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きよはるのじま
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1 第 27 回関西感染予防ネットワーク例会クォンティフェロンによる医療関係者の結核管理ちば県民保健予防財団鈴木公典平成 24 年 2 月 18 日感染から発病まで感染から発病までの期間症例ツベルクリン反応陽転 ~3 週 ~7 週週 ~ 肺結核 ~1 年 ~2 年 ~6 年年 ~ 数感染からツ反陽転までの期間 172 例期間 ( 週 ) MENZIES : Interpretation of Repeated Tuberculin Tests Boosting, Conversion, and Reversion. Am J Respir Crit Care Med Vol 159,pp15-21,1999 年齢階級別結核既感染率の推計 () 感染と発病は異なるもの感染後約 2 ヶ月でツ反の陽転 ( 早ければ 2 週過ぎれば陽転 ) 感染しても 80~90 は潜在性感染のまま ( 発病は 10~20) 発病は感染後約半年 ~2 年が多い西暦 ( 年 ) 1950 年 1980 年 1990 年 2000 年 2010 年 2020 年 5 歳歳歳歳歳歳歳歳歳歳全年齢 ( 大森 ) 1

年齢階級別結核既感染率の推計値図既感染率年齢歳 ( 大森 ) 発見方法別肺結核患者数 2010 年 ( 結核の統計 2011) 総数健康診断総数喀痰塗抹陽性 18,328 9,019 3,671 819 個別 449 140 定期 2,423 529 接触者 623 89 その他 77 20 登録中 99 41 医療機関 14,369 8,103 受診 10,485 6,159

2 年齢階級別結核既感染率の推計値図既感染率年齢歳 ( 大森 ) 発見方法別肺結核患者数 2010 年 ( 結核の統計 2011) 総数健康診断総数喀痰塗抹陽性 18,328 9,019 3, 個別定期 2, 接触者その他登録中医療機関 14,369 8,103 受診 10,485 6,159 他疾患入院中 2,101 1,148 他疾患通院中 1, その他不明潜在結核感染症とは感染後の発病リスク低下を目的とした化学予防は効果も確認されており潜在性結核感染症 (latent tuberculosis infection LTBI) 治療といわれるようになった発病防止効果は新たな感染者に対しても既感染者に対しても化学予防の効果は確立 INH6 ヵ月間投与で約 50~70 12 ヵ月間投与で 90 以上のリスクの低減投与終了後少なくとも 10 年間以上にわたり効果が持続化学予防から LTBI 治療へ 2007 年 4 月改正感染症法の施行 6 月結核の届出基準が一部改正され適用 LTBI として治療を行う者は届け出の対象公費負担の年齢制限も撤廃この LTBI の治療の対象従来の初感染結核発病リスクの大きい既感染者今までは初感染結核に対しては化学予防を実施今後は LTBI という疾患の治療との認識治療を行っても発病する可能性があり対象者に有症状時の早期受診など適切な健康教育の必要 (QFT の普及により潜在結核感染の診断精度が高くなったため治療対象者からの発病は従来より増加する ) 件数結核集団感染事例数一覧 ( 数 ) (1993~2009 年 ) 年 2

看護師の結核発病リスク看護師と看護師を除く同年齢層の結核罹患率の比較看護師の相対危険度の推移 (1987 年 ~2004 年 ) 女性 5.0 7 4.0 相対危険度 6 5 4 3 沖縄 (93-95) 大阪 (93-95) 愛知 (94-96) 3.0 2.0 相対危険度 2 1.0 1 0 20 歳代 30 歳代 40 歳代 ( 大森正子他.

3 看護師の結核発病リスク看護師と看護師を除く同年齢層の結核罹患率の比較看護師の相対危険度の推移 (1987 年 ~2004 年 ) 女性相対危険度沖縄 (93-95) 大阪 (93-95) 愛知 (94-96) 相対危険度歳代 30 歳代 40 歳代 ( 大森正子他. 職場の結核の疫学的動向 - 看護師の結核発病リスクの検討 -. 結核 2007;82:85 93) 愛知県における看護師の結核発病老健施設診療所結核病床をもたない病院結核病床をもつ病院 ( 井上武夫, 他 : 愛知県における看護師の結核発病. 結核. 2008;1:1-6. より改編 ) 結核治療歴のある 134 例最近の感染と昔の感染陰性陽性 QFT は陽性であっても最近感染したのか昔感染したのかの区別はできない判定保留 ( 川辺芳子 : クォンティフェロン第二世代の結核対策への応用と課題 -(2) 臨床への応用. 結核.2007;1:61 66.) 一部改変 3

4 年齢別にみた結核既感染率 ( 推定 ) と QFT 陽性率率推定既感染率発病と潜在性結核感染 QFT 陽性率 QFT 陽性は発病しているのか潜在性結核感染なのかの区別はできない年齢 10- 医療系学校学生高齢者施設職員一般住民 ( 森 ) 70- 高齢者施設入所者歳発病者と潜在性結核感染者の QFT 応答値の比較 3.65±3.23 (n=35) 2.02±2.80 (n=76) p=0.013 某集団感染事例において発病者と潜在性結核感染者の QFT 応答値を比較発病者は潜在性結核感染者より有意に高い応答値が高いほど発病リスクが高いと考えられるが各個人におけるばらつきも大きい応答値で発病リスクの基準値を設定するのは困難 ( 樋口一恵 : 結核感染免疫診断法が有するいくつかの問題点. 結核.2008;9: ) クォンティフェロン TB-2G の使用指針平成 18 年 5 月日本結核病学会予防委員会結核感染の診断を既往の BCG 接種の影響を受けずに行うことができる新たな技術クォンティフェロン TB-2G(Cellestis 社オーストラリア以下 QFT と略 ) が開発 2005 年 4 月に体外診断薬として使用が承認 2006 年 1 月には健康保険にも採用 BCG 接種に熱心に取り組んできたためにツベルクリン反応検査の診断価値が下がっているような国には有用性が期待しかしその検査特性はいまだ十分に確立されておらず, 当面は慎重にこれを利用していくかたわら研究の推進を目指すことが重要本委員会はこのような観点に立ってその使用指針を策定 QFT-3G 第 3 世代 ( 欧米では QuantiFERON TB Gold in Tube QFT-GIT 日本ではクオンティフェロン TB ゴールド ) では抗原 3 種類 ESAT-6 CFP-10 に加えて TB7.7 が真空採血管基部に混合して添加されており真空採血とともに全血と抗原の反応が開始する 93.7 と感度が上昇 3 本の専用試験管に各 1ml( 全 3ml) 採血後すぐに検査センターへ送付 : 採血後 16 時間以内に培養開始が必要採血培養後検査センターへ送付 : 培養後遠心分離前に 2~27 での 3 日間の保管が可能日本では 2009 年 8 月以降検査可能となるクォンティフェロン TB ゴールドの使用指針平成 23 年 8 月日本結核病学会予防委員会抗原を含む専用採血管の採用により検査効率が向上しこれまで検査施設へのアクセスが理由で検査不能であった地域が極めて少なくなったしかし最近専用採血管の取り扱い採血量採血後の混合と保管その後の培養環境等が検査精度に左右する可能性も指摘されており本検査の精度管理は採血の瞬間から始まっていることを改めて注意せねばならない現在日本で使用可能な IGRA は QFT 3G であることを踏まえ臨床使用から 1 年有余を経てある程度の経験が蓄積された QFT-3G の使用指針をここに策定することになった 4

接触者の優先度等に応じた健診の実施時期内容および事後対応 ( 感染者追求のための健診 ) 検査のタイミングについて患者発見隔離開始後何ヶ月後に行うべきかを検討 50 歳未満の同居接触者 25 名を患者発見直後 2 3 4 および 6 ヶ月後に検査 8 名が陽性直後すでに陽性 2 名 2 ヶ月後 5 名 3 ヶ月後 1 名がはじめて陽性 4 6 ヶ月後に陽性になったものはいない 2~3

結核 2007;82:655-658) ウィンドウ期を考慮して QFT 検査を実施する感染曝露後 QFT が陽転するまでの期間は 2~3 ヶ月後原則として QFT は最終接触から 8 週間以上経過後に実施曝露期間が長い既に二次患者が発生している対象者が最優先接触者 ( 特にハイリスク接触者 ) であるような場合初発患者発生直後でも QFT 検査を行い陰性であれば最終接触から 2~3

5 接触者の優先度等に応じた健診の実施時期内容および事後対応 ( 感染者追求のための健診 ) 検査のタイミングについて患者発見隔離開始後何ヶ月後に行うべきかを検討 50 歳未満の同居接触者 25 名を患者発見直後および 6 ヶ月後に検査 8 名が陽性直後すでに陽性 2 名 2 ヶ月後 5 名 3 ヶ月後 1 名がはじめて陽性 4 6 ヶ月後に陽性になったものはいない 2~3 ヶ月後に行えば最終的に接触者の判断に有効と思われる ( 吉山崇他. 接触者検診のためのクォンティフェロン TB-2G 検査のタイミングについて. 結核 2007;82: ) ウィンドウ期を考慮して QFT 検査を実施する感染曝露後 QFT が陽転するまでの期間は 2~3 ヶ月後原則として QFT は最終接触から 8 週間以上経過後に実施曝露期間が長い既に二次患者が発生している対象者が最優先接触者 ( 特にハイリスク接触者 ) であるような場合初発患者発生直後でも QFT 検査を行い陰性であれば最終接触から 2~3 ヶ月 (8~12 週 ) 経過後に再度 QFT 検査優先接触者または低優先接触者で QFT 検査が必要時最終接触から 8~12 週間以上経過後 1 回検査一般住民医療関係者における QFT 陽性率 Hospital staff; Harada et al. Infection control and hospital epidemiology 2005, Resident in Azuma village : Mori et al : IJTLD in press 歳医療施設内結核感染対策について平成 22 年 3 月日本結核病学会予防委員会はじめに 1. 医療施設内結核感染予防の体制整備 ( 安全衛生管理体制 ) 2. 健康管理 3. 環境上の感染防止 ( 作業環境管理 ) 4. 個人の感染防止 ( 作業管理 ) 5. 診療体制上の配慮 ( 職員の衛生教育 ) 6. 結核患者発生時の対応おわりに 5

6 2. 健康管理 (1) 健康診断 1) QFT 検査の追加雇入れ時の健康診断に際しては QFT 検査の実施を推奨する特に結核患者と常時接触する職場 ( 結核病棟など ) で強く勧められるその他結核感染の危険度の高い部署においても同様とするただし結核治療歴がある等結核感染の明らかな者は対象としない雇入れ時のツ反検査は推奨しない (1) 健康診断 1) QFT 検査の追加 QFT 検査の適用年齢に関しては対象年齢の制限は行わないこの雇入れ時の QFT 検査結果をベースラインとするすでに雇われていて雇入れ時のベースラインがない者については新たに QFT 検査を行うことが望ましい行わない場合明らかに結核患者との接触歴がない者はベースライン陰性として扱う < 見解 :1>QFT 検査によるベースラインの意義 QFT 検査は結核に感染しているか否かを判定する検査ベースラインの QFT 検査が陰性であった者が結核患者と接触してから 3 週間以後に行った QFT で陽性になった場合結核感染を受けたと判定 QFT 検査はヒト型結核菌に特異的な検査であるので牛型結核菌由来の BCG 接種の効果を反映するものではないしたがって QFT 陰性だからと言って BCG 免疫がないということには当たらない初発患者の有症状期間および QFT のベースラインの有無別に医療機関における接触者健診を考えてみると直後の健診として QFT を実施した場合この値がベースラインにならないこともあり慎重な判断が求められる ' 直後 2~3ヶ月後 QFT QFT 50 名 45 名陰性 5 名陽性ベースラインとなる既往歴接触歴あり既感染と考えベースラインとなる (2) 事後措置 1) 潜在性結核感染症治療 a. 雇入れ時健康診断時等 : 雇入れ時健康診断または結核診療職場に配置された時で行う QFT 検査で陽性であった者については最近 ( 概 2 年以内 ) 感染したと思われる場合に潜在性結核感染治療対象とすることを検討するなし今回の感染と考え LTBI 治療へ? X 線で経過観察ベースラインにならない 6

7 < 見解 :5> 最近感染したと思われる場合に限定する理由結核発病者のうち 65 は感染後 2 年以内の発病である感染後年月を経た者は発病しにくく潜在性結核感染治療のメリットは少ない最近感染したと思われる具体例としては 2 年以内に結核患者との接触があった医療関係者など患者と接触する職場に勤めはじめてから 2 年以内である者があげられる一方最近感染したと思われない者としては長年患者と接触してきた医療関係職や結核既感染率が高くなる年配者があげられる (2) 事後措置 1) 潜在性結核感染症治療 b. 定期健康診断時 : 実施した QFT 検査が陽性でかつ以前結核ないし潜在性結核感染症の治療歴がなく最近感染したと考えられる者は事後措置として潜在性結核感染症治療の対象とする (2) 事後措置 1) 潜在性結核感染症治療 c. 患者発生時 : それまで結核未感染と考えられていた者において院内で感染性結核患者が発生し接触者健診で実施した QFT 検査で陽性となった場合には感染の可能性が大きいので潜在性結核感染症治療の対象とする過去の QFT 検査成績が不明 ( あるいはツ反で既感染と判断できない場合 ) でかつ結核や潜在性結核感染症の治療歴のない者に対しても QFT が陽性であれば治療を勧める CDC/ リスク分類の例 200 床以上の入院施設前年に結核患者が 6 人未満の場合は低リスク 6 人以上の場合は中等度リスク 200 床未満の入院施設前年に結核患者が 3 人未満の場合は低リスク 3 人以上の場合は中等度リスク外来, 訪問, 在宅医療前年に結核患者が 3 人未満の場合は低リスク 3 人以上の場合は中等度リスク CDC/ 低リスク環境での健診手順すべての医療従事者はツ反二段階あるいは一回の血液検査 (QFT) でベースライン検査を受けるベースラインの後は, 結核菌暴露がない限りは追加検査は不要ベースラインで陽性または新たに陽性になった医療従事者 ( すなわち, 潜在結核感染または QFT 陽性 ) または潜在結核感染治療か結核症の治療歴がある場合には発病を除外するために胸部 X 線検査を行う結核の症状があるか臨床医から勧められない限りは繰り返しの検査は不要 CDC/ 中等度リスク環境での健診手順すべての医療従事者はツ反二段階あるいは一回の血液検査 (QFT) でベースライン検査を受けるベースライン検査の後毎年検診を受ける ( 症状のチェックとベースラインで陰性であった人には感染診断検査を実施 ) ベースラインで陽性 / 新たに陽性になった医療従事者または潜在結核感染治療か結核症の治療歴がある場合には発病を除外するために胸部 X 線検査を行うそれ以降は X 線検査を繰り返す代わりに症状のチェックをする結核の症状に関する教育を行い症状出現時には健康管理部に迅速に申し出るよう指示する 7

8 結核感染のリスク評価全病院専門病院一般病院年間の喀痰職員よりの職員より職員よりの塗抹陽性数病院数病院数病院数結核発生の結核発結核発生 0~ ~ ~ ~ ~ 不詳 ( 鈴木公典他 : 産業衛生の観点からみた院内感染予防対策. 結核.1999,74; ) 一般病院において年間 6 例以上の塗抹陽性患者を診断している施設は 6 例未満の施設に比べ有意に職員よりの結核発生が多かったまとめ ( 一部 ) 1. リスクのある施設では職員の QFT のベースラインをとっておく 2. 過去に結核患者との接触歴がある職員は QFT を実施しておく 8

2017 年 8 月 9 日放送結核診療における QFT-3G と T-SPOT 日本赤十字社長崎原爆諫早病院副院長福島喜代康はじめに 2015 年の本邦の新登録結核患者は 18,820 人で前年より 1,335 人減少しました新登録結核患者数も人口 10 万対 14.4 と減少傾向にあります

2017 年 8 月 9 日放送結核診療における QFT-3G と T-SPOT 日本赤十字社長崎原爆諫早病院副院長福島喜代康はじめに 2015 年の本邦の新登録結核患者は 18,820 人で前年より 1,335 人減少しました新登録結核患者数も人口 10 万対 14.4 と減少傾向にあります 2017 年 8 月 9 日放送結核診療における QFT-3G と T-SPOT 日本赤十字社長崎原爆諫早病院副院長福島喜代康はじめに 2015 年の本邦の新登録結核患者は 18,820 人で前年より 1,335 人減少しました新登録結核患者数も人口 10 万対 14.4 と減少傾向にありますが本邦の結核では高齢者結核が多いのが特徴です結核診療における主な検査法を示します ( 図 1) 従来の細菌学的な抗酸菌の塗抹