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もえりちゅうか
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1 十勝薬剤師研修会 2017 年 11 月 7 日抗菌薬適正使用 ~ 厚生労働省抗微生物薬適正使用の手引きの理解にむけて ~ 帯広厚生病院薬剤部感染制御認定薬剤師門脇督本日の内容抗微生物薬適正使用の手引きとAMR 対策 PK/PDと抗菌薬の基礎をさらっと添付文書の用法用量の問題点とは腎機能に応じた調節例レボフロキサシンが繁用されることの問題点は抗微生物薬適正使用の手引きとは? 抗微生物薬適正使用の手引き AMR 対策アクションプランの一環 (Anti Microbial Resistance: 薬剤 ) 抗微生物薬の使用について作られた公的ガイドライン te/bunya/ html 抗微生物薬適正使用の手引き AMR 対策アクションプランの一環 (Anti Microbial Resistance: 薬剤 ) 抗微生物薬の使用について作られた何故公的機関からガイドラインができたのか公的ガイドライン? 適正使用ってどういうこと? 抗菌薬の適正使用の推進が重要となってきたため te/bunya/ html 1

どうして適正使用が必要なのか抗菌薬は適正使用が重要患者や周囲の環境を変えてしまう唯一の薬剤患者さんを治さないときちんと内服できるかな患者さんの認知度はどうなのだろう菌を出さないようにしよう副作用が出ない

5 10 0 咳 9.0 咽頭痛 7.7 気管支炎 5.4 頭痛 4.3 下痢 3.1 尿路感染 2.3 肺炎 46.8 40.6 38.8 40 インフルエンザ 30 21.9 24.6 12.7 3.1 正しい 1.

67.5 70 自らの判断で治療中の抗生物質を途中でやめたり 60 50 飲む量や回数を減らしたことがある 46.8 40.6 38.8 40 30 間違い (%) 21.9 はい 24.6 20 12.7 10 3.

2 どうして適正使用が必要なのか抗菌薬は適正使用が重要患者や周囲の環境を変えてしまう唯一の薬剤患者さんを治さないときちんと内服できるかな患者さんの認知度はどうなのだろう菌を出さないようにしよう副作用が出ないようにしないと一般の人の意識調査結果抗菌剤を内服することとなった理由一般国民の意識調査抗生物質について風邪その他/不明発熱鼻咽頭炎咳 9.0 咽頭痛 7.7 気管支炎 5.4 頭痛 4.3 下痢 3.1 尿路感染 2.3 肺炎インフルエンザ正しい年3月18日~21日 3,390人から回答薬剤ワンヘルス動向調査年次報告書2017より薬剤ワンヘルス動向調査年次報告書2017より一般国民の意識調査抗生物質について一般国民の意識調査自己調節について自らの判断で治療中の抗生物質を途中でやめたり飲む量や回数を減らしたことがある間違い (%) 21.9 はい不用意に使うとだめだと約半数は知っている 24% いいえ 0 76% しかし有効だと思っている人も４割いる正しい間違い (%) 薬剤ワンヘルス動向調査年次報告書2017より薬剤ワンヘルス動向調査年次報告書2017より 2

医師の意識調査一般国民の意識調査かぜ症候群患者あるいはその家族が適応外でも抗菌薬投与を希望する場合の対応家族や友人に使ったことがある抗生物質を自宅に保管している全体はいはい 12% 26% 適正使用のために薬剤師の服薬指導が重要であることが示された開業医勤務医処方する 64.6 68.8 61.7 しない/その他 35.5 31.2 38.

3 医師の意識調査一般国民の意識調査かぜ症候群患者あるいはその家族が適応外でも抗菌薬投与を希望する場合の対応家族や友人に使ったことがある抗生物質を自宅に保管している全体はいはい 12% 26% 適正使用のために薬剤師の服薬指導が重要であることが示された開業医勤務医処方するしない/その他いいえいいえ 74% 88% 説明しても欲しがる患者であれば半数の医師は処方してしまう薬剤ワンヘルス動向調査年次報告書2017より薬剤ワンヘルス動向調査年次報告書2017より医師の意識調査医師の意識調査外来診療における抗菌薬の問題の改善推進において優先度が高いと考えられる活動かぜ症候群に対する経口抗菌薬の投与理由開業医勤務医細菌性二次感染の予防全体全体開業医勤務医国民臨床医への広報啓発の強化感染症の重症化予防ウイルス性か細菌性かの鑑別に苦慮患者の希望抗菌薬の保険適応の制限の厳密化菌サーベイランスの強化外来感染症の診療マニュアルの作成不適切処方医師への指導習慣的家畜への産業用抗菌薬投与の厳密化その他新規抗菌薬の開発を推進国際館での情報交換と協力推進その他医師も風邪の診断ガイドラインを望んでいる抗微生物薬適正使用の手引き薬剤ワンヘルス動向調査年次報告書2017より薬剤師にできる適正使用の推進服薬指導による患者意識知識の向上薬剤師による国民への啓発薬剤ワンヘルス動向調査年次報告書2017よりどうして厚生労働省がこんなに本気になったのか忙しい医師では十分に行えないからこそ窓口で話す薬剤師の出番抗菌剤の使い方手指消毒咳エチケット等々薬剤菌が急増保健調剤薬局での取り組みが今後重要となる 3

4 抗菌薬と菌の歴史菌の歴史菌の出現 1943 ペニシリン抗菌薬の発売 1950 テトラサイクリン 1953 エリスロマイシンペニシリンが商店で誰でも買うことができる時代が来るかもしれないテトラサイクリン赤痢菌 1959 メチシリンブドウ球菌 1962 ペニシリン肺炎球菌 1965 そのとき無知な人が必要量以下の用量で内服して体内の微生物に非致死量の薬剤を曝露させることで薬剤菌を生み出してしまう恐れがある 1960 メチシリン 1967 ゲンタマイシンエリスロマイシンブドウ球菌バンコマイシンゲンタマイシン腸球菌年ノーベル医学生理学賞受賞講演アレクサンダーフレミングセフタシジム腸内細菌科バンコマイシン腸球菌レボフロキサシン肺炎球菌イミペネム腸内細菌科リネゾリドブドウ球菌バンコマイシンブドウ球菌汎アシネトバクター緑膿菌セフトリアキソン淋菌セフタロリンブドウ球菌レボフロキサシン 2000 リネゾリド 2003 ダプトマイシン 2010 セフタロリン米国CDC, ANTI BI OTI C RESI STANCE THREATS in the United States,2013を基に作成抗菌薬と菌の歴史菌の出現 1943 ペニシリン抗菌薬の発売最近増えてる菌 1950 テトラサイクリン MDRP 1953 エリスロマイシンテトラサイクリン赤痢菌 1959 メチシリンブドウ球菌 1962 ペニシリン肺炎球菌メチシリン 1967 ゲンタマイシンエリスロマイシンブドウ球菌バンコマイシン CRE PRSP MDM-1 ゲンタマイシン腸球菌 1979 セフタシジム腸内細菌科バンコマイシン腸球菌レボフロキサシン肺炎球菌イミペネム腸内細菌科リネゾリドブドウ球菌バンコマイシンブドウ球菌汎アシネトバクター緑膿菌セフトリアキソン淋菌セフタロリンブドウ球菌 ESBL MRSA 1996 レボフロキサシン 2000 リネゾリド 2003 ダプトマイシン 2010 セフタロリン米国CDC, ANTI BI OTI C RESI STANCE THREATS in the United States,2013を基に作成医療現場で実際にあう菌 MRSA メチシリン黄色ブドウ球菌 ESBL 基質特異性拡張型βラクタマーゼ産生大腸菌や肺炎桿菌など MDRP 多剤緑膿菌 CRE カルバペネム腸内細菌 PRSP ペニシリン肺炎球菌 MRSA メチシリン黄色ブドウ球菌 MDRP 多剤緑膿菌 ESBL 基質拡張型βラクタマーゼ CRE カルバペネム腸内細菌 PRSP ペニシリン肺炎球菌増えてきている菌 ESBL Extended Spectrum beta(β) Lactamase 産生菌 Βラクタム剤で確実に有効なのはカルバペネムのみ 4

5 増えてきている菌 ESBL Extended Spectrum beta(β) Lactamase 産生菌 Βラクタム剤で確実に有効なのはカルバペネムのみ確かに増えてるが実際に影響はしているのか当院では検出される大腸菌の15 20 を占める WHO薬剤に関する評価報告書第１報 2014年12月 2050年までには薬剤ががん以上の脅威に菌(2050年 1000万人特にアジア地区での死亡者増加の危険がん 820万人菌(現在 70万人低く見積 A.baumannii アシネトバクターのカルバペネム率韓国 2009年に騒がれたスーパーバグ多剤アシネトバクター英国 45% 30% インド 55% 70% 米国日本 33% 67% 2% 年帝京大９人死亡 50% 50% 98% 25% 10% 90% サウジアラビア 75% タイブラジル 10% 90% 29% 71% シンガポール第11回院内感染対策中央会議参考資料より 5

A.baumannii( アシネトバクター ) のカルバペネム率 45% 英国 55% 10% 90% インド 67% サウジアラビア 33% 韓国 30% 70% 25% 75% タイ日本 10% 2% 90% シンガポール 50% 米国日本は非常に少ないが 98% アジア圏では非常に化している 50% ブラジル 29% 71% 手指衛生は行えてますか?

6 A.baumannii( アシネトバクター ) のカルバペネム率 45% 英国 55% 10% 90% インド 67% サウジアラビア 33% 韓国 30% 70% 25% 75% タイ日本 10% 2% 90% シンガポール 50% 米国日本は非常に少ないが 98% アジア圏では非常に化している 50% ブラジル 29% 71% 手指衛生は行えてますか? 医療の高度化外来での抗がん剤治療や免疫抑制剤の使用患者増加菌の保菌リスクの増加第 11 回院内感染対策中央会議参考資料より手指衛生は行えてますか? 医療の高度化薬局は軽度の患者と易感染患者外来での抗がん剤治療や免疫抑制剤の使用患者増加菌保持患者の交差点菌は増えているけどまた新しい薬がでるんじゃない? 菌の保菌リスクの増加新規抗菌剤は? 日本国内における開発状況新規抗菌剤の開発は年々減っている感受性を保つためにも適正使用が必要 ( 件 ) 抗がん剤抗菌薬 Phase1 Phase2 Phase3 抗菌薬はキノロン系 1 件ケトライド 1 件新薬と臨床 J.New Rem % clin. Vol65 No 製薬協 HP(2017 年 6 月 14 日現在 ) 6

日本国内における標準投与量での1日当たりの使用患者数注射薬が原因だろう内服薬の影響はすくないんじゃないか 2000 1851 1800 1600 1400 1200 1000 内服薬の影響が非常に大きい 800 600 400 159 200 0 使用薬剤の大半は内服 1000人/日注射薬内服薬薬剤ワンヘルス動向調査年次報告書2017より日本の人口を１億2672万人として算出

薬剤に対するグローバルアクションプラン加盟各国は2年以内に薬剤に対する国家行動計画の策定を求める 439718 348480 31681 4929 ペニシリン系 26738 3rdセフェム注射薬 2016年抗菌薬の適正使用に向けた8学会提言日本化学療法学会日本感染症学会日本臨床微生物学会日本環境感染学会日本薬学会日本医療薬学会日本TDM学会日本医真菌学会 4562

7 日本国内における標準投与量での1日当たりの使用患者数注射薬が原因だろう内服薬の影響はすくないんじゃないか内服薬の影響が非常に大きい使用薬剤の大半は内服 1000人/日注射薬内服薬薬剤ワンヘルス動向調査年次報告書2017より日本の人口を１億2672万人として算出 2017/10/1現在菌を取り巻く情勢多く使われている薬剤は使用患者数(人/日 2014年新規抗菌薬開発向けた6学会提言化学療法学会感染症学会臨床微生物学会環境感染学会細菌学会薬学会年 WHO 薬剤に対するグローバルアクションプラン加盟各国は2年以内に薬剤に対する国家行動計画の策定を求めるペニシリン系 rdセフェム注射薬 2016年抗菌薬の適正使用に向けた8学会提言日本化学療法学会日本感染症学会日本臨床微生物学会日本環境感染学会日本薬学会日本医療薬学会日本TDM学会日本医真菌学会 4562 フルオロキノロン日本薬剤 AMR 対策アクションプラン公表内服薬薬剤ワンヘルス動向調査年次報告書2017 薬剤ワンヘルス動向調査検討会日本の人口を１億2672万人として算出 2017/10/1現在 AMR対策アクションプラン後の情勢 2016年 4月 11月 2017年薬剤 AMR 対策アクションプラン公表 One Health One Word One Health 1つの世界一つの健康日本における全抗菌薬の使用量 2011年ヒトだけではなく動物環境を含めた対策ワンヘルスに関するシンポジウム等実施設立 4月 AMR臨床リファレンスセンター 6月厚生労働省抗微生物薬適性使用の手引き第一版 8月 8学会合同抗菌薬適正使用支援プログラム ASP 実践のためのガイダンス公表 10月厚生省より中医協に適正使用の推進のため抗菌薬適正使用チーム AST の推進に資する評価の検討を提案厚生労働省薬剤ワンヘルス動向調査年次報告書2017 発行 1回目の評価食品ヒト水産トンペット環境農業動物畜産動物用抗菌薬自然野生動物ヒト用飼料添加物ヒト用抗菌薬平成28年6月10日健康局結核感染症課資料米国では抗菌薬の薬8割が動物用として使用されている 7

AMRアクションプランの体制 AMRアクションプラン背景の一つとして 1980年以降ヒトに対する抗微生物薬の不適切な使用等を背景に病院内を中心に新たな薬剤が増加内閣官房国際感染症対策調整室内閣官房健康医療戦略室関係省庁内閣府食品安全衛生委員会酪農畜産での菌も増加 2016年 2020年の5年間に以下の目標を達成する分野目標普及啓発教育薬剤への知識理解の向上

8 AMRアクションプランの体制 AMRアクションプラン背景の一つとして 1980年以降ヒトに対する抗微生物薬の不適切な使用等を背景に病院内を中心に新たな薬剤が増加内閣官房国際感染症対策調整室内閣官房健康医療戦略室関係省庁内閣府食品安全衛生委員会酪農畜産での菌も増加 2016年 2020年の5年間に以下の目標を達成する分野目標普及啓発教育薬剤への知識理解の向上専門職などへの教育研修を推進動向調査監視菌抗微生物剤使用の継続的監視化への予兆を把握感染予防管理適正な感染予防管理の実践により菌の拡大阻止適正使用医療畜産等の分野での抗微生物薬の適正な使用を推進研究開発創薬薬剤の研究予防診断治療手段を確保する研究の推進国際協力国際的視野で多分野と協働し薬剤対策を推進関係機関国立感染症研究所動物医薬品検査所国際協力機構水産研究教育機構農業食品産業技術総合研究機構農林水産省安全技術センター国立国際医療研究センター日本医療研究開発機構医薬品医療機器総合機構日本医療機能評価機構アクションの一部と対応各医療機関の抗菌薬の使用量等をJANISなどと連携させ比較評価を行う仕組みを作成 RICSS JANIS JACSS 抗菌薬使用動向調査システム各医療機関で抗微生物薬適正使用ガイドラインや薬剤感受性に基づいた感染症診療マニュアルの整備指針を作成適正使用のために AST 抗微生物薬適正使用チームの運用 8学会合同提言 AST実践のためのガイダンス外来において急性上気道感染症の患者に対する抗菌薬処方に関する規制を検討抗微生物薬適性使用の手引き厚生労働省抗菌化学療法レジメン登録システム仮称の開発と薬剤師の活用に関する研究調査実施抗菌薬適正使用支援チーム AST Antimicrobaial Stewardship Team 抗菌薬治療が適切か専門的に監視管理し必要に応じて処方医へ支援を行う多職種チーム感染制御部感染症科 ASの体制と内容体制課題専門知識を有する医師薬剤師が中心となる薬剤師ではIDCP PIC ICPSなどの資格を有することが望ましい独立した組織を構築し国民への教育サーベイランス感染症診療の向上地域での感染対策に専念できる環境が必要人的資源が圧倒的に不足している AST要員に対して十分な活動時間を確保できるように勤務体制への配慮独立した組織が望ましい ICT 感染制御チーム内容医師看護師薬剤師臨床検査技師 AST 抗菌薬適正使用支援チーム医師薬剤師が中心事務職員患者把握監視対象把握方法モニタリングとフィードバック検討内容特定抗菌薬使届出制許可制用抗真菌薬投与感染兆候抗菌薬選択経験的治療か血液などの各種検体のら根治的治療へ微生物培養結果陽性バイオマーカー陽性特殊患者集団妊婦新生児高齢者発熱性好中球減少患者免疫抑制剤使用集中治療臓器移植等検討手段内容アンチバイオグラム画像診断バイオマーカー迅速診断 POCT 微生物培養検査遺伝子検査抗菌薬の用法用量 TDM PK/PD理論抗菌薬の中止変更長期投与 2週間超投与経路静脈/経口介入早期モニタリング事前承認制または条件付許可制即時把握介入可能適宜のフィードバック評価指標プロセスアウトカム評価死亡率入院期間コスト) AUD DOT days of therapy) 8

9 薬剤に関するAMR対策アクションプラン数値目標 2009年 2013年販売量帯広ではどれぐらいの患者数なのか全体年目標値 33%減経口セファロスポリン %減経口フルオロキノロン %減経口マクロライド %減静注抗菌薬 %減 DIDから推定 2013帯広 2020年目標値全体経口セファロスポリン経口フルオロキノロン経口マクロライド静注抗菌薬 (人/日) 単位DIDs 1000人当たりの標準量で投与された患者数薬剤ワンヘルス動向調査年次報告書2017より帯広の人口167657人 2017年9月末として算出 AMRアクションプラン成果指標 2014年 2015年肺炎球菌ペニシリン率髄液 48%* 肺炎球菌ペニシリン率髄液以外 2020年目標値 40.5% 15%以下 2.7% 15%以下大腸菌のフルオロキノロン率 45% 38.0% 25%以下黄色ブドウ球菌のメチシリン率(MRSA) 51% 48.5% 20%以下緑膿菌のカルバペネム率(MEPM 大腸菌のカルバペネム率(MEPM) %** 肺炎桿菌のカルバペネム率(MEPM 13.1% 10%以下 0.2% 0.2%以下水準を維持 0.6% 0.2%以下水準を維持適正使用に必要な抗菌薬の基本 *:髄液非髄液含む ** 大腸菌肺炎桿菌含むカルバペネム系すべて主な抗菌薬の種類抗菌薬の適正使用適切な抗菌薬の選択と投与量投与期間および安全に配慮して感染症を治療させることであり科学的根拠ペニシリン系薬ビクシリンサワシリン等セフェム系薬ロセフィンフロモックス等カルバペネム系薬メロペンオラペネム等アザクタム種類が沢山あるがアミノグリコシド系薬ゲンタシン等抗生物質有効な菌はそれぞれ異なるテトラサイクリン系薬ミノマイシン等モノバクタム系薬に基づいた使用が求められている感染臓器適切な抗菌薬の投与予想される起因微生物適切な用法用量宿主因子投薬経路期間の設定抗菌薬マクロライド系薬クラリシッドジスロマック等リンコマイシン系薬ダラシン等グリコペプチド系バンコマイシン等キノロン系薬合成抗菌ＳＴ合剤薬オキサゾリジノン系薬クラビット等バクタリネゾリド環境感染学会教育ツールより 9

10 抗菌薬の有効な菌肺炎マイコプラズマレジオネラレボフロキサシン膿瘍バクテロイデス嫌気性菌その薬剤に感受性が無い菌飲んでも効果がないその薬剤に感受性がある菌溶連菌サワシリン飲めば効くマイコプラズマレジオネラ抗菌薬の基本 PK/PD理論 PK/PD理論 PK/PD理論ＰＫ薬物動態内服や注射でどの組織に薬が移行してどのくらいの濃度になるか移行代謝等 1日何回投与するかそういえばクラビットって1 投与量は分割するか 1回で投与するか回投与でよくなったんだよなを考える理論 PK/PDガイドライン測定評価 2016年4月化学療法学会公開 PK 薬物動態とは抗菌薬用法用量と生体内での濃度推移の関係 ADME 吸収分布代謝排泄 PKパラメーター濃度 Cmax 最高血中濃度薬剤が目標組織に到達して治療効果があるか PD 薬力学とは濃度と作用の関係目標組織内濃度と抗菌作用毒性組織内濃度はPKパラメータによって決まる要因 PDパラメーター菌最小発育阻止濃度 MIC) Cpeak 血中ピーク濃度腎機能肝機能などの影響 AUC 血中濃度曲線下面積血中の薬物総炎症による移行性の変化などの影響が出やすい時間と濃度の関係バイオアベイラビリティ生体利用率感染局所での濃度 PK:Cmax, AUC, T 1/2 菌の出現を抑制する濃度 MPC 最小殺菌濃度 MBC) 量 T ½ 半減期組織移行性ＰＤ薬力学的効果薬が細菌に効くかどんな副作用がでるか殺菌力等菌選択濃度 MSW 薬剤 Post-antibiotics effect (PAE) MIC以下の濃度でも発育を阻止する効果有害事象が出現する濃度等 10

11 PK/PD理論大きくわけてこの3つ Cmax / MIC 1回投与 1回に投与する量を増やす方法が良いもの最高血中濃度が影響Ｃmax / MIC 複数回投与 Time above MIC %T> / MIC:) 薬が吸収されて最高の組織濃度になったときフルオロキノロン系 (レボフロキサシン等) 1日に投与する総量を増やしたほうが良いもの 1日総投与量が影響 MIC 感染臓器で菌の増殖を止めるために必要な抗菌薬の最小濃度 Time above MIC 代表的薬剤血中濃度ペニシリン系 (アモキシシリン等) セフェム系血中濃度がMIC を超えてる時間 (セファレキシン等) カルバペネム系クリンダマイシン血中濃度代表的薬剤 AUC 血中濃度線の内側の面積薬が体内に存在した量のことペニシリン系サワシリン等セフェム系セファレキシン等カルバペネム系メロペネム等静菌作用最大殺菌作用静菌作用最大殺菌作用静菌作用最大殺菌作用セファレキシン 1.24hr アモキシシリン 1.02hr ＭＩＣを超えてる時間/日時間 50 12時間時間時間時間 50 12時間 Βラクタム剤の半減期は大体1時間 1時間で薬の濃度が半分になる 1日3 4回の投与が必要な薬剤が多い (クラリシッド) アジスロマイシン (ジスロマック) (ミノマイシン) フルオロキノロン MIC 時間時間各薬剤の必要なTime above MIC クラリスロマイシンテトラサイクリン系 (リンタシン) Time above MIC 時間 AUC / MIC (メロペネム等) MIC 代表的薬剤アミノグリコシド系 (ゲンタマイシン等) 等量にわけて複数回投与する方法が良いもの濃度を維持している時間が影響 1日量 AUC / MIC Cmax 血中濃度 Cmax/MICも影響する標準的な投与回数注射薬剤は添付文書と標準回数の乖離が大きい薬剤標準的な1日投与回数アンピシリンビクシリン４６回ピペラシリンペントシリン３４回セファゾリンセファメジンα ３回セフトリアキソンロセフィン１２回セフェピムマキシピーム３４回メロペネムメロペン３回イミペネムチエナム４回 JAID/JSCガイド2014より 11

投与回数による違い効果を増強するためには同じ投与量(2g でも投与回数が違うと効果に差が出る分割投与すると Time above MICが増える具体的には PKパラメータの最近の話題内服薬のバイオアベイラビリティＢＡバイオアベイラビリティ薬剤薬物は吸収されないと意味が無い代表薬剤名ペニシリン系アモキシシリンサワシリン第１世代セフェムセファレキシンケフレックス

12 投与回数による違い効果を増強するためには同じ投与量(2g でも投与回数が違うと効果に差が出る分割投与すると Time above MICが増える具体的には PKパラメータの最近の話題内服薬のバイオアベイラビリティＢＡバイオアベイラビリティ薬剤薬物は吸収されないと意味が無い代表薬剤名ペニシリン系アモキシシリンサワシリン第１世代セフェムセファレキシンケフレックスセファクロル注射バイオアベイラビリティ mg投与すると 100mg分の効果セフロキシム第3世代セフェムアキセチルセフジニルセフジトレンピボキシルセフポドキシルプロキセチルＢＡケフラール 93 オラセフ 52 セフゾン 25 メイアクト 16 バナン 46 ニューキノロンレボフロキサシンクラビットテトラサイクリンミノサイクリンミノマイシンメトロニダゾールフラジール ST合剤バクタクリンダマイシンダラシンリネゾリドザイボックス内服バイオアベイラビリティは改定２版抗菌薬虎の巻調剤と情報 vol22.No11抗菌薬攻略ガイドより PK/PD まとめ内服薬のバイオアベイラビリティＢＡ薬剤代表薬剤名ペニシリン系アモキシシリンサワシリン第１世代セフェムセファレキシンケフレックス第3世代セフェムはセファクロルケフラールバイオアベイラビリティが低い有効性がセフロキシムアキセチルオラセフ出にくい可能性臨床試験では第1世代と同程度の効果第3世代セフェムセフジニルセフゾンセフジトレンピボキシルセフポドキシルプロキセチルメイアクトバナンＢＡニューキノロンレボフロキサシンクラビットテトラサイクリンミノサイクリンミノマイシンサワシリンセファレキシン等は点滴メトロニダゾールと同等のバイオアベイラビリティ ST合剤高濃度で治療が行えるフラジールバクタクリンダマイシンダラシンリネゾリドザイボックス 100 薬品の種類ペニシリン系セフェム系アモキシシリンセファレキシン等総投与量が同じならば投与 MIC 回数を増やすほうが効果的 Time Above 総投与量が同じならば投与 MIC 回数を増やすほうが効果的ニューキノロン系レボフロキサシンガレノキサシンなど 1日1回投与が効果的 Cmax/MIC マクロライド系 98 ジスロマックSR クラリスロマイシン) 90 アミノグリコシド系 100 Time Above カルバペネム系メロペネム等どのような投与法が良い PK/PD パラメーター AUC/MIC Cmax/MIC シプロキサンは2回投与回数によらず 1日の投与量が影響 1日1回投与が効果的通常ペニシリンセフェムカルバペネムは1日３４回投与が望ましい改定２版抗菌薬虎の巻調剤と情報 vol22.No11抗菌薬攻略ガイドより 12

13 疑義紹介抗菌薬の疑義紹介ポイント投与量が適切か疾患が適切かアレルギー歴はないか CDI( 抗菌薬による下痢 ) はあったかなどなど投与量への疑義紹介が行いやすい投与量の疑義紹介では少量より過量投与の問い合わせが多いとの報告も疑義紹介しますか? アモキシシリン 250mg 12C/3 レボフロキサシン 250mg 3T/1 セファレキシン 250mg 3C/3 オーグメンチン R250mg 3T/3 + アモキシシリン 250mg 3C/3 フロモキセフ 100mg 4.5T/3 疑義紹介しますか? アモキシシリン 250mg 12C/3 稀だが海外では重症肺炎で使われることがある 3~4g/day 投与量はどうしますか? 投与量って言ったら添付文書だよなレボフロキサシン 250mg 3T/1 米国の標準用量国内では賛否両論セファレキシン 250mg 3C/3 添付文書では 1 日 4 回オーグメンチン R250mg 3T/3 + アモキシシリン 250mg 3C/3 クラブラン酸が多いと下痢をするため併用セフカペンピボキシル 100mg 4.5T/3 腎盂腎炎での投与量抗菌薬使用時の注意点抗菌薬使用時の注意点その投与量は正しいですか? その投与量は正しいですか? 抗菌薬 ( 特に昔からある薬剤 ) は添付文書と学会などで推奨されている投与量投与方法が異なる場合が多い抗菌薬 ( 特に昔からある薬剤 ) は何を参考にしたら良いのか添付文書と学会などで推奨されている投与量投与方法が異なる場合が多い添付文書どおりの用法用量では効果が出にくい場合や菌を出現させやすい場合が多いレボフロキサシンの100mg 3 回投与シプロキサンの100mg 3 回投与添付文書どおりの用法用量では効果が出にくい場合や菌を出現させやすい場合が多いレボフロキサシンの100mg 3 回投与シプロキサンの100mg 3 回投与 13

14 抗菌薬の代表的な投与量の参考書日本の細菌の感受性の検査はＳＩＲの判定効くか効かないかは抗菌薬感受性検査のための標準法で示されている Sanford 熱病米国の標準的な投与量など日本化学療法学会/日本感染症学会が作成何故海外の投与量が推奨されるのか現在学会サイト上で改定されている内服薬の国内海外の違い Sanford 米添付文書アモキシシリン 250~ mg 3 4 適宜増減アモキシシリン/クラブラン酸 500mg/ / 適宜増減セファレキシン 500mg 重症500mg 4) セファクロル mg 3 重症500mg 3 セフジニル 300mg 2 100mg 3 適宜増減セフジトレン-PI 400mg 2 100mg 3 重症200mg 3 セフポドキシム-PR mg 2 重症200mg 2 シプロフロキサシン 500~750mg mg 2 3 適宜増減レボフロキサシン 500mg 1 適宜減量 CLSIというアメリカで作成された基準がベース添付文書の量を使用したときに有効であれば S 判定になるわけではない薬の菌自体に対する有効性を保証するものではない注射薬の投与量薬剤名ピペラシリンセファゾリンセフォタックスセフトリアキソンモベンゾシンセフェピムチエナムメロペネム CLSI投与量 3g 4 2g 3 1g 3 1g 1 2g 3 1g 3 2g 2 0.5g 4 1g 3 0.5g 4 添付文書量 1g 4 重症難治性4g 4) 0.5g 2 最大5g 日 1g 2 重症難治性4g 日 1g 2 1g 2 重症難治性4g 日 1g 2 重症難治性4g 日 0.5g 2 重症難治症2g 日 0.5g 2 重症難治症3g 日髄膜炎 6g 日抗菌薬感受性検査のための標準法第24版 2014年より内服薬は最大用量が標準量と一致することが多い海外投与量を調べる場合は Sanford 熱病や ABX Guide(JOHNS HOPKINS) 等がアメリカの投与量腎機能低下時の投与量が詳しく載っている載っていないものある注射薬の投与量薬剤名ピペラシリンセファゾリンセフォタックスセフトリアキソンモベンゾシンセフェピムチエナムメロペネム CLSI投与量 3g 4 2g 3 1g 3 1g 1 2g 3 1g 3 2g 2 0.5g 4 1g 3 0.5g 4 減量本当にその量でいいですか添付文書量 1g 4 重症難治性4g 4) 0.5g 2 最大5g 日 1g 2 重症難治性4g 日 1g 2 1g 2 重症難治性4g 日 1g 2 重症難治性4g 日 0.5g 2 重症難治症2g 日 0.5g 2 重症難治症3g 日髄膜炎 6g 日昔の高用量投与が現在の標準的投与量となってきている抗菌薬感受性検査のための標準法第24版 2014年より腎機能低下や高齢者ということで減量することが多い高用量での治療が広がっている中添付文書標準量での減量基準はただしいのか古い書籍データでは減量しすぎる可能性エビデンスの無い減量方法症状が軽いからという理由で減量する医師も海外投与量を調べる場合は Sanford 熱病や ABX Guide(JOHNS HOPKINS) 等がアメリカの投与量腎機能低下時の投与量が詳しく載っている載っていないものある 14

15 PK/PD 腎機能別投与量アモキシシリン CCL Sanford 米 CKDガイドライン ~500mg 3 250mg 3~ 4 250mg 3~ mg セフポドキシム AMPC mg mg mg 2 ABX guide 米 CCr<30 250~500mg 2 CCr mg 1 200~100mg 2 200~400mg mg 2 200~100mg 2 CCr: ~400mg mg 1 100mg 1 200~400mg 1 AMPC/ T/MIC CVA CEX T/MIC CCL T/MIC CFDN T/MIC CDTR-PI T/MIC レボフロキサシン重症時 mg 2) バナン適増減抗 AUC/MIC 酸菌400 2) 100~200(LD) 100mg 回 AUC/MIC 1 適増減ミノマイ (LD) 100mg 2 シン 200mg/1 2 (day1) AUC/MIC100 1(適増減ビブラマイシン mg 2 3 適 AUC/MIC増減シプロキサン 500mg 適減クラ AUC/MICビット > mg mg 1 回 AMPCとして AMPCとして mg mg ２ 300mg 1 200mg 1 200mg 1 CAM 500mg 2 500mg mg 1 MINO DOXY NFLX AUC/MIC400 1:アベロックス 400mg 1 100~200mg 3~4 適増 AUC/MIC減 400mg 回 (LD) 100mg mg 2 750mg 1 400mg 1 (30~90) mg 1 500mg 2 (<20) 750mg (20 49) 750mg q 48hr 500mg q48hr 400mg 2 (<30)400mg 1 LVFX 結核の2nd lineからの治療薬デメリット結核菌に有効緑膿菌に有効マグネシウムと相互作用意外と危ない副作用 2016年FDAが腱炎などのリスクから単純尿路感染等に対して温存を推奨 AMPC/CVA AMPC/CVA:250/125 3~ (500/ 適増減オーグメン 500/125 3 AMPC/CVA チン (875/ mg 4 重症時 mg 4回/日 500mg 4 (最大4g/日 500mg 重症時 mg 3回/日ケフラール適増減セフゾン HDは100mg または 300mg が望ましい重症 mg 2 200mg 3):メイアクトMS 結核についてメリット広域スペクトラム 1日1回投与結核菌や緑膿菌に有効レボフロキサシン腎機能正常 MFLX レボフロキサシンの使用がなぜ問題視されるのか通常成人 mg 3回/日 mg 2 LVFX 透析については流速などが違うため海外データをそのまま使えない日本添付文書量 250mg 3 ４適増減サワシリン CPDXT/MIC PR CPFX 標準的な用量を知っておくことが必要 T/MIC 水酸化アルミニウム酸化マグネシウム 45%低下 22%低下医療基準１原因不明の２-３週間以上持続する湿性咳嗽を有する患者は結核の可能性を考えて診療されるべきである CDC/ATS/IUATLD/KNCV/WHO 風邪だと思って使用すると気軽に使用すると見逃す中途半端に治療してしまう危険そうは言っても結核は過去の病気だろう新規発症年間２万２千人死亡者数約２千人膀胱炎だなレボフロキサシンが第一選択だ十勝振興局保健所 2015年 2016年 2017年 10月 22日まで北海道 805人 747人 536人帯広 35人 36人 17人本当にレボフロキサシンが第一選択でしょうか北海道感染症情報センター 15

16 急性単純性膀胱炎の原因菌アンチバイオグラム Ecoli 75.3 S.saprophytics CEX E.coli E.faecalis 2.8 Klebsiella Streptococcus 2.5 E.faecalis P.mirabilis 6.3 閉経後の特徴 LVFX 81.3(CEZ) 73.3(SBT/ABPC) (CEZ) 92.6(SBT/ABPC) (SBT/ABPC) 93 十勝地域アンチバイオグラムその他 CVA/AMPC 当院外来アンチバイオグラム2016 Klebsiella E.coli 70.3(CEZ) 65.3(SBT/ABPC) 62.1 Klebsiella 80.1(CEZ) 80.9(SBT/ABPC) 93.1 E.faecalis (SBT/ABPC) 81.3 大腸菌のキノロン率上昇調剤と情報2016.8増刊 Vol22(11) 抗菌薬攻略ガイド膀胱炎のガイドライン上の治療薬第1選択閉経前膀胱炎のガイドライン上の治療薬第2選択閉経後第1選択閉経前第2選択閉経後薬剤治療期間薬剤治療期間レボフロキサシン500mg 1回 3日間レボフロキサシン500mg 1回 3日間シプロフロキサシン回 3日間シプロフロキサシン回 3日間トスフロキサシン 150mg 2 3日間トスフロキサシン 150mg 2 3日間第2選択閉経前第1選択閉経後薬剤尿検査でGPCが疑われる場合はキノロン第2選択閉経前第1選択閉経後 GNRのみの場合はβラクタム剤を推奨治療期間薬剤 7日間セファクロルクラブラン酸/アモキシシリン 125/250mg 3 7日間クラブラン酸/アモキシシリン 125/250mg 3 7日間セフジニル 5 7日間セフジニル 5 7日間 5 7日間セフポドキシム 2日間 (ホスホマイシン 7日間 (ファロペネムセファクロルセファレキシン500mg セフポドキシム (ホスホマイシン (ファロペネム 100mg 2 1g 3 200mg 3 (ESBL用 ) (ESBL用 ) 治療期間セファレキシン500mg mg 2 1g 3 200mg 3 JAID/JSC尿路感染2016 7日間 5 7日間 (ESBL用 ) 2日間 (ESBL用 ) 7日間 JAID/JSC尿路感染2016 AMRの啓蒙ツール今後の不適正な抗菌薬の使用防止菌の拡大防止のため AMR臨床リファレンスセンター薬剤師による適切な服薬指導患者啓発活動が重要 16

2006 年 3 月 3 日放送抗菌薬の適正使用市立堺病院薬剤科科長阿南節子薬剤師は抗菌薬投与計画の作成のためにパラメータを熟知すべき最初の抗菌薬であるペニシリンが実質的に広く使用されるようになったのは第二次世界大戦後のことですそれまで致死的な状況であった黄色ブドウ球菌による感染症に

2006 年 3 月 3 日放送抗菌薬の適正使用市立堺病院薬剤科科長阿南節子薬剤師は抗菌薬投与計画の作成のためにパラメータを熟知すべき最初の抗菌薬であるペニシリンが実質的に広く使用されるようになったのは第二次世界大戦後のことですそれまで致死的な状況であった黄色ブドウ球菌による感染症に 2006 年 3 月 3 日放送抗菌薬の適正使用市立堺病院薬剤科科長阿南節子薬剤師は抗菌薬投与計画の作成のためにパラメータを熟知すべき最初の抗菌薬であるペニシリンが実質的に広く使用されるようになったのは第二次世界大戦後のことですそれまで致死的な状況であった黄色ブドウ球菌による感染症に対してペニシリンは劇的な効果を発揮しましたしかしその後ペニシリンが広範囲に使用されたことによって