脛骨近位部骨折の治療土田芳彦脛骨近位部骨折についての緒言脛骨近位部骨折は骨端部から骨幹端部にかけての骨折であり関節内外の骨折を含む比較的低エネルギー損傷でも生じるが高エネルギー損傷のことが多いこの部位の骨折はよくある骨幹部骨折とは異なり治療が難しく特別な注意を要するまずどのような

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はすなえいさか
5 years ago
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1 脛骨近位部骨折の治療土田芳彦脛骨近位部骨折についての緒言脛骨近位部骨折は骨端部から骨幹端部にかけての骨折であり関節内外の骨折を含む比較的低エネルギー損傷でも生じるが高エネルギー損傷のことが多いこの部位の骨折はよくある骨幹部骨折とは異なり治療が難しく特別な注意を要するまずどのような固定方法を選択したにせよ近位部の小さい骨片を整復固定するのことは難しい加えて近位部に働く筋力は転位を起こさせやすいもし外固定で治療すると長期間の関節固定のために拘縮が起こり関節機能は廃絶するしかし手術治療を選択したとしても整復位の喪失が起こりやすくこれまた成績が悪い近位部には髄内釘は使用できない Plate 固定は軟部組織の問題が大きく感染しやすい創外固定はヒン感染が起こりやすく化膿性の膝関節炎の懸念もあるまったくもって治療が難しい骨折であるしかし脛骨近位部の解剖学的特徴を認識し各々の治療法の利点と欠点を理解すれば適切な治療法は自ずとわかってくるであろう脛骨近位部の解剖学的特徴脛骨近位の横断面は三角形状を呈しており近位面の全ては関節軟骨で覆われており髄内釘挿入には不適当であるまた薄い皮質骨と多くの海綿骨で構成されているため手術的固定には問題があるこれは骨そしょう症が強い場合に問題でありどのような固定法を選択しても困難である脛骨は後方および外側は筋肉で被覆されているが前内側は皮膚皮下組織によってのみ被覆されているそのために開放骨折となりやすくまた閉鎖性の骨折であったとしても軟部組織の損傷は実は強い以上より骨への血行は阻害されやすく骨癒合には不利である側副靭帯十字靭帯を含めた膝周囲軟部組織損傷は膝の不安定性を産む腓骨骨折を伴わない脛骨近位部骨折は内反変形をきたしやすくまた膝蓋腱付着部での牽引により前方凸変形をきたしやすい脛骨近位の後方部は後脛骨動脈が近接しており骨折時に損傷する可能性があるというのは近位では Hunter 管遠位では骨間膜にはさまれて可動性があまりないからである脛骨近位部の直達外力により粉砕骨折ならびに軟部組織損傷がおき易いがこのときに多大なる出血をもたらしこれが下腿の筋区画内へ流れ込みコンパートメント症候群を起こすことになる脛骨近位骨折では常にこの症候群の発生を危惧しておくべきである総腓骨神経は腓骨頚部皮下に存在し直達外力牽引 cast 創外固定ヒンなどによって損傷を受けやすいまた膝関節包は関節部より遠位まで伸びているので創外固定ヒンの感染が可能性膝関節炎につながることとなる分類についての考察損傷の評価には適切な分類法が必要であるが OTA/AO 分類は最も普及している方法であるこの分類は単純な方法で分けられるが関節外骨折は type A 部分関節内骨折は type B そして完全関節内骨折が type C である A,B,C の分類にはそれぞれ亜分類が存在するが骨折の粉砕度と特殊パターンによって分類されるまた関節内骨折 ( 脛骨高原骨折 ) 分類として Schatzker 分類も良く用いられている Schatzker の TypeⅠ Ⅱ Ⅲ は外側高原のみの骨折であり typeⅣ は内側高原の骨折であるそして typeⅤ と Ⅵ が内外高原両側の骨折を含んだものである

2 Schatzker type Ⅰ~Ⅳ は AO の type B Schatzker type Ⅴ Ⅵ が type C に相当する軟部組織損傷に関しては開放骨折の Gustilo and Anderson 分類が有名だが閉鎖性骨折についても軟部組織損傷は存在するため分類が必要である Tscherne の分類はわかりやすく汎用されるべきものと考える全ての損傷を当てはめることは出来ないだろうがその根底にある原理を理解することは治療計画を立てる上での根拠となる軟部組織損傷を評価することが何故重要なのかというと手術治療法選択に強い影響を与えるためである損傷が強ければ軟部組織壊死から悲惨な感染症を併発することになる軟部組織損傷が治癒するまで創外固定器にてアライメントを整えておくという damage control orthopedic surgery の概念が大切であるまたコンパートメント症候群は緊急筋膜切開を要する危険な状態であるので常にその存在を念頭に置くべき重大な合併症であるまた靭帯損傷半月版損傷は容易に合併するため MRI にての評価を欠かさないまた膝窩動脈損傷や腓骨神経脛骨神経損傷の合併は稀ではあるがその見逃しは悲惨な結果を生むので骨折の程度が重度の場合はルールアウトしておく必要性がある同側の大腿骨骨折脛骨骨幹部骨折などがあると手術治療の時期方法に再考が必要となる ( 早期に手術固定をしなければならないということ ) AO 分類

3 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Schatzker 分類 Ⅳ Ⅴ Ⅵ Tscherne の分類治療の一般的原則脛骨近位部骨折の治療は他の関節周囲骨折の治療原則と同様に考えられるべきである評価すべきところは骨折型軟部組織損傷程度そして合併損傷であるこの中で治療を進めるにあたって最も重要な点は軟部組織損傷程度である損傷程度が強い場合は一時的創外固定

4 術を適用し無理なく治療を進めるべきである関節内骨折には解剖学的整復と強固な内固定が必要である理想的には直視下に整復し lag-screw にて固定する陥没している関節面には骨移植による支持が必要である骨幹端部の骨折は必ずしも解剖学的整復は必要ではない必要なことは関節面の解剖学的整復と下腿全体としてのアライメントの保持である治療法の選択 - 保存療法について保存的治療は徒手整復と長下肢キフスによってなされる成人は小児と異なり骨膜は薄くしかも連続性が絶たれているために整復は困難であるまた関節近傍に働く力例えば膝蓋腱の働きによって前方凸変形が生じたり整復位を保持しづらいこの影響を減じるために膝関節は 20 度の屈曲位とすることが必要である腓骨が損傷されていないときは外側の支持機構として働くが荷重をかけたときに内反変形する原因ともなるこの内反変形を防ぐために Sarmient は長下肢ギプス固定後 3 週間でヒンジ付の装具に変更することを勧めている荷重は患者にあわせて許可している Sarmiento 法によって治療された脛骨近位部骨折の治療成績は一律に良いわけではない特に腓骨が損傷されていない場合の内反変形はよく起きている骨癒合率は高いけれども長期機能予後変形治癒筋力低下などについてのテータはあまりない Sarmiento らの 68 例の報告では 45 例は腓骨も損傷されていたがそのうち 84% でアライメントは良好であった 23 例は腓骨損傷はなかったがそのうちアライメントが良好であったのは 39% にすぎなかったさらに関節内骨折も合併すると成績はさらに悪化する DeCoster らの成績では 61% が良あるいは可の成績であったに過ぎない膝関節可動域は 117 度に制限され 10 年 follow で 32% に OA 変化が認められた保存療法は良い方法ではない整復位を得ることは難しいけれどもそれを保持することはもっと難しい保持するための外固定は関節拘縮と筋力低下をおこすこのような不満足な結果により創外固定や髄内釘そして plate 固定などがより積極的に用いられることとなった治療法の選択 - 創外固定について脛骨近位骨折部のアライメントは創外固定により良好に保持できこれにより変形治癒や偽関節が少なくなる早期に膝関節を可動させるため関節をはさんだ創外固定はすべきではない実際様々な創外固定器で良好な固定性と関節可動性が得られている内側にあてる片側創外固定は外側からの screw 固定を許容し前方からの片側創外固定は膝伸展力による骨片転位に抗する事が出来るしかし片側の創外固定ハーフヒンでは小さな近位骨片の保持が困難なことがあるそういった場合にはイリザロフ法で使用されるような細いワイヤー固定が有用である近位骨片に対するワイヤー固定骨幹部に対するハーフヒン固定は有用であり hybrid system と呼ばれて汎用されている創外固定における技術は進歩している Behren の報告によれば高い骨癒合率と低い変形治癒率偽関節率が述べられている一般的に良い成績ではあるが成績は医師の技術力に左右される部分も多く合併症率は高いヒン刺入部感染は創外固定において避けられない合併症であるヒン感染のために骨成熟前に創外固定を抜去してしまえば変形治癒が生じるヒン感染はよくあることでたいしたことのない合併症であると認識されているかもしれないしかし脛骨近位部においてヒンは関節近傍を通過するために化膿性関節炎に発展する危険性をはらんでいる

治療法の選択 - 髄内釘固定について髄内釘固定術は脛骨骨幹部不安定型骨折治療の gold standard となっているそして横止め screw の開発によりその適応は骨幹端部骨折にまで拡大されたしかし近位 1/3 の脛骨近位部骨折に対する髄内釘固定は技術的に難しく合併症も多い

刺入孔が外側にずれれば内反する傾向にありさらに側面においては前方凸変形をきたしやすいアライメントの保持のためには刺入孔を厳しく設定することと blocking screw を使用することが必要であるさらに刺入点をより近位に求めることにより前十字靭帯や半月板を損傷することにもなる

5 治療法の選択 - 髄内釘固定について髄内釘固定術は脛骨骨幹部不安定型骨折治療の gold standard となっているそして横止め screw の開発によりその適応は骨幹端部骨折にまで拡大されたしかし近位 1/3 の脛骨近位部骨折に対する髄内釘固定は技術的に難しく合併症も多い髄内釘というのはそもそも髄腔の延長に刺入孔があるべきであるが脛骨近位部刺入孔は完全な関節内となるために前方に少しずらして曲げた髄内釘を刺入する必要にせまられたのであるしかしこれでは骨折部が骨幹部より上下にずれるに従い整復位の保持が難しくなったつまり刺入孔が内側にずれれば脛骨は外反し刺入孔が外側にずれれば内反する傾向にありさらに側面においては前方凸変形をきたしやすいアライメントの保持のためには刺入孔を厳しく設定することと blocking screw を使用することが必要であるさらに刺入点をより近位に求めることにより前十字靭帯や半月板を損傷することにもなるまた近位骨片を保持するには 1 本の横止め screw では不十分でありより近位にデザインされた 2 本の横止めが必要である結局脛骨近位部骨折に対する髄内釘固定の成績は骨幹部中央 1/3 の骨折に比較して一定していない Lang らは 32 例の脛骨近位部骨折髄内釘治療の結果を報告しているが 56% に 5 度

以上の外反変形があり 28% に 10 度以上の前方凸変形があったそれに加えて近位骨片の固定性不全が 25% にも認められていたのである ( この半数は横止め screw1

そして blocking screw の使用であるしかしこれらはやはり技術的に難しく一般的には用いられづらい方法であろう治療法の選択 -plate 固定について通常の

をあてがう脛骨近位の形状に合わせて形作られた plate が各メーカーより発売されているが screw が最も近位骨片を保持しやすいように位置も工夫されている

は通常外側の一方向からのみあてられるが粉砕があると内側の支持力不全が生じ変形治癒を生じることになるまた plate の最も大きな合併症は軟部組織の破壊であり

6 以上の外反変形があり 28% に 10 度以上の前方凸変形があったそれに加えて近位骨片の固定性不全が 25% にも認められていたのである ( この半数は横止め screw1 本 ) アライメント不良の最大の合併症を防ぐために幾つかの対策があるそれは前方に片側 plate をあてることや創外固定を一時的に使用すること膝関節軽度屈曲位での刺入そして blocking screw の使用であるしかしこれらはやはり技術的に難しく一般的には用いられづらい方法であろう治療法の選択 -plate 固定について通常の plate 固定法は骨折部を展開し整復固定する必要がある軟部組織の状態は内側より外側の方が明らかに良いので当然前外側進入により前方の筋群を挙上し外側に plate をあてがう脛骨近位の形状に合わせて形作られた plate が各メーカーより発売されているが screw が最も近位骨片を保持しやすいように位置も工夫されている脛骨近位部骨折においては髄内釘固定よりも plate 固定の方が固定性は良いだろう観血的な整復固定法は解剖学的整復を可能にする Plate は通常外側の一方向からのみあてられるが粉砕があると内側の支持力不全が生じ変形治癒を生じることになるまた plate の最も大きな合併症は軟部組織の破壊でありとくに一つの進入路で double plating 法を行なう時に生じやすいこれを回避するには 2 つの皮切で double plating を行なう方法があるまた外側 plate に加えて内側に創外固定保持を追加する hybrid 法もある

Hybrid 法 Bolhofner の報告では 41 症例において 100% の骨癒合率が獲得されており内反変形はたった 1 例でしかも 6 度に過ぎなかったさらに最近は皮下 plating 法が行なわれ始めたこの方法は軟部組織に対しては通常の方法より良いが技術的には難しいというのは整復を非直視下に行わねばならずまた plate の設置位置と経皮的 screw 刺入も難しい

7 Hybrid 法 Bolhofner の報告では 41 症例において 100% の骨癒合率が獲得されており内反変形はたった 1 例でしかも 6 度に過ぎなかったさらに最近は皮下 plating 法が行なわれ始めたこの方法は軟部組織に対しては通常の方法より良いが技術的には難しいというのは整復を非直視下に行わねばならずまた plate の設置位置と経皮的 screw 刺入も難しい Double plate を回避ししかも変形を防ぐ方法としては angle plate を用いる方法があるこれは確かに近位骨片に対する安定性に富むがアライメントを調整しながら設置することはかなり難しいまた plate を骨皮質骨膜に押し付けることによる骨への血行阻害の問題も大きいこれらの観点から point contact internal fixator が開発されさらに LISS へと進化していくことになる LISS による固定術を紹介する前に AO type B についての治療法概略を示しておく LISS は AO type A2,3 C 適応があるからである type B に対する plate 固定法 Schatzker typeⅠ(simple split)(ao type B1) ORIF でも CRIF (closed reduction and internal fixation) でも良い成績が得られるまた固定方法として screw 固定単独と buttress plate 併用のどちらも良い成績をあげている要は骨質骨片の大きささらに周囲軟部組織の状態によって決定するすなわち骨質が悪い場合骨片が小さい場合は buttress plate を併用したほうが良く周囲軟部組織の状態が不良であれば screw 固定単独法か MIPO テクニックを用いることになる関節面の正確な整復が得られたどうかの判断には関節鏡使用が望ましい

8 Schatzker typeⅡ(split/depression)(ao type B3) 陥没した関節面を持ち上げ安定した固定を得る必要がある損傷程度が強くなると外側半月板損傷を伴うことが多くなるこの場合は通常観血的に関節面を整復し defect に骨移植を施行 ( 自家骨同種骨人工骨 ) し buttress plate を用いて固定するその後できるだけ外側半月板は縫合する必要がある解剖学的形状に適合した plate が開発されより関節面に近いところに設置できるため固定性も良くなったまた最近の最小侵襲手技による固定は軟部組織損傷を最小限に抑えまた骨の viability を温存する優れた方法である Schatzker typeⅢ(depressed segment only)(ao type B2) 辺縁の皮質骨が保たれるこのタイプは稀である損傷の程度は関節鏡での評価が望ましいこの損傷は骨幹端部に骨孔をあけ関節鏡視下に確認しながら陥没面を持ち上げていく持ち上げた後には何らかの骨移植が必要である Schatzker typeⅣ(depressed segment only)(ao type B) 内側高原の骨折であり損傷程度は様々である一般的には内側高原は大腿骨内果と解剖学的関係を保っており外側高原は外側に亜脱している外側進入により展開関節面を整復し内側高原に向かって screw にて固定するさらに骨幹端部のアライメントを整え buttress plate にて固定する通常このタイプは軟部組織損傷が強いので plate 挿入は最小侵襲にて行うのが良い骨整復固定が終了したならば関節の安定性を評価する必要がある損傷された後外側の靭帯機構は修復する type C に対する plate 固定法そして LISS へ Schatzker typeⅤ Ⅵ(depressed segment only)(ao type C2,3) 両側の高原骨折であり最も複雑でまた最も軟部組織損傷の強いタイフであるもし脛骨関節面の破壊が強いのであれば直視下に整復固定する必要があるしかし単純な関節面の転位であれば非観血的に整復するか小切開にて整復し経皮的 lag screw などで固定するのが良いたいていの AO type C2,3 の骨折は非直視下に整復でき非侵襲的な創外固定か MIPO にて固定できるはずである創外固定を用いるときは骨端部を固定する wire と骨幹部を固定するハーフピンによる hybrid 創外固定が有用である Plate を用いる場合は内外側から 2 枚の plate で固定する方法が良く選択されるが正中切開にて広範囲に剥離して plate 固定を行う方法は適切ではない軟部組織の破壊はときに悲惨な結果を生むことであろう前外側と後内側の 2 つの皮切を用いてしかも骨膜を温存する方法が必要である内側の骨折は破壊の程度が少ないのでまず後内側の皮切から 1/3 円 plate な

どで buttress 固定を行なう内側骨折の破壊程度が強い場合やより近位に骨折線が及んでいる場合は T 型 buttress

半月板を下縁で切離し本を開くように骨折部を展開し陥没骨折部を挙上整復し自家骨移植を行うその後骨折部を閉じ K-wire で仮固定し

の登場脛骨近位部骨折を外科的に固定したとしても筋肉の収縮により外反変形や前方凸変形が認められ易いさらに髄内釘固定は刺入部痛が多いし

9 どで buttress 固定を行なう内側骨折の破壊程度が強い場合やより近位に骨折線が及んでいる場合は T 型 buttress plate か anatomical plate を使用するついで前外側の皮切から外側骨折部を展開し整復するが関節面は陥没している半月板を下縁で切離し本を開くように骨折部を展開し陥没骨折部を挙上整復し自家骨移植を行うその後骨折部を閉じ K-wire で仮固定し L 型 buttress plate か anatomical plate にて最終固定する半月板切離部は修復しておく LISS の登場脛骨近位部骨折を外科的に固定したとしても筋肉の収縮により外反変形や前方凸変形が認められ易いさらに髄内釘固定は刺入部痛が多いし両顆骨折に対して通常の外側からの plate 固定を行うと内側支持不足から内反変形をきたしやすい髄内釘による外反前方凸変形内側支持不足による内反変形

この骨折に対して内側支持 plate を同一皮切から追加しようとすると軟部組織損傷が増大して感染が起きやすいまた内側への創外固定による補足は解決方法の一つだが正確な保持は難しく創外固定につきもののヒン刺入部感染と化膿性膝関節炎が起こるまた長期創外固定装着による患者の苦痛は著しいそこでいままでは前外側と後内側の 2 つの皮切で double plating

により固定されるさらにこの screw は plate とねじ固定されることにより角状の安定性を持つ (angle stability) また近位骨片においては多方向に scerw を刺入するようにデザインされておりこれが骨片の把持力を増大させるまた骨幹部においては monocortical screw により固定される以下 LISS

LISS の特徴は角状安定性を有する screw により骨片保持力が極端に優れていることであるすなわち内側支持 plate のない外側 plate のみであっても内反変形力に対して十分に耐えることができるのであるそれゆえ LISS は脛骨近位部骨折の内外側両側に損傷のあるタイプすなわち AO 41-A2, A3, C1, C2, C3(A1,B 以外ということになる )

10 この骨折に対して内側支持 plate を同一皮切から追加しようとすると軟部組織損傷が増大して感染が起きやすいまた内側への創外固定による補足は解決方法の一つだが正確な保持は難しく創外固定につきもののヒン刺入部感染と化膿性膝関節炎が起こるまた長期創外固定装着による患者の苦痛は著しいそこでいままでは前外側と後内側の 2 つの皮切で double plating を施行するのが gold standard であったこれについては既述したそして新しいテクノロジーである LISS が登場したのである Less Invasive Stabilization System すなわち LISS は介達外力による整復と皮下 plating 法さらに創外デバイスからの self-drilling/self-tapping screw により固定されるさらにこの screw は plate とねじ固定されることにより角状の安定性を持つ (angle stability) また近位骨片においては多方向に scerw を刺入するようにデザインされておりこれが骨片の把持力を増大させるまた骨幹部においては monocortical screw により固定される以下 LISS の適応と実際のテクニックについて記載する LISS の適応とは? LISS の特徴は角状安定性を有する screw により骨片保持力が極端に優れていることであるすなわち内側支持 plate のない外側 plate のみであっても内反変形力に対して十分に耐えることができるのであるそれゆえ LISS は脛骨近位部骨折の内外側両側に損傷のあるタイプすなわち AO 41-A2, A3, C1, C2, C3(A1,B 以外ということになる ) に適応があると考えられ Schatzker 分類で言えば Type V & VI. に適応があるまた骨幹部骨折に対しては積極的な適応はないが近位へおよぶ 2 重骨折や骨幹部骨折に近位関節内骨折を合併した例には良い適応と考える LISS をどうやって使用するか手術戦略と進入法について LISS を使用する時に認識しおかなければならないことは固定をする前に整復が出来ていなければならないということである Screw は plate に固定される (locking screw) ので plate にあわせて骨片を整復するなどという芸当は出来ないのである脛骨高原骨折においては LISS を用いる前に関節面の解剖学的整復が出来ていなければならないもし関節面に gap があるのであれば外側 S 字切開にて関節部を展開し K-wire にて骨片の

11 仮固定を行うこのとき femoral distractor を使用したりヘッドランプを使用したりして視野を良くして手術を行う次の段階は関節面骨片の固定である最も大きな骨片を通常 3.5mm の皮質骨 screw を使用し手固定するが関節面をいかだ状に支持するようにするこの screw 刺入位置は LISS の設置位置を考慮して行う必要があるというのは LISS においては screw の刺入方向は決まっているからである関節面が固定されたら骨幹部との間に支持骨を挿入する内側高原の転位については内側からの別な皮切により対処しなければならない内側の支持 plate はめったに必要ないが粉砕がより近位レベルにまで及んでいる場合にはこの支持 plate が必要となるというのは LISS の screw はそれほど近位には刺入されないからである

12 LISS 設置には外側高原を整復するための皮切で十分であるが関節面の整復が必要のない場合には外側に 4cm 程度の皮切を加えれば十分である LISS の構造について LISS には 5 穴 7 穴 9 穴の 3 つのサイスがありそれぞれの長さは 14, 22, 30 cm である左右の別がありテンフレートにより適切な長さのインプラントを選択しカイトに装着する骨折の整復法骨折の急性期では単に牽引するだけで整復されるかもしれないしかしちょっとした工夫が必要であるまず助手が足部を長軸方向に牽引し術者により徒手整復を加える手術場においては X 線透視を用いて長さアライメント回旋変形などをチェックする整復位が得られたならば助手がこれを保持し術者がインプラントを挿入するときには joystick や clamp

そして femoral distractor などを使用して整復するこの具体的方法については後で述べることとするインプラントの挿入インプラントは前方区画の筋層下に滑らせるようにして挿入する骨膜上にインプラントが挿入されているかどうかは指で確かめるか X 線透視を使用するインプラントの位置この時点で骨折はかなり整復されていなければならず plate は脛骨外側に沿って数 mm

13 そして femoral distractor などを使用して整復するこの具体的方法については後で述べることとするインプラントの挿入インプラントは前方区画の筋層下に滑らせるようにして挿入する骨膜上にインプラントが挿入されているかどうかは指で確かめるか X 線透視を使用するインプラントの位置この時点で骨折はかなり整復されていなければならず plate は脛骨外側に沿って数 mm 以内に設置されていなければならないしかし plate は完全に脛骨外側面に合わせる必要はなくまた実際出来ない透視下に前後像側面像で骨折の良いアライメントと良い設置位置であることを確認した後に 2mm の K-wire で最近位と遠位を仮止めするさらに遠位部において Stabilization Bolt を装着しインプラントとカイトを安定化させるインプラントを触知しながら小皮切を加え screw を順次挿入し固定していく Whirlybird( ヘリコプター装置?) 徒手的にインプラントを骨に圧迫することで良い位置は得られるが微調整のために Whirlybird を使用するのも良い図はその使用例である Whirlybird なる引き寄せ道具を使用してインプラントに脛骨を引き寄せアライメントの改善を図る骨折部の固定 Self-drilling self-tapping screw を挿入していく我々は近位遠位ともに 4 本の screw を挿入することを勧めている locking screw は角度が決まっているのが利点でもあり欠点でもあるもし内側にあてた plate に干渉するようなら通常の screw を挿入することも出来る内側の骨折が近位に及ぶ時内側高原骨折の粉砕が関節面の 1cm 以内に及ぶ場合があるその場合は plate をより近位に

slide させることで対処するが当然脛骨外側の形状に合わなくなってくるまた内側近位部に screw を挿入しようとすると plate が関節面から数 mm はみだしてしてしまうことになるかもしれない前にも記述したがこのような場合には内側の支持 plate を追加する脛骨結節の骨折脛骨結節合併は皮質骨 screw を用いて別に固定しなければならない

14 slide させることで対処するが当然脛骨外側の形状に合わなくなってくるまた内側近位部に screw を挿入しようとすると plate が関節面から数 mm はみだしてしてしまうことになるかもしれない前にも記述したがこのような場合には内側の支持 plate を追加する脛骨結節の骨折脛骨結節合併は皮質骨 screw を用いて別に固定しなければならないそれは遠位前方から近位後方へと向けると良い手術を遅らせる場合脛骨近位部骨折は軟部腫張が強い場合には手術遅延が必要であるが筋力による短縮を防ぐために一時的創外固定術を施行していくこのように手術が遅れた場合には血腫形成仮骨形成瘢痕形成のために介達外力による整復は困難となるので Schanz pins を挿入したり clamps や femoral distractor を使用して整復を試みるまたそれが困難なようなら観血的整復と絶対的固定に変更するのも一つの方法である一時的創外固定開放骨折開放骨折の場合もし適切な洗浄とデブリドマンが行われたならば LISS による一期的固定が望ましい開放創は通常内側に生じるが軟部組織損傷が強く創閉鎖が困難な場合は骨折部に一時的に抗生剤入りセメントビーズを留置して後に皮弁形成術を行う

$欠点は依然として存在することに注意しなければならない参考文献 1, James C. Krieg, Legacy Emanuel Hospital, Portland, Oregon, Proximal tibial fractures:current treatment, results, and problems. Injury. 2003 Aug;34 Suppl 1:A2-10.$

16 LISS 使用にあたっての結論 LISS 使用による脛骨近位部骨折の骨癒合率は高い (96%) 近位骨片に対する保持力が強いため AO type C2,3 に対してでさえ内側支持 plate を使用しないでも遅発性の内反変形は生じないまた感染率も低いただ介達外力による整復が必要であること遠位 screw の神経血管束への障害の危険性など欠点は依然として存在することに注意しなければならない参考文献 1, James C. Krieg, Legacy Emanuel Hospital, Portland, Oregon, Proximal tibial fractures:current treatment, results, and problems. Injury Aug;34 Suppl 1:A , P.A. Cole, M. Zlowodzki, P.J. Kregor, Less invasive stabilization system (LISS) for fractures of the proximal tibia: Indications, Surgical Technique and Preliminary Results of the UMC Clinical Trial. Injury Aug;34 Suppl 1:A16-29.

小児大腿骨骨幹部骨折

小児大腿骨骨幹部骨折担当入船秀仁はじめに大腿骨骨幹部骨折は整形外科医が扱う小児外傷のうちでメジャーなものであるそのほとんどは治癒にさほど期間を要しないが保存的な治療では思いのほか合併症が多く長期入院に伴う費用も問題となっている ( ここは欧米と日本では異なる ) それ故に推奨されている様々な保存的治療法に対して再考が起こってきた Hip Spica cast は 6 歳未満の小児に対しては非常に有用な治療法である