きた (Howard et al.1989, Cooney et al.1980, Porter et al.1987 ほか ) その結果どのような固定法を用いたことよりもどれだけ良好な整復位が得られそして保持されたかによって最終成績が決定されることが明らかとなったたとえ徒手整復ギプス固定で

Size: px

Start display at page:

Download "きた (Howard et al.1989, Cooney et al.1980, Porter et al.1987 ほか ) その結果どのような固定法を用いたことよりもどれだけ良好な整復位が得られそして保持されたかによって最終成績が決定されることが明らかとなったたとえ徒手整復ギプス固定で"

こうじたけくま
7 years ago
Views:

1 橈骨遠位端骨折 2004 年度版命題橈骨遠位端関節外骨折関節内骨折の治療アルゴリズムは? 骨移植の適応は? また移植骨は何が最適か ( 自家骨オスフェリオンバイオペックス ) 尺骨茎状突起骨折は内固定すべきか? 関節内骨折の整復の許容範囲と整復方法担当辻英樹 2005 年度改訂版付記事項 Plate 固定の変遷と update 最近提唱されている Three column theory とそれに基づいた治療法橈骨遠位端骨折に合併する軟部組織病変 ( 手根骨間靭帯損傷と DRUJ) 歴史転位のある橈骨遠位端骨折の治療は過去には徒手整復とギプス固定が第一選択とされてきたが年々変化してきているかつて Abraham Colles は橈骨遠位端骨折についてこう記述している少し時間がたてばその手は痛みから完全に解放され関節も自由に動くようになるしかし変形は一生涯消えることなく残存すると Colles がこの骨折について記述したのは 1814 年のことである麻酔もなかった (1846) し無菌手術 (1865) も X 線 (1895) も電気器具 (1879) もなく時代は 4 代目大統領 James Madison の時代であったこの時代橈骨遠位端骨折は特に治療をしなくても予後良好の外傷であると多くの者は考えていたしかし良くない場合もあると考えていた人もいたのであった確かに橈骨遠位端骨折の多くは徒手整復ギプス固定で合併症なくまた良く治ることは事実であるし若年者高齢者それぞれに解剖学的な許容範囲が存在する為骨折によって生じてしまった解剖学的変化にも患者は順応していくことが可能であるしかし骨折が不安定である場合や関節面にかかる骨折の場合は特別な注意を払って治療しなくてはならない周知の通り橈骨遠位端骨折で変形が残った場合痛みなく自由に動くようになるということはむしろ例外である治療に対する患者の要求はどんどんエスカレートしている我々整形外科医はこの骨折についてより理解を深め最善の治療を提供する義務を負っているのである疫学アメリカでは救急センターで取り扱われる全骨折の中で橈骨遠位端骨折の割合は約 16 ~20% に上る発生は青年層と老年層の二層の分布を示す老年層では女性が 79.5% を占めるそして約 50% が radiocarpal, または DRUJ にかかる骨折である治療方針治療のゴールは手の機能を損ねることなく機能的解剖を再び得ることである骨折型転位の程度安定性患者の年令要求度により best な治療方法を決定するでは解剖学的構造と機能はどのように関連しているのか? これに着目した多くの研究がなされて

2 きた (Howard et al.1989, Cooney et al.1980, Porter et al.1987 ほか ) その結果どのような固定法を用いたことよりもどれだけ良好な整復位が得られそして保持されたかによって最終成績が決定されることが明らかとなったたとえ徒手整復ギプス固定でも良好な整復位が得られ保持されていれば十分満足できる結果が得られる訳であるしかし一方では解剖学的変形が残存したとしても臨床的な機能障害とはそれほど関係がないとする報告も多数あるしかしこれらの報告は高齢者の活動レベルの低い患者を対象としているのが殆どである若年者では前述の如く治療に対する要求度は高い治療者にはかなり strict に構える姿勢が要求されようそれでは高齢者の治療にあたってはどの程度まで変形を許容できるのか? ここでひるがえって高齢者で成績不良例を検討した文献に着目してみるするとやはり成績不良例の大半は変形が高度に残存している症例であったやはり高齢者であっても解剖学的に整復しそれを保持するという医療者の姿勢が要求されるのだと筆者は考える個々の骨折における治療アルゴリズムについては後述する初期治療と評価救急外来に橈骨遠位端骨折患者が来た場合当たり前のことではあるが以下の項目につきチェックする 1 受傷状況の詳細な聴取 High energy 外傷か low energy 外傷か? また受傷のメカニズムは? これにより骨折型を推察できる開放創の有無小さい傷は開放骨折を意味するかもしれない軟部組織の評価これは手術的治療が必要になった際の手術の時期と手術方法の決定の際に問題となる関節面の整復は受傷直後に行われるのが理想であるしかし軟部組織損傷がひどければ初期治療は徒手整復シーネ固定にとどめ 5~6 日間手術を待期するまた開放骨折の場合徹底したデブリードマンの後一次的に骨接合をする場合もあるが軟部組織の二次的損傷を考え例えば創外固定にとどめるといった Damage control orthopaedic surgery を考慮しなければならない場合もある神経学的所見は? 特に正中神経障害などその他の合併症は? 血行障害腱断裂( 特に EPL 腱 ) コンパートメント症候群など画像診断単純 X 線は中間位で撮影する回内位で撮影されることが多いこれでは Ulna variance が長く見えてしまう比較するため健側も必ず撮影する骨折の粉砕転位関節内骨折を伴う場合 X 線画像のみでは不十分であるこの場合 CT 断層 X 線が有用である特に関節面の gap, step off の残存は変形性関節症に移行することを認識すべきである手根靭帯損傷の有無手掌靭帯損傷は必然的に橈骨手根関節脱臼骨折に合併する舟状骨月状骨間靭帯断裂は橈骨遠位部骨折の 30% 月状骨三角骨靭帯断裂は 15% に合併するとされる前者は舟状骨月状骨間稜線に及ぶ転位した橈骨茎状突起骨折に合併することが多い画像診断から骨折型を分類し ( 分類法については後述 ) そして転位の程度を記載する重要なのは ulnar inclination(23 ) volar tilt(11 ) ulnar inclination( 通常 0mm: 61%) DRUJ の整復であるその他尺骨茎状突起骨折の有無も記載するある Cadavar study によれば 4mm 以上の短縮 15 以上の背屈変形は尺骨茎状突起骨折 TFCC の破綻なし

3 には起こりえないとされる画像診断による骨折評価 1. 単純 X 線 Ulnar inclination Volar tilt Ulna variance DRUJ の転位尺骨茎状突起骨折の有無骨折型を分類 ( 後述 ) 2. CT, 断層関節面の評価転位の大小を評価分類 AO 分類が最も詳しく多くの骨折の解剖学的カテゴリーを網羅できる理想的な分類法である Muller ら (1987) が指摘しているように分類というのは骨折の形態と重症度を考慮し治療法の指針となり治療成績を評価できて初めて有用なものとなる Type-A は関節外骨折 Type-B は一部関節内骨折を含む骨折で関節面の一部は骨幹端部と連続している背側掌側辺縁の骨折や橈骨茎状突起骨折 die-punch fragment などが含まれる Type-C は完全な関節内骨折であり高エネルギー骨折である関節面と骨幹端部は連続しないこの AO 分類は骨折の重症度と複雑さによって更に群 (group) 小群 (subgroup) に分けられるこのガイドラインではこの分類によって個々の治療について後述するその他の分類法には Fernandez が提案した受傷機転をもとにした分類がある小児例や安定性についても触れておりまたそれぞれのカテゴリーで推奨される治療についても言及している

4 AO/ASIF 分類 23

5 Fernandez 分類

6 治療指針アルゴリズムまず橈骨遠位端骨折の治療にあたっての point であるが Point1 転位がわずかな関節内関節外骨折また短縮の程度が最小限の安定型の陥入骨折は徒手整復外固定で治療可能である Point2 初期の徒手整復が良好でも外固定で整復位が保てない症例がある Point3 徒手整復が不可能な骨折は観血的治療を要する場合が多いそこで整復保持の目標であるが具体的には 1 橈骨の 2mm 以上の短縮 2 Ulnar inclination の 5 以上の変化 3 Volar tilt の 10 以上の減少 4 DRUJ の整復不足 5 関節面の 1 ないし 2mm の step off を残さず整復すべきと考えるこれらの値は臨床成績の retrospective 検討またバイオメカニカル的検討から報告されたものである橈骨の 2~3mm の短縮は尺骨への負荷の増大となる Cadavar 実験によれば短縮が 10mm になれば前腕回内は 47% 回外は 27% 減少する 3-6mm の短縮についても臨床的に回旋障害握力減少尺骨 - 手根間インピンジメントによる二次的な疼痛をきたすことが報告されている Dorsal tilt が増加すると力の伝導は尺側背側に偏位するこれは臨床的に手根骨不安定症を惹起するつまり DISI 変形 midcarpal instability による疼痛を招く Ulnar inclination が減少すると手根骨が橈側に shift する 2mm 以上の shift は機能障害をもたらすとされる Knirk と Jupiter は 2mm 以上の関節面の転位は外傷性関節症になることを報告したが他の報告では 1mm 以上で手関節痛や拘縮をきたすとするものもある関節面の step-off に関しては関節軟骨の厚さ以内の step-off に対してのみ自家矯正能力が期待出来るとされるが関節面の変形治癒が関節症性変化を引き起こすことはもはやよく知られた事実である特に lunate fossa の解剖学的整復が重要であるとする報告もあるしたがってまず転位のある場合には整復を試みる整復はフィンガートラップにによる牽引が atraumatic で推奨されるが設備時間がない時は血腫内局所麻酔下に行ってよいと考える原則的には保存的にこれらの整復が得られないまたは保持ができないと判断した時に手術を考慮するそれでは整復前の X 線から不安定型つまり外固定では整復位の保持が難しい症例の予測が出来るだろうか?AO 法のマニュアルでは以下の項目を挙げている AO 分類では下記 6 の転位の大きい B2, B3 は別にすると特に A3, C2, C3 が該当すると考えられる徒手整復後に外固定では保持困難が予測される因子 1 骨折部前後径の 50% を超える背側の粉砕 2 掌側骨幹端部の粉砕 3 受傷時の dorsal tilt20 以上 4 受傷時の骨片転位 1cm 以上 5 受傷時の橈骨短縮 5mm 以上 6 関節面の破綻

7 7 尺骨骨折の合併 8 広範な骨粗鬆症長期の固定は臨床的にも実験的にも関節軟骨や軟部組織によい影響を与えないつまり良い整復位を獲得することの他に早期リハビリテーションが可能な固定法を選択することが大切であるその他手術操作時に軟部組織のダメージを少なくすることも関節拘縮を最小限にする上で重要である

8 治療各論以上このアルゴリズムに従えば AO 分類により分類された各 type における治療指針が出来上がる我々は非観血的治療観血的治療などこの骨折の治療に用いる戦略手段を併せ持っている実際にはこれらを組み合わせて治療していく以下には各治療手段における役割と type 別治療を詳しく述べる保存治療 ( 徒手整復キフス固定 ) 転位のない安定型骨折に対しては今だ治療の基本であるこの type の骨折では後で転位変形を来すことはなく中間位にてきつくない外固定で十分であるギプス固定は MP 関節にかからないよう行う外固定中の骨折の再転位を防ぐ目的のいわゆる Cotton-Loder position は過去のものになりつつあるこの固定法は手根管の圧迫をきたし屈筋腱の機能障害を来たすもはや popular なものではない最近の一般的文献では前腕中間位から回内位で手関節軽度屈曲尺屈位で上腕キフスをしその後前腕キフスとし total6w としている初期固定は橈背側のキフスシーネ固定で十分であるとするものもある骨折部の治癒機転が認められる前にキフスを巻き直す場合は再転位しないよう注意する再転位は少しずつそしてゆっくりと生じる前回だけでなくさらにその前の X 線との比較をしなくてはいけない再転位の予測因子については前述したが老年者の 60% が再転位をきたしたとする報告もあるまた老年者の再整復の成績は悪いとされており外固定のみでの整復位保持は比較的難しいと言える整復位の保持に優れまた拘縮が少ない外固定法として Gupta は手関節背屈位固定を報告した高畑はキフスの圧迫する部位を変更してこの方法を追試しているこれはフィンガートラップ下に骨片を整復し手関節を背屈し手根骨背側部を強く圧迫した状態でキフス固定するというものである AO typea2-2 7 例 typea 例 typec2-1 2 例 typec3-2 6 例計 38 例中 10W 以上の経過観察で Excellent 20 例 Good 11 例 Fair 0 例 Poor0 例と良好な成績を報告している

9 経皮 pinning 固定 De Palma が 1952 年報告して以来経皮 pinning 単独法でも創外固定併用法でも確立された手技として広く施行されている単独法はあまり粉砕の著しくない関節外骨折や不完全関節内骨折橈側剪断骨折に適応がある骨折型に応じて様々な手術手技がある K-wire を茎状突起から挿入する方法 intrafocal 法 (kapandji 法 ) 近位骨幹部より遠位骨片内に整復しながら入れる方法 ( 髄内釘法 ) DRUJ を貫く方法などがあるまた創外固定によって橈骨の長さを保持したとしても骨折部は ( 関節面も含めて ) その後転位と変形を伴って癒合するかもしれない創外固定単独では橈骨の短縮を予防できるが palmar tilt を矯正することはできない創外固定法に加えて経皮 pinning を追加することにより骨片を整復保持し十分な安定性を与えることができる

10 Intrafocal 法 (Kapandji 法 ) 創外固定法創外固定法は圧迫型骨折に対して理想的な方法であるまた骨折が骨幹端部の粉砕を伴っている場合は関節面が再建されたとしても骨折部は短縮し安定化させることは難しいこのような骨折では創外固定の適応がある (AO-A3,C2,C3) 初期の頃では過度に牽引し手関節を極端に掌屈尺屈させさらに 8W もの固定期間をとっていたこのため痛み手手関節の拘縮偽関節 RSD といった様々な問題が生じたしかし最近では手術手技が向上したことデザインが改良されたことによりこのような合併症は少なくなってきている Ligamentotaxis によって全ての関節内外骨折が解剖学的に整復される訳ではない経皮 pinning の項でも述べたように創外固定法単独では橈骨の短縮を予防できるが palmar tilt を矯正することはできない牽引が過牽引になったり掌屈尺屈が過ぎると外在筋の過緊張手指の拘縮正中神経圧迫更には RSD を引き起こすということを認識すべきである創外固定法における手技の point を記す

11 1 創外固定法は橈骨長と ulnar inclination を保持するのには優れているが volar tilt はやや整復されにくいその際牽引するだけではダメで中手骨を掌側に移動させることで月状骨が掌屈し背側骨膜が緊張し volar tilt を得やすくなる ( 図 ) 2 経皮 pinning の項で述べたように創外固定後も不安定な骨片には経皮 pinning や内固定を追加することで牽引力を適切に出来骨片を整復固定できるまた整復位を保持するための極端な手関節屈曲尺屈を減らすこともできる整復のために始めは手関節を過牽引するが固定にはある程度その力を減らさなくてはならない 3 過牽引の程度は有頭骨と月状骨間の距離でわかる Gap が 2mm 以上であれば牽引力が強すぎるまた装着時は指を簡単に他動屈曲できなくてはいけない装着期間も普通は 5-6W でその後ただちに手関節可動域訓練を始めるべきである手関節運動が可能な創外固定器 (dynamic mobile fixators) の有用性はまだ明らかとはなっていない (Raskin 1994, Clyburn 1987) 中手骨を掌側に移動させることで volar tilt を得やすくなる

12 創外固定法に経皮 pinning を追加付記 )Pins-and-plaster 法は 1929 年 Bohler によってはじめて報告された骨折部の近位と遠位に pin を挿入してギプスを巻き付けるものであるが理論的にはよいものの実際的には難しい適切な molding ができずかえって再背屈変形を来すことがあり今日では殆ど用いられていない

13 小切開による観血的整復術 (Limited open reduction) 圧迫型の骨折に対して創外固定法による ligamentotaxis を施行したが関節面の整復が十分に出来なかった場合の追加的方法として用いられる X 線透視下に背側に小切開を加えて圧迫された関節内骨片を細かく整復し圧迫を除去する方法である (Axerlod 1988) X 線透視下の limited open reduction 観血的整復内固定術 (ORIF) ORIF は剪断型の関節内骨折 (Barton Type) に対しては第 1 選択となる方法である軟部組織への侵襲を最小限にして固定性を得ることができる low-profile plate が最近出てきている (ACE symmetry plate など ) 関節内骨折で骨片が大きい場合は lag screw と plate により整復安定化することができる AO のマニュアルでは以下の条件を満たす症例では創外固定の代わりに plate 固定を行えるとしている Plate の対側骨皮質の正確な整復が可能遠位骨片に screw が効く強固な部分が存在する欠損部や粉砕部に一時的骨移植を行うこと軟部組織で一期的にインフラントを被覆できる高度に粉砕した圧迫骨折複合骨折では ORIF に骨移植を施行しさらに K-wire 固定を追加することで十分な関節面の整復と保持が可能であるしかし更に創外固定の追加が必要な場合があるこれらについては後述する Plate デザインの変遷最近まで plate 固定の適応は特に橈骨遠位背側面の骨折には限られていた初期のものは非常に bulky で解剖学的に合うようなものではなかったということも理由の一つである伸筋腱の irritation をきたし抜釘が必要であった Screw をうつ位置も限られていて色々な骨折パターンに対処できなかったこともある最近では low-profile たくさん screw のうてる柔軟な plate が開発されてきている

14 第一世代の橈骨遠位端骨折用 plate は AO oblique T plate である ( 図 ) この背側 plate は薄くて柔軟性があるにも拘らず screw は 3.5mm と太くたくさん打つことが出来なったよって固定できるのは大きい骨片に限定されたのであるこのような問題を打破しようと開発されたのがいわゆる第二世代 plate が Pi-plate である ( 図 ) この背側 plate は low-profile で screw head が隠れ柔軟性があり理論的に伸筋腱障害が少ないはずであった関節面の screw は 2.4 ないしは 1.8mm と細い加えてチタン製であることと screw が plate と lock する点が特徴的であったしかしこの Pi-plate でも高率に伸筋腱障害が起こってしまった改良型 Pi-plate では遠位 screw 刺入部が taper された skid になっていてさらにステンレス製となったこの改良型 Pi-plate と同時期に Forte plate(zimmer) が登場した Oblique T plate であるが screw head は隠れるようになっている他の背側 plate には low-profile 多数の角状固定性のあるものが採用された SCS plate (AVANTA) はこの buttress テクニックが採用され背側掌側にも置くことができるこの角状固定性をもった plate は実験的には従来の plate-screw システムに比べて 2.4 倍の強度と剛性をもっているとされているしかし predrill の際にドリルガイドを設置する必要がある AO oblique T plate Pi-plate そして最近第三世代ともいうべき plate が出現したこれには 2 つの新しい特徴があるそれは骨片に特異的固定が出来るということと角状固定性を持った掌側 plate であるということである骨片に特異的な固定は小さく low-profile な plate を使用し小骨片に対して small screw, K-wire, peg をうつことで可能となる Peine らは low-profile,

15 less rigid なインプラント Trimed system( 図 ) を報告した彼らは変形を生じる力に対して直角に当てた時そのバイオメカニカルな安定性は最大になると報告している一方角状固定性掌側 plate システム DVR は背側転位した関節内骨折に用いられる他の角状固定 plate と同様に軟骨下骨支持の peg を用いる加えてこのシステムには角状固定 screw と通常の screw とを使い分けることが出来る Orbay と Fernandez は近年掌側拡大 FCR アプローチでこの plate を用いることにより背側骨片の整復を行えると報告している残念ながら橈骨遠位端骨折の治療に関する臨床報告の Trimed system 大部分は研究方法に欠点がある機能評価法も標準化されておらずバラバラである加えて限定された trial の結果が標準化されたりすることで十分な根拠がなくその方法が広まってしまうこともあるしかしながら時代は確実に創外固定から ORIF へ移行しそれも背側から掌側 plate にその有用性が強調されてきているこれを裏付ける要因がいくつかある特に 3 次元再構成 CT などの画像診断の進歩により関節内骨折のパターンががより正確にわかるようになったことが挙げられるこれらの画像研究は解剖学的要素の機能的重要性を定義するのに役立つものである特に最近提唱されている columnar theory とそれに基づく columnar fixation の概念は粉砕型橈骨遠位端骨折の内固定戦略を大きく変えようとしている Columnar theory Peine ら Jakab らは橈骨遠位端骨折の治療にこの columnar theory を提唱してきたすなわち前腕の遠位には橈側尺側中間の 3 つの column がある橈側とは橈骨茎状突起骨片である中間とは月状骨による die punch 骨片と sigmoid notch 周囲の compornent から成る尺側とは尺骨 DRUJ TFC から成る各 column とも骨折の安定性再建にとって固有の特徴がある Columnar theory に基づいた固定概念橈側 column の高さを再建することが例えば足関節骨折で外果の長さを保つが如く不安定型橈骨遠位端骨折の固定の試石である展開は茎状突起から 3-4cm とし橈骨動脈の 5mm 橈側より入り腕橈骨筋を分ける時には牽引にて骨片を整復固定する中間 column 骨片とは背側 cortical, 掌側縁背尺側掌尺側骨片であるそれは骨折によりバラバラだったり合わさっていたりする重要なことは背尺側掌尺側骨片は sigmoid notch 全体を構成し DRUJ の安定性に関与しているということである掌側靭帯の方が DRUJ の安定化には重要であり掌側骨片を解剖学的に修復することが重要とする報告もある背側 cortical, 掌側縁骨片は通常圧迫外力により起こりしばしば全く別個の関節内陥没骨片を含むこの中間 column の背側へは Lister 結節より約 3-5cm 近位に伸びる背側皮切より入る

16 通常第 3 コンパートの直下に骨片がある第 5 コンパートの直下に sigmoid notch がある掌尺骨片は重要であるがしばしば見逃されがちであるこれが解剖学的整復固定されないと月状骨は掌側偏位し手根骨全体が亜脱するこの骨片は斜位 X 線か CT で見えやすいこの骨片は掌尺側の単独皮切からアプローチできる尺骨動静脈を尺側に屈筋腱を橈側によけて方形回内筋をよけると骨片が見える尺側 column の固定性は手術室を離れる前に評価しなければならない尺骨茎状突起の基部での骨折は背側掌側橈尺靭帯の破綻を来たし得るこれについては後述するまた尺骨頚部骨折が粉砕あるいは不安定であった場合はその安定化が必要である尺側 column の適切な安定化をしなければ DRUJ の痛みを伴った不安定性を引き起こし前腕可動域制限を来たすかもしれない次項の筆者の勧める治療方法で具体的に固定方法を述べる鏡視下整復手関節疾患の治療に手関節鏡が用いられているが橈骨遠位端関節内骨折の治療にも応用されている Gupta は手関節鏡視下整復法は侵襲が小さく術後の痛みが少なく就労復帰が早いことを報告している手関節鏡は関節面の gap step off や靭帯断裂などを直接評価できるこれは直視下より良く見えるまたイメージ下での関節面の評価は適切ではない事が報告されている鏡視下では整復固定中に関節面の安定性適合性を確認することができる ( 図 ) しかし転位が強く回転転位しているものでは鏡視下整復は不可能である鏡視下整復法

17 軟部組織損傷に対する鏡視診断橈骨遠位端骨折に手関節内軟部組織損傷が合併するとする多く報告があるしかしその損傷が予後にどれだけ影響を与えるのかそして治療した場合どれだけの結果を与えられるのかはよくわかっていない関節造影で TFC の高い合併率を示した 4 つの報告がある Fontes らは 58 例中 66% Mohanti らは 60 例中 45% としているまた Geissler らは関節内骨折 60 例中 49% と報告している舟状月状骨間靭帯月状三角骨間靭帯の損傷も見られるがそれ程多いものではないある報告ではその頻度は前者は 32% 後者は 15% であるしかし Lindau らは関節鏡を行った 50 例中 78% に TFC の 54% に舟状月状骨間靭帯の 16% に月状三角骨間靭帯の損傷があったとしている骨移植関節外骨折でも関節内骨折でも皮質骨の粉砕と海綿骨の損失を伴うことがある骨片を持ち上げて整復して 5mm 以上の骨欠損があれば骨移植の適応となる粉砕の強い骨幹端部を開けて整復すると骨欠損が生じ橈骨の短縮の原因となる骨移植術がただ単に短縮を予防するだけでなく骨癒合を促進させ創外固定を早く除去できることが報告されている骨採取にかかる時間と骨採取部位の問題から最近は移植骨の材質に関心が集まっている使われる材質には軸圧負荷に対する支持性骨伝導能骨との置換性が求められる Pro Osteon Implant 500 は珊瑚から抽出した hydroxyapatite である骨伝導能を有し移植した周囲の骨からの急速な ingrowth がある橈骨遠位端骨折に対しての臨床応用ではこの製剤の移植を創外固定と K-wire 固定と併用した場合整復位の維持に有用で他の方法と比較して安全であるという報告もあるまた Norian SRS Skeletal Repair System( バイオペックス ) は注入でき早く用意でき骨のミネラル成分と類似した carbonate apatite を形成する calcium phosohate cement である橈骨遠位端骨折に対しての臨床応用でもよい成績が報告されてきている初期の経皮的テクニックを使っていた場合は骨欠損部に十分にセメントが充填されておらず骨折部の圧潰が生じた例もあったよって小切開で血腫を除去し海綿骨を圧迫してから直視下に充填する方法がとられるようになったしかしこれには背側軟部組織の展開を必要とするそこで粗鬆骨の脊椎圧迫骨折に使用される balloon tamp を応用しこれを経皮的に骨折部に挿入した後セメントを注入するという方法が報告されている新鮮凍結屍体標本骨折モデルを用いた実験ではこの balloon を使用した群では経皮的あるいは小切開で注入した群よりも多くのセメントを注入でき注入後の強度も一番強かったという自家海綿骨移植人工骨移植との比較研究, RCT はまだ報告されていない将来的には例えば BMP などの骨伝導蛋白などを添加することでこれらの人工骨製剤の使い道が広が

18 って行くだろう尺骨茎状突起骨折 TFC 損傷の合併前述の尺側 column 損傷であるこれにより橈骨骨折の転位がおこりやすい Shaw らは屍体モデルで剥離した尺骨茎状突起を修復することで DRUJ の不安定性が改善されたと報告したその後臨床的にも尺骨茎状突起あるいは TFC を修復する必要があるとする報告が多数なされたしかし Ekenstam らの RCT では TFC 尺骨茎状突起の修復をする利点はないと結論しているまた茎状突起の偽関節はよくおこることでありそれ自体は安定性には関与するものではないとしている報告もある術前 X 線による不安定性についての evidence は乏しいが一般的には尺骨茎状突起基部骨折による大きな骨片は掌側背側の橈尺靭帯の付着部を含んでいるので不安定性をきたす可能性が高い治療については後にまとめるがたいていこの骨片は前腕回外位で整復される安定すれば 4-6W の回外位固定の後可動域訓練とするもし回外位で整復保持されなければ ORIF とするまた術前 Xp で橈骨がかなり短縮しているにも関わらず尺骨茎状突起基部骨折がない場合 DRUJ 靭帯損傷を疑うべきである橈骨骨接合後に不安定性が強い場合下記の如く治療すべきであるここで考えられるのは尺骨茎状突起骨折の有無が全て安定性に関与するわけではなく遠位橈尺関節の安定性に関与している場合が存在するということであるすなわち橈骨を整復固定した時点での遠位橈尺関節の安定性を確認すべきであるということである不安定性の評価方法で絶対的なものはないが対側と比べて 1cm 以上の掌背側 translation か激しい回旋不安定性は有用な指標である以下に 3 つのパターンに分けて治療法を記す 1 遠位尺骨が安定している場合前腕の回旋で徒手的に評価する安定している場合それ以上の処置は必要ない尺骨茎状突起骨折の有無は問題にならない 2 遠位尺骨がある肢位 ( 通常回外位 ) で安定しそれ以外の肢位で不安定な場合安定している肢位で前腕回旋を防止したシーネ装具を 4-6W 装着するまたは橈骨から尺骨に DRUJ を避けて 2.0mm K-wire による cross pinnig を行う 3 遠位尺骨がどんな肢位でも不安定な場合これは複合粉砕骨折の場合よく生じる尺骨茎状突起骨折がないか小さい場合は尺骨を前腕回外位で保持し cross pinning するたいていは TFCC 損傷も含んでいるので時に尺骨骨幹部に開けたトリルホールに糸を通して TFCC を縫合固定する尺骨茎状突起骨折が大きい場合は骨片を tension band wiring によって内固定する靭帯損傷も合併している場合もあるのでさらに cross pinning を追加固定し前腕キフス固定するあるいは遠位尺骨の最も安定した位置で 4-6W の上腕キフス固定を行う

19 尺骨茎状突起骨折の観血的整復固定法

20 筆者の勧める治療方法以下に AO 分類に基づいた各骨折型に対する治療法を筆者の勧める方法として述べることにする AO-typeA2 関節外陥入骨折または安定型 Colles または Smith 骨折であるまず徒手整復ギプス固定を試みる整復後ガイドラインの治療方針で述べた 1 橈骨の 2mm 以上の短縮 2 radial inclination の 5 以上の変化 3volar tilt の 10 以上の減少 4DRUJ の整復不足があれば経皮 pinning を試みるしかし多くの場合保存治療でいけると考えるギプス固定による治療

21 AO-typeA3 背側の骨幹端部が粉砕すると A3 となる当然徒手整復 + キフス固定で行きたいが前述の整復保持困難因子があると手術適応となる可能性が高いだろう骨質が比較的よく粉砕が高度でなければ経皮 pinning とする筆者は Kapandji の intrafocal pinning 2 本 extrafocal pinning 2 本にて行っている骨幹端部の粉砕が強い場合は骨質がよければ転位の方向に応じて掌側または背側からの plate 固定と骨移植術を行う Plate 固定は創外固定法と異なり手関節早期可動域訓練が可能である骨質が良くない場合は短縮予防に創外固定を装着する Locking plate を使えばその必要はないかもしれないが筆者は多くの経験はない透視下に骨折部に 5mm 以上の骨欠損がある場合は limited open とし骨移植する場合により K-wire による pinning も追加する AO-typeB1 転位が小さければギプス固定を行う転位があるもの ( 関節面の 1 ないし 2mm 以上の転位 ) は徒手整復と経皮 pinning または経皮的 canulated screw 固定を行う整復は関節面を合わせるだけでなく掌側の靱帯を戻すために行う骨片が大きく近位に大きく転位している場合は舟状骨月状骨間靭帯損傷がある可能性がある背側進入からの ORIF を関節鏡視下に行う靭帯損傷があれば temporary に K-wire 固定する (4-6W) 手根骨間靭帯損傷の合併

22 AO typeb1 に対する lag screw 固定 AO-typeB2 単独で起こることは稀であり橈骨茎状突起骨折と合併することが多い骨片の大きさに応じて K-wire もしくは screw 固定する不安定型背側縁骨折には背側から buttress plate 固定する Plate は ACE symmetry plate または AOπ plate を使う橈骨手根関節脱臼の場合もこの type に含まれるが早期脱臼整復し掌側関節包の修復正中神経除圧が推奨される剥離骨片は K-wire 固定するが小さければ suture anchor system を使って小骨片を逢着する AO-typeB3 掌側から buttress plate 固定する整復は手関節過伸展で行う掌側の靭帯を温存するため関節面は関節鏡で整復を確認したい Plate は ACE symmetry plate もしくは AO buttress T-shaped plate を使用している Locking plate を使用する場合は遠位の screw は lag screw とする

23 AO typeb3 に対する掌側プレート固定 AO-typeC1 関節面の転位を CT, 断層 X 線を施行し判断する徒手整復ギプス固定を試みるガイドラインの治療方針で述べた 1 橈骨の 2mm 以上の短縮 2radial inclination の 5 以上の変化 3volar tilt の 10 以上の減少 4DRUJ の整復不足 5 関節面の 1 ないし 2mm の step off があれば手術適応とする固定は経皮 pinning で十分と考える橈骨の尺背側の骨片の整復は小皮切から X 線透視下に行い経皮 pinning により固定する

24 AO-typeC2 骨幹端部の粉砕があるので短縮予防のため創外固定にて骨長を保持する関節面の整復は鏡視下に行う Die punch fragment は前述の limited open reduction により行う関節面骨片の固定関節外アライメントの保持に経皮 pinning を追加する骨欠損が大きい場合が多いと考えられるため骨移植を行う Plate 固定も骨幹端部の粉砕にも安定性を与えられるので前述の plate 固定の適応条件を満たせばよい適応と考えるこの場合も骨移植を必ず行う Locking plate を使用すればこの必要はないかもしれないしかし骨幹端部の粉砕が広範囲に骨幹部にまで及んでいる場合 (AO-typeC2-3) 適切な長さの plate が見つからないことがあるこの場合は 2 枚の小 plate を橈骨の橈尺側から 2 枚を垂直にあてる方法が勧められる ( 図 ) この固定法は臨床的バイオメカニカル的にも安定した固定性を得ることが出来るとされている二枚小プレートによる固定 AO-typeC3 この type も骨幹端部の粉砕があるので短縮予防のため創外固定にて骨長を保持する関節面の整復は鏡視下に行うが粉砕骨片が大きく回転転位しているようなものでは ligamentotaxis では整復不可能である関節面骨片の固定関節外アライメントの保持に経皮 pinning を追加するが粉砕の程度が強く pinning では固定性が十分でないもの

25 骨片が落ち込んでいて整復不可能なものでは open として整復し plate 固定を追加する必要がある骨移植を行う場合がほとんどであろう Plate 固定単独では遠位の screw 固定が十分でないので locking screw や関節面の小骨片をとめる為に遠位小骨片に小 screw あるいは pin を横にうてるようデザインされた plate であれば考慮されるが筆者には経験がないまた AO のマニュアルには転位の大きい 4parts 骨折に対する掌側 plate 背側小切開整復固定骨移植創外固定を推奨しているすなわち掌側に plate を当てることによって掌側骨皮質の力学的連続性を復元させて強固な土台づくりをした後 ligamentotaxis と背側小切開からの整復と腸骨移植を併用することで背側尺側骨片と橈骨茎状突起骨片が整復可能となるとしている筆者もこの方法を採用したい前述した column theory に基づいた 4parts 骨折の治療法を紹介する通常牽引だけでは掌内側の骨片は回旋してしまうため徒手的に整復できないまず茎状突起骨片は透視下に徒手整復し 2 本の K-wire で骨接合する次に屈筋腱と尺骨動静脈間より掌内側の骨片を展開するここで 2.7 あるいは 3.5mm の buttress plate で固定するここで重要なのはこの骨片をとめることで DRUJ の適合性と安定性を得るということである最遠位の screw hole には screw はうたないようにするこれは背内側骨片の整復を妨げるからであるここで手関節を牽引し鏡視する背側骨片をよく見るには 6R portal がよいだろう場合によっては掌側からの鏡視もよいかもしれないここで骨折は 3-parts となっている背内側骨片を関節内外より整復する鏡視下に関節面が合ったら横方向に pinning で固定する固定されたら掌側 plate の遠位 screw を挿入固定し背側骨片を捕まえる創外固定骨移植は locking plate を使用すれば必要ないかもしれない骨移植材料本文でも述べた通り RCT が存在しないためどれがよいか明確な答えはない個人的には非常に大きい骨欠損でない限りオスフェリオンで十分であると考えてはいるが創外固定を 4W で除去したら短縮をきたした AO typec2 例を経験している尺骨茎状突起骨折の合併例橈骨骨折が保存でいけるものは骨接合しないしかし尺骨茎状突起骨折合併例は橈骨骨折の再転位が起こりやすいのも事実である手術に至った症例には前述の DRUJ, 遠位尺骨の安定性によって治療法を選択する参考文献 1. Paul MS, et al. Fractures of the distal aspect of the radius: Changes in treatment over the past two decade. AAOS Instructional Course Lectures, Vol.52: , Distal radius fractures. Orthopaedec Knowledge Update 2 Trauma.65-89, Ruedi TP, Murphy WM. 糸満盛憲編集 AO 法骨折治療. 第 1 版 : , 2003.

26 4. Schatzker J, Tile M. 平澤泰介監訳骨折理論的治療と実際. 改訂第 2 版 : , 1999.

手関節骨折治療CI_f.indd

手関節骨折治療CI_f.indd 手関節骨折治療におけるデジタル C- アームとエコーの有用性手関節骨折治療におけるデジタル C- アームとエコーの有用性 1 100 Central Depression 3 9 現在の橈骨遠位端骨折治療の方向性監修にあたり QOL X 1 2 高精細 100 万画素イメージを用いた Central Depression 型橈骨遠位端粉砕骨折への挑戦はじめに Angular Stability