本文／０２　渡辺　　　　　　　　００１‐００８

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さみたにしき
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1 全身浮腫うっ血性心不全を合併した高度糖尿病性慢性腎不全に対してバソプレシン厚生連医誌第巻号４ V 受容体拮抗薬トルバプタンが有効であった例症例報告全身浮腫うっ血性心不全を合併した高度糖尿病性慢性腎不全に対してバソプレシン V 受容体拮抗薬トルバプタンが有効であった例けいなん総合病院内科内科医くらもちげん元背景最近糖尿病由来の慢性腎不全患者が増加してきており糖尿病による毛細血管の透過性の亢進による浮腫の要因に加え腎臓病からの浮腫も加味され重症化すると全身浮腫うっ血性心不全を併発し透析療法に導入せざるを得ないことも少なくないこのため糖尿病由来の慢性腎不全患者では浮腫対策も重要であるさらに腎機能低下および浮腫を伴ったうっ血性心不全患者に対してバソプレシン V受容体拮抗薬トルバプタン Tolvaptan のもつ利尿作用の有効性が報告されている症例内容４歳男性主訴倦怠感呼吸困難感年尿糖を指摘された９年体重減少浮腫を認めた年体重９ kg 血圧 mmhg HbAc 値６血清クレアチニン値５mg/dl クレアチニンクリアランス値４９６ ml/min 蛋白尿を認めた年５月全身浮腫を認め体重５kg 血圧 mmhg HbAc 値５血清クレアチニン値５mg/dl であった年月日体重 kg 高度の全身浮腫うっ血性心不全状態であった血圧 / mmhg 血清クレアチニン値４mg/ dl 血清総蛋白値 g/dl 血清アルブミン値 g/dl であり胸部 X 線では両側胸水貯留を認めたその後呼吸困難感が増強し月日体重 kg 高度全身浮腫および起座呼吸にて入院となった入院後体内貯留水分の除去のためループ利尿薬であるフロセミド furosemide をmg x/日の静脈内投与にて第病日と尿量４ ml/日は確保できたが体重は不変だったため第病日よりバソプレシン V受容体拮抗薬であるトルバプタン５mg/日の内服を追加し尿量は ml/ 日と増加した体重は減少し自覚症状の改善も認めたしかし血清クレアチニン値は９４mg/ dl と増加したトルバプタン併用投与中の血清ナトリウムカリウムクロール値には変動を認めなかった結論糖尿病由来の末期慢性腎不全で全身浮腫うっ血性心不全症状を認めた患者に対してフロセミドにトルバプタンを併用することにより電解質の変動を抑えかつ体内水分の減少を認め透析導入時期を延期させることができたキーワード糖尿病慢性腎不全全身浮腫うっ血性心不全バソプレシン V受容体拮抗薬トルバプタン背景浮腫は腎臓病における主要徴候であり間質への液体貯留である腎臓病に伴う浮腫の原因は様々であるが多くは Na 体液貯留機転が関与しているまた最近糖尿病の合併症としての糖尿病性腎症からの慢性腎不全患者が増加してきており腎臓病としての浮腫の要因に加え糖尿病による毛細血管の透過性の亢進による浮腫も加味され重症化すると全身浮腫うっ血性心不全を併発しやすく体内水分調節が破綻して早期に透析療法へ導入せざるを得ない状態になりやすいこのため糖尿病由来の慢性腎不全患者では特に浮腫対策が重要となってくるさらに最近腎機能低下および浮腫を合併したうっ血性心不全患者に対してバソプレシン V受容体拮抗薬トルバプタン Tolvaptan の持つ利尿作用の有効性が報告されてきている今回糖尿病の合併症である糖尿病性腎症から腎機能の高度低下を認め全身浮腫およびうっ血性心不全を併発した慢性腎不全患者に対してループ利尿薬フロセミド Furosemide にトルバプタンを加えた治療にて体内水分調節に有効であった症例を経験したので報告する症例内容症例は４歳男性主訴は倦怠感呼吸困難感であった既往歴は特記事項なし家族歴では母親が糖尿病であった現病歴は平成４年健診にて尿糖を指摘されたが放置していた平成年視力低下を認めたがこのときも放置していた平成年体重減少浮腫を認めた平成年眩暈にて近医を受診したその際糖尿病の悪化を指摘され４月日当院糖尿病内科を紹介され受診したその時の主な理学的および血液生化学的所見は身長 cm 体重９ kg 血圧 mmhg 血糖値mg/dl ヘモグロビン Hb Ac 値６血液尿素窒素 BUN 値 mg/dl 血清クレアチニン値５ mg/dl クレアチ 44

2 厚生連医誌第巻号４ニンクリアランス値４９６ml/min 尿蛋白尿糖４６g/dl 赤血球 RBC 値４ x ４/mm Hb 値ヘマトクリット Ht 値でありその後当院糖尿病内科にて管理されていた平成年５月６日全身浮腫貧血腎機能増悪にて腎臓内科に紹介となった主な理学的および血液生化学的所見としては体重５kg 血圧 mmhg 血糖値９mg/dl HbA c 値５ BUN 値４５mg/dl 血清クレアチニン値５mg/dl 尿蛋白尿糖 RBC 値５x４/mm Hb 値９５g/dl Ht 値６であったその後次第に腎機能が低下し平成年月日体重kg と高度の全身性浮腫うっ血性心不全状態で血圧 mmhg BUN 値６４９mg/dl 血清クレアチニン値４ g / dl Ht 値 mg/dl RBC 値９６x ４/ mm Hb 値９血清総蛋白値 g/dl 血清アルブミン値 g/dl 尿蛋白表とネフローゼ状態を呈した胸部 X 線では両側胸水貯留写真を心電図所見では陳旧性前壁梗塞の所見を認めた入院治療を勧めたが本人は拒否し外来での経過観察となったその後自覚症状として倦怠感および呼吸困難感が増強したため本人希望にて月日入院となった入院時現症は身長 cm 体重 kg 体温度脈拍９６/min 正血圧４９mmHg 高度全身浮腫および貧血を認めるが黄染なし心音は清肺にはラ音ははっきり認められなかったが起座呼吸であった腹部は軟腹満疼痛なし両足先の色調悪く壊疽あり末梢性動脈疾患を認めた入院後まず水分制限と体内に貯留した水分の除去のためにフロセミドmg x/日の静脈内投与にて利尿を計ったそれにより第病日と尿量４ ml/日は確保できたが体重は不変だったため月日よりトルバプタン５mg/日の内服を追加したその後尿量は５ ml/日を維持できた月日には ml/日近くの利尿が認められたその後やや尿量は低下したが体重の減少が認められた図自覚症状としては起座呼吸は認められなくなり呼吸状態も安定したしかし血清クレアチニン値は９４mg/dl と増加したトルバプタン併用投与中の血清ナトリウムカリウムクロール値にはほとんど変動を認めなかった図考察本症例は糖尿病の合併症である糖尿病性腎症を発症し次第に腎機能が低下しネフローゼ症候群を併発しかつ慢性腎不全となった症例である糖尿病性腎症からの慢性腎不全患者では糖尿病による毛細血管の透過性の亢進による浮腫に加えネフローゼ症候群を併発することも多く全身性浮腫を引き起こしやすいこのため血清クレアチニン値が比較的低値でも体内水分調節ができず透析療法に導入せざるを得ない症例が少なくないのが現状である本症例も原病である糖尿病の治療がされておらず腎機能も低下し全身浮腫を認めてから治療が開始されている当科受診時にはネフローゼ状態に加え全身浮腫胸水貯留が高窒素血症に比較して強く入院時からフロセミドによるコントロールを試みたができにくくそこでトルバプタンを併用することによって血清クレアチニン値が mg/dl 以上の末期慢性腎不全状態においてもその有効性が示された症例である腎機能低下を合併した症例にトルバプタンを投与し有効性を認めたとする報告は血清クレアチニン値が mg/dl 推算糸球体濾過値４ ml/min ４mg/dl ４ mg/dl であり本症例はこれらの報告された症例以上に高度に腎機能が低下した患者に対してもトルバプタンの有効性が認められた報告であるトルバプタンの作用機序はバソプレシン V受容体拮抗作用により利尿作用を示すことであるバソプレシンは視床下部視索上核および視床下部室傍核で産生され軸索を通り下垂体後葉に蓄えられ血漿浸透圧が上昇すると下垂体後葉から分泌されるバソプレシン受容体には種ありバソプレシン V受容体は主に腎集合管主細胞の基底膜側にありバソプレシンが V受容体に結合すると cyclic adenosine ５ monophosphate camp が活性化され水チャネルであるアクアポリンが管腔側細胞膜へ移動し膜の水透過性が亢進した結果水の再吸収が促進されるよってトルバプタンはバソプレシン V受容体拮抗作用により腎集合管での水の再吸収を阻害することで電解質の排泄を伴わずに利尿効果を発現させるとされている４さらにその作用は adenosine triphosphate ATP の消費を必要としないため腎機能を悪化させる可能性は低いとされている５また急性非代償性心不全患者を対象としてトルバプタン投与後の短期症状の改善と長期予後を評価した EVEREST 試験では長期予後の改善は認められなかったが腎機能の悪化は認められず短期間では体重減少肺うっ血所見の改善が認められている６今回全身浮腫を合併し高度腎機能低下が認められた患者に用いたがフロセミドのみでは抵抗性であったためトルバプタンを追加してさらに利尿が得られ血清クレアチニン値は軽度増加したが電解質の変動もなく全身浮腫および心不全状態の改善を認めたしかし高度腎機能障害のある患者にトルバプタンを投与することについては肺うっ血や体液貯留の改善に反比例して利尿に伴う腎血流量の低下により進行性に腎機能低下を認めたとの報告いわゆる cardio-renal syndrome における worsening renal function の病態を示したとの報告もあり特に高度腎機能低下患者には注意が必要とされている本症例においては利尿剤にトルバプタンを併用して血清クレアチニン値は軽度上昇したが血清電解質はほとんど変動させることなく難治性であった浮腫のコントロールに対してある程度の効果を認めたことから難治性の浮腫を合併した糖尿病性の高度腎機能低下患者における体内水分調節法の一つの選択肢になりうると考えられたしかしトルバプタンにはまだ臨床的および薬理学的にも未知な点が多く今後の治療実績の積み重ねが必要と考えられた 45 結語糖尿病性腎症由来の末期慢性腎不全で全身浮腫およびうっ血性心不全症状を認めた患者に対してフロセミドにトルバプタンを併用することにより電解質の変動を抑えかつ体内水分貯留の減少効果を認め透析導入時期を延期させることができた

厚生連医誌第巻号４写真表総ビリルビン AST ALT アルカリフォスファターゼ LDH γ-gtp コリンエステラーゼクレアチニンキナーゼクレアチニン MB トロポニン T 平成年月日受診時の胸部 X 線平成年月日の生化学的所見 mg/dl 赤血球 IU/l ヘモグロビン５IU/l ヘマトクリット４９IU/l 血小板５５IU/l 白血球９IU/l ９IU/l

4 厚生連医誌第巻号４写真表総ビリルビン AST ALT アルカリフォスファターゼ LDH γ-gtp コリンエステラーゼクレアチニンキナーゼクレアチニン MB トロポニン T 平成年月日受診時の胸部 X 線平成年月日の生化学的所見 mg/dl 赤血球 IU/l ヘモグロビン５IU/l ヘマトクリット４９IU/l 血小板５５IU/l 白血球９IU/l ９IU/l C 反応性蛋白９９U/l IU/l 尿蛋白陽性尿糖９６x ４/mm ９ g/dl x ４/mm ６ /mm ４mg/dl アミラーゼ中性脂肪９IU/l 尿ウロビリノーゲン５mg/dl 尿ビリルビン ± 陰性総コレステロール HDL-C ５mg/dl 尿ケトン体４mg/dl 尿 sediment 陰性 LDL-C 血液尿素窒素クレアチニン尿酸ナトリウムカリウムクロールカルシウムリン総蛋白アルブミン血糖ヘモグロビン Ac JDS ５mg/dl ６４９mg/dl ４mg/dl mg/dl ４mEq/l meq/l meq/l mg/dl ９mg/dl g/dl g/dl ４ mg/dl ９赤血球白血球上皮円柱略語説明一覧 AST アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ ALT アラニンアミノトランスフェラーゼ LDH 乳酸脱水素酵素 γ-gtp : γ グルタミルトランスペプチダーゼ HDL-C 高比重リポ蛋白コレステロール LDL-C 低比重リポ蛋白コレステロール 47 ５９/HPF ９/HPF /HPF ４/HPF

人間ドック結果報告書 1/5 ページ所属 : 株式会社ケンコウタロウ健康太郎様性別 / 年齢男性 / 49 歳生年月日昭和 40 年 3 月 17 日受診日平成 26 年 5 月 2 日受診コース人間ドック ( 胃カメラ ) 問診項目今回前回前々回平成 26 年 5 月 2

人間ドック結果報告書 1/5 ページ所属 : 株式会社ケンコウタロウ健康太郎様性別 / 年齢男性 / 49 歳生年月日昭和 40 年 3 月 17 日受診日平成 26 年 5 月 2 日受診コース人間ドック ( 胃カメラ ) 問診項目今回前回前々回平成 26 年 5 月 2 人間ドック結果報告書 1/5 ページ所属 : 株式会社ケンコウタロウ健康太郎様性別 / 年齢男性 / 49 歳生年月日昭和 40 年 3 月 17 日受診日平成 26 年 5 月 2 日受診コース人間ドック ( 胃カメラ ) 問診項目血圧服薬なし服薬なし服薬なし服薬歴血糖服薬なし服薬なし服薬なし脂質服薬なし服薬なし服薬なし喫煙歴いいえいいえいいえ

本文／０２ 渡辺 ００１‐００８

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