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1 高齢者の保健事業のあり方検討ワーキンググループ作業チーム ( 第 6 回 ) 平成 31 年 2 月 14 日 ( 木 ) 参考資料 5 平成 年度モデル事業の 分析結果資料

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3 目次 1 平成 年度モデル事業の概要... 1 (1) 事業の全体像... 1 (2) 各モデル事業の概要... 3 (3) 事業の進捗管理の状況 (4) モデル事業に関するデータ収集方法及びデータ提出状況 ) 収集データ項目 ) 様式単位でのデータ提出状況 平成 年度モデル事業の実施広域連合 構成市町村の概況 (1) データの提出状況 (2) モデル事業実施広域連合 構成市町村にみる健診結果の概況 平成 年度モデル事業の参加者の状況 (1) 収集データの対象者 (2) 収集データの対象期間 (3) 分析対象データ (4) 取組メニュー別の参加者の状況 ) 栄養 分析対象としたデータの件数 ベースライン情報 前後比較結果状況 栄養 1 平成 28 年度モデル事業様式 2 3 事業前後比較 栄養 2 平成 28 年度モデル事業様式 4 5 H27/28 年度比較 栄養 3 平成 28 年度モデル事業様式 4 5 H27/29 年度比較 栄養 4 平成 29 年度モデル事業様式 2 3 事業前後比較 栄養 5 平成 29 年度モデル事業様式 4 5 H28/29 年度比較 栄養 6 両年度モデル事業様式 年目 2 年目比較 栄養 BMI20 以下 2 平成 28 年度モデル事業様式 4 5 H27/28 年度比較 栄養 BMI20 以下 3 平成 28 年度モデル事業様式 4 5 H27/29 年度比較 栄養 BMI20 以下 5 平成 29 年度モデル事業様式 4 5 H28/29 年度比較 栄養 BMI20 以下 6 両年度モデル事業様式 年目 2 年目比較 栄養 BMI20~252 平成 28 年度モデル事業様式 4 5 H27/28 年度比較 栄養 BMI20~253 平成 28 年度モデル事業様式 4 5 H27/29 年度比較 栄養 BMI20~255 平成 29 年度モデル事業様式 4 5 H28/29 年度比較 栄養 BMI20~256 両年度モデル事業様式 年目 2 年目比較 栄養 BMI25 超 2 平成 28 年度モデル事業様式 4 5 H27/28 年度比較 栄養 BMI25 超 3 平成 28 年度モデル事業様式 4 5 H27/29 年度比較 i

4 栄養 BMI25 超 5 平成 29 年度モデル事業様式 4 5 H28/29 年度比較 栄養 BMI25 超 6 両年度モデル事業様式 年目 2 年目比較 ) 口腔 分析対象としたデータの件数 ベースライン情報 前後比較結果状況 口腔 1 平成 28 年度モデル事業様式 2 3 事業前後比較 口腔 2 平成 28 年度モデル事業様式 4 5 H27/28 年度比較 口腔 3 平成 28 年度モデル事業様式 4 5 H27/29 年度比較 口腔 4 平成 29 年度モデル事業様式 2 3 事業前後比較 口腔 5 平成 29 年度モデル事業様式 4 5 H28/29 年度比較 口腔 6 両年度モデル事業様式 年目 2 年目比較 ) 訪問歯科 分析対象としたデータの件数 ベースライン情報 前後比較結果状況 訪問歯科 1 平成 28 年度モデル事業様式 2 3 事業前後比較 訪問歯科 2 平成 28 年度モデル事業様式 4 5 H27/28 年度比較 訪問歯科 3 平成 28 年度モデル事業様式 4 5 H27/29 年度比較 訪問歯科 4 平成 29 年度モデル事業様式 2 3 事業前後比較 訪問歯科 5 平成 29 年度モデル事業様式 4 5 H28/29 年度比較 訪問歯科 6 両年度モデル事業様式 年目 2 年目比較 ) 服薬 分析対象としたデータの件数 ベースライン情報 前後比較結果状況 服薬 1 平成 28 年度モデル事業様式 2 3 事業前後比較 服薬 2 平成 28 年度モデル事業様式 4 5 H27/28 年度比較 服薬 3 平成 28 年度モデル事業様式 45 H27/29 年度比較 服薬 4 平成 29 年度モデル事業様式 23 事業前後比較 服薬 5 平成 29 年度モデル事業様式 45 H28/29 年度比較 服薬 6 両年度モデル事業様式 45 1 年目 2 年目比較 ) 重症化予防 分析対象としたデータの件数 ベースライン情報 前後比較結果状況 ii

5 重症化予防 1 平成 28 年度モデル事業様式 23 事業前後比較 重症化予防 2 平成 28 年度モデル事業様式 45 H27/28 年度比較 重症化予防 3 平成 28 年度モデル事業様式 45 H27/29 年度比較 重症化予防 4 平成 29 年度モデル事業様式 23 事業前後比較 重症化予防 5 平成 29 年度モデル事業様式 45 H28/29 年度比較 重症化予防 6 両年度モデル事業様式 45 1 年目 2 年目比較 ) 包括アセスメント 分析対象としたデータの件数 ベースライン情報 前後比較結果状況 包括アセスメント1 平成 28 年度モデル事業様式 23 事業前後比較 包括アセスメント2 平成 28 年度モデル事業様式 45 H27/28 年度比較 包括アセスメント3 平成 28 年度モデル事業様式 45 H27/29 年度比較 包括アセスメント4 平成 29 年度モデル事業様式 23 事業前後比較 包括アセスメント5 平成 29 年度モデル事業様式 45 H28/29 年度比較 包括アセスメント6 両年度モデル事業様式 45 1 年目 2 年目比較 ) 複合的取組 分析対象としたデータの件数 ベースライン情報 前後比較結果状況 複合 1 平成 28 年度モデル事業様式 23 事業前後比較 複合 2 平成 28 年度モデル事業様式 45 H27/28 年度比較 複合 3 平成 28 年度モデル事業様式 45 H27/29 年度比較 複合 4 平成 29 年度モデル事業様式 23 事業前後比較 複合 5 平成 29 年度モデル事業様式 45 H28/29 年度比較 複合 6 両年度モデル事業様式 45 1 年目 2 年目比較 (5) 各種疾患への新規罹患状況 モデル事業の実施を受けて 参考資料事業実績報告の各様式 < 様式 1> < 様式 2> < 様式 3> < 様式 4> < 様式 5> < 様式 6> iii

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7 QOL 2 1

8 3 2

9 3

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14 包括アセスメントについては 多医療機関受診等により服用する薬が多い場合や 薬 の管理に関する困りごとを抱える者に対し 適正な服薬のための相談や指導が行われた 広域連合 構成市町村名 表 8 包括アセスメントに関する対象者抽出基準 取組概要 事業実施年度 愛知県大府市 28/29 健診受診者のうち希望者 広島県呉市 28/29 広島県大崎上島町 28/29 対象者抽出基準取組概要期間 基本チェックリストの 運動機能低下 閉じこもり うつ の 3 項目以上が該当する者簡易フレイルチェックリストにより閉じこもり等の傾向が疑われる者等 健診会場での認知機能 フレイルを客観的に評価するための追加の健診訪問によりアセスメントを行い 必要なサービス等の紹介を行い その後電話や訪問でモニタリングを行う 訪問により状況確認 必要な場合は関係機関に連携する - 4 ヶ月 6 ヶ月 複合的取組みでは 高齢者が抱える複合的な課題に対応するために 栄養と口腔等 複数のテーマに関する相談 指導が同一のプログラムの中で実施された 広域連合 構成市町村名 事業実施年度 神奈川県大和市 29 表 9 複合的取組に関する対象者抽出基準 取組概要 対象者抽出基準取組概要期間 BMI18.5 以下の者もしくは BMI20 以下の者介護予防アンケートで口腔に関する 3 項目全てに該当する者 長野県佐久市 28/29 フレイルもしくはサルコペニアの所見が認められた者 長野県小諸市 29 大阪府大阪狭山市 28/29 岡山県勝央町 28/29 高知県黒潮町 29 高知県田野町 29 BMI18.5 未満の者 歯科健診で要注意の者で BMI18.5 未満の者 一人暮らし高齢者台帳調査時に情報提供され 要介護認定を受けていない者 血圧 140/90mmHg 以上 血中脂質 (LDL-C140mg/dl 以上 TG150mg/dl 以上 ) BMI20 以下の者 栄養士による訪問栄養相談と歯科衛生士による口腔指導 保健師 管理栄養士 歯科衛生士 理学療法士による訪問管理栄養士 歯科衛生士 理学療法士 保健師による訪問指導保健師等が訪問し 状況確認 服薬 日常生活指導 関係機関との連携等を実施保健師 管理栄養士等が訪問し 栄養改善や身体機能向上のための保健指導を実施 BMI20 以下 体重が 6 ヶ月間に 2~3kg 減少または体重減少率 3% 以上 血中ヘモグロビン値 ( 男 )12.7 以下 ( 女 ) 11.6 以下 総コレステロール値 ( 男 ) 薬局の薬剤師による立ち 156 以下 ( 女 )182 以下 血清アル寄り型の健康相談ブミン値 ( 男 )3.5 以下 ( 女 )3.9 以下 生活習慣病の重症化の恐れがある のいずれかの者 BMI20 以下 体重が 6 ヶ月間に 2~3kg 減少または体重減少率 3% 以上 血中ヘモグロビン値 ( 男 )12.7 以下 ( 女 ) 11.6 以下 総コレステロール値 ( 男 ) 薬局の薬剤師による立ち寄り型の健康相談 6 ヶ月 4 ヶ月 6 ヶ月 3 ヶ月 6 ヶ月 3 ヶ月 8

15 広域連合 構成市町村名 事業実施年度 宮崎県美郷町 28/29 対象者抽出基準取組概要期間 156 以下 ( 女 )182 以下 血清アルブミン値 ( 男 )3.5 以下 ( 女 )3.9 以下 生活習慣病の重症化の恐れがある のいずれかの者 5m 歩行 5 秒以上 握力 ( 男 )26kg 未満 ( 女 )17kg 未満昨年度事業完了者で今年度も引き続き訪問指導が必要と思われる者 保健師が訪問しアセスメントを行い 自主グループや栄養指導につなげる 6 ヶ月 9

16 29 10

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19 HbA1ceGFR 13

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21 p206 KDB KDB No69S26_018 15

22 ,064, ,386, % % %29 4.2% % % % 16

23 医療受診状況 17

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26 20

27 (3) 分析対象データ後期高齢者医療の被保険者には 75 歳未満の者も含まれており モデル事業でも一部の広域連合 構成市町村で 75 歳未満の者も参加していた しかし 今回の分析においては 後期高齢者に対する保健事業の効果を検証するために 75 歳以上の被保険者を対象に集計 分析した 分析対象とするモデル事業参加者の数は 様式 2で報告のあった参加者数である 介入が 1 回のみである場合には事後の状況把握がほとんどされていなかったため 様式 3が未提出 もしくは未記入の広域連合 構成市町村が多かった そのため 参加者の状況としては 75 歳未満を除く様式 2 で登録された全ての人を対象とし 参加者 / 非参加者に分けベースライン情報として集計した 前後比較については 様式 2と3の両者のデータがある人を対象とした 様式 4は 健診受診者の健診結果であり モデル事業参加者 / 非参加者の全員分のデータではなく 健診受診した人で かつ KDB システム等にデータ登録をされている人についてのデータの提供を受けたものであった そのため 様式 4については モデル事業実施前年度の結果がある人についての集計値がベースライン情報となり モデル事業実施前年度とモデル事業実施年度両方の年度に健診を受けた人のデータを前後比較の対象した 様式 5については 月別の医療費 介護給付費のデータを提出してもらい そこから年度単位の医療費 介護給付費として集計した モデル事業参加者等の中には 年度途中に後期高齢者医療の被保険者となっている人 年度途中からデータがない者もいた そのため 参加者 非参加者ともに ベースライン情報としては モデル事業実施前年度に 12 か月分の医療費がそろう人について集計し 前後比較としては モデル事業前年医療費 介護給付費に関するデータがそろう人を対象とした なお 今回収集したデータでは 取組メニュー別 性 年齢階級別に集計すると 非常に少数となり 個人の特定につながりかねない そのため 今回の集計においては レセプト情報 特定健診等情報の提供に関するガイドライン の最小集計単位の原則に従い 集計単位が 10 未満の場合は -( ハイフン ) で表示している 21

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212 参考資料事業実績報告の各様式 < 様式 1> 平成 29 年度高齢者の低栄養防止 重症化予防等事業データ入力フォーマット様式 1 マクロデータ集計表 オレンジ色のセル : 入力必須うぐいす色のセル : 事業メニューに応じて入力必須 それ以外の事業の場合は任意入力黄色のセル : 任意入力 2. 健診結果の状況 (KDB システム帳票から抽出可能な場合 ) 健診対象者数 10,668 人 赤字はダミーデータ受診勧奨判定値あり 13 人 受診勧奨判定値のうち 重症度の高いレベルあり 3 人 提出対象年度 : 平成 年度 受診勧奨判定値のう医療機関未受診ち 重症度の高いレベルなし 17 人 10 人 1. 健診 歯科健診の実施状況 受診勧奨判定値なし データ対象時点 1 年齢性別構成 75 未満 被保険者 ( 人 ) 健診対象者 ( 人 ) 健診受診者 ( 人 ) 健診実施率 (%) 歯科健診対 象者 2 ( 人 ) 歯科健診受 診者 ( 人 ) 歯科健診実 施率 (%) 健診受診者数 654 人 医療機関受診 4 人受診勧奨判定値あり 受診勧奨判定値のうち 重症度の高いレベルあり 71 人 男 人 334 人 595 人 受診勧奨判定値のうち 重症度の高いレベルなし 性 うち生活習慣病保有者 263 人 90 以上 受診勧奨判定値なし 計 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 261 人 75 未満 医療機関受診 ,429 人 女 ,087 人 性 うち生活習慣病保有者 合計 90 以上 計 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 原則 提出をお願いしているデータ年次の年度末データを可能な範囲で入力ください ( 性 年齢別集計ができない場合には 合計のみの入力でも可 ) 1 欄には記載したデータの時点 出典等を記載ください ( 例 : 平成 30 年 3 月末 特定健診等データ管理システム ) 2 歯科健診については 後期高齢者を対象とした歯科健診を実施されている自治体において可能な範囲で記載ください また 歳などの節目で実施する場合等 集計欄への入力とともに 下記に対象者の抽出条件を記載ください 健診未受診者数 10,014 人 医療機関未受診 585 人 医療機関の受診 未受診者のうちの判定値ごとの人数 血糖 血圧 脂質 肝機能 貧血 腎機能 尿酸 医療未受診 人 6 人 7 人 人 人 人 人 保健指導判定値未満 医療受診のうち 346 人 248 人 247 人 489 人 595 人 449 人 595 人 生活習慣病 保健指導判定値以上 ~ 受診勧奨判定値未満 受診勧奨判定値以上 医療未受診 6 人 4 人 3 人 2 人 0 人 1 人 0 人 医療受診のうち 208 人 158 人 188 人 88 人 0 人 87 人 0 人 生活習慣病 医療未受診 0 人 7 人 7 人 1 人 0 人 2 人 0 人 医療受診のうち 41 人 189 人 160 人 18 人 0 人 59 人 0 人 生活習慣病 受診勧奨判定値のうち 医療未受診 0 人 2 人 1 人 0 人 0 人 0 人 0 人 医療受診のうち重症度の高いレベル 14 人 40 人 10 人 2 人 0 人 15 人 0 人生活習慣病 2. 健診結果の状況 については KDBシステム帳票 No69(S26_018 後期高齢者の健診状況 ) で表示される項目です 別添参考資料 4を参考に KDBシステムからCSVファイルを生成し 当該ファイルの結果を 様式 1 補 KDB No69(S26_018 後期高齢者の健診状況 ) に貼り付けしていただきますと 上記の数値は全て表示されます クリック 様式 1 補 KDB No69(S26_018 後期高齢者の健診状況 ) へ 3. 年間医療費の状況 4. 要介護認定状況等 データ対象時点 1 データ対象時点 1 入院 医科 入院外 性別 年齢構成 要介護認定率 平均要介護 度 介護給付費 ( 年間 ) 総額居宅施設 1 人当たり 介護給付費 ( 年間 ) 性別 年齢構成 総額 ( 年 間 ) 受診率 1 人当たり医 療費 ( 年 間 ) 総額 ( 年 間 ) 受診率 1 人当たり医 療費 ( 年 間 ) 75 未満 未満 男 性 男 以上 性 計 0 90 以上 75 未満 計 未満 女 性 女 性 以上 90 以上計 0 合計 0 合計 計 平均要介護度は 自立 は 0 要支援 1 及び 要支援 2 は 要介護 1 は 1 要介護 2 は 2 要介護 3 は 3 要介護 4 は 4 要介護 5 は 5 として算出 データ対象時点 1 年齢性別構成 75 未満 総額 ( 年 間 ) 歯科 受診率 1 人当たり医 療費 ( 年 間 ) 調剤 1 人当たり医総額 ( 年療費 ( 年間 ) 間 ) 1 原則 提出をお願いしているデータ年次の年度末データを可能な範囲で入力ください ( 性 年齢別集計ができない場合には 合計のみの入力でも可 ) 1 欄には記載したデータの時点 出典等を記載ください ( 例 : 平成 30 年 3 月末 市介護管理システム ) < データ提出が困難な項目とその理由 : 様式 1> 1 男性女性 以上計 未満 以上計 合計 原則 提出をお願いしているデータ年次の年度末データを可能な範囲で入力ください ( 性 年齢別集計ができない場合には 合計のみの入力でも可 ) 1 欄には記載したデータの時点 出典等を記載ください ( 例 : 平成 30 年 3 月末 市健康管理システム ) 206

213 様式2 平成29年度高齢者の低栄養防止 重症化予防等事業 データ入力フォーマット 様式2 個人別ベースライン情報 データ提出が困難な項目とその理由 様式2 ① ② ③ データ時点 年 月 日 オレンジ色のセル 入力必須 うぐいす色のセル 事業メニューに応じて入力必須 それ以外の事業の場合は任意 黄色のセル 任意で設定した指標の場合 内の変更の上 データを入力してください また 任意設定した指標が2つ以上ある場合には 列を増やしてご記載ください 属性 介入予定情報 介護状態等 対象事業 メニュー 要介護度 管理ID 様式2 5を通 じて同一人に 同一IDを用 いてください 性別 生年月 介入回数 1 栄養指導 2 口腔指導 3 訪問歯科 4 服薬指導 5 重症化予防 6 包括アセス 7 複合的取組 介入開始日 回 1 要支援1 2 要支援2 3 要介護1 4 要介護2 5 要介護3 6 要介護4 7 要介護5 8 認定なし 申請 中 記入例 女性 障害高齢者の日 認知症高齢者の 常生活自立度 日常生活自立度 有所見の有無 簡易栄養状態 評価 1 I 2 Ⅱ 3 Ⅱa 4 Ⅱb 5 Ⅲ 6 Ⅲa 7 Ⅲb 8 Ⅳ 9 M 1 J1 2 J2 3 A1 4 A2 5 B1 6 B2 7 C1 8 C2 口腔 歯科 栄養状態 Mini Nutritional Assessment 歯科健診結 果総合判定 咀嚼機能評 価 舌機能評価 嚥下機能評 価 口腔衛生状 況 歯 義歯含 む の状況 その他 1 異常なし 2 要指導 3 要治療 1 有 2 無 1 有 2 無 1 有 2 無 1 有 2 無 1 有 2 無 1 有 2 無 測定日 MNA ポイント スクリーニング値 1 バスや電 車で1人で外 出 0 はい 1 いいえ 2 日用 の買い物 0 はい 1 いいえ 8 質問項目については 別添参考資料2を活用ください ベースライン情報 健診結果以外 基本チェックリスト 義歯含 の状況 その他 1 有 2 無 1 有 2 無 1 バスや電 2 日用品 3 預貯金の 車で1人で外 の買い物 出し入れ 出 0 はい 1 いいえ 0 はい 1 いいえ 0 はい 1 いいえ 4 友人の 家の訪問 0 はい 1 いいえ 5 家族や 友人の相談 0 はい 1 いいえ 6 手すりや 7 椅子に 8 15分歩 9 1年間の 壁を使わない 座った状態か 行 転倒経験 階段の昇り らの立ち上がり 0 はい 1 いいえ 0 はい 1 いいえ 0 はい 1 いいえ 1 はい 0 いいえ 11 6か月で 10 転倒に 2~3kgの体 身長 対する不安 重減少 1 はい 0 いいえ 1 はい 0 いいえ 社会参加 はい いえ 0 はい 1 いいえ 1 はい 0 いいえ 1 はい 0 いいえ 1 はい 0 いいえ 1 はい 0 いいえ 1 はい 0 いいえ 0 はい 1 いいえ 0 はい 1 いいえ 0 はい 1 いいえ 計測 cm kg はい 0 いいえ 任意設定 した指標 任意設定 した指標 指標名 指標名 服薬 栄養 1日1回以上 健康に気をつ ご自分で食事 は 誰かと一 けた食事を心 の準備ができ 緒に食事やお がけていますか ますか 茶をしますか 計測 1 はい 0 いいえ 任意設定した指標については モデル事業で使用した独自の指標のうち 重点的な指標について入力ください 薬剤数 1日に服用 使用する薬剤数 名称別にカウント を 本人からの聞き取り等により記載ください 今日が 22 これまで 23 以前は 就業または何 21 毎日の 24 自分が 何日か 楽しんでやれ 楽にできていた 25 わけもな らかの地域活 生活に充実感 役に立つ人間 らない時 たことが楽しめ ことがおっくうに く疲れた感じ 動をしています がない だと思えない がある なくなった 感じられる か 19 自分で 20 今日が 22 これまで 23 以前は 13 固いもの 17 外出の 18 物忘れ 21 毎日の 14 お茶や 16 週1回以 電話番号を調 何月何日か 楽しんでやれ 楽にできていた が食べにくくな 15 口の渇き 回数が減って があると言わ 生活に充実感 汁物でむせる 上外出 べて電話をか 分からない時 たことが楽しめ ことがおっくうに る いる れたことがある がない ける がある なくなった 感じられる 体重 薬剤数 内服薬 外用薬 受診医療機 関数 本人聞取 本人聞取 本人聞取 種類数 種類数 1 8 入手手法 入手手法 単位等 単位等 1 はい 0 いいえ 0 はい 1 いいえ 1 はい 0 いいえ 1 はい 0 いいえ 0 はい 1 いいえ 1 はい 0 いいえ 1 はい 0 いいえ 1 はい 0 いいえ 1 はい 0 いいえ

214 状 様式3 平成29年度高齢者の低栄養予防 重症化予防等事業 データ入力フォーマット 様式3 個人別介入結果データ データ提出が困難な項目とその理由 様式3 ① ② ③ データ時点 年 月 日 オレンジ色のセル 入力必須 うぐいす色のセル 事業メニューに応じて入力必須 それ以外の事業の場合は任意 黄色のセル 任意で設定した指標の場合 内の変更の上 データを入力してください また 任意設定した指標が2つ以上ある場合には 列を増やしてご記載ください 属性 介入状況 対象事業 メニュー 管理ID 介入の有無 様式2 5を通 じて同一人に 同一IDを用 いてください 性別 生年月 1 有 2 無 記入例 女性 栄養指導 2 口腔指導 3 訪問歯科 4 服薬指導 5 重症化予防 6 包括アセス 7 複合的取組 1 1 口腔 歯科 栄養状態 有所見の有無 簡易栄養状態 評価 介入回数 Mini Nutritional 介入開始日 最終介入日 Assessment 咀嚼機能評 価 舌機能評価 嚥下機能評 価 口腔衛生状 況 歯 義歯含 む の状況 その他 1 異常なし 2 要指導 3 要治療 1 有 2 無 1 有 2 無 1 有 2 無 1 有 2 無 1 有 2 無 1 有 2 無 1 バスや電 車で1人で外 出 測定日 MNA ポイント 回 歯科健診結 果総合判定 スクリーニング値 0 はい 1 いいえ 2 日用品 3 の買い物 0 はい 1 いいえ 質問項目については 別添参考資料2を活用くだ ベースライン情報 健診結果以外 基本チェックリスト 歯 義歯含 む の状況 その他 1 有 2 無 1 有 2 無 1 バスや電 2 日用品 3 預貯金の 車で1人で外 の買い物 出し入れ 出 0 はい 1 いいえ 0 はい 1 いいえ 0 はい 1 いいえ 4 友人の 家の訪問 0 はい 1 いいえ 6 手すりや 7 椅子に 8 15分歩 9 1年間の 壁を使わない 座った状態か 行 転倒経験 階段の昇り らの立ち上がり 5 家族や 友人の相談 0 はい 1 いいえ 0 はい 1 いいえ 0 はい 1 いいえ 0 はい 1 いいえ 1 はい 0 いいえ 10 転倒に 対する不安 1 はい 0 いいえ 11 6か月で 2~3kgの体 身長 重減少 社会参加 計測 cm kg 日1回以上 健康に気をつ 自分で食事の は 誰かと一 けた食事を心 準備ができま 緒に食事やお がけていますか すか 茶をしますか はい いいえ 0 はい 1 いいえ 0 はい 1 いいえ 1 はい 0 いいえ 1 はい 0 いいえ 1 はい 0 いいえ 1 はい 0 いいえ 1 はい 0 いいえ 1 はい 0 いいえ 0 はい 1 いいえ はい 1 いいえ 0 はい 1 いいえ 1 はい 0 いいえ 1 はい 0 いいえ 1 はい 0 いいえ 0 はい 1 いいえ 任意設定した指標については モデル事業で独自に使用した指標等の 重点的な指標について入力ください 任意設定 した指標 任意設定 した指標 服薬 栄養 19 自分で 20 今日が 22 これまで 23 以前は 就業または何 外出の 18 物忘れ 21 毎日の 24 自分が 電話番号を調 何月何日か 楽しんでやれ 楽にできていた 25 わけもな らかの地域活 が減って があると言わ 生活に充実感 役に立つ人間 べて電話をか 分からない時 たことが楽しめ ことがおっくうに く疲れた感じ 動をしています いる れたことがある がない だと思えない ける がある なくなった 感じられる か 1 はい 0 いいえ 計測 1 はい 0 いいえ 薬剤数 1日に服用 使用する薬剤数 名称別にカウント を 本人からの聞き取り等により記載ください 料2を活用ください 13 固いもの 17 外出の お茶や 16 週1回以 が食べにくくな 15 口の渇き 回数が減って があ 汁物でむせる 上外出 る いる れたこ 体重 薬剤数 指標名 外用薬 受診医療機 関数 指標名 内服薬 本人聞取 本人聞取 本人聞取 入手手法 入手手法 種類数 種類数 単位等 単位等 はい 0 いいえ 1 は 0 い

215 < 様式 4> 平成 29 年度高齢者の低栄養 重症化予防等事業データ入力フォーマット様式 4 個人別健診結果データ 自記式 KDB システムをご活用の場合 帳票 No70(S26_019 後期高齢者の健診結果一覧 ) より転記いただくのが簡単です データ時点 : 年度オレンジ色のセル : 入力必須うぐいす色のセル : 重症化予防事業の場合に入力必須 それ以外の事業の場合は任意水色のセル : 任意 ( 健診受診日以外は KDB 帳票 No70( 帳票 ID S26_019 後期高齢者の健診結果一覧 ) で表示される項目です ) < データ提出が困難な項目とその理由 : 様式 4> 管理 ID 様式 2~5 を通 じて同一人に 同一 ID を用 いてください 性別 生年月 健診受診日 健診受診者 は必須 身長体重 BMI 空腹時血糖 (FPG) HbA1c 中性脂肪 HDL LDL cm kg mg/dl % mg/dl mg/dl mg/dl mmhg mmhg 1. 有 2. 無 1. 血糖 2. 血圧 3. 脂質 4. 血糖血圧 5. 血糖脂質 6. 血圧脂質 7. 血糖血圧脂質 8. 無 U/I U/I U/I mg/dl 記入例女性 収縮期血圧 (SBP) 拡張期血圧 (DBP) 喫煙等服薬歴 GOT GPT γ-gtp 尿酸 < データ提出が困難な項目とその理由 : 様式 4> LDL 収縮期血圧 (SBP) 拡張期血圧 (DBP) 喫煙等 服薬歴 GOT GPT γ-gtp 尿酸尿糖 血清クレアチニン egfr 尿蛋白 mg/dl mmhg mmhg 1. 有 2. 無 1. 血糖 2. 血圧 3. 脂質 4. 血糖血圧 5. 血糖脂質 6. 血圧脂質 7. 血糖血圧脂質 8. 無 U/I U/I U/I mg/dl 1.(-) 2.(±) 3.(+) 4.(++) 5.(+++) mg/dl 1.(-) 2.(±) ml/min/1.7 3.(+) 3m3 4.(++) (+++) < 様式 5> 平成 29 年度高齢者の低栄養防止 重症化予防等事業データ入力フォーマット様式 5 個人別医療 介護レセプトデータ 自記式版 KDB システムをご活用の場合 帳票 No71(S24_004 後期高齢者の医療 ( 健診 ) 介護突合状況 ) より転記いただくのが簡単です オレンジ色のセル : 入力必須うぐいす色のセル : 事業メニューに応じて入力必須 それ以外の事業の場合は任意黄色のセル : 任意 データ時点 : 平成 管理 ID 様式 2~5 を通 じて同一人に 同一 ID を用 いてください 属性 性別 生年月 年度 基礎疾患 高血圧症糖尿病脂質異常脳血管疾患 合併症等 虚血性心疾患 < データ提出が困難な項目とその理由 : 様式 5> がん腎不全関節症脊椎障害骨折骨粗鬆症パーキンソン病 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2 記入例 女性 筋骨格系 アルツハイマー病 4 月診療分 ( もしくは5 月審査分もしくは6 月 KDB 作成月分レセプトに記載された主な生活習慣病 医療費精神 神経系疾患 その他神経系疾患 血管性等の認知症 その他の認知症系疾患 ( 軽度認知障害 健忘症 ) うつ病 統合失調 式 5> 4 月診療分 ( もしくは5 月審査分もしくは6 月 KDB 作成月分 ) レセプトに記載された主な生活習慣病 医療費精神 神経系疾患 アルツハイマーその他神経系血管性等のンソン病病疾患認知症 その他の認知症系疾患 ( 軽度認知障害 健忘症 ) 生活習慣病 うつ病 統合失調症 等医療費 感染性肺炎 誤嚥性肺炎 呼吸器疾患その他機能低下の関連疾患歯科医療費 ( 円 ) 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) 低栄養等貧血尿失禁等 歯肉炎 歯周病 義歯に係る医療 医科 歯科 調剤 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無円 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無 1. 有 2. 無円円円円 , , ,480 服薬指導の場合は 調剤費の記載をお願いします 上記 KDB 帳票の場合 調 介護データ 給付費 ( 月額 ) 209

216 < 様式 6> 高齢者の低栄養防止 重症化予防モデル事業進捗管理シート 実施市町村名 :( ) 広域連合名 :( ) 様式 6 NO. 区分 ( 例示 ) 着手済項目内容広域市町村日付日付 1 健康課題等健康日本 21 計画やデータヘルス計画より市町村 広域連合の健康課題 地域資源等について把握している 2 モデル地域の選定把握した健康課題の解決に向け広域連合内の適切な地域を選定している 3 事業委託等の調整事業委託に必要な契約 情報提供 予算の手当 議会対応等をしている 4 都道府県 関係団体との調整都道府県や都道府県医師会等の関係団体との調整を行っている 5 市町村への情報提供広域連合が保有するレセプト 健診データ等の提供を行っている 提供するための環境整備を行っている 6 担当者の資質向上の取組モデル市町村やその他の関係者等への説明会 研修等を計画している 7 中長期計画モデル事業の横展開等 中長期的な戦略を検討している 8 対象者概数平成 27 年度健診結果やレセプト等より選択した事業メニュー対象者の概数を把握している 概数の試算に基づき 平成 28 年度健診等を用いてどのような対象者 ( 病期 人数 年齢等 ) にアプローチするかを検討 9 対象者の検討 している 10 予算 人員配置事業に必要な人員 予算確保のメドがある 11 チーム形成市町村 ( 国保課 健康担当課 後期高齢担当課 介護保険担当課等 ) 広域連合のチーム形成を行っている 12 介入法の検討対象者の特性に合わせた介入方法 ( フレイル予防 重症化予防 ) を検討している 13 都道府県医師会等に広域連合の健康課題やモデル事業参加のねらいについて情報提供している 14 医師会 歯科医師会 薬剤師会等地区医師会等に市町村の健康課題やモデル事業参加のねらいについて情報提供している への相談 15 対象者の選定基準や介入方法 ( フレイル予防 重症化予防 ) 及び実施方法 ( 訪問指導 立ち寄り型相談等 ) について 医師会やかかりつけ医に相談 助言を受けている 16 対象者決定対象者の選定基準について決定している 17 介入法の決定介入方法 ( フレイル予防 重症化予防 ) を決定している 18 実施法の決定具体的な実施方法 ( 訪問指導 立ち寄り型相談等 ) を決定している チーム内での情報共有 連携方策市町村 ( 国保課 健康担当課 後期高齢担当課 介護保険担当課等 ) と 広域連合の間で事業企画 ( 対象者の選定 19 の検討基準 介入方法 実施方法 ) について共有 連携している 20 計画書作成事業実施計画書を作成している 21 実施方法 ( プログラム ) の設定事業の実施方法 ( 対象者抽出 アセスメント項目 介入内容 方法 評価指標 方法等 ) について設定している 22 募集法の決定参加者の募集方法を決定している 地区医師会に糖尿病性腎症重症化予防の連携方策 ( 病診連携手帳 データ収集フォーマット等 ) について相談してい 23 連携方策の決定 る < 糖尿病性腎症重症化予防事業のみ> 24 マニュアル作成本事業の運営マニュアルや保健指導マニュアル等各種マニュアルを作成している 25 保健指導等の準備保健指導の準備 ( 教材の準備 指導者の研修 ) をしている 外部委託の場合には 選定基準 実施方法 連携体制 評価 成果物等について協議し 医師会等の関係者と情報 26 ( 外部委託の場合 ) 共有している 27 個人情報の取り決め個人情報の取り扱いについてルールが確認できている 28 苦情 トラブル対応トラブル発生時の相談窓口が明確である 29 研修会等国のセミナー 意見交換会などを受講をしている 30 募集法予定した対象者を募集するための方法を工夫している 31 対象者実施計画書に基づいた対象者を募集し 予定人数が確保できている 32 介入 ( 初回面接 ) 各機関で作成した指導マニュアルに従い初回面接ができている 33 介入 ( 継続的支援 ) 各機関で作成した指導マニュアルに従い実施方法 ( 手紙 電話 個別面談 戸別訪問 集団指導 ) を行っている 34 かかりつけ医との連携 かかりつけ医と 治療状況 保健指導の内容について連携ができている 35 保受診状況把握健 問い合わせ レセプトより受診状況を把握している 36 指記録 保健指導の内容について記録を残している 導 37 等データ登録 評価に必要なデータを取得 登録している 38 安全管理 安全管理に留意した運営ができている 39 個人情報個人情報を適切に管理している 40 チーム内の情報共有関係者間で情報共有やカンファレンスを実施している 41 マニュアル修正必要時マニュアルの見直しや修正を行っている 42 初回情報の登録中間報告 実績報告のための初回情報 ( 様式 ) のデータを収集している 43 中間報告の提出中間報告のデータを収集し 提出している 44 中間報告会 ( 仮 ) 保険者自らも分析をおこない 中間報告会 ( 仮 ) で報告している 45 最終報告会 ( 仮 ) 最終報告会 ( 仮 ) に参加している 46 改善点の明確化事業の進捗や評価について共有し改善点を明確にしている 47 相談必要時 医師会や専門家等に相談し助言を得ている 48 地域協議会への報告地域の協議会などで分析結果の報告や改善策の検討を行っている 49 広報等広報等市民への情報提供を行っている 50 次年度計画次年度の計画策定を行っている 51 長期追跡体制通常業務として 長期的に健診やレセプト情報で評価できる体制を整えている 区分の の表示は 市町村にモデル事業を委託して実施する場合を例示しています 実際には 事業形態 ( 直営 / 委託 ) や地域の実情に合わせ広域連合と市町村等が相談の上 チェックリストを完成してください は 必要に応じて対応する項目 高齢者の特性を踏まえた保健事業ガイドライン ( 暫定版 ) 参照ください No. の色区分 庁内体制 広域連合 国保課 健康担当課 高齢者医療課 介護保険課等のチーム形成 / 健診 レセプトデータ分析結果の確認 保健事業の課題整理 地域連携 医師会 歯科医師会 薬剤師会等の関係者との会議設定 / データ分析結果提示と対策における連携方針確認 事業計画 対象者抽出基準の決定 対象者数の概数把握 / 実施形態の検討 運営マニュアル作成 保健指導者の研修 医療機関等との連絡票 データ収集方式 事業実施 重症化予防 フレイル対策の実施( 詳細はガイドラインにて規定 ) / 進捗管理 問題事象への対応 事業評価 データの取りまとめ 分析 / 内部での検討 専門家等の助言 次年度事業の修正 地域の協議会等にて分析結果の報告 改善策の検討 次年度計画の策定 着実なフォローアップ体制検討 210

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