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1 INT 養成研修 研修目標 : 医療手技の基本に戻る 安全な静脈穿刺 衛生的な吸引 導尿 経管栄養 採血データの理解 クリニカルスキルアップセンター 1

2 標準採血法ガイドライン発行の経緯 平成 15 年 10 月日本臨床検査医学会総会で真空採血管の細菌汚染について報告 10 月上記内容がTVで報道 11 月厚生労働省が駆血帯解除のタイミングについて通知平成 16 年 3 月 JCCLSに標準採血法委員会が設置 7 月標準採血法ガイドライン第 1 版 ( 試案 ) 発行 12 月国内の真空採血管がすべて内部滅菌化平成 17 年 1 月厚生労働省が採血用具の添付文書の変更について通知 3 月ホルダーが医療器材 (class 1) に指定 4 月真空採血管が医療器材 (class 2) に指定されたことに伴い JIS 規格化平成 18 年 11 月標準採血法ガイドライン成案 (GP4-A1) 発行平成 23 年 1 月標準採血法ガイドライン改訂版 (GP4-A2) 発行 標準採血法ガイドライン改訂版 患者のプライバシーが守られるような配慮が必要 患者が安定した姿勢で座ることができる椅子を用意する 採血台の高さはやや低めが良い 患者自身に氏名を名乗ってもらい 採血管ラベルと照合する 採血者は原則として手袋を装着する 採血時に採血管が室温に戻っていること 採血針は採血管 6 本までとする 駆血帯の材質 血液汚染に注意する 消毒は70% アルコール イソプロピルアルコールを用いる アルコールアレルギーの患者にはポピドンヨード グルコン酸クロルヘキサジンなどの消毒薬を用いる クリニカルスキルアップセンター 2

3 抗凝固剤の種類 作用 使用法使用可能検査使用不可能検査 EDTA (ethylene-diamine -tetraacetic acid) 二価の金属イオンをキレートする作用があり, 血液が凝固するのに必要なカルシウムイオンをキレートすることで凝固を阻害する 血液 1ml 当たり約 1mg 用いる 血小板塊状形成により, 血小板数が見かけ上低く算定され, 偽血小板減少がみられることがある 血液一般検査, 内分泌学検査 細胞性免疫機能検査, 血小板凝集能検査, Na,Ca,K など ヘパリン (Heparin) アンチトロンビン III(ATIII) の補因子として働き,ATIII の持つ抗トロンビン作用などを促進することにより抗凝固作用を示す 抗凝固剤として検査に用いる場合は血液 1ml に対し 0.01mg から 0.1mg の微量で効果を示す 血液ガス細胞性免疫機能検査 白血球数, 血小板数リポ蛋白測定 クエン酸ナトリウム (Sodium citrate) チトラートとも呼ばれ, 血液が凝固するのに不可欠なカルシウムイオンと結合することにより抗凝固作用を示す 3.8%,3.13%, 3.2% などがあるが一般に 3.8% のものがよく用いられている 血液凝固検査には溶液 1 容量に対し血液 9 容量を加え, 血液沈降速度検査には溶液 1 容量に対し血液 4 容量を加えて用いる 血球容積が変化するので血算関連には用いない 凝固系検査, 赤血球沈降速度検査 血液一般検査,CK, アミラーゼなど フッ化ナトリウム (Sodium fluoride) 血液が凝固するのに不可欠なカルシウムイオンと結合することにより抗凝固作用を示す また, 解糖系酵素などの種々の酵素活性を阻害する働きを持つため, 主にグルコースを測定する際に用いられる 血液 1ml に対し 5~10mg 加える 血糖検査 酸性フォスファターゼやアミラーゼなどの血清酵素検査, ナトリウムなど 採血管の順序 真空採血 シリンジ採血 1 凝固検査用採血管 2 赤沈用採血管 3 血清用採血管 4 ヘパリン入り採血管 5 EDTA 入り採血管 6 解糖阻害剤入り 7 その他 翼状針採血 1 血清用採血管 2 凝固検査用採血管 3 赤沈用採血管 4 ヘパリン入り採血管 5 EDTA 入り採血管 6 解糖阻害剤入り 7 その他 クリニカルスキルアップセンター 3

4 酵素アイソザイムと疾患臓器の関係 溶血心臓筋肉肝臓胆管膵臓腫瘍骨 AST LDH ALP CK Amy K + H-FABP TnT ミオグロビン心室筋ミオシン軽鎖 Ⅰ T-Bil D-Bil 検査項目 単位 結果 総蛋白 g/dl 7.5 アルブミン g/dl 4.0 ナトリウム meq/l 140 カリウム meq/l 4.5 クロール meq/l 100 尿素窒素 mg/dl 20.0 クレアチニン mg/dl 1.0 総ビリルビン mg/dl 0.2 直接ビリルビン mg/dl 0.2 AST IU/L 35 ALT IU/L 30 ALP IU/L 250 コリンエステラーゼ IU/L 200 LDH IU/L 250 CK IU/L 150 ブドウ糖 mg/dl 100 HbA1c % 5.0 クリニカルスキルアップセンター 4

5 低栄養 検査項目 単位 A 総蛋白 g/dl 4.5 アルブミン g/dl 2.0 ナトリウム meq/l 140 カリウム meq/l 4.5 クロール meq/l 100 尿素窒素 mg/dl 20.0 クレアチニン mg/dl 1.0 総ビリルビン mg/dl 0.2 直接ビリルビン mg/dl 0.2 AST IU/L 35 ALT IU/L 30 ALP IU/L 250 コリンエステラーゼ IU/L 20 LDH IU/L 250 CK IU/L 150 ブドウ糖 mg/dl 100 HbA1c % 5.0 肝障害 検査項目 単位 B 総蛋白 g/dl 7.5 アルブミン g/dl 4.0 ナトリウム meq/l 140 カリウム meq/l 4.5 クロール meq/l 100 尿素窒素 mg/dl 20.0 クレアチニン mg/dl 1.0 総ビリルビン mg/dl 1.0 直接ビリルビン mg/dl 1.0 AST IU/L 300 ALT IU/L 450 ALP IU/L 650 コリンエステラーゼ IU/L 200 LDH IU/L 650 CK IU/L 150 ブドウ糖 mg/dl 100 HbA1c % 5.0 クリニカルスキルアップセンター 5

6 心筋梗塞 検査項目 単位 C 総蛋白 g/dl 7.5 アルブミン g/dl 4.0 ナトリウム meq/l 140 カリウム meq/l 6.5 クロール meq/l 100 尿素窒素 mg/dl 20.0 クレアチニン mg/dl 1.0 総ビリルビン mg/dl 1.0 直接ビリルビン mg/dl 0.5 AST IU/L 500 ALT IU/L 50 ALP IU/L 250 コリンエステラーゼ IU/L 200 LDH IU/L 550 CK IU/L 650 ブドウ糖 mg/dl 100 HbA1c % 5.0 腎障害 検査項目 単位 D 総蛋白 g/dl 7.5 アルブミン g/dl 4.0 ナトリウム meq/l 160 カリウム meq/l 4.5 クロール meq/l 100 尿素窒素 mg/dl 40.0 クレアチニン mg/dl 10.0 総ビリルビン mg/dl 0.2 直接ビリルビン mg/dl 0.2 AST IU/L 35 ALT IU/L 30 ALP IU/L 250 コリンエステラーゼ IU/L 200 LDH IU/L 250 CK IU/L 150 ブドウ糖 mg/dl 100 HbA1c % 5.0 クリニカルスキルアップセンター 6

7 脱水 dehydration 一次性 ( 的 ) 脱水 水だけが欠乏体液は濃縮されて浸透圧が高くなり高張性脱水となる水を摂取できない昏睡食道狭窄下痢尿崩症高カロリー輸液 ( 中心静脈栄養 ) 乳児に濃厚な牛乳を与えた場合 二次性 ( 的 ) 脱水 水とナトリウムが失われた後に水だけを補給ナトリウム欠乏性脱水ナトリウムの喪失が基本にある食塩摂取不足と水の過剰アジソン病 抗利尿ホルモンの過剰分泌 浮腫 ( 水腫 ) 腹水と胸水 浮腫とは間質液が異常に増加した状態で 腹腔内にたまるものを腹水 胸腔内にたまるものを胸水という 浮腫は 心臓疾患 腎臓疾患 血液中のタンパク質不足 肝硬変症などさまざまな疾患でおこる 心性浮腫 心臓疾患 送血量減少 腎血流量減少 腎臓糸球体濾過低下 尿量減少 体内水分貯留 腎性浮腫 腎臓機能不全 ナトリウム排泄困難 ナトリウム停滞 浮腫 低タンパク性浮腫 低タンパク質 膠質浸透圧低下 間質液から血管内への水分回収減少 浮腫 クリニカルスキルアップセンター 7

8 血液ガス検査の採血 1. 患者の体位を整え 処置用シーツを敷く 2. 穿刺部位を十分に露出し 消毒する 3. 医師が拍動を確認し 動脈に対して垂直に穿刺する採血後 5~10 分して 医師が止血の確認を行う 4. シリンジの中に空気が混入しないよう針を密封する 5. シリンジをきりもみ状に回転させながら混和させる 6. シール用プロテクターを使用する場合はリキャップを行う 動脈血の採血部位 塩基平衡障害 ph= 6.1+log HCO 3 - 代謝性因子 ( 主として腎 ) 0.03 Pco2 呼吸性因子 ( 肺 ) 呼吸の緩衝作用 CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO 3 - ph 変化の原因 ph ph HCO 3- 代謝性アシドーシス Pco 2 呼吸性アシドーシス HCO 3- 代謝性アルカローシス Pco 2 呼吸性アルカローシス クリニカルスキルアップセンター 8

9 検査項目 単位 基準値 PH 7.400±0.05 pco2 mmhg 40±5 po2 mmhg 年齢 BE mmol/l -3~3 HCO 3 - mmol/l 24±2 SaO2 % 97~98 直接測定項目 PaO2 動脈血酸素分圧 酸素化 PaCO2 動脈血二酸化炭素分圧 換気量 計算項目 PAO2 肺胞酸素分圧 SaO2 動脈血酸素飽和度 SpO2 経皮酸素飽和度 血液ガス結果の解釈 PH 7.400±0.05 アシデミア PH<7.35 アルカデミア PH>7.45 代謝性 HCO 3- <22 呼吸性 pco2>45 代謝性 HCO 3- >26 呼吸性 pco2<35 ショック腎不全下痢薬剤 低換気呼吸不全肺うっ血 COPD 嘔吐胃液喪失利尿薬過剰投与 過換気 クリニカルスキルアップセンター 9

10 症例 67 才男性急性心筋梗塞によるうっ血性心不全 検査項目 単位 結果 PH pco2 mmhg 28.4 po2 mmhg 68.2 BE mmol/l -0.4 HCO 3 - mmol/l 21.8 SaO2 % 96.6 症例 77 才男性拡張型心筋症心不全 検査項目 単位 結果 PH pco2 mmhg 59.4 po2 mmhg 74.5 BE mmol/l -5.1 HCO 3 - mmol/l 22.8 SaO2 % 91.5 クリニカルスキルアップセンター 10