支援します治療回復期 ~ 退院支援期治療や退院支援に向けた看護師のかかわりのポイントを次に示します病態や治療の理解状況を適宜確認する薬剤副作用の観察とマネジメントを丁寧に行う経済的負担への配慮をする場面 2 検査所見を総合し, 臨床的に IPF と診断され, 抗線維化薬ニンテダニブ ( オフェブ ) が処方されることとなった薬剤師から副作用説明を受けた後で訪室すると, 表情が暗く, 副作用や経済的負担への不安を表出していたアセスメントとケアの視点病態や治療の理解状況 IPF は分かりにくく, 一般的ではありません例えば, 肺がんと言われれば何とか治療をしようと考えるかもしれませんしかし,IPF と言われて自覚症状があまりない場合, 高額な治療費と副作用がある治療に踏み切る気持ちになる 62

5 かというハードルがありますそれでも,IPF 患者の生存期間の中央値は, 診断されてから約 3 年と, 決してがんと比べて軽い疾患ではありません急性増悪を起こさなければ長い経過をたどることもあるので希望が持てるように支援していくべきですが, シビアな疾患であることを理解してもらう必要があります治療薬剤 IPF ではない間質性肺炎の場合, 治療薬の中心的な役割を果たすのはステロイド薬です副作用が多く ( 表 3), 治療開始後急に中断ができないため, 適応は慎重に検討されます治療開始後は副作用症状の出現などによる状態変化に気を付けて観察します急性呼吸不全を起こした場合には, ステロイドパルス療法 ( メチルプレドニゾロン 500 ~1,000mg/ 日を 3 日間点滴投与する ) が行われます IPF でも急性増悪に対しては行われることがあります感染症に厳重に警戒してケアに当たります同様に, 間質性肺炎の分類診断や併存症などから免疫抑制薬 ( アザチオプリン, シクロスポリン, タクロリムス, シクロホスファミド ) が使用されることもあり, 感染症に注意が必要です IPF に対する抗線維化薬は, 現在ピルフェニドン ( ピレスパ ) とニンテダニブ ( オフェブの 2 種類が存在します線維化を抑え, 肺活量の低下を遅らせます ( 表 4) 副作用のケアを行いながら継続を支援します包括的呼吸リハビリテーション身体活動性や社会性をできるだけ維持できるように, 動作の仕方や休憩の取り方を一緒に練習します HOT が必要になることが多く, 酸素吸入流量の設定や使用デバイスの選定動作要領などの教育的かかわりが必要です ( 図 4) 高タンパク高エネルギーの食事摂取に向けた栄養面の工夫や在宅に向けた教育もリハビリテーションの一環であり, リハビリセラピストや栄養士と連携してかかわります経済的側面の支援 IPF に対する抗線維化薬は高価です自己負担 3 割の場合,30 日分の処方とすると, ピレスパは推奨維持量で約 5 万 6 千円 / 月, オフェブは約 11 万 8 千円 / 月かかることになりますそこで, 高額療養費制度を活用して医療費が軽減できないかを検討します重症度が低い患者でも, 治療開始以降に IPF 治療による医療費総額が 33,330 円を超える月が 12 カ月の間に 3 回ある場合は, 難病医療費助成制度の対象となりますまた, 制度適用後に医療費総額が 5 万円を超える月が 12 カ月の間に 6 回以上ある場合は, 自己負担がより軽減 63

6 れば戻りも多少良い気がするんだいつ酸素が外せるか? という発言も聞かれたアセスメントとケアの視点急性増悪の予防間質性肺炎は多様な経過をたどりますが, 急性増悪は一気に病状を悪化させるため, 可能な限り避ける努力をします感染を契機に増悪するケースが多く, 感染予防が重要です過労睡眠不足を避けて規則正しい生活をすることや, 手洗い含嗽を励行します病状が安定してされます重症度や所得額, 年齢区分によって金額が変動するので, 医事スタッフ医療福祉相談員と連携して支援します呼吸機能障害の適応がある場合は, 申請して取得後, 自治体の適応に合わせて福祉医療受給者申請をすれば, 数カ月後に医療費が還付されます慢性期在宅療養慢性期在宅療養に向けた看護師のかかわりのポイントを次に示します安全な行動を促し続けるアドヒアランスの良くない行動も否定はせず, 気持ちを受け止め, その意味をアセスメントするいずれ迎える病勢の進行や増悪を意識してかかわりをつなげる場面 3 退院後, 定期受診で来院した際にA 氏と話をしただいぶ体調も良くなってきたので, 最近はちょっと車からコンビニに入るくらいなら酸素を外して行ってくるよ酸素の数字が下がるけど, 少しじっとしていいるのならばインフルエンザや肺炎球菌の予防接種を勧めます在宅酸素管理自覚症状が薄い場合は特に, 退院後に酸素の管理が乱れがちになることがあります社会生活を送る中での体裁の悪さであったり, 操作の煩わしさであったり, あるいは, 良くなっているのではないか, 良くなりたい, という期待がそうさせることもあります少しの間酸素の流量を減量してみたり, 外してみたり, という行動も決して珍しくありません大切なことは, 行動を否定したり, 最初から論理的に説得しようとしたりしないことです丁寧に客観的な現状を伝えながら, 本人の気持ちには肯定的に寄り添い, 一見問題に見える行動の元になっているものが何なのかを表出してもらえるようにかかわり続けますその行動の奥には, 私たちとの信頼関係を深め, 新しいかかわりが生まれる手がかりがあるのですそのほか, 訪問看護など, 在宅でかかわるチームとの連携も重要になります 64

7 身体活動性の維持過度な負荷のかかるトレーニングは逆効果になってしまいますが, 日常生活動作を継続することで体力の維持ができるように支援します肺性心の予防の観点からも労作時の低酸素を避けるため, 十分な酸素を投与する低酸素になってしまう前に休憩を入れるの2 点を行えるよう, その人の生活の中で工夫します休憩できる場所をつくったり, 日誌のような形で負荷のかかる場面を明確にして対応を考えたりしましょう上手に活動できるようになれば, プロバイダの協力を得て高流量酸素を使用しながら家族で旅行に行くこともできるようになりますアドバンスケアプランニング (ACP) 急性増悪や急変を起こした時の対応をどうするのか, 自身の気持ちと家族や周囲の気持ちがずれていないかを, シビアな場面を迎える可能性が高い病態だからこそ, 比較的病状が安定している時からそうした話を互いにしておくことが大切です生きること, 大切にしている考え方や価値観といったコミュニケーションを継続するプロセスがACPを形成していきますどのような人生を生きてきて, これからをどう生きたいのか, 周囲の人々が本人とどう過ごしたいのかを見極めながら, 受け止めて伴走していくかかわりが求められます急性増悪急性増悪時の看護師のかかわりのポイントを次に示しますできる限り呼吸困難の症状の緩和に努める治療の副作用のアセスメントを丁寧に行う本人家族の不安を受け止めて寄り添う場面 4 発熱と咳嗽の訴えがあり, 訪問看護が緊急受診を誘導し来院胸部 CTで新たな浸潤影が出現しており, 細菌性肺炎と診断され入院となった強い低酸素であり,50 回 / 分の頻呼吸と補助筋を使用した努力呼吸が強かったため, ハイフローセラピー (Highflow nasal cannula:hfnc) を開始し, 呼吸状態は落ち着いた抗菌薬の点滴で治療する方針となったアセスメントとケアの視点薬物療法今回は抗菌薬で落ち着くかもしれませんが, これを契機に間質影の悪化を起こす可能性も頭に入れて慎重に見守る必要があります IPFの急性増悪となれば, ステロイドパルス療法が行われるかもしれません酸素療法補助換気療法 HFNCは頻呼吸で吸気流速が速く, 酸素化が不良な場合に, その吸気流速に追いつく流量を出力でき,FiO2を規定することができます加温加湿や解剖学的死腔のウォッシュアウト効果も間質性肺炎の病態には良い効果が期待できると考えます非侵襲的陽圧換気 (Noninvasive positive pressure ventilation:nppv) や侵襲的陽圧換気 (Invasive positive pressure ventilation: IPPV) といった機械的な補助換気の適応については, 本人の意思や病態年齢間質性肺炎の種類治療への反応性それまでの治療経過などの要因を考慮し, 十分な説明をし, 同意を得た上で実施する必要があります 65

8 呼吸困難の緩和急性増悪の直後, あるいは終末期において, 呼吸困難は耐え難い苦痛になります非薬物のケアとしては, 寒くない程度に室温を下げる, 刺激を取り除く ( まぶしい位置のライトを消すなど ), 楽な体位を取る, うちわなどで顔周辺を扇ぐ, ゆっくり会話しタッチングやマッサージ, 徒手胸郭介助などを行います不安呼吸困難が強く, 各種の治療に不安が増しやすい状態ですコンディショニングやリラクセーションでパニックにならないようにしながら不安な点を聴き取り, 患者に説明や励ましの声をかけますおわりに一口に間質性肺炎と言っても, その病態や経過は多様です各病期でかかわるスタッフも変わりやすい中で, 病態が激しく変動することもあります病院の中でも, 外来と入院部門, また, 在宅のスタッフがチームとなって患者と家族を支えていくことが求められますチームアプローチや各種のツールを用いてみんなで支援する体制を 1 つずつつくっていくことが重要です参考文献 1) 日本呼吸ケアリハビリテーション学会呼吸リハビリテーション委員会他編 : 呼吸リハビリテーションマニュアル患者教育の考え方と実践,P.92 ~93, 照林社, ) 日本呼吸ケアリハビリテーション学会呼吸リハビリテーション委員会ワーキンググループ他編 : 呼吸リハビリテーションマニュアル運動療法第 2 版,P.80 ~82, 照林社, ) 大阪府立呼吸器アレルギー医療センター, 石原英樹編, 竹川幸恵, 荻野洋子監修 : 病棟外来訪問 HOTスタッフ必携在宅酸素療法ケアマニュアル, メディカ出版, ) 本間生夫監修, 田中一正, 柿崎藤泰編 : 改訂第 2 版呼吸リハビリテーションの理論と技術, メジカルビュー社, ) ベーリンガーインゲルハイムホームページ : 山口聡監修オフェブ診療サポートオフェブによるIPF 治療医療費自己負担計算ツール medical-treatment-support/medical-cost/tool(2018 年 11 月閲覧 ) 66

「手術看護を知り術前･術後の看護につなげる」

「手術看護を知り術前･術後の看護につなげる」 2017 年 2 月 1 日作成者 : 山田さおり慢性心不全看護エキスパートナース育成コース 1. 目的江南厚生病院に通院あるいは入院している心不全患者に質の高いケアを提供できるようになるために看護師が慢性心不全看護分野の知識や技術を習得することを目的とする 2. 対象レベルⅡ 以上で各分野の知識と技術習得を希望する者 ( 今年度は院内スタッフを対象にしています ) 期間中 80% 以上参加できる者